Ambulante Versorgung von Patienten mit Dekubitus

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1 Ambulante Versorgung von Patienten mit Dekubitus Leitfaden der Deutschen Dekubitus Liga e.v. ddl Mit aktivem Inhaltsverzeichnis und Glossar

2 * Impressum Deutsche Dekubitus Liga e.v. 1. Auflage, Stand April Aktualisierung Juni 2011 Anpassung an EPUAP Kategorisierung (S. 12,13) und Nationaler Expertenstandard Dekubitusprophylaxe in der Pflege (S.69) Alle Rechte vorbehalten einschließlich Übersetzung in andere Sprachen. Kein Bestandteil dieses Leitfadens darf außerhalb des Urheberrechts in gedruckter Form, als Kopie oder in anderer Weise vervielfältigt werden. Gleiches gilt für die Verwendung in Datenbanken, Übertragung in andere Dateisysteme und den Verkauf ohne schriftliche Genehmigung durch die ddl. Kontakt: Deutsche Dekubitus Liga e.v. Dovestraße 6 D Berlin Tel: 030 / Fax: 030 / leitfaden@deutsche-dekubitusliga.de Internet: I

3 Vorwort Die Deutsche Dekubitus Liga (ddl) ist ein eingetragener Verein mit Sitz in Berlin. Sie gründete sich 2006 zunächst als interdisziplinärer Zusammenschluss von Ärzten, Ingenieuren, Pflegewissenschaftlern, Pflegepraktikern und Therapeuten, die sich seit vielen Jahren jeweils aus ihrer Perspektive mit dem Thema Dekubitus befassen. In regelmäßigen Treffen diskutierten die Mitglieder die unterschiedlichsten Aspekte aus Forschung, Wissenschaft und Praxis, die im vorliegenden Leitfaden zusammengefasst sind. Berlin, 22. April 2009 II

4 Inhalt Impressum, Vorwort, aktives Inhaltsverzeichnis I, II, III-VI 1. Einleitung Vorbemerkungen Erläuterungen zum Leitfaden Ambulante Versorgung von Patienten mit Dekubitus 3 2. Dekubitus als gesellschaftliches Problem 5 3. Grundlagen aus Forschung und Praxis Dekubitus: Definition, Physiologie und Pathophysiologie Gewebsdurchblutung und Zellversorgung Selbstregulierungsmechanismen des Körpers Mechanismen der Druckverteilung Klassifizierung von Dekubitalulzera Klassifizierung nach EPUAP Numerische Klassifizierung nach ICD 10 GM Epidemiologie von Dekubitalulzera in Deutschland Bundesweite Prävalenzerhebung Lokale Prävalenzraten Universitätsklinikum Essen Kreiskrankenhäuser Landkreis Ostalbkreis Erhebung in Bayern Wie mit den verwirrenden Zahlen umgehen? Dekubitusrisiko Risikofaktoren Immobilität Herabgesetzte Gewebetoleranz Reibung und Scherkräfte Ungünstige Kraftverteilung Eingeschränkte sensorische Wahrnehmung Medikamente Schmerz als Risikofaktor bei der Dekubitusprophylaxe Schmerz- und Wahrnehmungsverlust bei chronischen Erkrankungen Kognitive Wahrnehmungsstörungen Risikoeinschätzung Standardisierte Risikoeinschätzung (Risikoskalen) Kritische Anmerkungen zur Verwendung von Skalen 29 III

5 Prophylaktische Maßnahmen Maßnahmen zur Druckverteilung / Druckentlastung Maßnahmen zur Verminderung von Reibung und Scherkräften Maßnahmen zur Erhöhung der Haut- und Gewebetoleranz Ernährung Medizinische Hautpflege Dekubitusprophylaxe unter schmerztherapeutischen Aspekten - Schmerzdokumentation und Schmerzmessung - Fazit zur Schmerztherapie Schlussfolgerungen Bewegungs- und Wahrnehmungsförderung als Maßnahmen der Dekubitusprophylaxe Einführung Negative Auswirkungen des dauerhaften Liegens Maßnahmen zur Bewegungs- und Wahrnehmungsförderung im Hinblick auf die Dekubitusprophylaxe Bewegungsfördernde Maßnahmen im pflegetherapeutischen Prozess bezogen auf die Dekubitusprophylaxe Therapie des bestehenden Dekubitus Vorbemerkungen Wundspezifische Datenerhebung (Assessment) Wundbeschreibung Therapeutische Maßnahmen Wundspezifische Maßnahmen zur Dekubitusbehandlung Hygienische und fachgerechte Wundversorgung Verbandmittelversorgung Schulung Beratung Anleitung Sicht des Patienten Sicht der Pflegekraft Sicht des Arztes Sicht der Kostenträger Verlaufsdokumentation der Wundsituation Antidekubitus-Hilfsmittel zur Prophylaxe und Therapie Auswahl von Antidekubitus-Hilfsmitteln Arbeitsprinzipien der Hilfsmittel gegen Dekubitus a) Entwicklungsgeschichtlicher Hinweis b) Die Wirkung der Arbeitsprinzipien im Einzelnen - Weichlagerung - Luftgefüllte Weichlagerungssysteme - Kritische Anmerkungen zur Weichlagerung IV

6 Wechseldruck bzw. Umlagerung - Intermittierende Belastung (Wechseldrucksysteme) und luftgefüllte Seitenlagerungssysteme - Dynamische Lagerung - Kritische Anmerkungen zu Wechseldruck und Umlagerung - - Temporäre Freilagerung - Kritische Anmerkungen zu Freilagerungshilfsmitteln - Wahrnehmungsförderung - Aktive Belüftung der Auflagefläche - Kritische Anmerkungen zur aktiven Belüftung Anti-Dekubitushilfen - Liegehilfen - Sitzhilfen - Statische Positionierungshilfen Obsolete Produkte / Maßnahmen Empfehlungen aus nationalen und internationale Leitlinien Aktualisierung des Nationalen Expertenstandards Dekubitusprophylaxe in der Pflege Juristische Aspekte der Dekubitusversorgung Leistungsrecht der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) Hilfsmittelversorgung Anspruchsgrundlage Definitionen Hilfsmittel Ziele der Hilfsmittel Ordnungssysteme aber keine Positivlisten : - Hilfsmittel- und Pflegehilfsmittelverzeichnis Kostentragung Heilmittelversorgung Arzneimittelversorgung Verbandmittelversorgung Häusliche Krankenpflege Pflegerecht Verantwortlichkeiten für alle Beteiligten Allgemeines Definitionen: Grund- und Behandlungspflege Delegationsrecht und Kontrollpflicht des Arztes Standpunkt der Krankenkassen Dokumentation von Leistungen und Beobachtungen Dekubitus - grundsätzlich ein Pflegefehler? V

7 6. Leitsätze - gerichtet an die Beteiligten Leitsätze gerichtet an Politiker Leitsätze gerichtet an Kostenträger Leitsätze gerichtet an Pflegende Leitsätze gerichtet an den Hausarzt Schlußwort Anhang Braden Skala (englisch) Braden Skala (deutsch) Braden Q (englisch) Braden Q (deutsch) Norton Skala (englisch) Norton Skala (deutsch) Norton Skala - modifiziert (englisch) Norton Skala - modifiziert(deutsch) Waterlow Skala (englisch) Waterlow Skala (deutsch) Dokumentationssystem Fingerdrucktest Ferse Erhebungsbogen BVMed Erhebungsbogen PG 11 - Anlage zum Hilfsmittelverzeichnis Stichwortverzeichnis / Glossar 137

