100 Fragen zum pflegepraktischen Umgang mit Dekubitus und chronischen Wunden

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1 Stefanie Hellmann Rosa Rößlein 100 Fragen zum pflegepraktischen Umgang mit Dekubitus und chronischen Wunden 2., aktualisierte Auflage Der kompakte Ratgeber Aktuell und praxisnah Sofort umsetzbar

2 Welche Schweregradeinteilung von chronischen Wunden gibt es? 15 Tabelle 4: Dekubitus-Klassifikationssystem nach dem NPUAP und EPUAP (2009, S. 10) Kategorie /Stufe/ Grad I: Nicht wegdrückbare Rötung Kategorie /Stufe/ Grad II: Teilverlust der Haut Kategorie/Stufe/ Grad III: Verlust der Haut Kategorie/Stufe/ Grad IV: vollständiger Haut- oder Gewebsverlust»Nicht wegdrückbare, umschriebene Rötung bei intakter Haut, gewöhnlich über einem knöchernen Vorsprung. Bei dunkel pigmentierter Haut ist ein Abblassen möglicherweise nicht sichtbar, die Farbe kann sich aber von der umgebenden Haut unterscheiden. Der Bereich kann schmerzempfindlich, verhärtet, weich, wärmer oder kälter sein als das umgebende Gewebe. Diese Symptome können auf eine (Dekubitus-) Gefährdung hinweisen.teilzerstörung der Haut (bis zur Dermis), die als flaches, offenes Ulcus mit einem rot- bis rosafarbenen Wundbett ohne Beläge in Erscheinung tritt. Kann sich auch als intakte oder offene/rupturierte, serumgefüllte Blase darstellen. Manifestiert sich als glänzendes oder trockenes, flaches Ulcus ohne nekrotisches Gewebe oder Bluterguss*. Diese Kategorie sollte nicht benutzt werden um Blasen, Verbands- oder pflasterbedingte Hautschädigungen, feuchtigkeitsbedingte Läsionen, Mazerationen oder Abschürfungen zu beschreiben.«* Blutergüsse weisen auf eine tiefe Gewebsschädigung hin.»zerstörung aller Hautschichten. Subkutanes Fett kann sichtbar sein, jedoch keine Knochen, Muskeln oder Sehnen. Es kann ein Belag vorliegen, der jedoch nicht die Tiefe der Gewebsschädigung verschleiert. Es können Tunnel oder Unterminierungen vorliegen. Die Tiefe des Dekubitus der Kategorie/Stufe/Grad III variiert je nach anatomischer Lokalisation. Der Nasenrücken, das Ohr, der Hinterkopf und das Gehör knöchelchen haben kein subkutanes Gewebe, daher können Kategorie III Wunden dort auch sehr oberflächlich sein. Im Gegensatz dazu können an besonders adipösen Körperstellen extrem tiefe Kategorie III Wunden auftreten. Knochen und Sehnen sind nicht sichtbar oder tastbar.totaler Gewebsverlust mit freiliegenden Knochen, Sehnen oder Muskeln. Belag und Schorf können vorliegen. Tunnel oder Unterminierungen liegen oft vor. Die Tiefe des Kategorie IV Dekubitus hängt von der anatomischen Lokalisation ab. Der Nasenrücken, das Ohr, der Hinterkopf und der Knochenvorsprung am Fußknöchel haben kein subkutanes Gewebe, daher können Wunden dort auch sehr oberflächlich sein. Kategorie IV Wunden können sich in Muskeln oder unterstützende Strukturen ausbreiten (Fascien, Sehnen oder Gelenkkapseln) und können dabei leicht Osteomyelitis oder Ostitis verursachen. Knochen und Sehnen sind sichtbar oder tastbar«.

