Genese, Komorbiditäten und Kofaktoren des chronischen Ulcus cruris

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1 Genese, Komorbiditäten und Kofaktoren des chronischen Ulcus cruris - Resultate einer multizentrischen Untersuchung in 10 dermatologischen Kliniken in Deutschland - Finja Jockenhöfer 1, Harald Gollnick 2, Katharina Herberger 3, Georg Isbary 4, Regina Renner 5, Markus Stücker 6, Eva Valesky 7, Uwe Wollina 8, Michael Weichenthal 9, Sigrid Karrer 10, Maren Stoffels-Weindorf 1, Joachim Dissemond 1 1 Klinik und Poliklinik für Dermatologie, Venerologie und Allergologie, Universitätsklinikum Essen 2 Klinik und Poliklinik für Dermatologie und Venerologie, Universitätsklinikum Magdeburg 3 Institut für Versorgungsforschung in der Dermatologie und bei Pflegeberufen, Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf 4 Klinik für Dermatologie, Allergologie und Umweltmedizin, Klinikum Schwabing München 5 Klinik und Poliklinik für Dermatologie und Venerologie, Universitätsklinikum Erlangen 6 Klinik für Dermatologie, Venenzentrum der dermatologischen und gefäßchirurgischen Kliniken, Ruhr-Universität Bochum 7 Klinik und Poliklinik für Dermatologie und Venerologie, Universitätsklinikum Frankfurt a.m. 8 Klinik und Poliklinik für Dermatologie und Allergologie, Krankenhaus Dresden-Friedrichstadt 9 Klinik und Poliklinik für Dermatologie und Venerologie, Universitätsklinkum Kiel 10 Klinik und Poliklinik für Dermatologie und Venerologie, Universitätsklinikum Regensburg Korrespondenz Prof. Dr. med. Joachim Dissemond Klinik und Poliklinik für Dermatologie, Venerologie und Allergologie Universitätsklinikum Essen Hufelandstraße Essen, Deutschland Tel.: Fax: joachim.dissemond@uk-essen.de

2 Zusammenfassung Einleitung: Für die Genese des chronischen Ulcus cruris können vielfältige Ursachen eine Rolle spielen. Neben Erkrankungen des Gefäßsystems existieren zahlreiche weitere Komorbiditäten und Kofaktoren, die ebenfalls bei diesen Patienten relevant sein können. Patienten und Methoden: In dieser bundesweiten, retrospektiven, multizentrischen Kohortenstudie sollten die klinischen Daten von jeweils 100 Patienten mit chronischem Ulcus cruris aus 10 dermatologischen Wundzentren erhoben und differenziert ausgewertet werden. Ergebnisse: Die eingeschlossenen Patienten (w=567; m=433) waren im Durchschnitt 69,9 Jahre alt, die Wunden bestanden im Mittel seit 40,8 Monate und hatten eine durchschnittliche Größe von 43,7cm². Das Ulcus cruris venosum war mit 51,3% die häufigste Genese, gefolgt von dem Ulcus cruris mixtum mit 12,9% und Ulcus cruris arteriosum mit 11,0%. Ansonsten bestand eine Vaskulitis bei 4,5%, ein Trauma bei 3,2%, ein Pyoderma gangraenosum bei 2,8%, ein Lymphödem bei 1,7%, eine Neoplasie bei 1,0% und eine postoperative Wundheilungsstörung bei 0,6% der untersuchten Patienten. Bei 11,0% der Patienten konnte die exakte Genese nicht eruiert werden. Insgesamt 70,5% der Patienten litten an arterieller Hypertonie, 45,2% an Adipositas, 27,2% an Diabetes mellitus Typ II und 24,4% an Hyperlipidämie. In Summation litten 18,4% an einem metabolischen Syndrom. Schlussfolgerungen: Um Patienten mit chronischem Ulcus cruris effizient behandeln zu können, müssen die zugrundeliegenden Krankheitsbilder ebenso wie die relevanten Komorbiditäten und Kofaktoren bekannt sein, um eine effiziente, kausal ansetzende Therapie einleiten zu können. Schlüsselwörter: Chronische Wunde, Ulcus cruris, Genese, Komorbiditäten, Kofaktoren, metabolisches Syndrom 2

3 Genesis, comorbidity and cofactors of chronic leg ulcers: Results of a multicentre investigation in 10 dermatological clinics in Germany Abstract Introduction: The genesis of chronic leg ulcers, are multifariously. Beside diseases of the vascular system a lot of other comorbidities and cofactors may be relevant. Patients and methods: In this retrospective, multicentre investigation throughout Germany the clinical data of 100 patients with chronic leg ulcers of 10 dermatological outpatient clinics should be included and differentiated evaluated. Results: Altogether the data of 1000 patients (female=567; male=433) with a mean age of 69.9 years, an average duration of the wound of 40.8 months and an average size of 43.7cm² could be evaluated. The most common aetiology was a venous leg ulcer with 51.3%, followed by mixed, venous and arterial entity with 12.9%, arterial caused leg ulcer with 11.0%. Other aetiologies were vasculitis in 4.5%, trauma in 3.2%, Pyoderma gangrenosum in 2.8%, lymphedema in 1.7%, neoplasia in 1.0%, and post surgical wound healing disorders in 0.6% of the patients. In 11.0% of the patients the exact aetiology could not be determinated. The comorbidity hypertension was found in 70.5%, obesity in 45.2%, diabetes in 27.2% and a hyperlipidaemia in 24.4% of the patients. The full-blown risk of a metabolic syndrome exists in summation in 18.4% of the patients. Conclusion: For a successful targeting and causal therapy in patients with chronic leg ulcers the knowledge about the aetiology, relevant comorbidities, and cofactors of the wounds are essential. Key words: Chronic wound, leg ulcers, genesis, comorbidity, metabolic syndrome 3