8 1. Einleitung 1.1. Vorbemerkungen Die Vielzahl aktueller Initiativen, Studien und Publikationen zum Thema Dekubitus belegen, dass die Behandlung von Dekubitalulzera nach wie vor zu der wichtigsten Herausforderung in der ambulanten und stationären Pflege zählt. Die ethische und gesundheitsökonomische Dimension wird mit jeder neuen Prävalenzstudie, zuletzt durch den 2. Bericht des MDK zur Qualität in der ambulanten und stationären Pflege, dokumentiert (1). Die Herausforderung Dekubitus besteht darin, ihn zu vermeiden, und wenn doch eingetreten, ihn effektiv und nachhaltig zu bessern und zu heilen. Denn trotz medizinischer Erkenntnisse und vieler statistischer Daten über die Ursachen und Zusammenhänge bei der Entstehung eines Dekubitus und trotz technologischer Weiterentwicklung von Hilfsmitteln und zunehmender Professionalisierung der Pflege ist die Situation in der Versorgungspraxis mangelhaft. Fehlende oder fehlerhafte Einschätzung von Dekubitusrisiken, eine ungenügende Steuerung der Versorgung durch die jeweiligen Verantwortlichen (2) hoher bürokratischer Aufwand mit zu langen Bearbeitungszeiten bei der Genehmigung von Hilfsmitteln (3) sowie mangelnde Verantwortung und Wissensdefizite bei der Auswahl und Anwendung von Therapien sind nur einige Gründe, die zu dieser unzureichenden Versorgung der betroffenen Patienten führen. Der Verweis auf den allgegenwärtigen Kostendruck ist angesichts der physischen und psychischen Belastungen eines Patienten mit Dekubitus inakzeptabel. Die Versorgung eines Patienten erfordert angemessene Ressourcen. Allerdings ist die wichtigste Voraussetzung für eine erfolgreiche Versorgung die konsequente Umsetzung vorhandenen Wissens und ein verantwortungsvolles, kooperatives Zusammenwirken aller Beteiligten. Aus diesem Grund bildet der vorliegende Leitfaden zunächst noch einmal das Wissen zum Thema Dekubitus ab. Auf der Basis dieser Wissensgrundlage werden dann in einem zweiten Schritt konkrete Umsetzungs- und Handlungsempfehlungen für die am Versorgungsprozess Beteiligten abgeleitet. Querverweise in den jeweiligen Handlungsempfehlungen heben die Notwendigkeit der Kommunikation zwischen den einzelnen Berufsgruppen hervor. Neben gesonderten Handlungsempfehlungen für Pflegekräfte, für Ärzte in der ambulanten Versorgung, für Hilfskräfte in stationären Einrichtungen und für Sachbearbeiter bei den Kostenträgern wird auch den Empfehlungen für Patienten und Angehörige besondere Beachtung geschenkt. 1

9 Der an der Pflege beteiligte Angehörige soll für die kritischen Aspekte der Dekubitusprävention und -therapie sensibilisiert und dadurch in die Lage versetzt werden, die Versorgung mitzugestalten. Die Verbindung aus Leitfaden und Handlungsempfehlungen soll dem nach allen Beteiligten Orientierung und Anstoß geben, die schwierige Lebenssituation der unter Dekubitalulzera leidenden Patienten zu verbessern. Literatur: 1) Qualität in der ambulanten und stationären Pflege - 2. Bericht des MDS nach 118 Abs. 4 SGB XI, Essen 2007; S.17, S. 20 2) Expertise Hilfsmittelversorgung, Deutsche Vereinigung für Rehabilitation (DVfR), Heidelberg, Oktober 2006, S. 9,10 3) Pflege ohne Druck, Fraunhofer Institut, München

10 1.2. Erläuterungen zum Leitfaden Ambulante Versorgung von Patienten mit Dekubitus Die Deutsche Dekubitus Liga (ddl) hat sich zum vordringlichen Ziel gesetzt, die prophylaktische und therapeutische Versorgung von Patienten mit oder mit drohendem Dekubitus in Deutschland zu verbessern. Ziel des Leitfadens ist es, die medizinische, pflegerische und medizintechnische Versorgung von Menschen mit Dekubitusrisiko oder mit bereits bestehendem Dekubitus zu verbessern. Dieser Leitfaden richtet sich vornehmlich an den nicht-klinischen Bereich. Er soll helfen, vor allem an den Schnittstellen zwischen Klinik und ambulanter Betreuung, also bei Aufnahme und Entlassung eines Risikopatienten, eine Dekubitusprophylaxe und therapie lückenlos fortzuführen. Er ist eine Auswahl von Handlungsempfehlungen für den täglichen Gebrauch und richtet sich an folgende Zielgruppen: - professionelle Pflegekräfte, - Ärzte in der ambulanten Versorgung, - Hilfskräfte in stationären Einrichtungen, - Sachbearbeiter bei den Kostenträgern, - an der Pflege beteiligte Angehörige, - Patienten und - Sozialpolitiker. Der Leitfaden soll Anregungen und Hinweise zum eigenen Handeln für den jeweiligen Nutzer einer Zielgruppe geben und bei der Weiterentwicklung von Versorgungsstandards Unterstützung bieten. Ein weiteres Ziel des Leitfadens ist es, die Zusammenarbeit zwischen Pflegenden und Ärzten zu optimieren. Der Leitfaden ersetzt nicht ein Lehrbuch oder medizinische Leitlinien. Es ist aber erklärtes Ziel der Deutschen Dekubitus Liga, eine interdisziplinäre Diskussion zu initiieren sowie auch die wissenschaftlichen Fachgesellschaften hierzu anzuregen. Fachgesellschaften geben Leitlinien mit offiziellem Charakter zu ihren jeweiligen Fachthemen heraus. Wir benutzen den Begriff Faden, um uns deutlich von evidenzbasierten Leitlinien abzusetzen und haben dabei nach bestem Wissen und Gewissen vor, den jeweiligen Nutzer einer Zielgruppe aus dem Labyrinth der unzähligen wissenschaftlichen Empfehlungen und Gesetzesvorlagen herauszuführen und ihm Anweisungen für den täglichen Gebrauch an die Hand zu geben. Soweit möglich, wurden die Handlungsempfehlungen auf Basis der Erkenntnisse aus wissenschaftlichen Untersuchungen erstellt. Dort, wo keine oder nur unzureichende Erkenntnisse vorlagen, stehen die Empfehlungen auf der Basis eines Konsensus. 3

11 Dieser Leitfaden soll ein lebendes Dokument sein, das durch aktuelle Informationen ständig auf dem Laufenden gehalten wird. Das kommt auch dadurch zum Ausdruck, dass in diesem Basisdokument die Kapitel Verbandmaterialien und Ernährung nur gestreift werden. Hier sind einige Untersuchungen angekündigt, die wir in einer Ergänzungslieferung nachreichen. Damit der Leitfaden eine breite Basis abdeckt und möglichst alle Aspekte der Versorgung beinhaltet, wurde in der ddl eine interdisziplinär besetzte Arbeitsgruppe ins Leben gerufen. Auch wurde wo Expertise nötig - externer Sachverstand zu Rate gezogen. Der Leitfaden richtet sich ausdrücklich an Anwender aller Berufsgruppen (Pflege, Medizin, Technik) und Ausbildungsgrade (professionelle Kräfte, Patienten, pflegende Laien). Er enthält pflegerische, ärztliche und rechtliche Handlungsempfehlungen zur Dekubitusprophylaxe und -therapie, die in der täglichen Versorgung von Patienten mit Dekubitus und Patienten mit Dekubitusrisiko benötigt werden. 4

