Leitliniengerechte Behandlung am Beispiel des Metabolischen Syndroms Basiswissen Skript

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1 Leitliniengerechte Behandlung am Beispiel des Metabolischen Syndroms Basiswissen Skript von Dr. Ralph Brath und Dr. Hans-Jörg Hellmuth

2 Inhalt Definition evidence based medicine mit Beispiel Bewertung oraler Antidiabetika Definition Leitlinie mit Beispiel Diabetes mell. Typ II-Therapie(n.DDG 2008) Definition Richtlinie Definition Disease Management und DMP Definition Metabolisches Syndrom Unterschiede und damit Definition der Glukosetoleranzstörung und des Diabetes mellitus Typ II LB AM Uni WÜ Metabolisches Syndrom 2

3 evidence based medicine EBM ist: der gezielte, gewissenhafte und vorurteilsfreie Gebrauch der derzeit am besten gesicherten wissenschaftlichen Erkenntnisse zur Entscheidungsfindung in der Behandlung individueller Patienten. am besten gesichert ( best evidence ) bezieht sich auf qualitative (Studiendesign, Methodik) und quantitative (Studien-/Fallzahl) Qualitätskriterien. LB AM Uni WÜ Metabolisches Syndrom 3

4 Level medizinischer Evidenz Ia Ib IIa IIb III IV Mehrere randomisierte, kontrollierte Studien beziehungsweise deren Metaanalyse Einzelne randomisierte, kontrollierte Studie Gut geplante nichtrandomisierte, kontrollierte Studie Gut geplante experimentelle Studie Gut geplante nichtexperimentelle Studie, Vergleichsstudie, Korrelations- oder Fall-Kontroll-Studie Nicht evidenzbasierte Expertenmeinung LB AM Uni WÜ Metabolisches Syndrom 4

5 EBM als ärztliche Haltung erfordert Kenntnis aktueller Leitlinien Fortbildung Zugang zu aktuellen Forschungsergebnissen kritisches Hinterfragen der eigenen Meinung Berücksichtigung der best evidence bei konkreten Entscheidungen ggf. bewußte Abweichung, wenn besondere Umstände es erfordern LB AM Uni WÜ Metabolisches Syndrom 5

6 EBM: Bewertung oraler Antidiabetika Wirkstoff Senkung des BZ bzw. HbA 1c Risikoreduktion sog. klinischer Endpunkte Kombinations- Therapie geprüft Metformin belegt (Ia) belegt bei Adipositas (Ia) Glibenclamid belegt (Ia) Mikrovask..: belegt (Ia) Makrovask.: kein Effekt Metformin + SH: Mortalität retrospektiv erhöht (III) Glimepirid etc. belegt (Ib) nicht geprüft nicht geprüft Acarbose belegt (Ia) für postprand. BZ nicht geprüft nicht geprüft Glitazone belegt (Ia) nicht geprüft + SH/Metformin: Synergie (HbA 1c ) Glinide belegt (Ib) nicht geprüft LB AM Uni WÜ Metabolisches Syndrom 6

7 EBM: Bewertung der Riskofaktoren Mikroangiopathie Makroangiopathie Zielwert HbA 1C prospektiv belegt (Level Ia) kontroverse Ergebnisse <7,0 % BZ eigenständiger Effekt nicht belegt <160mg% postprandial Hypertonie Dyslipoproteinämie Rauchen prospektiv belegt (Level Ib) eigenständiger Effekt nicht belegt retrospektiv belegt (Level III) prospektiv (Ib) und retrospektiv belegt retrospektiv belegt (Level III) retrospektiv belegt (Level III) <130/80 LDL <100 Abstinenz LB AM Uni WÜ Metabolisches Syndrom 7

8 InsulinsekretionSekundärprsstörung Quantitative Sekretionsstörung Insulinresistenz ß-Zellsekretion Insulin Betazellversagen Kardiovaskuläre Folgeschäden real Kardiovaskuläre Folgeschäden ang. Normalzustand Gestörte Glukosetoleranz Diabetes Zeit Forst T. et al., DMW (2006) 48: S268-S273

