Neue Führerscheine ab 2013 Mehr Sicherheit oder bloß Schikane?

Transkript

1 eue Führerscheine ab 2013 Mehr Sicherheit oder bloß Schikane? Diabetes und Führerschein - Was ist zu beachten? Peter Fasching, Wien im Rahmen der ÄKVÖ-Symposiums Ärztekammer für Wien, 1010 Wien am

2 Diabetes und Hypoglykämie: Es kann um Leben oder Tod gehen Eine nicht erkannte schwere Hypoglykämie kann dramatische Folgen haben! Eine nicht erkannte nächtliche Hypoglykämie kann eine lebensgefährliche Bedrohung sein!

3 Special Article Physicians' Warnings for Unfit Drivers and the Risk of Trauma from Road Crashes Donald A. Redelmeier, M.D., M.S.H.S.R., Christopher J. Yarnell, A.B., Deva Thiruchelvam, M.Sc., and Robert J. Tibshirani, Ph.D. Engl J Med Volume 367(13): September 27, 2012

4 Redelmeier DA et al. Engl J Med 2012;367: Characteristics of the Patients.

5 Patients Who Were Drivers in Motor Vehicle Crashes. Redelmeier DA et al. Engl J Med 2012;367:

6 Analysis of Separate Patient Cohorts. Redelmeier DA et al. Engl J Med 2012;367:

7 Risk of a Crash during the Baseline Interval and the Subsequent Interval, According to Patient Characteristics. Redelmeier DA et al. Engl J Med 2012;367:

8 Conclusions Physicians' warnings to patients who are potentially unfit to drive may contribute to a decrease in subsequent trauma from road crashes, yet they may also exacerbate mood disorders and compromise the doctor patient relationship.

9 The natural history of type 2 diabetes is characterized by insulin resistance and β-cell dysfunction atural history of type 2 diabetes mellitus β-cell failure Insulin sensitivity Compensatory hyperinsulinemia β-cell loss Hyperglycemia Plasma insulin Progressive β-cell failure Failed β-cell Plasma glucose Insulin resistance ormal Pre-diabetes Diabetes Macrovascular complications Microvascular complications 1. Ramlo-Halsted BA, et al. Prim Care. 1999;26(4): Piya MK, et al. Br J Clin Pharmacol. 2010;70(5): DeFronzo RA. Med Clin Am. 2004;88(4): Stratton IM, et al. BMJ. 2000;321(7258):

10

11 Leitlinien für die Praxis ÖDG 2009 Das HbA1c stellt die primäre Richtgröße des Stoffwechsels dar. HbA1c < 6.5% BG ü: < 110 mg/dl BG pp: < 135 mg/dl (kapilläre Selbstmessung) Das sollte unter Vermeidung schwerer Hypoglykämien und/oder deutlicher Zunahme des Körpergewichtes erreicht werden. Individuelle Therapieziele: Wenn auf Grund der individuellen Situation des Pat. (z.b. Alter, Multimorbidität, geringe Lebenserwartung) eine max. Prävention nicht mehr im Vordergrund steht, können individuell höhere Zielwerte vereinbart werden (auch KHK, Diab.dau > 15a, max. ausgeschöpfte orale Therapie plus Insulin)

12

13 Ziele der Therapiestrategien beim Diabetes mellitus Typ 2 Orale Medikation GLP-1 Mimetika (Exenatide) Verbesserung der glukoseabhängigen Insulinsekretion,Hemmung der Glukagonsekretion,Verzögerung der Magenentleerung Biguanide (Metformin) Hemmung der hepatischen Glucoseproduktion, Steigerung der peripheren Glucoseaufnahme, Hemmung der Lipid-Oxidation, Senkung der Spiegel freier Fettsäuren im Plasma Sulfonylharnstoffe Steigerung der Insulin sekretion aus pankreatischen β-zellen Glinide Steigerung der Insulin sekretion aus pankreatischen β-zellen DPP-4 Hemmer Prolongierte GLP-1 Wirkung, stimuliert Insulinsekretion,hemmt die Glucagonfreisetzung Thiazolidinedione Steigerung der Glukoseaufnahme im Skelettmuskel und Hemmung der Lipolyse im Fettgewebe α-glucosidase Hemmer Verzögerung der KH-Aufnahme aus dem Darm DDP-4=dipeptidyl peptidase-4; GLP-1=glucagon-like peptide-1; T2DM=type 2 diabetes mellitus Adapted from Cheng AY, Fantus IG. CMAJ. 2005; 172:

14

15 Hypoglykämie - Definitionen (I): Allgemein Blutglucosespiegel <40mg/dl (Marks 1976) Blutglucosespiegel <50mg/dl mit gleichzeitigem Auftreten typischer Symptome (Hürter 1977) In der Diabetestherapie Symptome bei hohem ormalprofil bereits bei ~100mg% fehlende Wahrnehmung bis ~30mg% möglich (z.b. durch rez. Hypos, europathie,..) ADA empfiehlt 70mg/dl ADA Workgroup on Hypoglycemia 2005 in Diabetes Care

16 Hypoglykämie-Definitionen (II): asymptomatische Hypoglycämie Wird nur durch Blutzuckermessung nachgewiesen milde bis mittelgradige Hypoglycämie Wird vom Patienten körperlich wahrgenommen schwere Hypoglycämie Patient ist auf Fremdhilfe angewiesen

17 Ablauf einer zunehmenden Hypoglykämie BZ (mg/dl) BZ (mmol/l) Symptomatik Pathophysiologie hormonelle Regulation < 81 < 4,4 Drosselung der Insulinsekretion, falls vorhanden < < 3,8-3,6 Beginn der autonomen Gegenregulation Plasmaspiegel von Adrenalin und Glukagon steigen an < < 3,3-3,0 Schwitzen, Unruhe, Zittern, Heißhunger, Palpitationen Ausschüttung von Cortisol und Wachstumshormon < < 2,7-2,2 kognitive Dysfunktion beginnende euroglykopenie < < 2,2-1,6 Lethargie EEG-Veränderungen < 30 < 1,6 Koma zerebraler Glucosemangel < 20 < 1,1 zerebrale Krampfanfälle Tod

18 Hypoglykämie-Entstehung und Symptome euroglykopenie Inhibition des neuronalen Stoffwechsels führt zu: Wärmegefühl Schwäche Schwindel Konzentrationsstörungen Verwirrungszuständen Verhaltensveränderungen in schweren Fällen: Bewußtlosigkeit, Schlaganfällen, Hirnschäden und Tod eurogene Symptome Vermittelt durch Hormone und eurotransmitter, freigesetzt durch niedrige BZ-Spiegel im Hirn Gluconeogenetische Aktionen des autonomen ervensystems führen zu den klassischen Warnsymptomen: Zittern Herzrasen Angstzustände Schwitzen Hunger Kribbelgefühle Sympathische ervenzellen Postganglionäre ervenzellen ebennierenmark Symptome: Herzrasen ervosität Angstzustände Tremor + Glukose Symptome: Wärmegefühl, Schwäche, Verwirrtheit, Erschöpfung, Schwindel, flaues Gefühl Pankreas + Glukagon Gehirn Glukose Leber Symptome: Schwitzen Hunger Kribbeln Tremor Mod. nach: Cryer PE. Diabetes 2008; 57:

19 Sofortmaßnahmen Rasch resorbierbare Kohlehydrate: Traubenzucker, Glucosegel, gesüßter Fruchtsaft Glucagon-Kits (Schulung für Angehörige!) Glucoseinfusionen (35%) Bei Kindern eventuell Gummibärchen icht geeignet: Schokolade, Eis, Milchprodukte

20 Estimated Rates of Emergency Hospitalizations for Adverse Drug Events in Older U.S. Adults, Budnitz DS et al. Engl J Med 2011;365:

21 ational Estimates of Emergency Hospitalizations for Adverse Drug Events in Older U.S. Adults, According to Therapeutic Category, Budnitz DS et al. Engl J Med 2011;365:

22 Viele Antidiabetika sind bei abnehmender ierenfunktion limitiert OAD Injectables Insulin Liraglutid Exenatid Linagliptin Sitagliptin Vildagliptin Saxagliptin Metformin Acarbose Dosisreduktion Dosisreduktion Dosisreduktion Dosisreduktion Dosisreduktion Dosisreduktion Repaglinid Glimepirid Gliclazid Pioglitazon Dosisreduktion Dosisreduktion > <30 Hämodialyse abnehmendegfr Adapted from: Schernthaner G, et al. ephrol Dial Transplant. 2011;26(2):454 7 (in press) and respective EMEA SmPCs

23 Alpha-glucosidase Hemmer (Acarbose, Miglitol) Keine besonderen Maßnahmen erforderlich! (u.u. vor längerer Aktivität pausieren) Keine unmittelbare Hypoglykämiegefahr Adäquate Bereitstellung von rasch resorbierbare Kohlehydrate (Monosachhariden (=Traubenzucker) bei bewegungsindizierter Hypoglykämie

