Fallvorsstellung. Zweifache Ursache des Typ 2 Diabetes. Ungelöste Probleme bei der Behandlung des Typ 2 Diabetes

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1 Fortbildung Scuol Diabetes Update 5./6. September 2009 Fallvorsstellung Andreas Rohrer/Roger Lehmann Klinik Endokrinologie und Diabetologie Zweifache Ursache des Typ 2 Diabetes? Pankreas Zu wenig und zu späte sekretion Erhöhte Blutzucker -werte Gluko-Lipo- Toxizität Resistenz Leber Muskel Gestörte sekretion Glukoneogenese Fettgewebe Glukose- Aufnahme Glukose- Aufnahme Ungelöste Probleme bei der Behandlung des Typ 2 Diabetes Diabetesdauer Folgen: Betazellfunktion HbA1c, postprandialer und Nüchternzucker Hypoglykämierisiko Gewicht Lösung? 3 Neue Erkenntnisse der letzten 10 Jahre (Rimonabant) Normal- + NPH Metformin Sulfonylharnstoffe, (Rimonabant) Gliptine Blutzucker- Selbstmessung Aspart Lispro- Glinid -GH Inhalierbares Detemir SGLT-2 I. Glargin Gliptine Rimonabant neu alt

2 Limitierte Sekretion durch GLP1 Rezeptor Stimulation ohne Glukose Sekretion durch Glukose Stimulation Spannungsabhängiger Kanal K/ATP Kanal Spannungsgg abhängiger Kanal K/ATP Kanal ATP/ADP Glukose Transporter Glukose Transporter Granula Rezeptor Rezeptor Sekretion Pankreatische β Zelle Gromada J, et al. Pflugers Arch Eur J Physiol. 1998;435: ; MacDonald PE, et al. Diabetes. 2002;51:S434-S442. camp Granula ATP Pankreatische β Zelle Sekretion Gromada J, et al. Pflugers Arch Eur J Physiol. 1998;435: ; MacDonald PE, et al. Diabetes. 2002;51:S434-S442. Mitochondrien otrope Wirkung von = glukoseabhängig Sättigung PGC-1 (Rimonabant) Hirn Leberverfettung Amylin-Analog α-glukosidasehemmer Magenentleerung Spannungsabhängiger Kanal K/ATP Kanal Amylin-Analog Appetit Glukagonsekretion α-zelle Leber ATP/ADP sekretion Glukagonsekretion DPP-4 Metformin Glukoseproduktion Gl k d ki camp L-Zellen GI-Trakt Inseln Glukose G sensitivität ATP Pankreatische β Zelle Sekretion Muskel Glukoseaufnahme Roger Lehmann Fettzellen Freie Fettsäuren β-zelle β Zelle synthese β-zellproliferation β-zellapoptose Glinide Sulfonylharnstoffe sekretion 2

3 Kosten? sfr. Metformin Sulfonylharnstoffe Diamicron MR Gewichtszunahme sFr. Glinide Gliptine sfr. Analog Gewichtszunahme unter Therapie SGED/SSED Richtlinien 2009 Nierenschwelle ~ 10 mm (=HbA1c 7.2%) Pro 1% HbA1c (>7.2%) : Gewicht 3 kg pro Jahr (57 kcal/d = 8 g/tag) 15 g Zucker = 60 kcal Carson et al. Diabetes 1993;42: Schweiz Med Forum 2009; 9:

4 Moderner Therapiealogrithmus ø Hypoglykämien und ø Gewichtszunahme: National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE): Guideline on newer drugs 6/2009 Intervention HbA1c (%) Kilogramm (kg/j) pro 1% HbA1c Hypoglykämie Monotherapie Schritt 1 Lifestyle (Ernährung, Bewegung) Nein Schritt 2 a or 2b Metformin* Nein DPP-4 Inhibitor (Januvia*, Galvus) Kombination: Janumet*, Galvumet Nein 2a or 2b Analog (Byetta*, Liraglutid) Nein 2a or 2b Sulfonylharnstoffe,* Glinide* Ja Schritt 2b * Nein Schritt 3 (bedtime or prandial)* Ja Schritt 4 Intensivierte therapie* Ja * Kassenpflichtig (Stand ) Schritte abhängig von Hypoglykämie, Gewicht (BMI>35), Lebensstil, Compliance Interaktives Fallbeispiel: 55 jährige Frau mit Typ 2 Diabetes seit 5 Jahren Inkretin-basierte Therapien, Uebergewicht bekämpfen, Diabetes besiegen Therapie Bedtime insulin: FFF (fix fasting first) Kurzwirksames Mahlzeiteninsulin Basis-Bolus Therapie Schwerpunkt bei der Therapie Was hilft Motivation? Interaktives Fallbeispiel 55 jährige Frau mit Typ 2 Diabetes seit 5 Jahren, Hypertonie und Adipositas Seit 2 Jahren in Ihrer Kontrolle Keine Mikroalbumiurie, Retinopathie oder Neuropathie Gewichtsverlauf: Erfolgreiche Gewichtsabnahme (5-12 kg) mit verschiedenen Diäten, aber immer wieder Zunahme (BMI 31) Unsportlich 3x wöchentlich Blutzuckermessung morgens (6.1 bis 7.8 mm) Therapie: Metformin (2x1000 mg) und Diamicron MR 30 (3-0-0) Zestoretic (20/12.5 mg) Interaktives Fallbeispiel: 55 j. Frau Motivation Möglichkeiten Empowermentkonzepte Motivationstheorien Resourcen orientierte Gesprächstechnik Persönlich Ueberzeugungsstrategie Kombination B. Müller, Schweiz Med Forum 2005; 5:

5 Interaktives Fallbeispiel: 55 j. Frau Motivation Empowerment: Führungskonzept, welches vom Patienten verlangt, selbständig zu handeln und bei Therapie mitzuwirken Hauptvoraussetzungen Echte Autorität Positive Feedbacks Empathie Zurückhaltung im Gespräch, Raum lassen, aktives Zuhören Würdigung der Stärken des Patienten Klares und unmissverständliche Kommunikation Ueberzeugungsarbeit ist zielgerichtet Ziele = konkret, messbar und erreichbar Ziele = realistisch und konzentriert auf Resourcen Patienten Positive Richtung, Zugkraft und Orientierung am Erfolg B. Müller, Schweiz Med Forum 2005; 5: Rauchen Aktuelle klinische Herausforderungen Klassische Risikofaktoren LDL-C Wesentliche klinische Herausforderung Blutdruck Neue Risikofaktoren HDL-C TNF IL-6 Metabolisches Syndrom PAI-1 TG Glu Globales kardiometabolisches Risiko Abdominale Adipositas T2DM Interaktives Fallbeispiel: 55 j. Frau Wichtigste Interventionsstrategie? 55 jährige Frau Familienanamnese Mutter Apoplexie mit 58 Jahren Risikofaktoren und Kontrolle Blutdruck 141/89 mm Hg, Puls 77 Cholesterol: 5.0 mm, HDL 0.9 mm, TG 2.2 mm, LDL 3.1 mm Raucherin Status Kardiopulmonal, abdominal, neurologisch: normal Labor HbA1c: 8.1% Kreatinin 86 umol/l, Mikroalbuminurie: 8 mg/l, Alb/Kreat 1.0 5

6 55 jährige Frau Blutzuckerkontrolle Metformin und Diamicron, Zugabe von: Pioglitazon, Rosiglitazon Acarbose DPP-4 Hemmer (Januvia, Galvus) Analog (Byetta, Victoza) Bed-time (NPH, Levemir, Lantus) Prandiales 6