Scuoler FB-Tage Diabetes Workshop / Fallbeispiele. Roger Lehmann; Zürich Andreas Rohrer; Chur

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1 Scuoler FB-Tage Diabetes Wkshop / Fallbeispiele Roger Lehmann; Zürich Andreas Rohrer; Chur

2 Diagnose Diabetes : ADA 1/2012 HbA1c > 6.5% ( Neu!! ) oder Nüchtern Plasma-Glucose > 7.0 mmol/l ( 8h keine Kalien-Zufuhr ) oder Oraler 75g GTT 2h Wert > 11.1 mmol/l oder Zufällige Plasma-Glucose > 11.1 mmol/l

3 «Prädiabetes» Gestörte Nüchternglukose Nüchtern Glucose 5,6 6,9 mmol/l => < 5,6 mmol/l = nmal Verminderte Glucose Toleranz 2h Glucose im 75g GTT: 7,8 11,0 mmol/l => < 7,8 mmol/l = nmal HbA1c 5,7 6,4 % => < 5,7% = nmal =

4 Fallbeispiel Nr.1 Herr E.Q 52j (1) Typ 2 seit 10 Jahren Psycho-sozial randständig, lebt bei Mutter, Hilfsarbeiten Psychisch auffällig, kompliziert, liebenswürdig HbA1c 8.4 % ; BMI 34,8 kg/m2 3 x 1000mg und Glimepirid 4 mg

5 Fallbeispiel Nr.1 (2) Was sind die nächsten Schritte? Ernährungsberatung mit den einfachsten Regeln: Keine Süssgetränke etc. Ausbau Medikamente: DPP-4-Hemmer => HbA1c nach 3 Monaten 7.0% und nach 9 Monaten 8.4% Was ist der nächste Schritt?

6 VERLAUF TYP 2 DM Life-style OAD 2-3 OAD 2-3 OAD Basisinsulin Komplikationen Therapieintensität Basis-Bolus- Insulin HbA1c Gewicht Diagnose Diabetesdauer (Jahre)

7 Fallbeispiel Nr.1 (3) Start GLP-1-Analog mit Bydureon 2mg 1 x wöchentlich s.c. => Erstaunlich problemloses Erlernen der Technik HbA1c nach 4 Monaten stabil bei 6.9% Was ist die Lehre aus dem Fall? =>Therapieausbau kann helfen, aber Diabetes ist dynamisch und weiterer Ausbau kann notwendig sein! Nicht zögern!

8 GLP-1 wird von DPP-4 abgebaut ( DPP-4-Hemmer: Gliptine / GLP-1-A: Victoza; Bydureon ) Pankreas Nahrungsaufnahme Erhöhte Glukoseaufnahme in die Muskulatur und das Fettgewebe Reduzierte Glukosefreisetzung aus der Leber verbessert die Blutzuckerkontrolle insgesamt Darm Aktives GLP-1(7 36) DPP-4 Inaktives GLP-1(9 36)- Amid Abspaltung von His-Ala vom Amino-Terminus Übernommen von Drucker DJ. Therapeutic potential of dipeptidyl peptidase IV inhibits f the treatment of type 2 diabetes. Exp Opin Invest Drugs. 2003;12(1): Ahrén B. Gut peptides and type 2 diabetes mellitus treatment. Curr Diab Rep. 2003;3: LIN

9 DPP-4-Inhibiten Peptidmimetika Nicht-Peptidmimetika F F NH 2 O HO Sitagliptin / Januvia / Xelevia Saxagliptin / Onglyza F O NH 2 N N N OH N N N F / F F N H O N N Vildagliptin / Galvus O N N N N N O N N NH 2 Linagliptin / Trajenta O N N N N O N Alogliptin / Vipidia Deacon CF. Dipeptidyl peptidase-4 inhibits in the treatment of type 2 diabetes: a comparative review. Diabetes Obes Metab. 2011;13:7 18 LIN

10 GLP-1-Agonisten / Analoga

11 GLP-1-Analoga: Bydureon ; Byetta ; Victoza

12 Multifaktielle Intervention in der Steno 2 Studie Diabetes Blutdruck - Lipide

13 Reduktion von Todesfällen durch multifaktielle Intervention in der Steno 2 Studie

14 Fallbeispiel Nr.2 Frau M.P. 53j (1) Typ 2 seit 15 Jahren Fabrikarbeiterin; fährt nicht Auto HbA1c 11.5% ; BMI 33 kg/m2 Medikamente: Maximale Dosis von und DDP-4-Hemmer Was soll man machen nebst Ernährungsberatung und Aktivität?

15 Antihyperglykämische Therapie des Typ 2 Diabetes Position Statement ADA / EASD 2012 (Inzuchi et al. Diabetologia 2012)

16 Fallbeispiel Nr.2 (2) Beginn mit Basisinsulin Tresiba 1x täglich => HbA1c nach 1 Monat 10.4% Zusätzlich prandiale Insulin Therapie mit 3x täglich NovoRapid Aktuell: Tresiba 10 E s.c. NovoRapid E s.c. => HbA1c 6.2% bei stabilem Gewicht

17 Degludec ( Tresiba / Ryzodeg )

18 Insuline: Wirkprofile kennen!

19 Fallbeispiel Nr.2 (3) HbA1c Verbesserung von 11.5% auf 6.2% in 5 Monaten Kein mehr wegen Unverträglichkeit Befinden sehr gut Was ist die Lehre aus dem Fall? => Nach 15 Jahren ist die Zeit der OAD vbei: Auf zum Insulin!!

