Dekubitus ein untypischer Fall! Expertenstandard zur Dekubitusprophylaxe. NEU März 2012 Bernkastel-Kues.

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1 Expertenstandard zur Dekubitusprophylaxe. NEU März 2012 Bernkastel-Kues Gerhard Schröder Lehrer für Pflegeberufe, Mitglied der Expertengruppe Folie 1 1 Dekubitus ein untypischer Fall! Folie 2 4 Monate später nach Herzinfarkt! Folie 3 Folie 4 Gerhard Schröder

2 3. Fall: Krankenhauspatientin Folie 5 Superman an Dekubitus gestorben! New York - Der amerikanische Schauspieler Christopher Reeves, der als Superman Filmgeschichte schrieb, ist tot. Reeves habe bereits am Samstag in seinem Haus überraschend einen Herzstillstand erlitten und sei ins Koma gefallen, teilte sein Agent mit. Am Sonntag sei er schließlich im Northern Westchester Hospital in Mount Kisco gestorben, ohne sein Bewusstsein wiedererlangt zu haben. Ehefrau dankt Fans Reeves war erst Ende September 52 Jahre alt geworden. Der an den Rollstuhl gefesselte Film-Star habe zuletzt an einer schweren Wundinfektion gelitten: Eine Druckwunde hatte sich entzündet und seinen ganzen Organismus in Mitleidenschaft gezogen. Folie 6 6 Warum Überarbeitung des Expertenstandards? Wurde 1998 bis 2000 entwickelt Erster Expertenstandard in Deutschland Expertenstandards sollen ca. alle 5 Jahre überarbeitet werden, um das wissenschaftlich neu gewonnene Wissen zu berücksichtigen Erste Überarbeitung bereits im Jahre 2004 Seit 2009 gründliche Neubearbeitung Neu: Zukünftig jährliches Monitoring aller Expertenstandards Zwei Expertenstandards? Seit 2000 werden Expertenstandards durch das DNQP entwickelt Ab soll es gesetzliche Standards ( 113a), die von Pflegekassen und Trägerverbänden beauftragt werden. Bisherige DNQP Standards werden nicht anerkannt es wird neue Standards geben! Es ist anzunehmen, dass es in Kürze keine neuen Standards gibt Folie 7 Folie 8 Gerhard Schröder

3 Gründe für Änderungen Neue wissenschaftliche Erkenntnisse Erfahrungen aus der Praxis im Umgang mit dem bisherigen Expertenstandard Folie 9 Erfahrungen mit dem Standard es wird immer bei allen Bewohnern mit Bradenskala o.a. gemessen und das Risiko bestimmt Gezielte Schulungen zur Erkennung der Dekubitusgefahr finden nicht statt! Sitzen wird als Mobilisation falsch verstanden Auf Hautpflege und Ernährung wird viel geachtet Der Fingertest wird kaum durchgeführt Folie 10 Die alte Pathophysiologie Dekubitusentstehung Dekubitus Vorsicht: Blasendauerkatheter Vorsicht: Massage Risikofaktoren Alter Geschlecht mehr als 100! Ursachen Druck Zeit Scherkräfte Ödem! Folie Folie 12 Gerhard Schröder