4 Einleitung Chronische Wunden stellen weltweit ein zunehmendes medizinisches und wirtschaftliches Problem dar (1). Auch wenn die Daten hinsichtlich der Prävalenz und Inzidenz von Patienten mit chronischer Wunden aktuell in Deutschland nicht zentral erfasst werden und sich somit aktuelle Hochrechnungen aus kleinen Patientenkollektiven abgeleiten, so wird geschätzt, dass in Deutschland 2-3 Millionen Menschen eine chronische Wunde unterschiedlichster Genese aufweisen (2). Der überwiegende Teil dieser chronischen Wunden manifestiert sich als Ulcus cruris, diabetisches Fußsyndrom, Dekubitus oder Wunden bei peripherer arterieller Verschlusskrankheit (3, 4). Von diesen verschiedenen Wundtypen stellt sich die Gruppe der Patienten mit einem chronischen Ulcus cruris am heterogensten dar. Die Krankheitskosten der Patienten mit einem chronischen Ulcus cruris lagen 2008 in Hamburg pro Patient und Jahr bei 9.569,- Euro. Diese Kosten setzen sich aus direkten Kosten der Gesetzlichen Krankenkassen (GKV) mit 7.631,- Euro und des Patienten mit 1.027,- Euro sowie den indirekten Kosten mit 911,- Euro beispielsweise für Arbeitsausfall, Lohnfortzahlung oder Umschulungen zusammen (5). Es konnte ebenfalls in dieser Studie gezeigt werden, dass die wesentlichen Faktoren der Pharmako-Ökonomie des Ulcus cruris stark von der gesicherten Diagnose, also der Entität der Wunde abhängig sind, da diese maßgeblich für die Therapie und deren Effizienz ist (6). So müssen beispielsweise bei Patienten mit Ulcus cruris venosum eine konsequente und suffiziente Kompressionstherapie, gegebenenfalls auch durch interventionelle Methoden, wie ein Varizenstripping oder eine Sklerosierung der insuffizienten Venen durchgeführt werden. Ein Ulcus cruris arteriosum oder auch mixtum bedarf hingegen einer Therapie beispielsweise mit rheologisch wirksamen Medikamenten oder interventioneller Revaskularisation (7). In selteneren Fällen können auch Erkrankungen wie Vaskulitis, Pyoderma gangraenosum, Lymphödem oder Neoplasie als Ursache eines chronischen Ulcus cruris diagnostiziert werden. Die kausale Therapie dieser Erkrankungen unterscheidet sich grundsätzlich von der Behandlung der zuvor genannten Krankheitsbilder (3). Eine weitere, bislang meist wenig beachtete Frage ergibt sich aus der oft nicht geklärten Bedeutung der Komorbiditäten. Liegt beispielsweise begleitend ein metabolisches Syndrom, arterieller Hypertonus, Diabetes mellitus oder die Einnahme immunsuppressiver Medikamente vor, kann dies die Wundheilung ebenfalls potentiell beeinträchtigen (8, 9). Des 4

5 Weiteren bestehen Hinweise darauf, dass Größe, Bestehensdauer und bakterielle Kolonisation weitere die Wundheilung beeinflussende Faktoren darstellen (10). Bislang gab es in Deutschland lediglich einige wenige, multizentrische Auswertungen zu diesen Fragestellungen (1, 8, 11). Daher war es das Ziel dieser flächendeckenden Untersuchung neben der Beschreibung der Genese auch die Komorbiditäten und Kofaktoren von Patienten mit einem chronischen Ulcus cruris aus 10 dermatologischen Wundzentren in Deutschland darzustellen und differenziert auszuwerten. 5

