Antihyperglykämische Therapie des TYP 2 DIABETES

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Gerhard Feld
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1 Antihyperglykämische Therapie des TYP 2 DIABETES f.stradner

2 Übersicht 1) Diabetes mellitus Typ 2 2) Antidiabetisches Repertoire 3) Empfehlungen zur antihyperglykämischen Therapie des T2DM

3 Diabetes mellitus Typ 2 heterogene, multifaktorielle, chronisch progrediente Erkrankung mit Auswirkung auf nahezu alle Organsysteme durch Insulinresistenz + Insulinsekretionsstörung

4 Diabetes mellitus Typ 2 heterogene, multifaktorielle, chronisch progrediente Erkrankung mit Auswirkung auf nahezu alle Organsysteme durch Insulinresistenz + Insulinsekretionsstörung

5 Pharmakotherapie des DMT2 6/2014 Alpha-Glukosidase-Inhibitoren DPP-4-Hemmer Glinide GLP-1-Rezeptoragonisten Insulin Metformin Pioglitazon SGLT2-Inhibitoren Sulfonylharnstoffe

6 Anforderungen Effizienz Verträglichkeit Hypoglykämierisiko Gewichtsneutralität Beta-Zellprotektion Positive Effekte auf kardiovaskuläre RF Sicherheit

7 Alpha-Glukosidase-Inhibitoren Wirkprinzip (Kompetitive) Enzymhemmung Inkomplette enzymatische KH-Spaltung E-Verlust Stimulation der GLP-1 Sekretion Verzögerte Magenentleerung Appetit

8 Alpha-Glukosidase-Inhibitoren 6/2014 Acarbose Miglitol

9 Alpha-Glukosidas-Inhibitoren Verträglichkeit Hypoglykämierisiko Gewicht Zusatznutzen Sicherheit Hanefeld - European Heart Journal 2004

10 Alpha-Glukosidas-Inhibitoren Verträglichkeit Hypoglykämierisiko Gewicht Zusatznutzen Sicherheit Hanefeld - European Heart Journal 2004 KI Darmentzündungen, große Hernien Einnahme mit dem 1. Bissen - bei Hypoglykämien Traubenzucker

11 Inkretinbasierte Therapie

12 Inkretinbasierte Therapie

13 Inkretinbasierte Therapie DPP-4-Hemmung

14 DPP-4-Hemmer 6/2014 Alogliptin Linagliptin Saxagliptin Sitagliptin Vildagliptin

15 DPP-4-Hemmer Verträglichkeit Hypoglykämierisiko Gewicht Zusatznutzen Sicherheit

16 Inkretinbasierte Therapie GLP-1-Rezeptoragonisten

17 GLP-1-Rezeptoragonisten 6/2014 Exenatide Liraglutide Lixisenatide

18 GLP-1-Rezeptoragonisten Verträglichkeit Hypoglykämierisiko Gewicht Zusatznutzen Sicherheit

19 GLP-1-Rezeptoragonisten Verträglichkeit Hypoglykämierisiko Gewicht Zusatznutzen Sicherheit Nicht bei entzündl. Darmerkrankungen, Gastroparese - Vorsicht bei SD-Malignomen Keine IB-Th. bei Pankreatitis oder Pankreasproliferationen FDA und EMA Bewertung: keine kausale Assoziation IBTh. und Pankreatitis oder Pankreaskarzinom (online first A. Weiss)

20 Insulin Insulinspiegel

21 Insulin Verträglichkeit Hypoglykämierisiko Gewicht Zusatznutzen Sicherheit

22 Metformin Wirkprinzip Insulin-Rezeptorbindung Hepatische G-Produktion G-Resorption GLP-1 Freisetzung Periphere G-Verwertung (GLUT1, GLUT4)

23 Metformin Verträglichkeit Hypoglykämierisiko Gewicht Zusatznutzen Sicherheit UKPDS

24 Pioglitazon Wirkprinzip Ligand des PPAR-Gamma-Rezeptors Regulation der Expression insulinempfindl. Gene Erhöht die I-Sensitivität im Skelettmuskel, Fettgewebe und in der Leber

25 Pioglitazon Verträglichkeit Hypoglykämierisiko Gewicht Zusatznutzen Sicherheit PROactive

26 Pioglitazon Verträglichkeit Hypoglykämierisiko Gewicht Zusatznutzen Sicherheit PROactive Voraussetzung: keine HINS, keine schwere OP KI Harnblasenkarzinom, ungeklärte Hämaturie KPNC-Breobachtunsstudie (8aa): keine erhöhte Inzidenz von Harnblasenkarzinomen

27 SGLT2-Inhibitoren Wirkprinzip

28 SGLT2-Inhibitoren Verträglichkeit Hypoglykämierisiko Gewicht Zusatznutzen Sicherheit

29 SGLT2-Inhibitoren Verträglichkeit Hypoglykämierisiko Gewicht Zusatznutzen Sicherheit HW- / Genitalinfektionen Kein Th.-Beginn GFR < 60, Alter > 75, Vorsicht bei Schleifendiuretikatherapie

