Differenzierte Diabetestherapie bei Patienten mit Adipositas. Dr. Johanna Brix

Transkript

1 Differenzierte Diabetestherapie bei Patienten mit Adipositas Dr. Johanna Brix

2 Diabetes und Adipositas Epidemiologie Therapieoptionen Bariatrische Chirurgie

3 Patientin Martina N., 41a Typ 2 Diabetes de novo BMI 32kg/m² Nierenparameter unauff., LFP etwas erhöht FA Diabetes: pos SA: Einzelhandelskauffrau HbA1c 8.5%?

4 Einteilung Adipositas

5 Adipositas-Prävalenz No Data <10% 10% 14% 15% 19% 20% 24% 25% 29% 30%

6 IDF Atlas: Diabetesprävalenz weltweit 2013

7 Zielwerte HbA1c <7%: Durchschnittsziel HbA1c 6-6.5%: junge Patienten, lange Lebenserwartung, keine große Hypoglykämiegefahr HbA1c %: ältere Patienten, kürzere Lebenserwartung, hohe Hypoglykämiegefahr

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9 Monotherapy Efficacy * Hypo risk Weight Side effects Costs Dual therapy Efficacy * Hypo risk Weight Side effects Costs Healthy eating, weight control, increased physical activity & diabetes education Metformin high low risk neutral/loss GI / lactic acidosis low If HbA1c target not achieved after ~3 months of monotherapy, proceed to 2-drug combination (order not meant to denote any specific preference - choice dependent on a variety of patient- & disease-specific factors): Metformin + Sulfonylurea high moderate risk gain hypoglycemia low Metformin + Thiazolidinedione high low risk gain edema, HF, fxs low Metformin + DPP-4 inhibitor intermediate low risk neutral rare high Metformin + SGLT2 inhibitor intermediate low risk loss GU, dehydration high Metformin + GLP-1 receptor agonist high low risk loss GI high Metformin + Insulin (basal) highest high risk gain hypoglycemia variable Triple therapy Metformin + Sulfonylurea + If HbA1c target not achieved after ~3 months of dual therapy, proceed to 3-drug combination (order not meant to denote any specific preference - choice dependent on a variety of patient- & disease-specific factors): TZD Metformin + Thiazolidinedione + SU Metformin + DPP-4 Inhibitor + SU Metformin + SGLT-2 Inhibitor + SU Metformin + GLP-1 receptor agonist + SU Metformin + Insulin (basal) + TZD or DPP-4-i or DPP-4-i or TZD or TZD or TZD or DPP-4-i or SGLT2-i or SGLT2-i or SGLT2-i or DPP-4-i or Insulin or SGLT2-i or GLP-1-RA or GLP-1-RA or Insulin or Insulin or GLP-1-RA or Insulin or Insulin Combination injectable therapy If HbA1c target not achieved after ~3 months of triple therapy and patient (1) on oral combination, move to injectables, (2) on GLP-1 RA, add basal insulin, or (3) on optimally titrated basal insulin, add GLP-1-RA or mealtime insulin. In refractory patients consider adding TZD or SGL T2-i: Basal Insulin + Metformin + Mealtime Insulin or GLP-1-RA Diabetes Care 2015;38: ; Diabetologia 2015;58:

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11 Gruppe Substanz Handelsnamen Dosis Chefarzt Metformin Sulfonylharnstoffe Gliclazid Glimepirid Gliquidon Glucophage Diabetex Metformin Diamicron Amaryl, Glimepirid Glurenorm 500mg, 850mg, 1000mg MR30 1mg, 2mg, 3mg (4mg, 6mg) 30mg TZD s Pioglitazon Actos 15, 30, 45mg ja Nein Nein α Glucosidase Inh. Acarbose Glucobay 50, 100mg Nein DPP IV Inhibitoren Linagliptin Sitagliptin Vildagliptin Saxagliptin Alogliptin Trajenta Januvia Galvus Onglyza Vipidia 5mg 25, 50, 100mg 50mg 2.5mg, 5mg 12.5mg,25mg Ja Inkretine Exenatide Exenatide-LAR Liraglutide Lixisenatide Byetta Bydureon Victoza Lyxumia 5µg, 10µg 2mg/ml 6mg/ml 10µg, 20µg Ja * Ja * SGLT2 Inhibitoren Dapaglifozin Canaglifozin Empaglifozin Forxiga Invokana Jardiance 5mg, 10mg 100mg 10mg Ja Ja Ja

12 Patientin Martina N., 41a 1. BZ Messgerät mit Aufzeichnungen 1x tägl 2. Diabetesschulung 3. Metformin 1000mg Kontrolle nach 2 Monaten: HbA1c 7.3% Was nun?