9 Leitlinien Definition: auf der Grundlage wissenschaftlicher Evidenz entwickelte systematische Darstellungen und Empfehlungen mit dem Zweck, Ärzte und Patienten bei der Behandlung (Prävention, Diagnostik, Therapie und Nachsorge) unter spezifischen medizinischen Umständen zu unterstützen. Veröffentlichung durch die medizinischen Fachgesellschaften Grundlage für Qualitätssicherung und Disease Management regelmäßige Aktualisierung enthalten Empfehlungen, aber keine verbindlichen Vorgaben LB AM Uni WÜ Metabolisches Syndrom 9

10 Leitlinien im Alltag Informationsquelle Arbeitsgemeinschaft der wissenschaftlich-medizin. Fachgesellschaften (AWMF) Bitte beachten Sie die Links im Webangebot LB AM Uni WÜ Metabolisches Syndrom 10

11 Medikamentöse antihyperglykämische Therapie des Diabetes mellitus Typ 2 Update der Evidenzbasierten Leitlinie der Deutschen Diabetes- Gesellschaft Erstveröffentlichung der Leitlinie: 5/ 2003 Aktualisierung der Leitlinie: 10 / 2008 Diabetologie 2009; 4: Georg Thieme Verlag KG Stuttgart New York ISSN LB AM Uni WÜ Metabolisches Syndrom 11

12 LB AM Uni WÜ Metabolisches Syndrom 12

13 Richtlinien Definition: Handlungsregeln einer gesetzlich, berufs-, standes- oder satzungsrechtlich legitimierten Institution, die für den Rechtsraum dieser Institution verbindlich sind und deren Nichtbeachtung definierte Sanktionen nach sich ziehen kann. Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen: verbindliche Vorgaben für die Behandlung gesetzlich Versicherter z.b. Arzneimittel-, Mutterschafts-, Arbeitsunfähigkeitsrichtlinien Bundesärztekammer: Vorgaben insbesondere für ethische Grenzfragen z.b. Hirntod-, Transplantations-, Pränataldiagnostikrichtlinien Qualitätssicherung z.b. für Labordiagnostik, ambulante und endoskopische OP LB AM Uni WÜ Metabolisches Syndrom 13

14 Disease Management Definition: medizinische Versorgungsform, mit der die Prävention und Behandlung einer Krankheit verbessert und die durch diese Krankheit bedingten Beeinträchtigungen reduziert werden können. Disease Management erfordert verbindliche und aufeinander abgestimmte Behandlungs- und Betreuungsprozesse, die auf der Grundlage medizinischer Evidenz festgelegt werden. Disease Management instutionalisiert die Anwendung aktueller Leitlinien. LB AM Uni WÜ Metabolisches Syndrom 14

15 Disease Management-Programme (DMP) sollen (nach SGB V) für chronische Krankheiten eingeführt werden, auf die folgende Merkmale zutreffen: hohe Zahl der von der Krankheit betroffenen Versicherten Möglichkeiten zur Verbesserung der Qualität der Versorgung Verfügbarkeit von evidenzbasierten Leitlinien sektorenübergreifender Behandlungsbedarf Beeinflussbarkeit des Krankheitsverlaufs durch Eigeninitiative hoher finanzieller Aufwand der Behandlung LB AM Uni WÜ Metabolisches Syndrom 15

16 Metabolisches Syndrom [National Cholesterol Education Program (NCEP) 2002, Adult Treatment Panel III] (mind. 3 von 5 Kriterien) abdominelle Adipositas (IDF 2005) Taillenumfang: M >102cm (94), F >88cm (80) erhöhte Triglyceride 150mg/dl erniedrigtes HDL M< 40mg/dl, F< 50mg/dl arterielle Hypertonie 130/85 mmhg gestörte Glukosetoleranz Nüchtern-BZ 100mg/dl LB AM Uni WÜ Metabolisches Syndrom 16

17 Definition Diabetes und Glucosetoleranzstörung Diabetes mellitus: Hyperglykämie in Folge von Störungen der Insulin-Sekretion und/oder Insulin-Wirkung Typ-2-Diabetes: Insulinresistenz in Verbindung mit eher relativem als absolutem Insulinmangel Diagnosekriterien (WHO): Plasmaglukose > 126 mg% (7 mmol/l) nüchtern ODER > 200 mg% (11 mmol/l) nicht nüchtern ODER 200 mg% (11 mmol/l) 2 Stunden nach oraler Belastung mit 75 g Glucose (ogtt) Gestörte Glukosetoleranz: > 100 mg% nüchtern ODER > 180 mg% nach 1h, > 140 mg% nach 2h im ogtt LB AM Uni WÜ Metabolisches Syndrom 17

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