20 Individuelle Fragen bei jedem Patienten Muss der Patient zur Ernährungs- und Diabetesberatung? Soll der Patient selber Blutzuckermessen? Welche Medikamente? Wann Insulin oder GLP-1-Analoga? Umgang mit dem Übergewicht Wie viel Bewegung braucht der Diabetiker?

21 Individuelle Strategie!! Jeder Patient sollte nach folgenden Gesichtspunkten beurteilt werden: Psycho-soziale Situation inkl. Finanzen Lebenserwartung Diabetesdauer Diabetes-bedingte Komplikationen Relevante Kombiditäten (Krebs, KHK, Demenz ) Hypoglykämie-Risiko

22 Strategie zur Kontrolle des Blutzuckers: sehr konsequent weniger konsequent Psycho-sozial Erwägungen Hoch motiviert, adhärent, gute Selbstbehandlungs- Befähigung Weniger motiviert, nicht adhärent, geringe Selbstbehandluns-Befähigung Risiken im Zusammenhang mit Hypoglykämien und anderen unerwünschten Wirkungen niedrig Bekannte Diabetesdauer neu diagnostiziert lange bestehend Lebenserwartung lang kurz Bedeutende Begleiterkrakungen fehlend wenige/gering ausgeprägt schwerwiegend Bekannte Gefäß- Komplikationen fehlend wenige/gering ausgeprägt schwerwiegend Finanzielle Resourcen, Unterstützung andere Art verfügbar begrenzt

23 Ziele der Diabetestherapie Guidelines HbA1c Senkung Keine Hypoglykämien Verhinderung der Diabetesprogression Verhindern von mikrovaskulären Komplikationen Verhindern von makrovaskulären Komplikationen Arzt Patient Einfache Therapie Keine Nebenwirkungen und Hypoglykämien Wenig BZ-Messungen Gewichtsreduktion Kein Insulin «psychologische Insulinresistenz» Erhaltung der Lebensqualität

24 Fallbeispiel Nr.3 Herr U.M. 60j (1) Typ 2 seit 10 Jahren Gemeindewerksarbeiter HbA1c 11.7% ; BMI 31 Levemir 2 x 20 E s.c. und 2 x 1000mg

25 Fallbeispiel (2) Was machen? 3er-Kombination mit GLP-1-Analog: Victoza 1,2mg s.c. Ernährungsdiziplin und Bewegung Verlauf erfreulich: HbA1c 6,7% und Gewichtsabnahme von 2,5kg

26 Anfängliche Medikamenten- Monotherapie Wirksamkeit( HbA 1c ) Hypoglykämie Körpergewicht Sicherheit/Vertäglichkeit Kosten Gesunde Ernährung, Gewichtskontrolle, körperliche Aktivität niedriges Risiko neutral/abnahme GI/Laktatazidose niedrig

27 Wirksamkeit( HbA 1c ) Hypoglykämie Körpergewicht Sicherheit/Vertäglichkeit Kosten Zwei- Medikamenten- Kombination Wirksamkeit( HbA 1c ) Hypoglykämie Körpergewicht Sicherheit/Vertäglichkeit Kosten Sulfonylharnst. moderates Risiko Zunahme Hypoglykämie niedrig Gesunde Ernährung, Gewichtskontrolle, körperliche Aktivität niedriges Risiko neutral/abnahme GI/Laktatazidose niedrig Wenn notwendig, um individuell vereinbarten HbA 1c Zielbereich zu erreichen, Einführung eines 2. Medikaments niedriges Risiko Zunahme Ödem, andere a Anfängliche Medikamenten- Monotherapie Thiazolidindion DPP-4- Hemmer mittel niedriges Risiko neutral selten GLP-1 Rezept- Agonist niedriges Risiko Abnahme GI, andere b Insulin (meist Basal ) am höchsten hohes Risiko Zunahme Hypoglykämie variabel

28 Wirksamkeit( HbA 1c ) Hypoglykämie Körpergewicht Sicherheit/Vertäglichkeit Kosten Wirksamkeit( HbA 1c ) Hypoglykämie Körpergewicht Sicherheit/Vertäglichkeit Kosten Drei- Medikamenten- Kombination Sulfonylharnst. moderates Risiko Zunahme Hypoglykämie niedrig Sulfonylharnst. TZD Gesunde Ernährung, Gewichtskontrolle, körperliche Aktivität niedriges Risiko neutral/abnahme GI/Laktatazidose niedrig Wenn notwendig, um individuell vereinbarten HbA 1c Zielbereich zu erreichen, Einführung eines 2. Medikaments niedriges Risiko Zunahme Ödem, andere a Zwei- Medikamenten- Kombination Thiazolidindion SU Anfängliche Medikamenten- Monotherapie Thiazolidindion DPP-4- Hemmer mittel niedriges Risiko neutral selten DPP-4 Hemmer GLP-1 Rezept- Agonist niedriges Risiko Abnahme GI, andere b Wenn notwendig, um individuell vereinbarten HbA 1c Zielbereich zu erreichen, Einführung eines 3. Medikaments GLP-1 Rezept- Agonist Insulin (meist Basal ) am höchsten hohes Risiko Zunahme Hypoglykämie variabel Insulin (meist Basal ) SU SU SU DPP-4-I DPP-4-I TZD TZD TZD GLP-1-RA GLP-1-RA Insulin Insulin DPP-4-I Insulin Insulin