12 2. Dekubitus als gesellschaftliches Problem Dekubitalulzera sind ein großes Gesundheitsproblem (1), welche trotz beständiger Aufmerksamkeit viele Grunderkrankungen immer wieder begleiten. Ein Dekubitus ist eine schmerzhafte Komplikation mit erheblichen zusätzlichen Beeinträchtigungen (2). Die durch die Grunderkrankung schon eingeschränkte Selbstständigkeit wird weiter beschnitten. Die soziale Isolation des Patienten schreitet fort, die Lebensqualität schwindet weiter (3). Auch belastet die schlechte Prognose den Betroffenen enorm. Sind Druckgeschwüre erst einmal entstanden, ist deren Heilung schwierig und langwierig (4). Trotz gut verfügbarer wissenschaftlicher Erkenntnisse werden heute noch veraltete und sogar schädliche Behandlungsmethoden angewandt. Ein manchmal mangelhafter Informationsfluss und verschiedentlich ungenügende Zusammenarbeit zwischen Ärzten, Pflegekräften und Kostenträgern verlängern das Leiden der Betroffenen oft unnötig. Diese Verlängerung führt auch zu erheblichen Mehrkos ten. Eine komplizierte Verschreibungs-, Antrags- und Bewilligungs praxis von vorbeugenden Maßnahmen und Hilfsmitteln erschwert die Situation (5). In Deutschland leiden ca. 750 Tausend bis 1,5 Millionen Menschen an einem Dekubitus (6). Diese eigenständige Erkrankung erscheint leider oft nur als untergeordneter Nebenbefund in medizinisch-pflegerischen Aufzeichnungen. Sie stigmatisiert in mehrerer Hinsicht sowohl den Patienten als auch die pflegerische Umgebung. Immobile, kranke und ältere Menschen aller Einrichtungen des Gesundheitswesens, aber auch Pflegebedürftige in der häuslichen Umgebung erkranken daran (7). In deutschen Kliniken liegt die Dekubitusprävalenz bei 15,1 %. Ein substantieller Teil der Patienten entwickelt einen Dekubitus während des Krankenhausaufenthalts (8). Da im Krankenhaus die Heilung eines Dekubitus oft nicht abgewartet werden kann, entstehen die Folgekosten in der ambulanten Wei terbetreuung (7). In der häuslichen Umgebung wird nach Schätzungen von Experten eine Dekubitusprävalenz von 20% erreicht (7). Infolge ansteigender Alterung der Bevölkerung und Zunahme chronischer Erkrankungen wird die Anzahl von Dekubitalulzera zukünftig weiter ansteigen (7). Die Behandlung des Dekubitus verursacht in Deutschland jährlich Kosten in Höhe von 1 bis 4 Milliarden Euro (3). Nach dem Gesundheitsbericht des Bundes (9) kann die Hälfte dieser Kosten durch standardisierte Prophylaxemaßnahmen und optimierte Therapie eingespart werden. 5

13 Literatur: 1. Quality Improvement Program to Reduce the Prevalence of Pressure Ulcers in an Intensive Care Unit. Rosalind Elliott, RN, MN; Sharon McKinley, RN, PhD; Vicki Fox, RN, BN, Intensive Care Nursing Cert; Journal Article, Am J Crit Care, July Pressure ulcer pain. Rastinehad D.; J Wound Ostomy Continence Nurs May-Jun;33(3): Expertenstandard Dekubitusprophylaxe in der Pflege, Entwicklung Konsentierung Implementierung (Februar 2004), Deutsches Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege (DNQP), ISBN-13: , (ISBN-10: ) 4. Comparison of pressure ulcer treatments in long-term care facilities: clinical outcomes and impact on cost. Narayanan S, Van Vleet J, Strunk B, Ross RN, Gray M.;J Wound Ostomy Continence Nurs May-Jun;32(3): Quality management in decubitus prevention. Leffmann, CJ.; Z Gerontol. Geriatr Apr;37(2): Pressure ulcer prevalence in Germany: results of a cross-sectional study in 2006.; Kottner J, Mertens E, Dassen T.; Pflege Z Jan;60(1): German. 7. "Leistungserfassung in der Pflege" (LEP) nursing interventions relevant for the situation of acute.; BMC Nurs, January Pressure ulcer: Prevention protocols and prevalence. National standard of the Deutsches Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege (DNQP) and the European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP).J Eval Clin Pract. Dezember Gesundheitsbericht des Bundes; Dekubitus, Heft 12, Dezember 2002 Robert- Koch-Institut, ISBN

14 3. Grundlagen aus Forschung und Praxis Schwerpunkte dieses Kapitels sind die physiologischen Grundlagen der Entstehung des Dekubitus sowie der aktuelle Stand der Pflege Dekubitus: Definition, Physiologie und Pathophysiologie Unter Dekubitus im Sinne dieses Leitfadens wird jede Form von Haut- und Gewebeschädigung verstanden, die beim liegenden und/ oder sitzenden Patienten durch Einwirkung von Druck-, Scher- und Reibungskräften oder einer Kombination dieser Kräfte entsteht (10). Vom deutschen Netzwerk für die Qualitätsentwicklung in der Pflege (s. Kap. 2, Lit. 3) wird ein Dekubitalulkus als eine Schädigung der Haut und des darunter liegenden Gewebes infolge eines länger anhaltenden Drucks (2) definiert. Vor allem an Knochenvorsprüngen wie Steißbein, Ellbogen und Hüfte (Ansatz der Glutäalmuskulatur; großer Rollhügel) zerstört länger anhaltender Druck die Haut und tieferliegendes Gewebe um den Knochenvorsprung. Im Pschyrembel Klinisches Wörterbuch (Standardwerk der medizinischen Lexika) wird 1969 in der 250. Auflage unter Dekubitus verkürzt ausgeführt, was im Prinzip heute noch gilt: Wundliegen eines bettlägerigen Patienten durch mangelhafte Gewebsernährung (trophische Schädigung) (Unterstreichung durch den Verfasser). Dekubitus ist somit gleich in mehrfacher Hinsicht ein Versorgungsproblem. Auf zellulärer Ebene ist die unzureichende Versorgung von lebenswichtigen Stoffwechselprodukten die pathophysiologische Ursache für das Entstehen, zum zweiten kann Wundliegen ein Hinweis für mangelhafte Versorgung sein und drittens ist gehäuftes Auftreten von Dekubitalulzera ein Hinweis auf Defizite in der Organisation der administrativen, pflegerischen und medizinischen Versorgung im Gesundheitswesen. Die Wurzel des Wortes Dekubitus kommt aus dem Griechischen (= ku biton) und ist mit unserem Wort Hüfte verwandt. Es ist auch im englischen Wort recumbent für liegend enthalten. Im Lateinischen bedeutet decumbere sich niederlegen. Der Begriff pressure sore, wie er im angloamerikanischen Sprachraum gebräuchlich ist, beschreibt das Pflegeproblem des Wundliegens wohl am Umfassendsten. Der Begriff Druckgeschwür (engl. oftmals auch pressure ulcer) enthält eine physikalische Ursache. Das Körpergewicht verformt Gewebe, drückt Blutgefäße zusammen und bringt so die Versorgung in den betroffenen Gewebeabschnitten zum Erliegen. Insbesondere wenn weitere Risiken dazukommen und die Stoffwechselreserven aufgebraucht sind, beginnt der Zerfall. Die Zellfunktion kommt zum 7