6 Patienten und Methoden Wundzentren Die Daten dieser multizentrischen Studie wurden in 5 Regionen Deutschlands in insgesamt 10 dermatologischen Wundzentren, deren Leiter bzw. Mitarbeiter Mitglieder der Arbeitsgemeinschaft Wundheilung (AGW) der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft (DDG) sind, erhoben und ausgewertet. Für den Norden waren dies Kiel und Hamburg, für den Süden Regensburg und München, im Westen Essen und Bochum, im Osten Dresden und Magdeburg und für die Mitte von Deutschland Frankfurt a. M. und Erlangen. Patienten Es wurden die Daten von jeweils 100 sukzessiv erschienenen Patienten mit einem chronischen Ulcus cruris pro Zentrum ausgewertet. Als chronisch wurde ein Ulcus cruris bezeichnet, wenn es seit mindestens 8 Wochen bestand (12). Die Auswertung der Genese und der Komorbiditäten erfolgte retrospektiv auf der Grundlage der in den Zentren vorhandenen Unterlagen. Für die Auswertungen wurden neben den Patientenakten wie in Dresden, Kiel, München und Regensburg ggf. auch die Klinikinformationssysteme wie SOARIAN (SIEMENS, Erlangen) in Hamburg und Erlangen, MEDOS (NEXUS AG, Villingen- Schwenningen) in Magdeburg, ORBIS (Agfa Health Care, Bonn) in Essen, Bochum, Dresden und Frankfurt a. M. verwendet. Diagnostik Die Genese wurde anhand der ärztlich gesicherten Diagnostik ermittelt. Für die Sicherung dieser Diagnose wurde in den einzelnen Zentren neben dem klinischen Bild eine leitlinienbasierte Diagnostik durchgeführt (13). So wurde beispielsweise für die Diagnostik der CVI in allen Kliniken eine farbcodierte Duplex-Sonographie, für die pavk mindestens eine arterielle Verschlussdruckmessung oder eine konsiliarische Vorstellung in einer 6

7 angiologischen oder gefäßchirurgischen Abteilung durchgeführt. Bei den meisten der Patienten mit einer selteneren Diagnose erfolgte zudem eine Biopsie (6). Die Diagnose der Komorbiditäten und Kofaktoren erfolgte anhand von anamnestischen Angaben, die ggf. mit vorbestehenden Unterlagen aus anderen Fachabteilungen und den eingenommenen Medikamenten abgeglichen wurden. Unsere finale Bewertung der in den jeweiligen Kliniken erhobenen Daten orientierte sich an den Empfehlungen für die Definition des Metabolischen Syndroms der American Heart Association (AHA), des National Heart, Lung and Blood Institute (NHLBI), der World Health Organisation (WHO), der Deutschen Diabetes Gesellschaft (DDG) und der American Diabetes Association (ADA) (14, 15). So wurde beispielsweise eine Adipositas (nach WHO) bei einem Body-Mass-Index (BMI) 30, ein Hypertonus bei systolischen Werten 130 mmhg und diastolisch 85 mmhg (nach AHA/NHLBI) oder eine Hyperlipidämie bei Nüchtern-Triglyceriden 150 mg/dl, einer HDL- Fraktion von <50 mg/dl (bei Frauen) und <40 mg/dl (bei Männern) bewertet (nach AHA/NHLBI). Die Diagnose eines Diabetes mellitus Typ II wurde gestellt, wenn Nüchtern- Blutzuckerwerte von mindestens 2x 100 mg/dl (nach AHA/NHLBI), Werte 200 mg/dl entweder nach 2 Stunden in der oralen Glukose Toleranz Testung (OGTT) mit 75g Glukose oder in einer zufälligen Blutentnahme (nach WHO) oder bei einem HbA1c >6,5% (nach DDG/ADA) vorlagen. Trafen drei dieser Kriterien zu, wurde ein metabolisches Syndrom dokumentiert (14, 15). Der BMI konnte aufgrund der vorliegenden Angaben bei 746 Patienten bestimmt werden; von 625 Patienten lagen aktuelle Blutwerte vor. Statistische Auswertung Die Daten wurden teils binär kodiert, teils quantitativ in einer Excel Tabelle (Microsoft Works 2003) aufgenommen und für die statistische Auswertung in SPSS 19, Software für Predictive Analytics (IBM, Ehningen) übertragen. Die Häufigkeiten wurden mittels deskriptiver Statistik, die Zusammenhänge mittels bivariater Korrelationen nach Pearson ermittelt. Die Signifikanzen wurden mit einem zweiseitigen Chi-Quadrat Test nach Fisher überprüft. 7

8 Ergebnisse Patientendaten Insgesamt konnten die Daten von Patienten mit einem chronischen Ulcus cruris ausgewertet werden. Es waren insgesamt 567 Patienten weiblich und 433 männlich. Der älteste Patient war 100, der Jüngste 10 Jahre alt; das durchschnittliche Lebensalter betrug 69,9 Jahre. Im Mittel bestanden die Wunden 40,8 Monate, wobei das Maximum bei 816 Monaten lag und das Minimum durch die Definition auf 8 Wochen limitiert wurde. Bei den Wunden betrug die Bestehensdauer bei 665 Patienten (66,5%) weniger als 2 Jahre und bei 335 Patienten (33,5%) 2 Jahre oder mehr. Von 955 Patienten konnte die Wundgröße quantitativ bestimmt werden, für die übrigen 45 wurden nicht auswertbare Begriffe wie beispielsweise handflächengroß benutzt, so dass die objektivierbare Größe bei 1 mm² bis zu maximal 736 cm 2 mit einer durchschnittlichen Größe von 43,7 cm 2 lag. Genese Das Ulcus cruris venosum war mit 51,3% die häufigste Genese, gefolgt von dem Ulcus cruris mixtum mit 12,9% und Ulcus cruris arteriosum mit 11,0%. Als weitere Diagnosen bestand eine Vaskulitis bei 4,5%, ein Trauma bei 3,2%, ein Pyoderma gangraenosum bei 2,8%, ein Lymphödem bei 1,7%, eine Neoplasie bei 1,0% und eine postoperative Wundheilungsstörung bei 0,6% der untersuchten Patienten. Bei 11,0% der Patienten konnte anhand der retrospektiven Daten die exakte Genese nicht eruiert werden (Abb. 1). Von den 513 Patienten mit einem Ulcus cruris venosum hatten 239 (46,7%) eine dokumentierte Thrombose oder ein postthrombotisches Syndrom (Abb. 1). Komorbiditäten In der von uns untersuchten Population (n=1.000) wiesen 70,5% der Patienten nach (AHA/NHBLI) einen arteriellen Hypertonus, 27,2% (nach WHO/DDG/ADA) einen Diabetes mellitus Typ II und 24,4% (n=738) (nach AHA/NHBLI) eine Hyperlipidämie auf. Insgesamt 8