4 1. Aussage des alten Standards Die Pflegefachkraft... Struktur 1... verfügt über aktuelles Wissen zur Dekubitusentstehung sowie Einschätzungskompetenz des Dekubitusrisikos. Prozess 1... beurteilt das Dekubitusrisiko aller Patienten / Betroffenen, bei denen die Gefährdung nicht ausgeschlossen werden kann, unmittelbar zu Beginn der pflegerischen Versorgung und danach in individuell festzulegenden Abständen sowie unverzüglich bei Veränderungen der Mobilität, Aktivität und des Druckes mit Hilfe einer standardisierten Einschätzungsskala, z.b. nach Braden, Waterlow oder Norton. Folie Aussage des neuen Standards Die Pflegefachkraft... Struktur 1... verfügt über aktuelles Wissen zur Dekubitusentstehung sowie über die Kompetenz das Dekubitusrisikos einzuschätzen. Prozess 1... beurteilt mittels eines systematischen Vorgehens das Dekubitusrisiko aller Patienten / Betroffenen, bei denen die Gefährdung nicht ausgeschlossen werden kann. Dies geschieht unmittelbar zu Beginn des pflegerischen Auftrags und danach in individuell festzulegenden Abständen sowie unverzüglich bei Veränderungen der Mobilität, der Aktivität oder bei Einwirkung von externen Faktoren (z.b. Sonden, Katheter), die zu einer erhöhten und/ oder verlängerten Einwirkung von Druck und/ oder Scherkräften führen. Folie Dekubitusentstehung aus der Tiefe Ergebnis 1 Fersenbein Eine aktuelle, systematische Einschätzung der Dekubitusgefährdung liegt vor. Knochen Muskulatur Fett Matratze nach Groth 1942 Le et al Folie Folie Gerhard Schröder

5 Folie 17 Folie 18 Ursachen des Dekubitus: Druck und Scherkraft Druck = Kraft Fläche Aus: Internationale Übersicht: Dekubitusprophylaxe. Druck, Scherkräfte Reibung und Mikroklima im Kontext. Ein Konsensusdokument. London Wounds International 2010 Aus: Internationale Übersicht: Dekubitusprophylaxe. Druck, Scherkräfte Reibung und Mikroklima im Kontext. Ein Konsensusdokument. London Wounds International Folie 19 Folie 20 Gerhard Schröder

6 Ursachen des Dekubitus: Druck, Scher- und Zugkräfte Wenn senkrecht verlaufender Druck auf einen Knochen stößt, entstehen zusätzlich Zug- und Scherkräfte im Gewebe Aus: Internationale Übersicht: Dekubitusprophylaxe. Druck, Scherkräfte Reibung und Mikroklima im Kontext. Ein Konsensusdokument. London Wounds International Folie 21 Druck und Zeit Nach Reswick und Rogers 1976; EPUAP 2010) Folie 22 Was heißt das? Weitere Ursachen eines Dekubitus Auch hoher Druck für kurze Zeit kann Dekubitus auslösen! Niedriger Druck für lange Zeit schädigt weniger als man bisher angenommen hatte! Temperatur Höhere Temperatur an der Haut signalisiert, dass dort ein Dekubitus entstehen wird (Entzündungsreaktion)! Zudem ist die Druckstelle verhärtet, weicher oder schmerzhaft. Mikroklima Starkes Schwitzen auf einer Matratze kann zum Aufweichen der Haut führen, wodurch die anderen Faktoren mehr schädigen können. Folie 23 Folie 24 Gerhard Schröder

7 Entstehung eines Dekubitus Druck Zeit Scher- und Zugkräfte Weitere individuelle Risikofaktoren Dekubitus Weitere individuelle Risikofaktoren Folie 25 Mikroklima Temperatur (Reibung) Folie 26 Sitzen von Patienten (from Defloor & Grypdonck. [2000] West J Nurs Res,22:335-50) Wie viel bringen Risikoskalen? Studie im Krankenhaus mit 1617 Patienten über 3 Jahre 2 Gruppen wurden verglichen: Gruppe A: keine Risikoeinschätzung, keine druckreduzierenden Hilfsmittel; Hilfsmittel erst wenn Grad 1 positiv war. Beste Sitzposition Nach hinten gelehnt, die Beine aufgelegt und die Fersen frei. Noch akzeptable Sitzposition Gerade sitzend, Füße auf dem Boden und Arme auf den Lehnen. Gruppe B: regelmäßige Summenwerte der Braden-Skala, wenn Braden < 17 oder Dekubitus Grad 1 Wechseldruckluftmatratze. Welche Gruppe hatte mehr Dekubitus Grad 2 bis 4? Folie Folie 28 Gerhard Schröder