15 Erliegen, Zellen zersetzen sich und lösen sich auf. Zellfragmente, z.b. roter Blutfarbstoff, gelangen in den Zwischenzellraum. Der Zell abfall verändert das biochemische Milieu im Gewebe, führt zu Entzündungsreaktionen und greift benachbarte Zellen an. Die Abwärtsspirale beginnt. Am Ende steht die Nekrose des betroffenen Areals. Dekubitalulzera gehen i.d.r. mit Schmerzen, Einschränkung der Selbstständigkeit, sozialer Isolation, reduzierter Lebensqualität und einer Beeinträchtigung der Selbstwahrnehmungsfähigkeit (insbesondere des Körperschemas) einher. Der Dekubitus kann je nach Lokalisation, Grunderkrankung, Alter usw. unterschiedlich stark ausgeprägt sein, Größe und Tiefe variieren dabei von Fall zu Fall erheblich. Zusätzlich kann sich die Wunde infizieren. Der Heilungsprozess zieht sich oft über Monate hin. Generell sind insbesondere die Körperstellen gefährdet, an denen die Haut unmittelbar dem Knochen anliegt, z.b. Ferse, Trochanter, Kreuzbein oder Schulterblatt. 3.2.Gewebsdurchblutung und Zellversorgung Bei der Berührung z.b. eines Teeglases sieht man, dass die Fingerspitzen, die das Glas berühren, heller werden. Das Kapillarnetz kollabiert, die roten Blutkörperchen werden aus der Kontaktzone weggedrückt. Bei dieser Berührung beträgt der Kontaktdruck nur rund 20 mmhg. Man könnte meinen, dass der arterielle Druck (im Mittel 100 mmhg), den das Herz Schlag für Schlag aufbaut, doch eigentlich ausreichen müsse, um Weichteilgewebe auch unter Druckbelastung zu versorgen. Aus der Ersten Hilfe ist bekannt, dass man für eine spritzende arterielle Wunde einen Druckverband braucht, um mit hohem Gegendruck die Blutung zum Stillstand zu bringen. Mit Blick auf den Stoffaustausch auf zellulärer Ebene muss gesagt werden, dass die arteriellen Gefäße dafür ungeeignet sind. Denn alle Stoffe, auch der Sauerstoff, müssen die letzten Millimeter zur einzelnen Zelle via Diffusion zurücklegen. Dazu sind die Wände der Arterien viel zu dick und die Fließgeschwindigkeit im Innern zu hoch. Die korpuskulären Teile, z.b. die roten Blutkörperchen, werden zudem durch die Strömungsgeschwindigkeit vom Gefäßrand ferngehalten. Erst in den Kapillaren, durch die sich die roten Blutkörperchen einzeln hindurchzwängen müssen, kann Stoffaustausch stattfinden. Um die Diffusion zu erleichtern, sind die Wände der Kapillaren dünn und gefenstert. Doch dadurch sind sie leicht zusammendrückbar. Sie kollabieren schon bei sehr geringen Druckwerten. * * Anmerkung: Knebelverbände, wie früher in Erste-Hilfe-Kursen vermittelt, sind heute kontraindiziert, weil - abgesehen von seltenen Ausnahmen - durch eine lokale Kompression immer eine Blutstillung erreicht werden kann. Das Gewebe soll nicht durch Knebelverbände von der Blutversorgung völlig abgeschnitten werden. Auch soll eine venöse Stauung, die die Blutung noch verstärken würde, vermieden werden. 8

16 Ein zweiter Begriff im Zusammenhang mit Dekubitus ist von Bedeutung: Zeit! Zellen besitzen zwar gewisse Reserven, um Versorgungsengpässe zu überbrücken. Bei Nervenzellen liegt diese Toleranz bei wenigen Minuten, Knorpelzellen tolerieren Stunden. Doch auch Knorpelzellen müssen immer wieder mit Nahrung versorgt werden. Eine andauernde gleichförmige Gewichtsbelastung tolerieren auch sie nicht Selbstregulierungsmechanismen des Körpers Wie löst ein gesunder Körper dieses Problem mit der Gewichtsbelastung? Beim Stehen beschreiben wir unwillkürlich eine Pendelbewegung, die abwechselnd die Fußsohlen, angespannte Muskulatur und Knorpelflächen entlastet und belastet. Im Sitzen verändern wir in kurzen zeitlichen Abständen die Haltung unseres Oberkörpers und selbst im Schlaf ändern wir immer wieder unsere Lage. Im Schwerefeld der Erde gibt es keine Körperposition, in der auf Gewichtsverlagerung und somit Bewegung verzichtet werden kann. Nur Bewegungen - und seien es Mikrobewegungen - erzeugen die Wechselbelastungen, welche druckbelastete Bezirke mit kollabierten Kapillaren zeitweilig entlasten und so Sauerstoff und Substrate heranführen und Stoffwechselabbauprodukte entsorgen. In stetigem Wechsel werden so von der Versorgung abgeschnittene Bereiche in Abständen immer wieder reperfundiert. Es lässt sich nachweisen, dass im Schwerefeld der Erde selbst im Wasserbett der kritische Kollapsdruck (ca mmhg) überschritten wird. Im Wasserbett wird die Gewichtskraft auf die größtmögliche Oberfläche verteilt und dabei ergeben sich, da Druck sich aus Kraft pro Fläche errechnet, die niedrigsten Druckwerte auf der Hautkontaktfläche. Aber selbst dabei kollabieren Hautgefäße in Körperabschnitten mit hohem Gewichtsanteil. Nur im Weltraum in weightlessness (Gewichtslosigkeit ist die korrekte Übersetzung) - entsteht kein Druckgeschwür Mechanismen der Druckverteilung Der Druck in Gasen und Flüssigkeiten verteilt sich in alle Richtungen gleichförmig. Im Liegen ist der arterielle Blutdruck, den das schlagende Herz erzeugt, in allen Arterien gleich (ca. 100 mmhg). Er wird nur unwesentlich durch die Gleitreibung beim Strömen in Richtung Peripherie verringert. In den Widerstandsgefäßen, die den Zufluss zu den Kapillarnetzen regeln, fällt dieser Druck auf wenige mmhg ab. Im Kapillarnetz ist eine eindeutige Strömungsrichtung nicht mehr auszumachen. Die roten Blutkörperchen bewegen sich je nach Druckbelastung, ausgelöst durch Gewichtsverlagerung, Muskelkontraktion oder den Volumenpuls der Arterien mal in die eine und dann wieder in die andere Richtung. 9