9 hatten 45,2% (n=746) einen BMI 30 und waren somit entsprechend der WHO-Definition adipös. Differenzierter betrachtet ergaben sich verschiedene Kombinationen der Komorbiditäten (Tab. 2). Eine arterielle Hypertonie als alleinige Komorbidität zu dem bestehenden Ulcus cruris wurde bei 25,5% der untersuchten Patienten dokumentiert. Die Kombination von Hypertonie und Adipositas wurde bei 12,7%, gefolgt von der Hypertonie und einem Diabetes mellitus Typ II bei 8,6% der Patienten gefunden. Die Trias Hypertonus, Adipositas und Diabetes mellitus Typ II zeigten 7,7%, arterielle Hypertonie, Hyperlipidämie plus Adipositas 3,6%, plus Diabetes mellitus Typ II 3,1% der Patienten. Das Quartett mit Hypertonie, Adipositas, Hyperlipidämie und Diabetes mellitus Typ II wurde bei 4,0% gefunden, so dass in der Summation 18,4% der Patienten an einem metabolischen Syndrom litten. Bei 19,9% der Patienten wurden keine relevanten Komorbiditäten dokumentiert. Genese des chronischen Ulcus cruris in Bezug auf die Komorbiditäten Auch in Bezug auf die Genese des chronischen Ulcus cruris war die arterielle Hypertonie bei allen Entitäten die häufigste Komorbidität und schwankte zwischen 88,4% bzw. 84,2% bei Patienten mit Ulcus cruris mixtum bzw. Vaskulitis und 53,6% bei Patienten mit Pyoderma gangraenosum. Die Patienten mit postoperativen oder neoplastischen Ulceration wiesen zu 83,3% bzw. 80,0% einen arteriellen Hypertonus auf (Tab. 3, Abb. 1). Bei der Adipositas fand sich eine Assoziation von 91,6% bei Patienten mit Lymphödem, 53,8% bei dem Pyoderma gangraenosum, 50,0% mit einer neoplastisch bedingten Ulceration, beim Ulcus cruris venosum belief es sich auf 49,2% hingegen beim arteriosum oder einer postoperativen Ulceration auf 33,3% (Tab. 3, Abb. 1). Am dritthäufigsten konnte ein Diabetes mellitus Typ II als Komorbidität diagnostiziert werden. Hier reichte die Assoziation von keinem Patienten bei neoplastischen Ulcerationen bis hin zu 46,4% bei Patienten mit Ulcus cruris arteriosum, gefolgt vom Ulcus cruris mixtum bei 37,2%, Vaskulitis bei 31,6%, dem Ulcus cruris venosum bei 23,6% und Lymphödem bei 23,5% (Tab. 3, Abb. 1). Die Assoziation mit einer Hyperlipidämie konnte bei dem Ulcus cruris arteriosum mit 34,9% am häufigsten gefunden werden; bei Patienten mit Ulcus cruris mixtum bestand diese bei 33,7% und bei postoperativen Ulcerationen bei 33,3%. Bei keinem der Patienten mit einem Lymphödem wurde eine Hyperlipidämie gefunden (Tab. 3, Abb. 1). 9