8 Ergebnis Es gibt einen signifikanten Unterschied: In der Gruppe B wurden 7mal mehr Wechseldruckluftmatratzen eingesetzt als in Gruppe A. Hinsichtlich Dekubitusentstehung Grad 2 bis 4 gab es keine Unterschiede! Einsatz der Braden Skala im Vergleich zur regelmäßigen Hautinspektion bringt keine Vorteile! (Vanderwee et al. 2007) Folie 29 Dekubitus Grad 1 als Prädiktor für Grad 2? Patienten mit nicht wegdrückbarer Rötung (n=97) hatten eine 2,4 fach höhere Wahrscheinlichkeit einen Dekubitus Grad 2, 3 oder 4 zu entwickeln als Patienten mit einer wegdrückbaren Rötung. FAZIT: Wegdrückbare Rötungen lassen gut Dekubitus Grad 2 oder höher vermeiden. (Nixon et al. 2007) Folie 30 Wichtigste Maßnahme! Wie soll Risiko erkannt werden? Die wichtigste Maßnahme zur Vermeidung von Dekubitus ist die regelmäßige Hautinspektion! Folie 31 Folie 32 Gerhard Schröder

9 Ursachen für erhöhte und/ oder verlängerte Einwirkung von Druck und/ oder Scherkräften Einschränkung der Aktivität ( Ausmaß, in dem sich ein Patient oder Bewohner von einem Ort zum anderen bewegt. ) z.b. Abhängigkeit von Gehhilfsmitteln oder personeller Unterstützung beim Gehen Abhängigkeit beim Transfer (vom Bett auf den Stuhl) Bettlägerigkeit Einschränkung der Mobilität ( Ausmaß, in dem ein Patient oder Bewohner seine Körperposition wechselt. ) z.b. Abhängigkeit von personeller Unterstützung bei Lagewechseln Kaum oder keine Kontrolle über Körperpositionen Unfähigkeit zu selbständigen kleinen Positionsveränderungen Externe Exposition gegenüber Druck/ Scherkräften Katheter/ Sonden usw. Schienen, Verbände Lange Operationen, unzureichende druckverteilende Hilfsmittel Folie 33 Dekubitusrisiko einschätzen Initialer Ausschluss eines Dekubitus Gibt es Hinweise auf eine erhöhte und/ oder verlängerte Einwirkung von Druck und/ oder Scherkräften? Nein! Folie 34 Ja! Differenzierte Risikoeinschätzung (klinische Beobachtung) + Hautinspektion Dekubitusrisiko! Erkennen der Risikofaktoren! Keine Risikostufen! Unterschiede Dekubitus zur Feuchtigkeitswunde Kreuzbein 1. Lokalisation 2. Wundumgebung 3. Wundgrund Folie Folie Gerhard Schröder

10 Patient hat sich geschämt, aufsaugende Materialien zu kaufen: Mazeration der Haut durch ungeeignete Inkontinenzversorgung mit einem Handtuch! Folie Postoperativer Dekubitus durch Verweigerung der Umlagerung. Die Mazeration entstand durch Urin an der Haut. Folie Verschärfte Form! Hautschäden durch Feuchtigkeit bei Adipositas Folie Folie Gerhard Schröder

11 Folie 41 Schädigung über lange Zeit: Windeldermatitis! Folie 42 Zum Üben: Pressure Ulcer Classification 42 Folie 43 Folie 44 Gerhard Schröder

12 Folie 45 Folie 46 Gradeinteilung Dekubitus 9 Uhr Kopf 6 Uhr 12 Uhr Grad 21 Grad 3 Grad 4 Oberhaut Epidermis Lederhaut Korium 3 Uhr gelbe Beläge bei 2 Uhr Unterhaut Subcutis Folie 47 Folie 48 Gerhard Schröder

