3. Süddeutscher Hypophysen- und Nebennierentag Metabolisches Syndrom und Lebensstil

Transkript

1 3. Süddeutscher Hypophysen- und Nebennierentag Metabolisches Syndrom und Lebensstil München, 5. Mai 2007 Petra-Maria Schumm-Draeger Städtisches Klinikum München GmbH Klinikum München Bogenhausen Klinik für Endokrinologie, Diabetologie und Angiologie 1

2 Der kardio-metabolische Risikopatient: Notwendigkeit qualifizierter und evidenzbasierter Therapie von Anfang an! Lifestyle? 2

3 Der kardio-metabolische Risikopatient: Notwendigkeit qualifizierter und evidenzbasierter Therapie von Anfang an! 3

4 Prävalenz der Adipositas Anstieg des BMI ( 30 kg/m 2 ): Weltweiter Trend Kopelman PG, Nature 2000; 404 :

5 Zunehmende Prävalenz der abdominalen Adipositas* US National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) NHANES III ( ) NHANES ( ) Relative Veränderung Männer 29,5 % 36,9 % + 28 % Frauen 46,7 % 55,1 % + 18 % Zunahme der Adipositasprävalenz um 20% in 10 Jahren! * definiert als Taillenumfang von >102 cm bei Männern und >88 cm bei Frauen Ford et al. Obes Res. 2003;11:

6 Abnahme der Lebenserwartung in den USA aufgrund von Übergewicht Olshansky et al. N Engl J Med. 2005; 352(11):

7 Abnahme der Lebenserwartung in den USA aufgrund von Übergewicht nach Einschätzung der Gesundheitsbehörde in den USA wird die Lebenserwartung ständig zunehmen und in diesem Jahrhundert ca. 85 Jahre erreichen Olshansky et al. N Engl J Med. 2005; 352(11):

8 Abnahme der Lebenserwartung in den USA aufgrund von Übergewicht obwohl die Gesundheitsbehörde in den USA ihre Vorhersage zur Lebenserwartung kürzlich erhöht hat, sind diese Angaben aufgrund der Zunahme der Adipositas als unsicher einzuschätzen. Nach den Ergebnissen unserer Untersuchung zur Adipositasentwicklung schlussfolgern wir, dass der ständige Anstieg der Lebenserwartung in den USA während der letzten zwei Jahrhunderte bald zu einem Ende kommen könnte nach Einschätzung der Gesundheitsbehörde in den USA wird die Lebenserwartung ständig zunehmen und in diesem Jahrhundert ca. 85 Jahre erreichen Olshansky et al. N Engl J Med. 2005; 352(11):

9 Focus,

10 Abdominale Adipositas ist mit multiplen kardiometabolischen Risikofaktoren verbunden Patienten mit abdominaler Adipositas weisen oft einen oder mehrere zusätzliche(n) kardiovaskuläre(n) Risikofaktor(en) auf (NCEP ATP-III Kriterien) CV-Risikofaktor Erhöhter Taillenumfang Erhöhte Triglyzeride Niedriges HDL-Cholesterol Parameter Männer 102 cm Frauen 88 cm 1,7 mmol/l (>150 mg/dl) Männer <1,03 mmol/l (<40 mg/dl) Frauen <1,30 mmol/l (<50 mg/dl) Hypertonie Blutdruck 130/85 mmhg Erhöhter Nüchtern-Glukosewert 6,1 mmol/l (>110 mg/dl) NHANES Kohorte; Archivdaten National Cholesterol Education Panel/Adult Treatment Panel III (2002) 10

11 Abdominale Adipositas ein wichtiger und ursächlicher Faktor für den Herzinfarkt Kardiometabolische Risikofaktoren für Westeuropa INTERHEART Study Myokardinfarkt Odds Ratio 5,0 4,0 4,50 3,76 4,29 3,0 2,0 2,22 1,0 0,0 Abdominale Adipositas Hypertonie Abnorme Lipide Diabetes Yusuf et al. The Interheart Study, Lancet. 2004; 364:

12 Risikofaktoren und Risikomarker: Metabolisches Syndrom Körperliche Inaktivität Überernährung Blutdruck Dyslipoproteinämie ( LDL, TG, HDL) Viszerale Adipositas Blutzucker Insulinresistenz Genetik Rauchen Hyperkoagulabilität ( PAI-1) Inflammation ( TNFα, IL-6) 12