17 Wird der Kollapsdruck (ca mmhg) erreicht, kommt diese Bewegung zum Erliegen. Es kommt nicht zum Stau, da Blut um die komprimierten Bereiche herumfliesst. Aber die Blutkörperchen in den komprimierten Kapillaren werden eingeschlossen. Im Gebiet der kollabierten Kapillaren erschöpfen sich die Energiereserven, bis der Zellstoffwechsel schließlich zum Erliegen kommt. Das Gewebe wird ischämisch. Dauert dieser Zustand an, beginnen die Zellen zu zerfallen (trophische Schädigung). Die Zellwände (z.b. Kapillarwände) lösen sich auf. Roter Blutfarbstoff wird freigesetzt. Auch andere Funktionselemente aus dem Zellinneren ergießen sich in den Zellzwischenraum und führen zu Entzündungsreaktionen = Dekubitus Grad I. Druck erzeugt Gegendruck. Dass an der Kontaktfläche zwischen Matratze und Haut durch das Körpergewicht Druck entsteht, ist leicht nachvollziehbar. Wo aber wird der Druck aufgefangen? Die Widerlager sind die Knochen. Somit muss bedacht werden, dass andauernder Kontaktdruck auf der Haut auch auf der Gegenseite, an den Knochen, Kapillargefässe zum Kollabieren bringt. Dekubitus entsteht also nicht nur in der Haut. Auch im Innern, insbesondere an Knochenvorsprüngen, kann Nekrose beginnen. Ein Dekubitus entsteht durch das Zusammenwirken von mindestens zwei Faktoren, nämlich durch das Produkt von Druck und Zeit. Der Schaden tritt ein, wenn entweder der Auflagedruck zu hoch ist, so dass er sowohl die arterielle Blutzufuhr als auch den venösen Blutabfluss unterbricht, oder die Zeiten der Druckbelastung zu lang und die Entlastungsphasen zu kurz sind. Deshalb können erste Schädigungen des Hautgewebes schon nach zwei bis drei Stunden auftreten! Bei besonderen Hochrisikopatienten besteht die Gefahr ernster Schädigungen wesentlich früher. In der Haut gibt es Mechanorezeptoren (Meissnersche Tastkörper, Merkelsche Tastscheiben, Ruffini Körperchen, Vater-Pacini Lamellen und freie Nervenendigungen von C-Fasern). Diese Sensoren sind zuständig für feinste Druckempfindungen. So kann z.b. ein Mensch durch deren Reizung ausmachen, ob er auf Falten eines Bettlakens oder auf dem Katheter liegt. Leider nimmt mit der Alterung der Haut (ca. ab 65 Jahren) auch die Fähigkeit der Druckwahrnehmung (bis zu 55 %) ab (4). Deshalb kann man beobachten, dass ältere Menschen oft stundenlang unbeweglich in einer Position, ohne sichtbare Druckausgleichsbewegung sitzen bleiben. Es sind aber nicht nur mangelhafte Bewegungen am Tag, sondern auch in der Nacht, während des Schlafes für ein Dekubitusrisiko von Bedeutung. Schlafstudien belegen, das Patienten, die in 7 Stunden Schlaf weniger als 20 Bewegungen (dazu gehören auch Mikrobewegungen) durchführen, ein 90%-iges Risiko eines Dekubitus haben (5). 10

18 3.3. Klassifizierung von Dekubitalulzera Unter einem Dekubitalulkus versteht man die trophische Schädigung von Gewebe, d.h. das betroffene Körpergewebe wird nicht ausreichend durchblutet (Ischämie) und so unzureichend mit Nährstoffen und Sauerstoff versorgt. Die so entstehende Wunde kann von den oberflächlichen Hautschichten über die tiefer liegenden Bindegewebsschichten bis zum Knochen reichen Klassifizierung nach EPUAP Entsprechend der Definition des European Pressure Ulcer Advisory Panel (1) z.b. werden Dekubitalulzera nunmehr in vier Kategorien (bisher Stadien) eingeteilt, wobei die Zuordnung zu den verschiedenen Kategorien oft nur sehr schwer möglich ist und die Grenzen fließend ineinander übergehen (Abb. 1-4, s. Seite 12, 13) Numerische Klassifizierung nach ICD 10 GM In der internationalen Kodierung zur statistischen Klassifikation von Krankheiten - ICD-10 GM - (1) wird der Dekubitus im Kapitel der Hautkrankheiten unter dem Code L89.x 1 x 2 geführt und dort als Dekubitus, Druckgeschwür oder Ulkus bei medizinischer Anwendung von Gips bezeichnet. Mit Hilfe der vierten Stelle (x 1 ) werden die Dekubitusgrade unterschieden, so dass sich folgende Codierungen ergeben: L89.1- Dekubitus 1. Grades Umschriebene persistierende Rötung bei intakter Haut L89.2- Dekubitus 2. Grades Hautdefekt L89.3- Dekubitus 3. Grades Tiefer Hautdefekt, Muskeln und Sehnen sind sichtbar und eventuell betroffen L89.4- Dekubitus 4. Grades Tiefer Hautdefekt mit Knochenbeteiligung L89.9- Dekubitus, Grad nicht näher bezeichnet Kann die Tiefe eines Dekubitalulkus nicht sicher bestimmt werden, so ist gemäß ICD 10 GM der jeweils niedrigere Grad zu kodieren. Die fünfte Stelle (x 2 ) des ICD-Codes beschreibt die Lokalisation des Dekubitus: 0 = Kopf 1 = Obere Extremität 2 = Dornfortsätze 3 = Beckenkamm, Spina iliaca 4 = Kreuzbein, Steißbein 5 = Sitzbein 6 = Trochanter 7 = Ferse 8 = Sonstige Lokalisationen der unteren Extremität 9 = Sonstige und nicht näher bezeichnete Lokalisationen 11

19 Abb.1 - Kategorie/ Grad I: Nicht wegdrückbare Rötung Nicht wegdrückbare, umschriebene Rötung bei intakter Haut, gewöhnlich über einem knöchernen Vorsprung. Bei dunkel pigmentierter Haut ist ein Abblassen möglicherweise nicht sichtbar, die Farbe kann sich aber von der umgebenden Haut unterscheiden. Der Bereich kann schmerzempfindlich, verhärtet, weich, wärmer oder kälter sein als das umgebende Gewebe. Diese Symptome können auf eine (Dekubitus-) Gefährdung hinweisen. Abb. 2 - Kategorie/ Grad II: Teilverlust der Haut Teilzerstörung der Haut (bis in die Dermis/Lederhaut), die als flaches, offenes Ulcus mit einem rot bis rosafarbenen Wundbett ohne Beläge in Erscheinung tritt. Kann sich auch als intakte oder offene/ rupturierte, serumgefüllte Blase darstellen. Manifestiert sich als glänzendes oder trockenes, flaches Ulcus ohne nekrotisches Gewebe oder Bluterguss*. Diese Kategorie sollte nicht benutzt werden, um Gewebsrisse, verband- oder pflasterbedingte Hautschädigungen, feuchtigkeitsbedingte Läsionen, Mazerationen oder Abschürfungen zu beschreiben. *Blutergüsse weisen auf eine tiefe Gewebsschädigung hin. Abb. 3 - Kategorie/ Grad III: Verlust der Haut, Zerstörung aller Hautschichten. Subkutanes Fett kann sichtbar sein, jedoch keine Knochen, Muskeln oder Sehnen. Es kann ein Belag vorliegen, der jedoch nicht die Tiefe der Gewebsschädigung verschleiert. Es können Tunnel oder Unterminierungen vorliegen. Die Tiefe des Dekubitus der Kategorie/Grad III variiert je nach anatomischer Lokalisation. Der Nasenrücken, das Ohr, der Hinterkopf und das Gehörknöchelchen haben kaum subkutanes Fettgewebe, daher können Kategorie III Wunden dort auch sehr oberfläch-lich sein. Im Gegensatz dazu können an besonders adipösen Körperstellen extrem tiefe Kategorie III - Wunden auftreten. Knochen und Sehnen sind nicht sichtbar oder tastbar. Abb. 4 - Kategorie/ Grad IV: Vollständiger Haut- oder Gewebeverlust Totaler Gewebsverlust mit freiliegenden Knochen, Sehnen oder Muskeln. Belag und Schorf können vorliegen. Tunnel oder Unterminierungen liegen oft vor. Die Tiefe des Kategorie IV Dekubitus hängt von der anatomischen Lokalisation ab. Der Nasenrücken, das Ohr, der Hinterkopf und der Knochenvorsprung am Fußknöchel haben kaum subkutanes Fett-gewebe, daher können Wunden dort auch sehr oberflächlich sein. Kategorie IV - Wunden können sich in Muskeln oder unterstützende Strukturen ausbreiten (Fascien, Sehnen oder Gelenkkapseln) und können dabei leicht Osteomyelitis oder Ostitis verursachen. Knochen und Sehnen sind sichtbar oder tastbar 12