3 16 Theoretische Grundlagen In der Leitlinie Dekubitus Prävention der National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP) und des European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP) wird ein Dekubitus in vier Kategorien/Stufen oder Grade eingeteilt. In den USA werden zusätzlich zwei weitere Kategorien/Stufen angewendet. 1. Uneinstufbar/nicht klassifizierbar: vollständiger Haut oder Gewebeverlust unbekannte Tiefe»Ein vollständiger Haut- oder Gewebeverlust, bei der die tatsächliche Tiefe der Wunde von Belag (gelb, dunkelgelb, grau, grün oder braun) und Wundkruste/Schorf (dunkelgelb, braun oder schwarz) im Wundbett verdeckt ist. Ohne ausreichend Belag oder Wundkruste/Schorf zu entfernen, um zum Grund des Wundbettes zu gelangen, kann die wirkliche Tiefe der Wunde nicht festgestellt werden, aber es handelt sich entweder um Kategorie / Stufe / Grad III oder IV. Stabiler Wundschorf (trocken, festhaftend, intakt ohne Erythem und Flüssigkeit) an den Fersen dient als»natürlicher biologischer Schutz«und sollte nicht entfernt werden.«(epuap & NPUAP 2009,10). 2. Vermutete tiefe Gewebsschädigung unbekannte Tiefe»Violetter oder rötlichbrauner, umschriebener Bereich verfärbter, intakter Haut oder blutgefüllte Blase aufgrund einer Schädigung des darunterliegenden Weichgewebes durch Druck und/oder Scherkräfte. Dem Effekt vorausgehen kann eine Schmerzhaftigkeit des Gewebes, das von derber, breiiger oder matschiger Konsistenz sein kann und wärmer oder kälter als das angrenzende Gewebe ist. Vermutete tiefe Gewebsschädigungen sind bei Individuen mit dunkel pigmentierter Haut schwer zu erkennen. Bei der Entstehung kann es zu einer dünnen Blase über einem schwarzen Wundbett kommen. Die Wunde kann sich weiter entwickeln und mit Wundschorf bedeckt sein. Es kann zu einem rasanten Verlauf unter Freilegung weiterer Gewebeschichten auch unter optimaler Behandlung kommen«(epuap & NPUAP 2009,10).

4 Wie entsteht ein Dekubitus? 17 Tabelle 5: Knighton-Klassifikation (vgl. Daumann 2003, 101) Grad Art der Schädigung 1 Schädigung von Epidermis und Dermis 2 Schädigung der Subcutis 3 Schädigung der Faszien 4 Schädigung der Muskeln 5 Schädigung der Sehnen, Knochen und Gelenke Tabelle 6: Dekubitusklassifikation nach Seiler (vgl. Daumann 2003, 102) Dekubitus Stadium des Dekubitus 1 Rötung der Haut, die nach zweistündiger Druckentlastung nicht verschwunden ist. 2 Oberflächliche Hautschädigung (beispielsweise Blasenbildung) 3 Schädigung des Gewebes einschließlich Subcutis und Muskulatur. A B Die Wunde ist sauber, Granulationsgewebe, keine Nekrosen. Die Wunde ist schmierig belegt, Restnekrosen, keine Infiltration des umgebenden Gewebes. 4 Knochenbeteiligung C Wunde B mit Infiltration des umgebenden Gewebes und/oder Allgemeininfektion (Sepsis). 6. Frage: Wie entsteht ein Dekubitus? Eine zentrale Rolle bei der Dekubitusentstehung spielt eine zu lange und/ oder zu starke Einwirkung von Druck und/oder Scherkräften sowie Einschränkungen in der Aktivität und Mobilität. Belegt ist auch ein Zusammenhang zwischen hoher Pflegebedürftigkeit bzw. reduziertem Allgemeinzustand und Dekubitusrisiko. Im aktualisierten Expertenstandard Dekubitusprophylaxe in der Pflege wird nun aber auch betont, dass das Ziel der Dekubitusvermeidung nicht in allen Fällen erreicht werden kann. Dies betrifft insbesondere Personen, bei denen die gesundheitliche Situation gegen eine konsequente Anwen-