29 Wirksamkeit( HbA 1c ) Hypoglykämie Körpergewicht Sicherheit/Vertäglichkeit Kosten Wirksamkeit( HbA 1c ) Hypoglykämie Körpergewicht Sicherheit/Vertäglichkeit Kosten Drei- Medikamenten- Kombination Sulfonylharnst. moderates Risiko Zunahme Hypoglykämie niedrig Sulfonylharnst. TZD Gesunde Ernährung, Gewichtskontrolle, körperliche Aktivität niedriges Risiko neutral/abnahme GI/Laktatazidose niedrig Wenn notwendig, um individuell vereinbarten HbA 1c Zielbereich zu erreichen, Einführung eines 2. Medikaments niedriges Risiko Zunahme Ödem, andere a Zwei- Medikamenten- Kombination Thiazolidindion SU Anfängliche Medikamenten- Monotherapie Thiazolidindion DPP-4- Hemmer mittel niedriges Risiko neutral selten DPP-4 Hemmer GLP-1 Rezept- Agonist niedriges Risiko Abnahme GI, andere b Wenn notwendig, um individuell vereinbarten HbA 1c Zielbereich zu erreichen, Einführung eines 3. Medikaments GLP-1 Rezept- Agonist Insulin (meist Basal ) am höchsten hohes Risiko Zunahme Hypoglykämie variabel Insulin (meist Basal ) SU SU SU DPP-4-I DPP-4-I TZD TZD TZD GLP-1-RA GLP-1-RA Insulin Insulin DPP-4-I Insulin Insulin Wenn notwendig, um individuell vereinbarten HbA 1c Zielbereich zu erreichen, Einführung eines komplexeren Insulin-Regimnes Komplexere Insulin-Regime Insulin (mehrfach tägliche Injektionen)

30 SGLT-2 Inhibiten: Sodium-Glucose-Transpter-2 (Dapagliflozin /Canagliflozin = Invokana 100/300mg)

31 HbA1c Senkung durch verschiedene OAD 0.0 HbA1c-Senkung (%) Inzucchi S., JAMA 287: 360, 2002 Nathan D., N Engl J Med 356: 437, 2007 Scheen A., Lancet 368: 1660, 2006 Heine R., Ann Int Med 143: 559, 2005 Raz I, Aschner P., Nonaka K., et al; Abstracts ADA 2006; Washington, DC.

32 Kernaussagen des ADA/EASD- Positionspapiers 2012 zum Management des T2DM (FED - SGED Arbeitsgruppe 2012/13) Blutzuckerziele und blutzuckersenkende Therapien müssen individualisiert werden Ernährungsoptimierung, körperliche Aktivität, Instruktion und Beratung sind weiterhin die Basis jeder Therapie des T2DM ist die First-Line-Therapie Die Datenlage zur weiteren Therapie nach -Monotherapie ist limitiert. Kombinationen mit zusätzlichen alen Antidiabetika scheinen rational Viele Patienten benötigen schliesslich eine Insulintherapie, ggf. in Kombination mit alen Antidiabetika Soweit möglich sollten alle Therapieentscheide zs. mit dem Patienten unter Berücksichtigung seiner Wünsche und zu seinem Nutzen getroffen werden Umfassende kardiovaskuläre Risikeduktion muss ein primärer Fokus der Therapie sein (multifaktielle Therapie, «Typ2-Denk3»)

33 Ziel der Diabetestherapie bei T2DM HbA1c < 7% Präprandiale Glucose 5-7 mmol/l Postprandiale Werte (11/2-2h pp) < 8-10 mmol/l Anpassung der individuellen Ziele abhängig von Beruf Diabetesdauer Lebensalter Kardiovaskuläre Erkrankungen Mikrovasuläre Komplikationen Kombiditäten Hypoglykämiegefahr Schwangerschaft Strengere Ziele können individuell definiert werden

34 Ziel der Diabetestherapie bei T2DM HbA1c < 6.5% für Diabetiker mit kurzer Diabetesdauer Keine Spätkomplikationen Hypoglykämierisiko klein ( bzw. ale Antidiabetika mit geringem Hypo-Risiko bevzugen) Gute Compliance

35 Ziel der Diabetestherapie bei T2DM HbA1c % für - Diabetiker mit langer Diabetesdauer oder hohem Alter - Diabetiker mit Spätkomplikationen - Hohes Hypoglykämierisiko