20 Zusätzliche Kategorien / Stufen in den USA Uneinstufbar/ nicht klassifizierbar: Vollständiger Haut oder Gewebeverlust unbekannte Tiefe Ein vollständiger Haut- oder Gewebeverlust, bei der die tatsächliche Tiefe der Wunde von Belag (gelb, dunkelgelb, grau, grün oder braun) und Wundkruste / Schorf (dunkelgelb, braun oder schwarz) im Wundbett verdeckt ist. Ohne ausreichend Belag oder Wundkruste / Schorf zu entfernen, um zum Grund des Wundbettes zu gelangen, kann die wirkliche Tiefe der Wunde nicht festgestellt werden, aber es handelt sich entweder um Kategorie /Grad III oder IV. Stabiler Wundschorf (trocken, festhaftend, intakt ohne Erythem und Flüssigkeit) an den Fersen dient als natürlicher biologischer Schutz und sollte nicht entfernt werden. Vermutete tiefe Gewebsschädigung unbekannte Tiefe Violetter oder rötlichbrauner, umschriebener Bereich verfärbter, intakter Haut oder blutgefüllte Blase aufgrund einer Schädigung des darunterliegenden Weichgewebes durch Druck und/ oder Scherkräfte. Dem Defekt vorausgehen kann eine Schmerzhaftigkeit des Gewebes, das von derber, breiiger oder matschiger Konsistenz sein kann und wärmer oder kälter als das angrenzende Gewebe ist. Vermutete tiefe Gewebsschädigungen sind bei Individuen mit dunkel pigmentierter Haut schwer zu erkennen. Bei der Entstehung kann es zu einer dünnen Blase über einem schwarzen Wundbett kommen. Die Wunde kann sich weiter entwickeln und mit Wundschorf bedeckt sein. Es kann zu einem rasanten Verlauf unter Freilegung weiterer Gewebeschichten auch unter optimaler Behandlung kommen. Hinweise: 1) EPUAP wählt den Begriff Kategorie, weil er international einheitlich dieselbe Definition beinhaltet. So soll die Assoziation, dass sich Dekubitusgrade rückwärts entwickeln könnten, also von Grad IV nach Grad III, vermieden werden. Bei der scheinbaren Rückentwicklung handelt es sich um Stadien der Wundheilung. Nach Abheilung ist zu dokumentieren: Abgeheilter Dekubitus Grad x. Eine Verschlechterung des Zustandes also die Entwicklung von Grad I nach Grad II usw. ist allerdings möglich, wobei der Grad I oft nicht erkannt wird und bei einem Grad II davon auszugehen ist, dass ein Grad I vorgelegen hat. 2) In Deutschland ist auch der Begriff Grad zu-lässig, weil Dekubitus nach DIMDI so klassifiziert wird. Nur sollte jeweilige Klassifikationsbegriff in einer Einrichtung durchgängig verwendet werden. 13

21 Literatur 1. (in Anlehnung an EPUAP, vom ). 2. Etiology of decubitus ulcers. Kosiak M.; Arch Phys Med Rehabil Jan;42: International Classification of Diseases (ICD 10 ) Internationale statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme, 10. Revision - German Modification; Deutsches Institut für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) 4. Geriatric syndromes. Schwab WS.; J Am Geriatr. Soc Feb; 56(2): No abstract available. 5. Evaluation of comfort in bedridden older adults using an air-cell mattress with an automated turning function: measurement of para-sympathetic activity during night sleep. Futamura M, Sugama J, Okuwa M, Sanada H, Tabata K.;J Gerontol Nurs Dec; 34(12):

22 3.4. Epidemiologie von Dekubitalulzera in Deutschland Im Folgenden werden Zahlen zur Häufigkeit von Dekubitalulzera aus Deutschland vorgestellt. Aufgrund der Anwendung - unterschiedlicher Raten (Prävalenz, Inzidenz), - unterschiedlicher Schweregrade von Dekubitus (I,II,III,IV), - unterschiedlicher Körperstellen/Lokalisationen, - unterschiedlicher Versorgungsbereiche (Krankenhaus, Pflegeheim, häusliche Pflege) und - unterschiedlicher Methoden der Datenerhebung ist es nahezu unmöglich, die Daten untereinander zu vergleichen. Daher erfolgt die Darstellung der reinen Zahlen zur Dekubitushäufigkeit hier immer in Verbindung mit einer kurzen Erläuterung, welche Daten und Angaben zur Berechnung der jeweiligen Dekubitushäufigkeit verwendet wurden Bundesweite Prävalenzerhebung Von einer Forschergruppe an der Berliner Charité, Institut für Medizin-Pflegepädagogik und Pflegewissenschaft, wird seit 2001 jährlich eine bundesweite Prävalenzerhebung von Dekubitus in Kliniken und Pflegeheimen durchgeführt. Die Berliner Forschergruppe definiert Prävalenz wie folgt: Unter Prävalenz versteht man den Anteil dekubitusgefährdeter Personen, die mindestens ein Dekubitalulkus zum Zeitpunkt der Erhebung hatten. Die Daten wurden an einem Tag in den teilnehmenden Einrichtungen erhoben. Der Umfang der Risikogruppe erfolgte durch Risikoermittlung, wobei alle als Risikopatienten gezählt wurden, die 20 und weniger Punkte an Hand der Braden-Skala (s.s.27 ff) hatten. Gezählt wurden alle Dekubitalulzera ab Grad 1. Die Gradeinteilung (s.s.11 ff) wurde nach dem Schema der Europäischen Dekubitusgesellschaft (EPUAP) vorgenommen. Die Bestimmung, ob ein Dekubitus vorlag, erfolgte durch eine körperliche Untersuchung der an der Studie teilnehmenden Personen. Die Abbildung 5 sagt aus, dass 2007 in den Pflegeheimen, die an der Studie teilnahmen, 8,4 % der gefährdeten Bewohner einen Dekubitus hatten; in den teilnehmenden Kliniken hatten im gleichen Jahr 15,7% der gefährdeten Patienten einen Dekubitus. 15

