Typ 2 Diabetes Therapie 2012

Transkript

1 Typ 2 Diabetes Therapie 2012 Joakim Huber 5. Medizinische Abteilung mit Endokrinologie, Rheumatologie und Akutgeriatrie Wilhelminenspital der Stadt Wien

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3 Inzucchi SE et al., Position Statement ADA, EASD Diabetologia 2012

4 Ziele nach ADA und EASD 2012 Individualize treatment Targets More stringent HbA1c 6-6,5 % Less stringent HbA1c 7,5-8,0 % HbA1c < 7 % Mean glucose fasting postprandial For most patients to reduce microvasular complications mg/dl < 130 mg/dl < 180 mg/dl Inzucchi SE et al., Position Statement ADA, EASD Diabetologia 2012

6 Neue Leitlinien der ÖDG

7 Diagnostische Richtwerte zur Feststellung eines Diabetes mellitus Stadium Nüchtern-Plasma- Glukose venös OGTT 2 h-wert Normal < 100 mg/dl < 140 mg/dl Gestörte Nüchternglukose > 100 < 125 mg/dl Gestörte Glukosetoleranz > mg/dl Diabetes > 126 mg/dl > 200 mg/dl

8 Neues Diagnosekriterium bei Diabetes HbA1c 6,5 % = Diabetes HbA1c 5,7 6,4 % = erhöhtes Diabetesrisiko ÖDG Leitlinien 2012

9 Zielwerte HbA1c 6-6,5% Bis 8 % oder auch 9% möglich Nüchternglukose 110 mg/dl (ideal) alternativ 130 mg/dl 2 h postprandiale Glukose 180 mg/dl Leitlinien ÖDG 2009

10 Korrelation von HbA1c mit mittlerer Blutglukose HbA1c (%) mg/dl Nathan DM et al. Diabetes Care 2008

11 Korrelation von HbA1c mit mittlerer Blutglukose HbA1c (%) mg/dl Nathan DM et al. Diabetes Care 2008

12 Abgestufte Ziele beim geriatrischen Diabetiker!

13 Graduierung nach funktioneller Beeinträchtigung Go-Go Kalendarisch älter, nichtgeriatrische Patienten Slow-Go No-Go Hilfsbedürftige, geriatrische Patienten mit leichter Behinderung Hilflose, geriatrische Patienten mit schwersten funktionellen Einschränkungen Zeyfang A, MMW Fortschr Med 2009

14 Geriatrische Syndrome Immobilisation Inkontinenz (Harn, Stuhl) Instabilität/Sturzneigung Kognitive Dysfunktion Depression Exsikkose Mangelernährung Chronische Schmerzen Seheinschränkung Hörstörung Schlafstörung Schwindel Delir Sprachstörung Sigmund T et al. MMW Fortschr Med 2008

15 HbA1c-Zielwert Patientencharakteristika <6,5% Kurze Diabetesdauer Lange Lebenserwartung Keine Neigung zu schweren Hypoglykämien Ohne kardiovaskuläre Vorerkrankungen <7% Mittlere Diabetesdauer Keine Neigung zu schweren Hypoglykämien Mit kardiovaskulären Vorerkrankungen <7,5% Lange Diabetesdauer Kürzere Lebenserwartung Gegebenenfalls Neigung zu schweren Hypoglykämien Mit kardiovaskulären Vorerkrankungen <8% Geriatrisches Syndrom Siegmund T et al. Der Diabetologe 2010

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17 Lebensstiländerung z.b. mehr Bewegung im Alltag

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19 48th Annual Meeting of the European Association for the Study of Diabetes, Oktober 2012, Berlin Diabetologen und Diabetologinnen

20 Diabetes Care 2005 Anfangs: 30 min. Beratungsgespräch Dann alle 3 Monate 15 min. Beratungsgespräch

21 +27 MET/h/Woche 5 km täglich gehen 1 Stunde mit 5 km/h 45 min. mit 6,4 km/h für 2 Jahre Gewicht -2,2 kg BMI -0,8 kg/m2 Bauchumfang -3,8 cm HbA1c -0,9 % Systol. Blutdruck -5,6 mmhg Diabstolischer Blutdruck -4,8 mmhg Nüchterglukose -22 mg/dl Herzfrequenz -4 Schläge pro Minute 1 MET (metabolic equivalent): in Ruhe sitzen = 1 kcal/kg/h Moderate Intensität (3-6 MET): Schnelles Gehen, Tanzen, Gartenarbeit, Hausarbeit Di Loretto et al. Diabetes Care 2005

22 Medikamentöse Therapie

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25 Glucose-lowering medications and weight profile Range of weight change (kg) in response to diabetes medications Range of weight change (kg) SH Glinides TZD Insulin DPP-4 inhibitor Metformin GLP-1 receptor agonist Diabetes medications Mitri J, Hamdy O. Expert Opin Drug Saf. 2009;8:

26 Fallbeispiel 85 jährige Frau, BMI 25 kg/m 2 Stationäre Aufnahme wegen Schwindel und rezidivierenden Stürzen

27 Fallbeispiel Therapie: Metformin 1000 mg Amaryl (Glimepirid) 3 mg 1-0-0

28 Fallbeispiel CRP Kreatinin Kalium Natrium Chlorid Leukozyten 15 mg/l 1,6 mg/dl 3,4 mmol/l 133 mmol/l 90 mmol/l 10 G/l

29 Fallbeispiel CRP Kreatinin Kalium Natrium Chlorid Leukozyten Glukose 15 mg/l 1,6 mg/dl 3,4 mmol/l 133 mmol/l 90 mmol/l 10 G/l 27 mg/dl

30 Fallbeispiel

31 Hypoglykämien im Alter sollten vermieden werden, da es dadurch vermehrt zu Stürzen oder kardiovaskulären Ereignissen kommen kann (Schwartz AV et al. Diabetes Care 2008). Hypoglykämische Episoden bei älteren Personen drücken sich mehr durch neuroglykopenische Symptome (Schwindel, Schwäche, Verwirrtheit) und nicht durch adrenerge Symptome aus. Dadurch können Hypogkykämien übersehen werden (Bremer JP et al. Diabetes Care 2009).

32 Gegenwärtige Antidiabetika bei abnehmender Nierenfunktion OAD Injectables Insulin Liraglutid Exenatid Linagliptin Sitagliptin Vildagliptin Saxagliptin Metformin Acarbose Repaglinid Glimepirid Gliclazid Pioglitazon >60 Dosisreduktion Dosisreduktion Dosisreduktion Dosisreduktion Dosisreduktion <30 Hämodialyse abnehmendegfr Adapted from: Schernthaner G, et al. Nephrol Dial Transplant. 2011;26(2):454 7 (in press) and respective EMEA SmPCs

33 Hypoglykämiepotential höheres Risiko Insulin Sulfonylharnstoffe Glinide niederes Risiko Metformin α-glucosidase Inhibitoren Thiazolidinedione GLP-1 Analoga DPP-4 Inhibitoren

34 DPP-4 Hemmer Wirkprinzip Nahrungsaufnahme Pankreas Erhöhte Glukoseverwertung im Muskel und Fettgewebe Verbesserte Glukosekontrolle durch herabgesetzte hepatische Glukosefreisetzung Dünndarm Aktives GLP-1 (7-36) DPP-4 Inaktives GLP-1 (9-36) DPP-4 Hemmer His-Ala Dipeptid Modifiziert nach: Drucker DJ. Expert Opin Invest Drugs. 2003;12(1): Ahrén B. Curr Diab Rep. 2003;3:

35 Anteil renaler Exkretion der DPP-4 Hemmer *1 Linagliptin *2 Sitagliptin *3 Vildagliptin *4 Saxagliptin *5 Alogliptin 87 % 85 % 75 % % Keine Dosisanpassung und/oder zusätzliches Monitoring 1 Alle anderen DPP-4 Inhibitoren werden primär über die Niere ausgeschieden. Bei abnehmender Nierenfunktion (GFR <50 ml/min) Dosisanpassung empfohlen. Data from multiple trials, includes metabolites and unchanged drug; excretion after single dose administration of [14C] labeled drug 1. Linagliptin Fachinformation 2. Vincent SH et al. Drug Metab Dispos. 2007;35(4): He H, et al. Drug Metab. Dispos (3): Saxagliptin US PI 5. Christopher R et al. Clin Ther. 2008;30(3):

36 DPP4-Hemmer Medikament Abbauweg Plasma- HWZ Vildagliptin Galvus 50 mg Anteil renaler Exkretion Renale Insuffizienz (GFR) Niere 3 h 85 % < 50 ml/min 1x50 mg bis > 15 ml/min Bei Dialyse mit Vorsicht Saxagliptin Onglyza 5 mg Sitagliptin Januvia 100 mg Linagliptin Trajenta 5 mg Leber+Niere 2,5 h 60 % < 50 ml/min 1x 2,5 mg, bis > 15 ml/min möglich Niere 12,4 h 87 % < 50 ml/min 1x50 mg < 30 ml/min - 1x25 mg Biliär 12 h 5 % Keine Dosisreduktion erforderlich Zulassung laut EMA Abfrage August 2012

37 DPP4-Hemmer EU Label 2012 Monotherapie - bei Metforminintoleranz / KI Lina 1 Saxa 2 Sita 3 Vilda 4 Add-on zu Metformin Add-on zu SU Add-on zu Pioglitazon Add-on zu Insulin 5 Add-on zu Met + SU Add-on zu Met + Pio Quellen: 1) Trajenta Fachinformation, Stand ) Onglyza Fachinformation, Stand ) Januvia Fachinformation, Stand ) Galvus Fachinformation, Stand ) pdf abgerufen am * CHMP Positive Opinion, , EC decision pending