30 Sulfonylharnstoffe / Glinide Wirkprinzip Glukoseunabhängige Insulinsekretion

31 Sulfonylharnstoffe / Glinide 6/2014* Gliclazid Glimepirid Repaglanid

32 Sulfonylharnstoffe / Glinide Verträglichkeit Hypoglykämierisiko Gewicht Zusatznutzen Sicherheit

33 Antihyperglykämische Therapie bei NINS ÖDG Diabetes & Stoffwechsel 2/13

34 Kardiovaskuläre Erkrankungen Kausale Beziehung Hyperglykämie - Mikroangiopathie gesichert DCCT / EDIC (T1DM) UKPDS (T2DM) DMT2 ist Hochrisikoäquivalent für Makroangiopathie Positver Effekt einer antihyperglykämischen Therapie auf das kv Risiko kann negativ kompensiert oder überkompensiert werden ACCORD SH sind hinsichtlich des kv Risikos allen anderen AD unterlegen Evidenz nur für Metformin und Pioglitazon (formal bei HINS kontrainduziert) * klinische Daten aus nicht randomisierten Studien reduzierte 11aa Mortalität unter Metformintherapie im Vergleich zu SH oder Insulin * Eurich et al Diabetes Care 2005 (1833 T2D mit neu aufgetretener HINS) signifikant niedrigere Gesamtmortalität u. Rehospitalisierungsrate unter Metformin verglichen mit SH * Massoudi et al Circulation 2005 (Metformin-, Glitazontherapie andere AD) niedrigere Gesamtmortalität + geringeres Risiko für Rehospitalisierung keine erhöhte Rate an Laktatazidosen

35 Malignome Erhöhtes Krebsrisiko bei Adipositas / Diabetes

36 Therapieziele Lebensqualität Vermeidung von Akutkomplikationen Hypoglykämien / Gewichtszunahme Vermeidung mikrovaskulärer Komplikationen * Reduktion des makrovaskulären Risikos ** Vermeidung von malignen Erkrankungen * DCCT / EDIC ** STENO-2 (intensive multifaktorielle Intervention!)

37 HbA1c - Zielwerte Kurze DD, lange Lebenserwartung und fehlende kv Komorbiditäten < 6,5% Falls nicht komplikationsfrei und ohne Hypoglykämiegefahr erreichbar < 7% Pat. mit rezidivierenden Hypoglykämien, eingeschr. Lebenserwartung, Spätkomplikationen oder anderen Komorbiditäten u. geriatrischem Syndrom < 8 (-8,5)% ACCORD, ADVANCE, VADT

38 Diabetestherapie Individualisiert maßgeschneidert Bedürfnisse der Patienten Alter* Diabetesdauer - Erkrankungsphase Allgemeiner Gesundheitsstatus Komorbiditäten

39 Therapie-Algorithmus HbA1c bei Diagnose < 6,5 % Basistherapie = / > 6,5 % Metforminmonotherapie > 9% primäre Zweifach-Kombination Bei Nichterreichen des Ziel-HbA1c nach 3 (-6) Monaten Therapieanpassung (Legacy Effect)

40 What`s next? Then add something else David Matthews, Oxford

41 What`s next? Nutzen Nebenwirkungen Hypoglykämiegefahr Gewicht Komorbiditäten Alter Erkrankungsstadium 1) Alpha-GI 2) DPP-4-Hemmer 3) Glinide 4) GLP-1-RA 5) Insulin 6) Pioglitazon 7) SGLT2-Inhibitoren 8) Sulfonylharnstoffe

42 Kombinationstherapie Präparate mit komplementärem Wirkmechanismus Orale Zweifachkombination Fixkombinationen 6/2014 (Compliance) 1. Metformin + DPP-4-Hemmer 2. Metformin + Pioglitazon 3. Pioglitazon + DDP-4-Hemmer 4. Pioglitazon + Glimepirid Orale Dreifachkombination / Insulin? Unübersichtlich Interaktionen Nebenwirkungen Keine Endpunktstudien

43 Kombinationstherapie Präparate mit komplementärem Wirkmechanismus Orale Zweifachkombination Fixkombinationen 6/2014 (Compliance) 1. Metformin + DPP-4-Hemmer 2. Metformin + Pioglitazon 3. Pioglitazon + DDP-4-Hemmer 4. Pioglitazon + Glimepirid Orale Dreifachkombination / Insulin? Unübersichtlich Interaktionen Nebenwirkungen Keine Endpunktstudien

44 Insulintherapie Prinzipiell jederzeit möglich rechtzeitig!? (Alter, kognitive Fähigkeiten, Lebenssituation ) Absolut bei Nichterreichen des Therapieziels unter OAD / I-Mangelzeichen / Komplikationen (BOT, MOT, SIT, CT, ICT, CSII..) Frühzeitig Pro Manchmal einzige Th.-Möglichkeit bei OAD-KI / -Unverträglichkeit Contra Hyperinsulinämie Gewichtszunahme Hypoglykämiegefahr Keine Evidenz für besseres Outcome ORIGIN nachhaltige NBZ kein kv und Mortalitätsrisiko kein Krebsrisiko

45 Take home message Eine gute BZ-Ko sollte möglichst unmittelbar nach Diagnosestellung angestrebt und ohne schwere Hypoglykämien und signifikante Gewichtszunahme aufrechterhalten werden (UKPDS, ADVANCE, ACCORD, VADT) Metformin = Therapie der 1. Wahl (UKPDS) Falls nicht ausreichend sollte ein 2. OAD hinzugefügt werden, das für den einzelnen Patienten auf Basis der bekannten Vor- und Nachteile am besten geeignet ist (beste Evidenz für Metformin/Pioglitazon betreffend den kombinierten Endpunkt Gesamtmortalität, kv Ereignisse u. Krebs) Eine orale 3er-Kombination ist möglich modifiziert nach diabetologie 1/2013 DIPLOMFORTBILDUNG

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