23 ,1 24, ,3 Prozent 15 17,3 18,1 15,1 15, ,5 5 9,1 8,4 8,3 8, Pflegeheime Kliniken Abb. 5: Dekubitusprävalenz gefährdeter Patienten pro Erhebungsjahr [1] Lokale Prävalenzraten Universitätsklinikum Essen Im Essener Universitätsklinikum wurden seit April 2003 ein Jahr lang regelmäßig Messungen zur Prävalenz durchgeführt (3). Dabei lagen folgende Definitionen für die Prävalenz zu Grunde : Im Zähler steht die Anzahl der erwachsenen Patienten (559), die während ihres Aufenthaltes im Krankenhaus einen Dekubitus hatten. Im Nenner steht die Anzahl der Fälle (29.303). Häufigkeiten von Dekubitus im Wert in % Universitätsklinikum Essen 2003 Prävalenz 1,9 % Abb.6: Häufigkeiten von Dekubitus bei Erwachsenen im Universitätsklinikum Essen 2003 (3) Kreiskrankenhäuser Landkreis Ostalb Im Ostalbkreis wurde in den Jahren 2001 bis 2003 die Periodenprävalenz aller Dekubitalulzera in der ambulanten und stationären Altenpflege und in den Kreiskrankenhäusern des Landkreises ermittelt (4), die die Anzahl der Pflegetage und davon die Pflegetage mit Dekubitus erfassten. Gezählt wurden Dekubituswunden leider erst ab Grad II. Als Periodenprävalenz wurde hier der Quotient von Pflegetagen insgesamt und Pflegetagen mit Dekubitus berechnet. Der Zeitraum der Periode war auf drei Monate festgelegt. 16

24 Häufigkeiten von Dekubitus Periodenprävalenz im Ostalbkreis in % , , ,62 Abb. 7: Häufigkeiten von Dekubitus im Ostalbkreis (4) Häufigkeiten von Dekubitus im Ostalbkreis Stationäre Altenpflege 1,40 Ambulante Altenpflege 1,76 Kreiskrankenhäuser 1,86 Periodenprävalenz in % Abb. 8: Auftreten von Dekubitus im Ostalbkreis in 2003 (4) Erhebung in Bayern Aus Bayern liegen seit August 2005 aus der Studie Pflege ohne Druck (2) Zahlen zur Dekubitushäufigkeit aus dem ambulanten und stationären Pflegebereich vor. So wurde in ambulanten Einrichtungen eine Prävalenz von 5,41 % und in der stationären Langzeitversorgung eine Prävalenz von 4,38 % ermittelt. Die bayrischen Prävalenzangaben berechneten die Autoren, indem sie die Anzahl der Pflegebedürftigen mit Dekubitus auf die Anzahl aller Pflegebedürftigen bezogen. Die Zahl der Erhebung in Bayern (2) scheint niedriger als der Prozentsatz der bundesweiten Prävalenzerhebung (1). Das liegt daran, dass in Bayern alle Pflegebedürftigen einer Einrichtung als Referenzwert herangezogen wurden und nicht nur die auf dem Boden einer Risikoskala ermittelte dekubitusgefährdete Risikogruppe. Weiß man - wie unten ausgeführt -, dass nur etwa zwei Drittel aller Pflegeheimbewohner dekubitusgefährdet sind, verdoppeln sich in etwa die Prozentsätze für die ambulanten Einrichtungen und sie verdreifachen sich für den stationären Bereich (ein Drittel aller Patienten sind gefährdet). Damit liegen die bayrischen Zahlen dann fast genau im Bereich der bundesweit ermittelten Werte. Auch der Prozentsatz der Universitätsklinik Essen Klinik (3) steigt dann auf ca. 6%. Das gilt ebenso für die Erhebungen der klinischen Zahlen im Ostalbkreis (4). Der Prävalenzwert hätte sich sicherlich in der Datenerhebung von Essen und aus dem Ostalbkreis weiter erhöht, wenn auch Dekubitus Grad I Fälle einbezogen worden wären. 17

25 Der Dekubitus Grad I scheint irgendwie ausgeblendet zu werden, obwohl er definitiv eine Gewebsschädigung darstellt, die dringend behandlungsbedürftig ist. Wenn man weiß, dass dieser Dekubitusgrad etwa 50% aller Fälle ausmacht (5), dann verdoppeln sich die Werte aus Essen und dem Ostalbkreis. Sie liegen dann ebenfalls im Bereich der bundesweiten Erhebung. Diese vier Beispiele verdeutlichen bedauerlicherweise, dass die reinen Zahlen nicht ohne Weiteres miteinander vergleichbar sind und nicht ohne Kenntnis der Art und Zusammensetzung des Untersuchungskollektivs sowie der jeweiligen Definition von Prävalenz interpretiert werden können. Legt man einen Braden-Wert von 20 zugrunde, sind ungefähr ein Drittel aller Krankenhauspatienten und zwei Drittel aller Pflegeheimbewohner dekubitusgefährdet. In der deutschlandweiten Dekubitusprävalenzstudie ist dieser Anteil auch über die letzten Jahre stabil geblieben (1) Wie mit den verwirrenden Zahlen umgehen? Lieber auf eine richtige Frage eine nur annährend richtige Antwort, als eine präzise Zahl als Antwort auf eine falsche Frage. (6) Eine richtige Frage könnte lauten: Wie viele Intensivpatienten haben ein Dekubitalulkus am Sakrum? Die Antwort lautet: etwa 60% ±10% aller Dekubituspatienten haben ein Dekubitalulkus am Sakrum. Diese Antwort ist nicht genau, aber sie sagt aus, dass eine Dekubituswunde an dieser Körperstelle keine Ausnahme ist. Sie wird informativer, wenn die Prävalenz und die Definition der Risikopopulation bekannt sind. In diesem Fall lautet die Antwort ca. 20% aller Risikopersonen mit einem Braden-Wert von 20 oder kleiner entwickelt ein Dekubitalulkus am Sakrum. Das heißt, dass 60% von 20% also ungefähr 12%±3% aller Risikopatienten eine Dekubituswunde im Bereich des Kreuzbeins (Os sacrum) haben. Des Weiteren ist es wichtig zu sehen, ob eine Krankheit sich ausrotten lässt. Es zeigt sich, dass die Häufigkeit des Auftretens von Dekubitalulzera eine Funktion der Aufmerksamkeit ist. Die Dekubituszahlen der Untersuchungen zur bundesweiten Prävalenzerhebung (1) wie auch bei der Datenerhebung im Ostalbkreis waren zu Beginn der Untersuchung höher. Mit der Wiederholung der Datenerhebung in der Folgezeit begannen sie zu sinken, um sich in den letzten Jahren bei der bundesweiten Prävalenzerhebung auf Werte von etwa 8% für Pflegeheime bzw. 16% für Kliniken einzupendeln. 18

26 Daraus lässt sich ableiten, dass Dekubitalulzera immer auftreten werden und dass ständige Aufmerksamkeit und Schulung nötig ist, um die Inzidenz (Zahl der Neuerkrankungen) niedrig zu halten. Literatur 1. Dassen et al. Prävalenzbericht Institut für Medizin-Pflegepädagogik und Pflegewissenschaft. Berlin Klein B, Gaugisch P, Weiss V, Wolfsteiner C. Pflege Ohne Druck. Fraunhofer Institut für Arbeitswirtschaft und Organisation, Stuttgart. August Stausberg et al. Pressure ulcers in Secondary Care: Incidence, Prevalence and Relevance. Advances in Skin & Wound Care 2005; Vol. 18 No.3; Steingaß S. et al Transparenz in der Pflege Dekubituserfassung auf Landkreisebene als Instrument der Qualitätssicherung. Gesundheitswesen, 66; Halfens R, Bours G, Ast W van. Relevance of the diagnosis Stage 1 pressure ulcer : an empirical study of the clinical course of stage 1 ulcers in acute care and long-term hospital populations. J Clin Nurs 2001; 10: Tukey, John Wilder ( ), US-amerikanischer Statistiker, gilt als Begründer der Explorativen Datenanalyse. Diese Methode beschäftigt sich mit der Zusammenfassung und Darstellung von Daten. Ihre Ziele sind das Aufspüren, Erkennen und Aufzeigen der den Daten zugrunde liegenden Strukturen und Abweichungen hiervon. Sie arbeitet mit Visualisierung und komplexen statistischen Modellen. ( 19