10 Genese des chronischen Ulcus cruris in Bezug auf ein metabolisches Syndrom Bei den Patienten mit metabolischem Syndrom zeigten sich prozentual die postoperativen Wunden mit 33,3%, gefolgt von denen vaskulärer Ursachen am häufigsten. Bei den Patienten mit Ulcus cruris mixtum erfüllten 25,6%, bei Ulcus cruris arteriosum 24,5%, bei Lymphödem 17,6%, bei Ulcus cruris venosum 16,4%, bei Vaskulitis 13,2%, posttraumatischer Genese 12,5%, bei Neoplasie 10,0% und bei Pyoderma gangraenosum 7,1% die Diagnosekriterien (Tab. 4). Genese des chronischen Ulcus cruris in den verschiedenen Regionen Betrachtet man die Genesen des chronischen Ulcus cruris in den 5 verschiedenen Regionen, fällt auf, dass im Westen (n=124) hoch signifikant (p=0,0006) mehr Patienten eine CVI aufwiesen als in der Mitte von Deutschland (n=89), im Süden (n=92; p=0,0018) und im Norden (n=101; p=0,0204). Im Gegensatz zu der pavk, die im Westen (n=14) am seltensten in den Regionen als Ursache diagnostiziert wurde und im Norden signifikant (n=30; p=0,0157) häufiger vorkam. Das Ulcus cruris mixtum war im Osten (n=32) und Westen (n=31) die häufigste Diagnose und zeigte sich signifikant (p=0,0319; p=0,0446) öfter diagnostiziert als im Norden (n=17). Des Weiteren fiel auf, dass eine Vaskulitis (35,5%) und ein Trauma (37,5%) als Ursache für ein chronisches Ulcus cruris in der Mitte von Deutschland wesentlich häufiger diagnostiziert wurde, als in den übrigen Regionen (Vaskulitis 11,1-22,2%; Trauma 9,4% - 21,8%). Das Pyoderma gangraenosum hingegen wurde im Norden deutlich häufiger (50,0%) als in den anderen Regionen (0% - 28,6%) als Ursache festgestellt. Postoperative Ulcerationen und solche auf dem Boden einer Neoplasie verteilten sich gleichmäßiger auf die Regionen (Tab. 5). Komorbiditäten in den verschiedenen Regionen Bei der Verteilung der Komorbiditäten auf die verschiedenen Regionen fiel auf, dass im Osten alle vier Faktoren im absoluten Vergleich am häufigsten vorkamen. Der arterielle Hypertonus bestand signifikant häufiger als im Westen (p=0,0001) und im Norden (p=0,0001). Ein Diabetes mellitus Typ II wurde im Osten signifikant häufiger als in allen anderen Regionen (Westen p=0,0207; Süden p=0,0082; Norden und Mitte p=0,0001) diagnostiziert. 10

11 Genese des chronischen Ulcus cruris in Bezug auf Kofaktoren Die statistische Berechnung der Daten ergab für das Alter der Patienten bezogen auf die Genese eine signifikante (p=0,022; p=0,001) positive Korrelation für das Ulcus cruris arteriosum und mixtum. Das bedeutet, je älter der Patient ist, desto häufiger finden sich diese beiden Entitäten und umgekehrt. Für das Lymphödem und das Pyoderma gangraenosum ergab sich hingegen eine signifikante (p=0,01; p=0,001) negative Korrelation bezogen auf das Alter. Das Ulcus cruris venosum korrelierte signifikant (p=0,002) positiv mit der Bestehensdauer der Wunde, das Pyoderma gangraenosum hingegen signifikant (p=0,039) negativ bezüglich dieses Faktors. Somit wird deutlich, dass je länger die Wunde existierte, desto häufiger wurde eine CVI als Ursache für die Ulceration diagnostiziert und je kürzer die Wunde bestand, desto eher wurde ein Pyoderma gangraenosum als Ursache diagnostiziert oder auch umgekehrt. Das weibliche Geschlecht korrelierte ebenfalls signifikant positiv (p=0,018) mit einem Ulcus cruris venosum und signifikant negativ (p=0,002) mit einem Ulcus cruris arteriosum. Bezüglich der Wundgröße und der Genese fanden sich keine signifikanten Korrelationen (Tab. 7). 11

12 Diskussion Für die Genese und Aufrechterhaltung des chronischen Ulcus cruris können neben den primären zugrundeliegende Faktoren auch verschiedene Kofaktoren und Komorbiditäten verantwortlich sein, die oft nicht berücksichtigt und daher nicht behandelt werden. Genese bundesweit Es existieren für Deutschland nur wenige wissenschaftliche Untersuchungen zu der Genese, den Kofaktoren und Komoriditäten der Patienten mit chronischem Ulcus cruris. Die größte hierzu bislang publizierte Untersuchung stützt sich auf die Auswertung der mittels eines Fragebogens erhobenen Angaben unserer Arbeitsgruppe (1). In dieser interdisziplinären Expertenbefragung wurden die Daten der Ätiologie von Patienten mit chronischem Ulcus cruris zusammengetragen. Hier wurden allerdings keinerlei Kofaktoren und Komorbiditäten abgefragt. Die Auswertung der Daten zeigte, dass das Ulcus cruris venosum mit 47,6% am häufigsten vertreten war; gefolgt vom Ulcus cruris mixtum mit 17,6% und arteriosum mit 14,5%. Letztere Entitäten zeigten sich häufiger als in unserer aktuellen Untersuchung (12,9% bzw. 11,0%), was sich insbesondere auf die Einbindung weiterer Fachdisziplinen wie gefäßchirurgische Abteilungen in die Untersuchung von Körber et al. zurückführen lässt (1) (Tab. 1). Diese These wird auch durch die Daten einer Studie aus Hamburg gestützt, bei der es mit 23% ebenfalls einen größeren Anteil von Patienten mit arterieller Beteiligung bei einem Ulcus cruris gab. Diese Erhebung wurde in verschiedenen Einrichtungen und Fachdisziplinen unter Einbindung von Gefäßchirurgien durchgeführt (16). In unserer Untersuchung wurden ausschließlich dermatologischen Wundzentren eingeschlossen, was dazu geführt haben könnte, dass die hier untersuchte Patientenpopulation eine Negativselektion der Patienten darstellt, da unkomplizierte Wunden häufiger beispielsweise von Hausärzten erfolgreich behandelt werden können. Zudem findet in Deutschland eine fachspezifische Vorselektion der Patienten statt. So erfolgt die Behandlung venöser Erkrankungen oft bei phlebologisch weitergebildeten Dermatologen, wohingegen arterielle Erkrankungen eher bei Angiologen oder Gefäßchirurgen diagnostiziert und therapiert werden. 12