13 Risikofaktoren und Risikomarker: Metabolisches Syndrom Körperliche Inaktivität Überernährung Blutdruck Dyslipoproteinämie ( LDL, TG, HDL) Viszerale Adipositas Blutzucker Typ-2-Diabetes Insulinresistenz Genetik Rauchen Hyperkoagulabilität ( PAI-1) Inflammation ( TNFα, IL-6) Kardiovaskuläre Erkrankungen 13

14 IDF-Kriterien zur Diagnose des Metabolischen Syndroms Erhöhter Taillenumfang Plus zwei der folgenden Kriterien: Triglyzeride ( 1,7 mmol/l [150 mg/dl]) HDL-Cholesterin - Männer < 1,0 mmol/l (40 mg/dl) - Frauen < 1,3 mmol/l (50 mg/dl) Blutdruck 130 / > 85 mm Hg Nüchternblutzucker ( 5,6 mmol/l [100 mg/dl]), oder Diabetes oder spezifische Behandlung für diese Indikationen Internationale Diabetes Föderation (2005) 14

15 Einfache Ernährung Ausreichende Bewegung Maßhalten in allen Dingen Hippokrates 460 v. Chr. 15

16 Einfache Ernährung Ausreichende Bewegung Maßhalten in allen Dingen Hippokrates 460 v. Chr. 16

17 Erwartete globale Entwicklung der Anzahl von Menschen mit Diabetes bis % Deutschland: 2004: 6.3 Mio. 2010: 10 Mio % % Anstieg 59% % % Global: 2000: 151 Mio. 2010: 221 Mio. Anstieg 46% % Zimmet et al., Nature 2001;414:

18 Prävalenz von Diabetes und Glukosestoffwechselstörungen (Deutschland) KORA-Studie 2000, Alter Jahre, n = 1485 Männer (n=770) Frauen (n=715) % % Bekannter Diabetes Neudiagnostizierter Diabetes Gestörte Glukosetoleranz (Prädiabetes, IGT) Erhöhte Nüchternglukose (IFG) Summe ca. jeder 2. Mann und jede 3. Frau! nach Rathmann et al., Diabetologia 46: ,

19 Anteil (%) der Bevölkerung 60 Jahre und älter Nigeria Indien Brasilien China Japan Russland USA Deutschland 19

20 Die zunehmende Lebenserwartung der Frauen (Deutschland) Alter (Jahre) Jahr 20

21 Die Zeit, 4. April

22 Die Zeit, 4. April 1997 irgendwo in USA 22

23 Kasuistik 57-jährige Patientin Vater/Großmutter: KHK, Hypertonie und Typ 2 Diabetes mellitus Mitte 2004: Akuter Vorderwandinfarkt bei 2-Gefäß-KHK, Nebendiagnose : Typ 2 Diabetes mellitus! (HbA1c 9,4%), Adipositas (BMI 31 kg/m 2 ), arterielle Hypertonie, Dyslipidämie PTCA der LAD und M2 Beginn mit ASS, ß-Blocker, Statin, Metformin Ende 2006: Medikation unverändert, HbA1c 8,1% Hinterwandinfarkt bei nun 3-Gefäß-KHK 4-fach ACVB 23

24 Akute Glukosebelastung und kardiovaskuläre Auswirkungen Gerinnung Fibrinolyse Endothelfunktion gestört (enos) Plaquestabilität Autonome Neuropathie toxische Effekte Entzündung Prädiabetes Diabetes Hyperglykämie Oxidativer Stress NO Abbau HDL-Cholesterin Abbau Triglyceridreicher Lipoproteine Insulinresistenz Frühe Phase Insulinsekretion Glukoseautoxidation Abbau freier Fettsäuren Atherothrombose Hurst et al., Ann Intern Med 2003;139:

25 Erkrankungsrisiko für Diabetes mellitus und Lebenserwartung Kalkuliertes individuelles Risiko (NHIS*) Lebenszeitrisiko, an Diabetes zu erkranken* Lebenszeitverkürzung + Lebensqualitätsverkürzung (QALY) + Prozent Jahre Männer Frauen 0 Männer Frauen Männer Frauen * bei Geburt im Jahr 2000 bis zu einem Alter von 80 J. + bei Diagnose des Diabetes im Alter von 40 J. *NHIS=National Health Interview Survey (n= ); Studie über Gesundheitsstatus und -verhalten in USA ( ) als Berechnungsgrundlage Narayan et al., JAMA 2003;290:

26 Risiko für Komplikationen/Folgeerkrankungen bei Diabetes mellitus 75% der Diabetes-Patienten sind kardiovaskuläre Risikopatienten 50% der Patienten weisen bereits bei Diagnosestellung Typ 2 Diabetes mindestens eine kardiovaskuläre Erkrankung auf Makrovaskuläres Risiko Mikrovaskuläres Risiko Max. relative Risikoerhöhung im Vgl. zu Nichtdiabetikern fach 3-fach 20-fach 25-fach 35-fach 20-fach Herzinfarkt/ KHK Apoplex pavk Retinopathie/ Erblindung Diab. Fuß Nephropathie/ Dialyse 26

27 UKPDS: HbA1c-Wert korreliert mit kardio- und mikrovaskulärem Risiko Inzidenz / 1000 Patientenjahre (%) Herzinfarkt Mikrovaskuläre Endpunkte HbA1c (%) Risikoreduktion (%) Risikoreduktion pro Prozentpunkt HbA 1c -Senkung 0-14% p < % p<0.035 Herzinfarkt Apoplex Mikrovask. Erkr. -37% p< Modfiziert nach Stratton IM, BMJ 2000;321: (UKPDS 35) Modfiziert nach UK Prospective Diabetes Study Group, Lancet 1998;352: (UKPDS 33) 27

28 Therapieziele zur Verbesserung der Langzeitprognose bei Typ 2 Diabetes mellitus Individuelle (Risiko-orientierte) Zielvereinbarungen und daran orientierte therapeutische Maßnahmen: Änderung der Lebensführung (gesunde Ernährung, Gewichtsnormalisierung, körperliche Aktivität, Stop: Nikotin- / Alkoholabusus) Blutglucose nüchtern (< 100 mg/dl) und postprandial (< 140 mg/dl) HbA1 c (< 6,5 %) Lipidstatus LDL-Cholesterin (< 100 mg/dl) HDL-Cholesterin (> 40 mg/dl Männer; > 50 Frauen) Triglyceride (< 150 mg/dl) Blutdruck Systolisch (<130 mm Hg) Diastolisch (< 80 mm Hg) Nierenfunktion/Mikroalbuminurie Kardiovaskuläres Risikoprofil/manifeste Erkrankung 28

29 Krankheitsverlauf bei Typ 2 Diabetes Gestörte Glukosetoleranz Insulinresistenz Leitsymptome Insulinresistenz + Sekretionsstörung PPG Insulinresistenz NPG Insulinsekretion Normalzustand Manifester Diabetes (Jahre) Mikrovaskuläre Erkrankung Makrovaskuläre Erkrankung 29

30 Pathophysiologie-orientierte Therapie des Typ 2 Diabetes Glucoseresorption aus GI Trakt Insulinresistenz Inadequate Glukagonsuppression (α-zell-dysfunktion) β-zell Dysfunktion Chronischer β-zellverlust α-glucosidase Hemmer Biguanide (Metformin) Sulfonylharnstoffe TZDs ( ) (Sensitizer) Glinide TZDs ( ) (Sensitizer) GLP1- Analoge GLP1- Analoge GLP1- Analoge GLP1- Analoge DPP4- Hemmer DPP4- Hemmer DPP4- Hemmer DPP4- Hemmer CB1-Rezeptor Antagonisten ( ) ( ) Weitere Angriffspunkte Insulin Insulin Insulin DeFronzo RA. Br J Diabetes Vasc Dis. 2003;3(suppl 1):S24 S40 30

31 31

32 Sie müssen auf Insulin... 32

33 Konzepte der Pathophysiologie-orientierten Insulintherapie Ziel: Norm-nahes (gesundes) Glucoseprofil Substitution des relativen oder absoluten Insulindefizits Insulin-Wirkprofile und Therapieschemata sollen dem aktuellen Status der Erkrankung angemessen sei Bei Insulinauswahl/Therapieschema zu beachten Insulinsekretionsstörung und/oder Insulinresistenz Gewicht Alter Diabetesdauer Lebensgewohnheiten Intellekt Fähigkeiten Compliance Individuelle Zielvereinbarung! 33

34 Paradigmenwechsel in der Therapie des Typ 2 Diabetes mellitus Erfahrungen aus UKPDS und zahlreichen Präventions- und Interventionsstudien sowie die Möglichkeiten rationaler neuer Therapieansätze können die Behandlungsstrategien optimieren Implementierung von Präventionsmaßnahmen Früher diagnostizieren Therapie früher initiieren Agressiver therapieren Orale Antidiabetika früher kombinieren Früher orale Antidiabetika und Insulin kombinieren Früher auf intensivierte Insulin-Monotherapie umstellen 34

35 Ich bedanke mich für Ihre Aufmerksamkeit 35