5 18 Theoretische Grundlagen dung der Interventionen zur Dekubitusprophylaxe spricht, z. B. bei lebensbedrohlichen Zuständen oder bei Menschen in der Terminalphase ihres Lebens (vgl. Deutsches Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege 2010, 20 ff.). Ferner ist davon auszugehen, dass ein Dekubitus Grad 1 ein Hinweis für das Risiko der Entstehung von Dekubitus höherer Grade darstellt. Folglich ist die Beurteilung des Hautzustandes ein wichtiges Kriterium für die Risikoeinschätzung (vgl. Deutsches Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege 2010, 22). 7. Frage: Welche Folgen hat anhaltender Druck auf ein bestimmtes Hautgebiet? Wird Druck auf die Haut ausgeübt, führt dies zur Komprimierung der Blut führenden Kapillaren und in der Folge zu einer Minderdurchblutung des Gewebes. Damit keine Schädigung des Gewebes entsteht, besitzt die menschliche Haut die Fähigkeit, vorübergehend höhere Druckeinwirkung auszugleichen. Dieser Schutzmechanismus, der sogenannte Druck- Schmerzmechanismus, sorgt dafür, dass sich ein gesunder Mensch automatisch der Druckeinwirkung entzieht, indem er unbewusst regelmäßige Lagewechsel, auch im Schlaf, ausführt und so die Blutversorgung des Gewebes sicherstellt. Daraus ergibt sich, dass kein zur Bewegung fähiger gesunder Mensch einen Dekubitus entwickelt. Doch infolge der altersbedingten Veränderungen der Haut kann der Druck-Schmerzmechanismus gestört sein. Außerdem bewegen sich ältere Menschen im Schlaf weniger als gesunde junge Menschen. Dauert die Druckeinwirkung über eine längere Zeitspanne an, z. B. wegen Immobilität, wird die Blutversorgung in diesem Gewebegebiet unterbrochen. Es kommt zu einer Minderdurchblutung und Sauerstoffmangel (Hypoxie). Dies führt zu einer Unterversorgung der Zellen mit Sauerstoff Anhäufung von toxischem Stoffwechsel im Gewebe Erhöhung der Kapillarpermeabilität Gefäßerweiterung, Ödembildung und zellulären Infiltration

6 Wie verhält sich der Auflagedruck, der auf die Haut einwirkt? 19 Bleibt die sofortige Druckentlastung aus, wird das Gewebe nicht mehr ernährt und eine persistierende Rötung (Dekubitus-Grad 1) wird sichtbar. Das heißt, die Haut zeigt auch nach der Druckentlastung eine umschriebene Hautrötung auf. Bereits in diesem Dekubitusstadium liegt eine Gewebeschädigung vor. 8. Frage: Wie verhält sich der Auflagedruck, der auf die Haut einwirkt? Der Auflagedruck, der auf die Haut einwirkt, verhält sich zum Körpergewicht: Je höher das Körpergewicht, desto größer ist der Auflagedruck, der auf die Haut einwirkt; zur Größe der Auflagefläche: Je kleiner die Auflagefläche ist, desto größer ist der Auflagedruck, der auf die Haut einwirkt. Der Auflagedruck lässt sich mit folgender Formel ermitteln: Körpergewicht Auflagedruck = Körperauflagefläche Wichtig Insbesondere Hautareale, die über einem Knochenvorsprung liegen, sind dekubitusgefährdet. Dazu gehören: der Sitzbeinbereich, die großen Rollhügel (Trochanter major), die Fußinnen- und Außenknöchel, die Fersen etc. Hier ist die Auflagefläche klein und der Auflagedruck, der auf die Haut einwirkt, entsprechend größer. Zudem sind diese Prädilektionsstellen von Natur aus wenig durch Unterhautfettgewebe oder Muskulatur abgepolstert.