13 Auch international konnte beispielsweise in einer Population in London bei Menschen gezeigt werden, dass die vaskulär bedingten Ulcerationen, sowohl venös, arteriell als auch gemischt die häufigsten Ursachen für ein chronisches Ulcus cruris waren und andere Entitäten seltener vorkamen (14). Ähnliche Ergebnisse lieferte eine Untersuchung aus West- Australien in einer Population von Menschen (15). In beiden Studien handelte es sich um prospektive, interdisziplinäre Befragungen von Hausärzten oder Mitarbeitern von klinischen Stationen, Ambulanzen und ambulante Pflegediensten. Genese in den Regionen Die in den Regionen beobachteten Unterschiede bezüglich der Genese der Ulcerationen lassen sich am ehesten auf die verschiedenen Spezialisierungen der Zentren beziehungsweise deren Leiter zurückführen. So sind beispielsweise das St. Maria-Hilf Krankenhaus in Bochum und auch die dermatologische Abteilung der Universitätsklinik Essen zertifizierte Venenzentren. Hier ergab sich eine signifikante Erhöhung des Vorkommens der Diagnose einer CVI (124 Patienten) im Vergleich zu Mittel- (89 Patienten; p=0,0006), Süd- (92 Patienten; p=0,0018) und Nord-Deutschland (100 Patienten; p=0,0204). Ebenso deutlich zeigte sich die signifikant häufigere Diagnose des Ulcus cruris mixtum (n=129) im Osten (n=32; p=0,0319) und Westen (n=31; p=0,0446) gegenüber dem Norden (n=17), aufgrund lokaler Kooperationen und Spezialisierung (Tab. 5). Komorbiditäten bundesweit Ebenso heterogen wie die Genese des chronischen Ulcus cruris, stellt sich die Verteilung der Komorbiditäten dar. Die Risikokonstellation metabolisches Syndrom, definiert durch drei oder vier der Faktoren Hypertonie, Adipositas, Hyperlipidämie und gestörter Glukosetoleranz, stellt in den westlichen Ländern und somit auch in Deutschland ein zunehmendes medizinisches und wirtschaftliches Problem dar (17). Eine aktuelle Schätzung des Instituts für Betriebliche Gesundheitsförderung (BGF) der Allgemeinen Ortskrankenkasse (AOK) besagt, dass 20 Millionen Menschen in Deutschland von einem metabolischen Syndrom betroffen sind (18). Von den von uns untersuchten Patienten wiesen 70,5% einen manifesten Hypertonus, 27,2% eine Glukosetoleranzstörung in Form eines Diabetes mellitus Typ II und 24,4% (n=738) eine Hyperlipidämie auf. Insgesamt hatten 45,2% (n=746) einen BMI 30 und waren somit entsprechend der WHO-Definition adipös (Tab. 3). Außerdem gab es in dieser 13

14 Population verschiedene Kombinationen von Risikokonstellationen, die somit insgesamt bei 18,4% der Patienten mit einem metabolischen Syndrom zu vereinbaren waren (Tab. 4). Dies bedeutet für die chronischen, nicht physiologisch heilenden Wunden, dass zu den bestehenden Faktoren aufgrund der Genese zusätzliche Risikokonstellationen hinzukommen, die die Wundheilung potentiell behindern können. Genese in Bezug auf die Komorbiditäten und das metabolische Syndrom In der von uns untersuchten Population konnten wir feststellen, dass 53,6% der Patienten einen arteriellen Hypertonus aufwiesen. Am häufigsten hatten die Patienten mit einer vaskulären Genese ihrer Wunden einen Hypertonus als Komorbidiät; so waren es mit einem Ulcus cruris mixtum 88,4%, mit Vaskulitis 84,2% mit Ulcus cruris arteriosum 73,6% und mit Ulcus cruris venosum 66,2% (Tab. 3). Diese Assoziation könnte durch das pathologische Zusammenspiel von degenerierten venösen, atherosklerotisch veränderten arteriellen und inflammatorisch geschädigten Gefäßen, aufgrund des permanenten Hypertonus, bedingt sein (19). Bei 45,2% der Patienten zeigte sich ich eine Adipositas. Besonders oft fand sich mit 91,6% eine Adipositas bei Patienten mit Lymphödem, gefolgt 53,8% bei Patienten mit Pyoderma gangraenosum (Tab. 3). Der kausale Zusammenhang des Lymphödems und der Adipositas lässt u. a. durch den naheliegenden Bewegungsmangel und die daraus resultierende Stase mit Austritt der Lymphe in das Gewebe erklären. Zudem findet sich bei einigen Patientinnen ein begleitendes Lipödem, das zusätzlich zu einer Lymphabflussbehinderung führen kann (20, 21). Für Patienten mit Pyoderma gangraenosum wurde aktuell diskutiert, dass Adipositas bei 32,6% einen relevanten Kofaktor darstellt (22). Diese Daten sind vergleichbar mit unseren Resultaten. Die gestörte Glukosetoleranz in Form eines Diabetes mellitus Typ II spielt als Komorbidität bei Patienten mit Ulcus cruris arteriosum (46,4%) und mixtum (37,2%) eine große Rolle (Tab. 3). Auch eine Hyperlipidämie lag bei mehr als einem Drittel der Patienten mit arteriellen (34,9%) und gemischt (33,7%) bedingten Ulcerationen vor (Tab. 3). Auch hier könnten atherosklerotische Umbauten der Gefäße, begünstigt durch die Komorbiditäten mit einhergehender Hyperglukosämie und Hyperlipidämie eine Erklärung liefern (19). Die vollständige Risikokonstellation des metabolischen Syndroms mit mindestens drei Komorbiditäten zeigte die deutlichste Verbreitung bei Patienten mit vaskulär bedingten 14