24 Metformin (Glucopahge) Erhöht den Laktatspiegel! CAVE ieren- u. Leberinsuffizienz! Wenig Daten bei Hochleistungs- und Extremsport! CAVE Alkoholabusus! Keine unmittelbare Hypoglykämiegefahr Adäquate Bereitstellung von rasch resorbierbare Kohlehydrate (Monosachhariden (=Traubenzucker) bei bewegungsindizierter Hypoglykämie

25 Sulfonylharnstoffe (Gliclazid, Glinepirid, Glibenclamid) Hypoglykämiegefahr bei körperlicher Aktivität! Hypoglykämiegefahr: Glibenclamid > Glimepirid > Gliclazid Adäquate Bereitstellung von rasch resorbierbare Kohlehydrate (Monosachhariden (=Traubenzucker) bei bewegungsindizierter Hypoglykämie

26 Hypoglykämie unter der Therapie mit Sulfonylharnstoffen Inzidenz der Hypoglykämie (%) % Glyburide % 14% 11% Chlorpropamide 2 Glibenclamide 3 Glimepiride 3 5% Gliclazide 4 2.9%* Glipizide 5 Sulfonylharnstoffe *Hypoglykämie: kapillär 50 mg/dl (2.75 mmol/l) 1. Glucovance [package insert]. Princeton, J: Bristol-Myers Squibb Company; UKPDS Group. Lancet 1998; 352: Draeger KE, et al. Horm Metab Res. 1996; 28: McGavin JK, et al. Drugs 2002; 62; Metaglip [package insert]. Princeton, J: Bristol-Myers Squibb Company; 2002

27 Sulfonylharnstoffderivate und körperliche Aktivität (Larsen et al., Diabetes Care 1999) 80 Insulin (pmol/l) exercise SU+exercise SU 20 Glibenclamid min exercise

28 Glinide (Repaglinide, ateglinide) Aufgrund der kurzen Halbwärtszeit bessere Steuerbarkeit! (Einnahme unmittelbar präprandial; u.u. Pause vor Sport) Hypoglykämiegefahr: Repaglinide > ateglinide Adäquate Bereitstellung von rasch resorbierbare Kohlehydrate (Monosachhariden (=Traubenzucker) bei bewegungsindizierter Hypoglykämie

29 Die Vertreter der Substanzklasse: (Insulinsensitizer = Glitazone) O Myokard- Infarkt?? CH 3 O S O Rosiglitazone Leber- Toxisch!! H 3 C HO CH 3 O CH 3 O S O O Troglitazone CH 3 Frakturen? Blasen-CA? Et O S O O Pioglitazone

30 Glitazone (= Pioglitazon) In Monotherapie keine Hypoglykämiegefahr! (auch nicht mit Metformin) In Kombinationstherapie Hypoglykämiegefahr mit Sulfonylharnstoffen und Gliniden Wenig Erfahrung bei Hochleistungssport. Adäquate Bereitstellung von rasch resorbierbare Kohlehydrate (Monosachhariden (=Traubenzucker) bei bewegungsindizierter Hypoglykämie

31 Struktur der DPP-4 Inhibitoren DPP-4i, welche Dipeptiden ähneln F F F Sitagliptin HO H 2 O O F F F DPP-4i, welche direkt ins aktive Zentrum des Enzyms binden O Linagliptin O Xanthinstruktur H 2 Saxagliptin H 2 OH O Vildagliptin H O O Alogliptin Peptidomimetische DPP-4i icht-peptidomimetische DPP-4i Adapted from Deacon CF. Diabetes Obes Metab. 2011; 13: 7 18.

32 Hemmung von DPP-4 erhöht das aktiv wirksame GLP-1 Mahlzeit GLP-1 Freisetzung im Darm GLP-1 t ½ =1 2 min Actives GLP-1 DPP-4 Inaktives GLP-1 DPP-4=dipeptidyl peptidase-4; GLP-1=glucagon-like peptide-1 Adaptiert von Rothenberg P, et al. Diabetes. 2000; 49(suppl 1): A39. Abstract 160-OR. Adaptiert von Deacon CF, et al. Diabetes. 1995; 44:

33 Vildagliptin: Erhöht GLP-1 Spiegel meal Orale Einzeldosis von Vildagliptin 100 mg vor Abendessen 16.0 dose * Active GLP-1 (pmol/l) * * * * * * * * * Placebo (16) Vildagliptin (16) * * * Study LAF2346, data on file Time (min)