13 Antidiabetische Medikamente: Effekte auf das Körpergewicht Metformin Inkretine SGLT2 Inhibitoren Sulfonylharnstoffe Glitazone Insulin α-glukosidase-hemmer DPP-4 Inhibitoren

14 Metformin Häufigstes orales Antidiabetikum weltweit hemmt die Zuckerproduktion in der Leber und senkt dadurch den Nüchternblutzucker Erleichtert Gewichtsabnahme (Appetit nimmt ab) Verzögert Zuckeraufnahme im Darm Keine Hypogefahr Nebenwirkungen: Blähungen, Durchfall, Bauchweh Darf nicht bei erhöhten Kreatininwerten bzw verminderter GFR gegeben werden

15 Change from baseline Gewicht- und HbA1c-Änderungen bei Behandlung mit Metformin 3 2 HbA1c Änderung (%) Gewichtsänderung (kg) Schernthaner 2004b DN 52 weeks Chiasson weeks Pavo 2003 DN 32 weeks Hanefeld 2004 SU 52 weeks DN: drug-naϊve SU: Sulfonylurea Hermansen K, & Mortensen LS Drug Saf. 2007;30 :

16 Acarbose Mehrfachzucker wird im Darm verzögert aufgenommen verhindert einen raschen Blutzuckeranstieg nach dem Essen Einnahme mit dem ersten Bissen Keine Hypogefahr Nebenwirkungen: Blähungen, Durchfall

17 Change from baseline Gewicht- und HbA1c-Änderungen bei Behandlung mit Acarbose 3 2 HbA1c Änderung (%) Gewichtsänderung (kg) Chiasson 2001 Miglitol 36 weeks DN: drug-naϊve Göke 2002 Acarbose DN/OAD 26 weeks Feinböck 2003 Acarbose 20 weeks OAD: Orale Antidiabetetic Drugs Hermansen K, & Mortensen L Drug Saf. 2007;30 :

18 Glitazone - Insulinsensitizer Gluconeogenese Adipogenese Fettsäurenaufnahme Lipogenese Glucoseaufnahme Adiponectin TNFα Resistin Glucoseaufnahme Plasma FFA Hyperglykämie

19 Glitazone - Insulinsensitizer Erhöhen die Insulinempfindlichkeit des Muskel- und des Fettgewebes Insulin wirkt besser Wirkeintritt erst nach 4-6 Wochen Einnahme unabhängig vom Essen, 1mal täglich Keine Hypogefahr Wirkt günstig auf Lipide und Mikroalbuminurie Antiatherogene Effekte (CHICAGO, PERISCOPE) Keine Langzeiterfahrungen Nebenwirkungen: Gewichtszunahme, Knöchelödeme

20 Change from baseline Gewicht- und HbA1c-Änderungen bei Behandlung mit Pioglitazon 4 3 HbA1c Änderungen (%) Gewichtsänderung (kg) Pavo 2003 DN 32 weeks Schernthaner 2004b DN 52 weeks Charbonnel 2006 DN 52 weeks DN: drug-naϊve Belcher 2006 DN 52 weeks Kendall Metformin 26 weeks Hermansen K, & Mortensen LS. Drug Saf. 2007;30 :

21 DPP-IV Inhibitor Januvia (Sitagliptin), Galvus (Vildagliptin), Onglyza (Saxagliptin),Trajenta (Linagliptin) Neues Therapiekonzept Hebt den Inkretin-Hormon-Spiegel dadurch physiologische Regulation des Glukose- Stoffwechsels Wird in Kombination mit Metformin verwendet Keine Gewichtszunahme Keine Hypoglykämie-Gefahr Erste Outcome Studien zeigen keinen Benefit bezüglich CVD events

22 Inkretine Byetta (Exenatide), Victoza (Liraglutide), Lyxumia (Lixisenatide)

23 GLP 1 Effekte auf den menschlichen Körper Pankreas Insulinsekretion (glucose-abhängig) und Betazellsensitivität Insulinsynthese Glucagonsekretion (glucose-abhängig) Betazellmasse* Hirn Energieaufnahme Herz Kardioprotektion kardiale Funktion Leber Hepat Glukose Ausschüttung GI Trakt Motilität *In animal studies

24 Inkretine Byetta (Exenatide), Victoza (Liraglutide), Lyxumia (Lixisenatide) Glukagon-like-Peptide I ist ein Inkretin-Hormon, welches die Insulinsekretion der Bauchspeicheldrüse glukoseabhängig stimuliert Muß 2 mal täglich (Byetta) bzw 1x tägl (Victoza,Lyxumia) bzw 1x/Woche (Bydureon) gespritzt werden innerhalb einer Stunde vor dem Frühstück od Abendessen Nebenwirkung: Übelkeit, die nach einigen Wochen abklingt