13 Gradeinteilung Stadium 2 1. Muss bei einer Heilung rückgradiert werden? 2. Wenn man sich nicht sicher ist, kann man 3 bis 4 schreiben? 3. Was ist eine schwarze, trockene Nekrose? Folie EPUAP Dekubituseinteilung 2010 Kategorie I Nicht wegdrückbare, umschriebene Rötung bei intakter Haut, gewöhnlich über einem knöchernen Vorsprung. Bei dunkel pigmentierter Haut ist ein Abblassen möglicherweise nicht sichtbar, die Farbe kann sich aber von der umgebenden Haut unterscheiden. Der Bereich kann schmerzempfindlich, verhärtet, weich, wärmer oder kälter sein als das umgebende Gewebe. Diese Symptome können auf eine (Dekubitus-) Gefährdung hinweisen. Folie 50 EPUAP Einteilung 2010 Kategorie II Teilzerstörung der Haut (bis zur Dermis), die als flaches, offenes Ulcus mit einem rot bis rosafarbenen Wundbett ohne Beläge in Erscheinung tritt. Kann sich auch als intakte oder offene/ rupturierte, serumgefüllte Blase darstellen. Manifestiert sich als glänzendes oder trockenes, flaches Ulcus ohne nekrotisches Gewebe oder Bluterguss*. Diese Kategorie sollte nicht benutzt werden um Blasen, Verbands- oder pflasterbedingte Hautschädigungen, feuchtigkeitsbedingte Läsionen, Mazerationen oder Abschürfungen zu beschreiben. *Blutergüsse weisen auf eine tiefe Gewebsschädigung hin. EPUAP Einteilung 2010 Kategorie III Zerstörung aller Hautschichten. Subkutanes Fett kann sichtbar sein, jedoch keine Knochen, Muskeln oder Sehnen. Es kann ein Belag vorliegen, der jedoch nicht die Tiefe der Gewebsschädigung verschleiert. Es können Tunnel oder Unterminierungen vorliegen. Die Tiefe des Dekubitus der Kategorie/Stufe/Grad III variiert je nach anatomischer Lokalisation. Der Nasenrücken, das Ohr, der Hinterkopf und das Sprunggelenk haben kein subkutanes Gewebe, daher können Kategorie III Wunden dort auch sehr oberflächlich sein. Im Gegensatz dazu können an besonders adipösen Körperstellen extrem tiefe Kategorie III Wunden auftreten. Knochen und Sehnen sind nicht sichtbar oder tastbar. Folie 51 Folie 52 Gerhard Schröder

14 EPUAP Einteilung 2010 Kategorie IV Totaler Gewebsverlust mit freiliegenden Knochen, Sehnen oder Muskeln. Belag und Schorf können vorliegen. Tunnel oder Unterminierungen liegen oft vor. Die Tiefe des Kategorie IV Dekubitus hängt von der anatomischen Lokalisation ab. Der Nasenrücken, das Ohr, der Hinterkopf und der Knochenvorsprung am Fußknöchel haben kein subkutanes Gewebe, daher können Wunden dort auch sehr oberflächlich sein. Kategorie IV Wunden können sich in Muskeln oder unterstützende Strukturen ausbreiten (Fascien, Sehnen oder Gelenkkapseln) und können dabei leicht Osteomyelitis oder Ostitis verursachen. Knochen und Sehnen sind sichtbar oder tastbar. Folie 53 Dekubitusstadien - nach Seiler - Stadium A Stadium B Stadium C Folie 54 Keine Nekrosen, Wunde sauber, Granulationsgewebe Wunde schmierig belegt, Restnekrosen, keine Infiltration des umgebenden Gewebes. Wunde wie Stadium B mit Infiltration des umgebenden Gewebes und/ oder Allgemeininfektion (Sepsis). Neues Buch: Gerhard Schröder Dr. Jan Kottner Ende 2011 ca. 29 Euro Dekubitusprophylaxe bedeutet: Für den anderen Menschen da sein! Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! Folie 55 Folie Gerhard Schröder