34 Vildagliptin + Met genauso wirksam wie Glimepirid + Met nach 52 Wochen 7,5 7,3 Add-on-Therapie über 52 Wochen zu Metformin (~1,9 g/tag) Vildagliptin 2x50 mg tgl. + Metformin Glimepirid < 6 mg täglich + Metformin 7,1 6,9 6,7 0.4% 0.5% 6, Zeit (Wochen) 52-Wochen Interim-Analyse. Ferrannini E, et al. Diabetes Obes Metab 2009; 11:

35 Vildagliptin add on Metformin vs Glimepirid (Amaryl ) add on Metformin - Auftreten von Hypoglykämien n= Patienten mit >1 Hypos (%) 1389 Anzahl von hypoglykämischen Ereignissen Schwere Ereignisse (Grad 2 oder vermuteter Grad 2) Inzidenz (%) ,7 16,2 Anzahl der Ereignisse 52-Wochen Interim-Analyse. Ferrannini E, et al. Diabetes Obes Metab 2009; 11: Anzahl der Ereignisse Vildagliptin 2x50 mg tgl. + Metformin Glimepirid < 6 mg täglich + Metformin

36 Insulin: Der Durchbruch Universität von Toronto Physiologisches Institut Macleod, Professor C.H. Best, Medizinstudent F. Banting, Chirurg Versuchshund später: J. Collip, Biochemiker 1922 Leonard Thompson: 1. Patient unter Insulintherapie

37

38 Basalinsulinunterstützte Orale Therapie OPTIOE DER ISULITHERAPIE Supplementäre Insulintherapie Konventionelle Insulintherapie Intensivierte konventionelle Insulintherapie Funktionelle Insulintherapie

39

40 Hypoglykämie und BZ-Selbstkontrolle ÖDG Leitlinien!

41

42 Lantus - Pharmakodynamik Euglykämischer Clamp-Versuch - Ergebnis Glucoseinfusionsrate (mg/kg/min) Lantus PH-Insulin Zeit nach der Injektion (h) Lepore M et al. Diabetes 1999;48(Suppl 1):A97, Abst 416

43 Auch die Metaanalyse nach IQWiG-Vorgaben bestätigt die höhere Sicherheit von Lantus vs. PH-Insulin Hypoglykämien tagsüber nächtlich Lantus abends vs. PH abends schwerwiegende symptomatisch (SMBG <2.00 mmol/l) symptomatisch (SMBG <3.89 mmol/l) Lantus morgens vs. PH abends schwerwiegende symptomatisch (SMBG <2.00 mmol/l) symptomatisch (SMBG <3.89 mmol/l) Lantus morgens vs. PH morgens schwerwiegende symptomatisch (SMBG <2.00 mmol/l) symptomatisch (SMBG <3.89 mmol/l) Lantus abends vs. 2x PH schwerwiegende symptomatisch (SMBG <2.00 mmol/l) symptomatisch (SMBG <3.89 mmol/l) Lantus abends vs. PH nur abends oder 2x tgl. schwerwiegende symptomatisch (SMBG <2.00 mmol/l) symptomatisch (SMBG <3.89 mmol/l) n = 2641 n = 462 n = 314 n = 984 n = 501 n = 2641 n = 462 n = 314 n = 984 n = 501 Lantus besser PH besser Lantus besser PH besser Pool 1: 3002, 4001 (Lantus abends), 4002, 4012, 4013; Pool 2: 4001 (Lantus morgens); Pool 3: 3102; Pool 4: 4016; Pool 5: 3006 Rohdaten-Analyse nach IQWIG-Vorgabe zur Bewertung langwirksamer Insulinanaloga in der Therapie des Diabetes mellitus Typ 2

44 BZ (mg/dl) ächtliche Plasmaglukose bei 8 Patienten mit DM 1 nach abendlicher Ausdauerbelastung über 3 h und bei gleicher Basalinsulindosierung (Pfohl et al, 1999) Belastung über 3h mit Belastung ohne Belastung 0 18h 20h 22h 24h 2h 4h 6h Tendenz zu Blutzuckeranstieg nach Belastung

45 Woran sie offenbar auch denken müssen...

46 Take home message: Bei Wahl der Medikation hypoglykämiesichere Präparate bevorzugen!! CAVE: SU, Glinide, Insulin BZ-Selbstmessung forcieren bei insulin-behandelten PatientInnen (z.b. vor Antritt der Fahrt) Individuelles Ziel-HbA1c mit behandelndem Arzt/in absprechen/festlegen (HbA1c %) Abklärung des (diabet.) Spätkomplikationsstatus (Retinopathie; kardiovaskuläre Komplikationene: MI, Insult, CAVK, PAVK; Kognition) Kontrolle zusätzlicher Risikofaktoren (vorrangig RR-Kontrolle) Danke!