Hand in Hand für mehr Motivation. Dr. med. Rainer Betzholz Internist Diabetologe Ernährungsmedizin Verkehrsmedizin Diabeteszentrum Neuss

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Gertrud Simen
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1 Typ 2-Diabetes 2012 Hand in Hand für mehr Motivation Dr. med. Rainer Betzholz Internist Diabetologe Ernährungsmedizin Verkehrsmedizin Diabeteszentrum Neuss

Typ 2-Diabetes 2012 Hand in Hand für mehr Motivation Ein Fall aus der Praxis Therapieziele: Nicht nur den Zucker senken Leitliniengerechte Therapie Wo

2 Typ 2-Diabetes 2012 Hand in Hand für mehr Motivation Ein Fall aus der Praxis Therapieziele: Nicht nur den Zucker senken Leitliniengerechte Therapie Wo setzt die Pharmakotherapie an? Evidenzbasierte Medizin des Typ 2-Diabetes heisst individuell behandeln Dr. R. Betzholz - Neuss.de

3 Ein Fall aus der Praxis André B., geb Erstvorstellung Verlauf bisher Positive Familienanamnese Erstmanifestation Begleiterkrankungen Hypertonie Adipositas Bisher keine Schulung, Keine Selbstkontrolle Medikation bisher: 2x500 mg Metformin 2x1 mg Glimepirid Gewicht 132 kg (von 140 kg) Größe 181 cm BMI 40 kg/qm HbA1c = 11% Jetzt = 8,2% Cholesterin 183 mg/dl HDL-C 30 mg/dl LDL-C 108 mg/dl

4 Typ 2-Diabetes behandeln heisst HbA1c Gewicht CV- Risiko Hypoglykämie Reduzierung des kardiovaskulären Gesamtrisikos

5 Therapieansätze Bei Typ 2- Diabetes Insulinresistenz Lifestyle-Modifikation Metformin Glitazone Sekretionsstörung Sulfonylharnstoffe Glinide DPP4-Hemmer Insulin Sonstige Acarbose = Disaccharidasehemmung Demnächst: SGLT2-Inhibition

6 Evidenzbasierte Leitlinien der DDG Oktober 2008 Die erste Therapiestufe umfasst vor allem Maßnahmen zur Verbesserung der Insulinresistenz Metformin auf 1 Stufe mit Lifestyle- Modifikation

7 Typ 2-Diabetes behandeln heisst HbA1c Wo wollen wir hin? Reduzierung des kardiovaskulären Gesamtrisikos

8 Individuelle Therapieziele! Frühes Diabetes- Stadium Bisher keine Makroangiopathie: Ø Primärprävention " HbA1c < 6,5% " Weitere Risikofaktoren optimal einstellen Diabetes- Dauer > Jahre Schon nachweisbare Makroangiopathie: > Sekundärprävention Polymorbide / ältere Patienten " HbA 1c < 7%1c " Niedriger nur, wenn Hypoglykämie vermeidbar Gewichtszunahme vermeidbar " Weitere Risikofaktoren optimal einstellen " Erhalt von Lebensqualität! " Vermeidung von Hypo / Entgleisung " Vermeidung von Komplikationen, v.a. akutes Fußsyndrom In Anlehnung an Evidenzbasierte Leitlinien der DDG Oktober 2008

9 Metformin zurecht die Nr. 1 Wirkungsansatz Gewichtseinfluss Endpunktstudien Sonstiges Insulinresistenz = ê Ja Pos. Einfluss auf Krebserkrankungen Sekundärprävention von KHK (REACH-Register) Kosten Tagestherapie ca. 0,36 Aber: Lifestyle-Veränderung nicht vergessen!

10 André B.- Verlauf Datum (HA) HbA1c 11,0 % 8,2% Bz pp. mg/dl mmol/l Bz nüchtern , ,4 97 mg/dl 5,4 mmol/l Gewicht (kg) ,6 132,1 Medikation: Metformin Glimepirid Sonstiges 2x500 mg 2x1 mg 2x1000 mg 1x1 mg Schulung ab ,2 93 mg/dl Und jetzt? Hypoglyk- ämien

11 André B.- Verlauf (2) Datum (HA) HbA1c 11,0 % 8,2% 7,3% Bz pp. mg/dl mmol/l Bz nüchtern , ,4 97 mg/dl 5,4 mmol/l 76 4, ,5 93 mg/dl 76 mg/dl 4,2 mmol/l Gewicht (kg) ,6 134,1 = Medikation: Metformin Glimepirid Sonstiges 2x500 mg 2x1 mg 2x1000 mg 1x2 mg Schulung ab x1000 mg Pause Hypoglyk- ämien Und jetzt?