15 Input Teil 2: Wie praktisch ist der neue Standard? Folie Aussage des neuen Standards Die Pflegefachkraft... Struktur 2... beherrscht haut- und gewebeschonende Bewegungs-, Lagerungsund Transfertechniken. Prozess 2... gewährleistet auf der Basis eines individuellen Bewegungsplanes sofortige Druckentlastung durch die regelmäßige Bewegung des Patienten/Betroffenen, z.b. 30 Lagerung, Mikrobewegung, scherkräftearmen Transfer, und fördert soweit wie möglich die Eigenbewegung des Patienten/Bewohners. Folie Aussage 2 Neue Begriffe Ergebnis 2 Ein individueller Bewegungsplan liegt vor. Druckentlastung Druckentlastung bedeutet die Entlastung der betreffenden Körperstellen von äußerlich einwirkendem Druck und Scherkräften. Dies ist durch regelmäßige körperliche Bewegung und/oder durch Freilagerung gefährdeter Körperstellen zu erreichen. Druckverteilung Die auf ein bestimmtes Areal einwirkende Belastung wird reduziert, aber nicht vollständig aufgehoben. Folie Folie 60 Gerhard Schröder

16 Kern der Aussage Druckentlastung durch Bewegungsförderung Was fördert Bewegung? Was hemmt Bewegung? Folie 61 Angst vor Immobilität Folie 62 Folie 63 Folie 64 Gerhard Schröder

17 Bettlägerigkeit = Immobilität?? Menschen, die im Bett liegen, können immobil oder mobil sein. Menschen, die im Rollstuhl sitzen, können immobil oder mobil sein. Folie 65 Prozess der Bettlägerigkeit 1. Instabilität 2. Ereignis (Sturz Krankenhausaufenthalt!) 3. Immobilität im Raum 4. Ortsfixierung 5. Bettlägerigkeit (Zegelin 2005) Folie 66 Beeinflussende Faktoren Individualität Liegepathologie und kognitiver Abbau Krankheitsausprägung und Komplikationen Weltsicht und Bewältigung Die Pflegenden Einstellung, Wissen, Möglichkeiten (ZEIT!) Ist jemand weniger bettlägerig, wenn er anstatt im Bett zu liegen immobil in einem Rollstuhl Stunden sitzt? (Ruth Schröck 2004) Folie 67 Folie 68 Gerhard Schröder

18 Druckmessprinzip Folie 69 Druck ist im Sitzen bis zu 7mal höher als im Liegen! Folie 70 Sitzen von Patienten (from Defloor & Grypdonck. [2000] West J Nurs Res,22:335-50) Beste Druckverteilung Nach hinten gelehnt, die Beine aufgelegt und die Fersen frei. Optimale Stühle Höhenverstellbar Hohe Rückenlehne Armlehnen Sitzpolsterung! Folie 71 Folie Gerhard Schröder

19 Empfehlung zum Sitzen von dekubitusgefährdeten Menschen Internationale Leitlinien (Clark 2008): Nicht länger als 2 Stunden, dann 1 Stunde entlasten! DNQP-Standard: Zeitliche Angaben im Entwurf wurden strikt abgelehnt (von Heimbetreibern). Deshalb: Individuell... Folie 73 Wie sind Ihre Stühle beschaffen? Folie 74 Folie 75 Folie 76 Gerhard Schröder

20 Folie 77 Folie 78 Angst vor Abhängigkeit Analyse der Bewegungen Sind Schmerzen vorhanden? Werden sedierende Medikamente verabreicht? Welche Bewegungsmöglichkeiten bestehen? Kann der Betroffene Sitzen? Alleine? Auf einem Hocker? Kann er sich im Bett drehen? Hat er Hilfsmittel zur Bewegung? Hat er Angst vor Bewegung? Was ist sein eigener Wunsch? Folie 79 Folie 80 Gerhard Schröder

21 Beweglichkeit beginnt im Kopf: Zuerst bei den Pflegenden, dann bei den Betroffenen! Folie 81 Arbeitsüberlastung und Stress Folie 82 Bewegungsförderndes Umfeld Vorgehen Geruch? Luft?! Licht? Sicherheit Einstellung der Pflegenden Bewegungsanalyse Kraft- und Kreislauftraining vor langem Sitzen! 3-Schritt Gang probieren! Ortsfixierung durchbrechen! Folie 83 Folie 84 Gerhard Schröder

22 Makro- und Mikrobewegung Folie 85 Grundsätze zum Lagern Beweglichkeit des Patienten erhalten So viel Körperoberfläche wie möglich aufliegen lassen Korrekte Abknickung in der Hüfte Folie Unphysiologische Bettabknickung: - Atemeinschränkung - Druckerhöhung Folie Folie Gerhard Schröder