15 chronischen Wunden. Etwa ein Viertel dieser Diagnose entfiel auf die arteriellen (24,5%), gemischten (25,6%) und venösen Ulcerationen (16,4%) (Tab. 4). Insgesamt zeigt sich, dass die Komorbiditäten, deren Manifestation im arteriellen Gefäßsystem liegt, gehäuft bei Patienten mit einem Ulcus cruris arteriosum und mixtum auftreten (19). Genese des chronischen Ulcus cruris in Bezug auf Kofaktoren Neben den Komorbiditäten gibt es noch weitere Faktoren, die Einfluss auf die Wundheilung haben können (Tab. 7). So zeigte sich, dass mit zunehmendem Lebensalter eine pavk (p=0,022), auch kombiniert mit einer CVI (p=0,001) häufiger diagnostiziert wurde. Dies lässt sich durch die voranschreitende Atherosklerose im zunehmenden Lebensalter erklären. Entgegengesetzt verhielt sich die Korrelation bei einem Lymphödem (p=0,01) oder Pyoderma gangraenosum (p=0,001). Diese Diagnosen wurden umso häufiger gestellt, desto jünger die Patienten waren. Dieses geht konform mit dem in der Literatur beschriebenen Alter zu den Inzidenzspitzen dieser Komorbiditäten (Lymphödem Jahre; Pyoderma gangraenosum Jahre) (23, 24). Eine CVI korrelierte signifikant positiv (p=0,002) mit der Bestehensdauer, diese wiederum mit dem Lebensalter (9), welches mit einer gesteigerten Inzidenz der CVI einhergeht (25). Das Pyoderma gangraenosum hingegen korrelierte signifikant negativ (p=0,039) mit der Bestehensdauer, was den Verlauf einer schubförmig, rasch auftretenden und meist extrem schmerzhaften Erkrankung mit sehr hohem Leidensdruck widerspiegelt (26). Abschließend muss diskutiert werden, dass es sich um eine retrospektive Analyse der klinisch dokumentierten Daten gehandelt hat. Daher kann nicht ausgeschlossen werden, dass im klinischen Alltag verschiedene Komorbiditäten nicht abgefragt und somit dokumentiert wurde. Fazit Wir konnten in unserer multizentrischen Untersuchung neben der Genese der Patienten mit chronischem Ulcus cruris in dermatologischen Wundzentren zeigen, dass es in diesem flächendeckenden Kollektiv spezifische Korrelationen der hohen Anzahl an Komorbiditäten, Kofaktoren und Entitäten gibt. Da in den letzten Jahren immer wieder gezeigt werden konnte, 15

16 dass diese Faktoren negative Prädiktoren der Wundheilung sein können (9, 10), sollte eine entsprechende Diagnostik und gegebenenfalls Therapie in ein individuelles Gesamtkonzept beispielsweise in Form von strukturierten Behandlungsprogrammen der Patienten eingebunden werden. 16