25 Change from baseline Gewicht- und HbA1c-Änderungen bei Behandlung mit GLP-I-Agonisten 3 2 HbA1c Änderungen (%) Gewichtsänderung (kg) Kendall 2005 Defronzo 2006 Exenatide Exenatide + Metformin and/or SU + Metformin + SU 30 weeks 30 weeks Heine 2006 Exenatide + Metformin + SU 26 weeks Wilsbell 2006 Liraglutide + D or OAD 14 weeks SU: Sulfonylurea OAD: Oral Antidiabetic Drugs D: with Diet Hermansen K, & Mortensen LS. Drug Saf. 2007;30 :

26 SGLT2 Inhibitoren

27 Glucosurika Dapaglifozin (Forxiga), Canaglifozin (Invokana), Empaglifozin (Jardiance) Glucosurika - hemmen Glukoserücktransporter in der Niere vermehrte Glukoseausscheidung mit dem Harn - auch für Patienten mit hohen Insulindosen gut geeignet - derzeit nicht erstattet in Kombination mit DPP IV Inhibitoren - in Studien zeigte sich ein Gewichtsverlust von etwa 1-2kg - In Studien zeigte sich eine Blutdrucksenkung zw 3-5mmHg - Nebenwirkung: Balanitis, Vaginitiden

28 Xultophy (= Insulin degludec plus Liraglutide) Fixe Kombination von Insulin Degludec und Liraglutide in einem Pen In Studien zeigen sich etwa 2-3kg Gewichtsverlust verglichen zu Insulin allein 1x täglich injizierbar In Studien zeigten sich weniger gastrointestinale Nebenwirkungen als in Studien mit Liraglutide alleine

29 Ist die bariatrische Therapie auch eine Diabetestherapie?

30 Leitlinien bariatrische Chirurgie Alter BMI >40 kg/m² BMI >35kg/m² und eine Komorbidität, für die Gewichtsverlust eine Verbesserung darstellt (metabolische Erkrankungen, Herz-Kreislauf Erkrankungen, schwere Gelenkerkrankungen, Adipositas assoziierte psychologische Erkrankungen) Der BMI kann ein aktueller oder ein vorangegangener BMI sein: a. Wenn der BMI bei Patienten mit Gewichtsverlust nach intensivierter Behandlung niedriger als 40kg/m² bzw 35kg/m² ist, stellt dies keine Kontraindikation für die Operation da b. bariatrische Chirurgie ist indiziert für Patienten, die nach einem deutlichen Gewichtsverlust mit konservativen Methoden wieder Gewicht zugenommen haben Jeder Patient muß auf konservative, kontrollierte Weise Gewicht abnehmen, um für eine Operation in Frage zu kommen

31 OP Methoden

32 OP Methoden

33 Mean Weight Change Percentages from Baseline for Controls and the 3 Surgery Groups over 20 Years in the Swedish Obese Subjects Study Mean Weight Change % Controls -5 Banding Vertical banded gastroplasty Gastric bypass -0-5 No. Of Patients Controls Banding Vertical banded gastroplasty Gastric bypass Follow-up, years Sjöström L (JAMA 2012; 307:56)

34 Kaplan-Meier Unadjusted Cumulative Incidence of Total CV Events in the Control and Surgery Group of the SOS-Study Total cardiovascular events Control (234 Events) Surgery (199 Events) HR, 0.83; 95% CI, ; Log-rank P= Follow up, years Sjöström L (JAMA 2012; 307:56)

35 Incidence of Cardiovascular Events in Patients with or without Diabetes (SOS-Study) Incidence per 1000 personyears % (p<0.01) 13.4 Treatment Effect Diabetes vs. Non-Diabetes: p< % (n.s) 5.7 Control Surgery Group Group 0 Diabetes (n=345) Non-Diabetes (n=1658) HR 0.63 ( ) 0.84 ( ) Sjöström L (JAMA 2012; 307:56)

36 Bariatric Surgery versus Intensive Medical Therapy for Diabetes 3 years outcome Schauer P et al. NEJM 2014

37 Bariatric Surgery versus Intensive Medical Therapy for Diabetes 3 years outcome

40 Bariatric Surgery versus Intensive Medical Therapy for Diabetes 3 years outcome Bariatrische Chirurgie ist eine sichere Methode zur lang anhaltenden effektiven Glucosekontrolle Weiters kommt es durch die anhaltende Gewichtsabnahme zu einer deutlichen Verbesserung der Lebensqualität

41 Vielen Dank für ihre Aufmerksamkeit