38 Sulfonylharnstoffe Name Gliclazid Diamicron Gliquidon Glurenorm Glibenclamid Euglucon Glimepirid Amaryl Renale Elimination in % Plasma- HWZ in Stunden Wirkzeit in Stunden , , Aktive Metabolite ab GFR < 30 ml/min. Einsatz vermeiden wegen Gefahr der Akkumulation Ausnahme: Gliquidon

39 Insulinbedürftigkeit besteht bei... HbA1c > 6,5 % bei ausgeschöpfter OAD Therapie HbA1c > 8 % bei höherem Lebensalter, eingeschränkter Lebenserwartung Ungewolltem Gewichtsverlust bei schlechter Glukosekontrolle (Polyurie, Dehydrierung, BZ-Werte konstant > 200 mg/dl) Ketonurie Sekundäre Diabetesformen (st.p. Pankreatitis, Operationen) Gestationsdiabetes Akute Stoffwechselentgleisungen (Erstmanifestation, Ketoazidose, Critical Illness )

40 Basalinsulinunterstützte Orale Therapie OPTIONEN DER INSULINTHERAPIE Supplementäre Insulintherapie Konventionelle Insulintherapie Intensivierte konventionelle Insulintherapie Funktionelle Insulintherapie

41 Danke für die Aufmerksamkeit! Leitlinie n

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43 LDL-Cholesterin ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidemias European Heart Journal 2011

44 Blutdruckziele nach KDIGO Kidney Disease: Improving Global Outcomes Diabetes mellitus mit Niereninsuffizienz Ohne Albuminurie Mit erhöhter Albuminausscheidung AU > 300 mg/24 Stunden Therapieziel < 140/90 mmhg < 130/80 mmhg ARB oder ACE-Hemmer KDIGO clinical practice guideline for the management of blood pressure in chronic kidney disease. Kidney International 2013 (in press)

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46 Look AHEAD Action for Health in Diabetes Langzeiteffekte von Gewichtsreduktion durch eine Lifestyle Intervention Outcome: kardiovaskuläre Morbidität und Mortalität (Myokardinfarkt, Schlaganfall und andere CV outcome Parameter) Wing RR et al. Diabetes Care 2011 The Look AHEAD Research Group Arch Intern Med 2010

47 Look AHEAD Mulitcenter, randomisierte Studie 5145 übergewichtige Typ 2 Diabetiker Intensive lifestyle intervention (ILI) oder usual care with diabetes support and education (DSE) Geplante Studiendauer 13,5 Jahre mit Evaluierung von CV Ereignissen 4 Jahresdaten publiziert: Gewichtsreduktion (5-10%) Kardiovaskuläre RF gebessert (HbA1c, HDL, SBP) Wing RR et al. Diabetes Care 2011 The Look AHEAD Research Group Arch Intern Med 2010

48 Fallbeispiel 85 jährige Frau, 165 cm, 70 kg, BMI 26 kg/m 2 HbA1c 8,5 % Kreatinin 1,1 mg/dl Bisher Therapie mit Metformin 1000 mg 1-0-1

49 Im hohen Alter Nierenfunktion beachten... Frau, 70 kg, 165 cm, BMI 26 kg/m 2, Kreatinin 1,1 mg/dl Nach der Cockroft-Gault Formel: 85 Jahre - errechnete GFR 41 ml/min 65 Jahre - errechnete GFR 56 ml/min

50 Veränderung der renalen Clearance im Alter bei oft normalem Serum Kreatinin -1 ml/min GFR pro Jahr bei > 70 jährigen Renale Atrophie Renaler Blutfluss Glomerulumfiltrat Fehrman-Ekholm I et al. Scand J Urol Nephrol 2004

51 Abschätzen der GFR mit... Cockroft-Gault (CG) Formel Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) Formel Cockcroft DW, Gault MH Nephron 1976; Levey AS et al. Ann Intern Med 1999; J Am Soc Nephrol 2000

52 Fortsetzung Fallbeispiel 1 85 jährige Frau, BMI 25 kg/m 2 HbA1c 8,2 % Therapie bei Entlassung: Sulfonylharnstoff und Metformin

53 Hypoglykämien im Alter sollten vermieden werden, da es dadurch vermehrt zu Stürzen oder kardiovaskulären Ereignissen kommen kann (Schwartz AV et al. Diabetes Care 2008). Hypoglykämische Episoden bei älteren Personen drücken sich mehr durch neuroglykopenische Symptome (Schwindel, Schwäche, Verwirrtheit) und nicht durch adrenerge Symptome aus. Dadurch können Hypogkykämien übersehen werden (Bremer JP et al. Diabetes Care 2009).