17 Literatur 1. Körber A, Klode J, Al-Benna S et al.: Genese des chronischen Ulcus cruris bei Patienten im Rahmen einer Expertenbefragung in Deutschland. J Dtsch Dermatol Ges 2011;9: AWMF-Register Nr. 091/001. S3 Leitlinie der deutschen Gesellschaft für Wundheilung und Wundbehandlung e.v. (DGfW). Lokaltherapie chronischer Wunden bei Patienten mit den Risiken periphere arterielle Verschlusskrankheit, Diabetes mellitus, chronische venöse Insuffizienz, Dissemond J.: Ulcus cruris- Genese, Diagnostik, Therapie. 4. Auflage, Bremen: Unimed- Verlag Graham ID, Harrison MB, Nelson EA, Lorimer K, Fisher A. :Prevalence of lower- limb ulceration: a systemic review of prevalence studies. Adv Skin Wound Care 2003;16: Purwins S, Herberger K, Debus S. et al.: Cost-of-illness of chronic leg ulcers in Germany. Int Wound J 2010;7(2): Wozniak G, Mauckner P, Steinsträsser L, Dissemond J. :Standardisierte Wundtherapie. Gefäßchirurg 2011;16: Kranke P, Bennett M, Roeckl-Wiedmann I, Debus S.: Hyperbaric oxygen therapy for chronic wounds. Cochrane Database Syst Rev 2004;2:CD O'Brien JF, Grace PF, Perry IJ, Burke PE. : Prevalence and aetiology of leg ulcers in Ireland. Ir J Med Sci 2000;169: Meaume S, Couilliet D, Vin F.: Prognostic factors for venous ulcer healing in a nonselected population of ambulatory patients. J Wound Care 2005;14(1): Moffatt CJ, Doherty DC, Smithdale R, Franks PJ.: Clinical predictors of leg ulcer healing. Br J Dermatol 2010;162(1): Jockenhöfer F, Gollnick H, Herberger K et al.: Erregerspektrum des chronischen Ulcus cruris: Ergebnisse einer multizentrische Untersuchung im regionalen Vergleich. J Dtsch Dermatol Ges in press. 12. AWMF-Register Nr.037/009. S3-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Phlebologie (DGP). Diagnostik und Therapie des Ulcus cruris venosum,

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20 Legenden Tabelle 1 Genese des chronischen Ulcus cruris bundesweit. Tabelle 2 Komorbiditäten des chronischen Ulcus cruris. Tabelle 3 Komorbiditäten in Bezug auf die Genese des chronischen Ulcus cruris. Tabelle 4 Metabolisches Syndrom in Bezug auf die Genese des chronischen Ulcus cruris. Tabelle 5 Genese des chronischen Ulcus cruris in den Regionen. Tabelle 6 Komorbiditäten in den jeweiligen Regionen. 20

21 Tabellen Tabelle 1 Genese Häufigkeit (absolut) Häufigkeit (%) Ulcus cruris venosum ,3 Ulcus cruris mixtum ,9 Ulcus cruris arteriosum ,0 Vaskulitis 45 4,5 Ulcus cruris posttraumaticum 32 3,2 Pyoderma gangraenosum 28 2,8 Lymphödem 17 1,7 Neoplasie 10 1,0 post OP 6 0,6 unklar Gesamt ,0 21

22 Tabelle 2 Anzahl der Komorbiditäten Kofaktoren Häufigkeit (absolut) Häufigkeit (%) Hypertonie ,5 Adipositas 39 3,9 Diabetes mellitus Typ II 25 2,5 Hyperlipidämie 13 1,3 Hypertonie, Adipositas ,7 Hypertonie, Diabetes mellitus Typ II 86 8,6 Hypertonie, Hyperlipidämie 53 5,3 Adipositas, Diabetes mellitus Typ II 12 1,2 Adipositas, Hyperlipidämie 6 0,6 Hyperlipidämie, Diabetes mellitus Typ II 1 0,1 Hypertonie, Adipositas, 77 7,7 Diabetes mellitus Typ II Hypertonie, Adipositas, Hyperlipidämie 36 3,6 Hypertonie, Hyperlipidämie, 31 3,1 Diabetes mellitus Typ II Hypertonie, Diabetes mellitus Typ II, 40 4,0 Adipositas, Hyperlipidämie 0 keine relevanten Kofaktoren ,9 Gesamt ,0 22

23 Tabelle 3 Hypertonie D. m. Typ II Genese n absolut % n absolut % Ulcus cruris venosum , ,6 Ulcus cruris mixtum , ,2 Ulcus cruris arteriosum , ,4 Vaskulitis , ,6 Ulcus cruris posttraumaticum , ,6 Pyoderma gangraenosum , ,7 Lymphödem , ,5 Neoplasie , post OP , ,7 unklar , ,5 Gesamt , ,2 Adipositas Hyperlipidämie Genese n absolut % n absolut % Ulcus cruris venosum , ,2 Ulcus cruris mixtum , ,7 Ulcus cruris arteriosum , ,9 Vaskulitis , ,1 Ulcus cruris posttraumaticum , ,7 Pyoderma gangraenosum , ,3 Lymphödem , ,0 Neoplasie , ,5 post OP , ,3 unklar , ,4 Gesamt , ,4 23

24 Tabelle 4 Metabolisches Syndrom Genese absolut % absolut % Ulcus cruris venosum 84 45, ,4 Ulcus cruris mixtum 33 17, ,6 Ulcus cruris arteriosum 27 14, ,5 unklar 23 12, ,9 Vaskulitis 5 2, ,2 Ulcus cruris posttraumaticum 4 2, ,5 Lymphödem 3 1, ,6 Pyoderma gangraenosum 2 1,1 28 7,1 post OP 2 1,1 6 33,3 Neoplasie 1 0, ,0 Gesamt

25 Tabelle 5 Region CVI mixtum pavk Vaskulitis Trauma PG Lymphödem Neoplasie OP unklar Westen n=200 Norden n=200 Osten n=200 Mitte n=200 Süden n=200 Gesamt

26 Tabelle 6 Region Hypertonie Adipositas D. m. Typ II Hyperlipidämie Westen n=200 Norden n=200 Osten n=200 Mitte n=200 Süden n=200 Gesamt