23 Folie 89 Einfacher Rückzug Folie 90 Doppelter Rückzug Bettbremse Folie 91 Folie Gerhard Schröder

24 Fersenfreilagerung Folie Grad-Lagerung Folie Zeitintervalle zur Bewegung Lagerungen wie oft? 2-stündliches Umlagern ist nicht richtig! Richtig: individuell zwischen 2- bis 4-stündliches Umlagern zu bestimmen nach dem Risiko (Durchblutung etc.) zu überprüfen durch den Fingertest! Es gibt keinen Unterschied in der Dekubitusinzidenz von Dekubitus Grad 2 bis 4, ob die Patienten 2- stündlich oder 4-stündlich gelagert werden, wenn die Patienten auf einer viskoelastischen Schaumstoffmatratze liegen. (Krapfl u. Gray 2008 [Review von 5 RCT s und 2 systematischen Übersichtsarbeiten] Folie Folie 96 Gerhard Schröder

25 Textilien und Dekubitusentstehung?? Goretex? Frottee? Es gibt zwischen den verwendeten Textilien keinen Unterschied in der Dekubitusinzidenz! Nur der Faktor Immobilität war entscheidend! (Zhong et al. 2008) Folie 97 Bewegtes Lagern nach Klein-Tarolli Lagern mit beweglichen Hilfsmitteln = Rollen, Kissen Folie 98 Prinzipien der Kinästhetik und Feldenkrais Mikrostimulation: Prinzipien Folie 99 Folie 100 Gerhard Schröder

26 Nicht ausreichend druckverteilende Hilfsmittel Lagerungsringe Felle Watteverbände Wasserkissen (Gadomski 1978) kleinzellige Wechseldruckmatratzen (< 12 cm Kammergröße; Defloor 2001) Folie Kriterien für die Auswahl Körpergewicht Ergebnis der Risikoskala Angaben vom Dekubitusstadium Hersteller bewiesene Wirksamkeit Gefährdete/ betroffene Körperstelle Pflegeziel/ -schwerpunkt Komfort/ Qualität für den Patienten Krankheit (z.b. neurologische Erkrankungen) Nebenwirkungen (Geräusche, Schwitzen) Folie Lagerungshilfsmittel - Hinweise Konsequenz Hilfsmittel = ersetzen nicht das Bewegen/ Lagern zur Zeit fehlende Evidenz, weil die Studien nicht aussagekräftig sind. haben alle Wirkungen und Nebenwirkungen! wirken nur, wenn wenig Material zwischen Matratze und Patient ist! das Bettlaken nicht spannen und einstecken! Nicht: Welches Lagerungshilfsmittel ist das Beste? Sondern: Welches Lagerungshilfsmittel ist für welchen Betroffenen das Beste? Folie Folie 104 Gerhard Schröder

27 Beispiel Jürgen der Rollifahrer Folie Aussage des alten Standards Die Pflegefachkraft... Struktur 4... kennt neben Bewegungsförderung und Druckreduktion weitere geeignete Interventionen zur Dekubitusprophylaxe, die sich aus der Risikoeinschätzung ergeben. Prozess 4... leitet auf der Grundlage der Risikoeinschätzung für alle identifizierten Risikofaktoren weitere Interventionen ein, die beispielsweise die Erhaltung und Förderung der Gewebetoleranz betreffen. Folie Aussage des alten Standards 4. Aussage des neuen Standards Ergebnis 4 Die durchgeführten Interventionen zu den Risikofaktoren sind dokumentiert. gestrichen Folie Folie Gerhard Schröder

28 Internet Informationen IQWiG (Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen) Gute Broschüre über Dekubitusprävention kann geladen werden! Folie 109 Gute Broschüre Folie 110 Fingertest Rötung: Dekubitus? Mit dem Finger in die Rötung drücken und Finger wegnehmen. Folie 111 Ist es weiß geworden: Kein Dekubitus Folie 112 Gerhard Schröder

29 Folie Folie 114 Gerhard Schröder