27 Raum für persönliche Notizen 20

28 3.5. Dekubitusrisiko Dekubitalulzera stellen für die Betroffenen ein schwerwiegendes Gesundheitsproblem dar (1,2). Ihre Vermeidung gilt als Indikator für gute pflegerische Qualität (3,4). Die einzigen aktuellen, wissenschaftlich abgesicherten und in deutscher Sprache zur Verfügung stehenden Handlungsempfehlungen finden sich im Expertenstandard Dekubitusprophylaxe in der Pflege (5) und im HTA-Bericht Dekubitusprophylaxe und therapie (6). Die nachfolgenden Ausführungen lehnen sich an Struktur und Inhalt des Nationalen Expertenstandards an. Ziel dieses Kapitels ist es, Hintergründe und allgemeine Informationen zum Thema Dekubitusprophylaxe aufzuzeigen (detaillierte Handlungsempfehlungen s. Kapitel 4.4. Empfehlungen aus nationalen und internationalen Leitlinien, Seite 67 ff). Dekubitus entsteht durch Kräfte, die Druck, Reibung und Scherung im Gewebe bewirken (5). Wie es aufgrund dieser mechanischen Reize zur Gewebsschädigung mit Zelltod und Nekrose kommt, ist bis heute nicht vollständig geklärt. Vier pathophysiologische Prozesse werden benannt: 1. Ischämie durch Kapillarverschluss, 2. Reperfusionsschädigung, 3. Störung des lymphatischen Abflusses, 4. lang anhaltende mechanische Zelldeformation (7). Wahrscheinlich entwickeln sich die Gewebsdefekte durch eine Kombination aller vier Prozesse (7) Risikofaktoren Man kennt heute etwa 120 Faktoren, die für Patienten das Risiko erhöhen, ein Druckgeschwür zu entwickeln. Unterschieden werden dabei intrinsische, extrinsische und zusätzliche, verschlimmernde Randbedingungen, die im Zusammenwirken mit in- und extrinsischen Faktoren das Risiko erhöhen: Intrinsische Faktoren sind all die Faktoren, die von Veränderungen der eigenen Körperlichkeit herrühren, z.b.: - Akute Erkrankung, - chronische Erkrankung (z. B. Diabetes), - Fieber, - Nebenwirkungen von Medikamenten, - altersbedingter Verschleiß (z.b. Gewebetoleranz der Haut), - Eintrübung des Bewusstseins, - Eingeschränkte Mobilität (z. B. Arthritis), - Fehlernährung, - Sensorische und kognitive Wahrnehmungsstörungen. 21

29 Extrinsische Faktoren sind Faktoren, die von außen auf das Gewebe einwirken, z.b.: - Gewichtskraft, - Gewebsdruck, - Scherkräfte, - Haft- und Gleitreibung, - Keratolyse (z.b. Waschdetergenzien). Faktoren, die verschlimmernd wirken können, sind z.b.: - Inkontinenz, - Sopor (narkoseähnlicher Schlaf mit herabgesetzten Muskelreflexen), - Kachexie. Die Vielzahl der Risikofaktoren und deren unterschiedliche Ursachen machen deutlich, wie wichtig das Ermitteln des individuellen Risikos eines Betroffenen ist. Nur so kann eine Präventionsstrategie richtig geplant und erfolgreich durchgeführt werden. Dekubitalulzera sind i.d.r. eine Folge von Erkrankungen und Behinderungen, die den Betroffenen teilweise oder vollständig in seiner Bewegungsfähigkeit einschränken. Infolgedessen sind Patienten, die krankheits- oder behinderungsbedingt ständig sitzen oder liegen, dekubitusgefährdet. Die Dekubitusentstehung ist aber kein monokausales Geschehen. Vielmehr ist ein Zusammenwirken mehrerer ungünstig wirkender Faktoren (sogenannte Risikofaktoren) Auslöser für die Entstehung eines Dekubitalulkus. Immer sind aber Kräfte, Scherung, Druck und Reibung beteiligt. Die nachfolgend aufgeführten Risikofaktoren begünstigen die Entwicklung, müssen aber nicht zwangsläufig zu einem Dekubitus führen: - Immobilität und Bewegungsmangel (hieraus resultierend lang anhaltende Krafteinwirkung auf immer dieselben, gefährdeten Körperstellen), - herabgesetzte Gewebstoleranz, - Reibungs- und Scherkräfte, - Bewusstseins- und Sensibilitätsstörungen, neurologische Störungen, - schlechter Allgemeinzustand durch z.b. Exsikkose, Anämie, Kachexie, - bereits bestehende Hautdefekte, z.b. Ekzeme, Allergien, Narben, - Inkontinenz. 22

30 Dekubitalulzera bilden sich vorwiegend bei permanent sitzenden oder liegenden immobilen Patienten. Vor allem behinderte, ältere Menschen sind aufgrund reduzierter Beweglichkeit, Sensibilitätsverlusten und Hautveränderungen besonders stark gefährdet Immobilität Immobilität ist das Unvermögen eines Menschen, sich zu bewegen. Dieses kann äußere Ursachen haben oder an intraindividuellen Faktoren liegen. Durch Immobilität ist es dem Patienten oft gar nicht oder nur noch unzureichend möglich, seine Lage im Sitzen oder Liegen zu verändern. Er kann daher die Wirkung der Gewichtskraft im Gewebe nicht mehr in ihrer Richtung verändern, um so die betroffenen Körperregionen von Druck und Scherung zu entlasten. Immobilität kann die Folge z.b. von Lähmungen, Schmerzstarre, Medikamenten und Fixierungen sein. Aber auch Schmerzunempfindlich keit und Depressionen können ursächlich sein Herabgesetzte Gewebetoleranz Die Gewebetoleranz ist die Fähigkeit eines Gewebes (z.b. der Haut mit ihren unterschiedlichen Schichten und Stützstrukturen), Druck und Scherung eine bestimmte Zeit ohne schädigende Folgen zu tolerieren. Die Gewebetoleranz kann beispielsweise durch Infektionen, Dehydratation, Gefäßsklerose oder auch durch äußere Hautschädigungen abnehmen. Auch Narbengewebe, insbesondere solches, das durch einen bereits abgeheilten Dekubitus entstanden ist, hat eine geringe Gewebetoleranz.! Reibung und Scherkräfte Reibung entsteht dort, wo Schichten sich aneinander bewegen. Wenn Haut beispielsweise über ein Bettlaken gezogen/bewegt wird, entsteht Gleitreibung. Aber auch wenn die Haut auf der Unterlage ruht bzw. haftet, werden über Haftreibung und Gewicht Scherkräfte im Gewebe wirksam, die die Blutversorgung von Hautarealen unterbinden. Unter Scherung wird im pflegerisch-medizinischen Sprachgebrauch die Verschiebung von Schichten gegeneinander verstanden. Scherung bewirkt u.a. den Verschluss von Blutgefäßen und verhindert auf diese Weise die Blutzirkulation. Bei größeren Kräften kann es zu Ablederung von Hautpartien oder gar zur Ruptur von Blutgefäßen kommen. Reibung und Scherkräfte können unter schlechten Hebe- und Mobili sierungstechniken, durch falsche Lagerung oder durch Herunterrutschen im Bett oder auf dem Stuhl entstehen.! 23