12 OAD-Therapie Stufe 2

13 OAD-Therapie Stufe 2 Evidenzbasierte Leitlinien der DDG Oktober 2008 DPP4-Hemmer GLP1-Analoga??????? neuss.de

14 der second- line - Therapie Leitlinien: nur Auflistung in alphabe@scher Reihenfolge keine Gewichtung keine Berücksich@gung der Therapieauswirkung auf Gewicht Hypoglykämie neuss.de 25

15 Therapieansätze der OAD Insulinresistenz Metformin Glitazone Sekretionsstörung Sulfonylharnstoffe Glinide DPP4-Hemmer Insulin Sonstige Acarbose = Disaccharidasehemmung Demnächst: SGLT2-Inhibition neuss.de

16 Therapieziele Typ 2-Diabetes HbA1c Gewicht CV- Risiko Hypoglykämie neuss.de

17 OAD- THERAPIE Warum ist die Hypoglykämie ein Problem? neuss.de

Typ-2-Diabetes, Hypoglykämien und Risiko für akute kardiovaskuläre Ereignisse ADVANCE-Subanalyse Typ2-Diabetiker, n=11.

18 Typ-2-Diabetes, Hypoglykämien und Risiko für akute kardiovaskuläre Ereignisse ADVANCE-Subanalyse Typ2-Diabetiker, n= Bei den Patienten mit schweren Hypoglykämien: Rate makrovaskulärer Ereignisse um den Faktor 2,9 erhöht Rate mikrovaskulärer Ereignisse um den Faktor 1,8 erhöht. Sterberate im Zusammenhang mit kardiovaskulären Erkrankungen um den Faktor 2,7 erhöht..nejm 2010: 1410

19 Herausforderungen: HbA1c<7.0%, keine Gewichtszunahme, keine Hypoglykämien Metaanalyse: 27 RCTs (n= ) neuss.de Phung OJ et al., JAMA 303: , 2010

20 OAD- THERAPIE Problem Adipositas

21 Je dicker desto sterblicher NEJM 2010; 363: 2211

22 Negative kardiometabolische Wirkungen von Adipozytenprodukten Entzündung Û TNFα Û IL-6 Û Adipsin (Komplement D) Atherosklerose Ü Adiponektin Û Lipoproteinlipase Fettgewebe Û Angiotensinogen Û FFS Û Insulin Û Resistin Û Leptin Û Laktat Û Plasminogenaktivatorinhibitor-1 (PAI-1) Thrombose Lyon & Hsueh. Am J Med. 2003;115 Suppl 8A:62S-68S; Trayhurn & Wood. Br J of Nutrition. 2004;92: ; Eckel et al. Lancet. 2005;365: Hypertonie Atherogene Dyslipidämie Typ- 2-Diabetes

23 Bauchumfang und Brustkrebs Brustkrebsrate und Gewichtsentwicklung von Frauen in der Prämenopause aus Nurses Health Study " Bei Frauen mit dem höchsten Taillenumfang, war die Rate der Östrogen-Rezeptor-negativen Mammakarzinome signifikant um den Faktor 2,75 höher! JNCI 2011, online Dr. R. Betzholz -

24 Body-Mass-Index und Krebsrisiko (Männer) Renehan AG et al. Lancet 2008; 371:

25 Gewichtseffekte antidiabetischer Therapien GLP1- Agonisten Neutral: DPP4- Hemmer Acarbose Glinide Sulfonylharnstoffe Insulin Glitazone

26 12 Zugabe von Sitagliptin oder Glimepirid bei Patienten die unter Metformin unzureichend eingestellt sind: Mittlere Veränderung des Körpergewichts bzgl. Ausgangswert 1 2 Sitagliptin 100 mg + Metformin Glimepirid a + Metformin LS Mittelwert (±SE) HbA 1c, % ,2 kg b -0,8 kg b = -2,0 kg (p<0,001) Woche APaT=all patients as Treated; LS=kleinste Quadrate; SE=Standardfehler. a Mittlere Dosis Glimepirid (nach 18 wöchiger Einstellungsphase) war 2,1 mg pro Tag. b LS Mittlere Veränderung des Körpergewichts nach 30 Wochen. 1. Arechavaleta R et al. Diabetes Obes Metab. 2011;13(2):

27 Therapieziele Typ 2-Diabetes HbA1c Gewicht CV- Risiko Hypoglykämie

SH und Gesamtmortalität Metaanalyse 17 Studien 550.

28 SH und Gesamtmortalität Metaanalyse 17 Studien T2Diabetiker Sterblichkeits-Risiko verdoppelt Forst T, Diabetologia 2011: S372

29 Wirkung Effekte der OAD:Übersicht Metformin SH TZD Dis. Hemmer Insulin- Resistenz Insulin- Sekretion Insulin- Resistenz KH- Resorption DPP-4- Hemmer Insulin/ Glukagon Gewicht ê / = é é é = = LDL-C ê = = (Pio) é (Rosi) = = HDL-C = = é = = TGL = = ê (Pio) = (Rosi) = = ++ Kosten Hypoglykämien Endpunkt- Studien é ê (+) laufen SH = Sulfonylharnstoffe TZD= Glitazone TGL=Triglyceride

30 Zurück zu André B. Datum (HA) HbA1c 11,0 % 8,2% 7,3% Bz pp. mg/dl mmol/l Bz nüchtern , ,4 97 mg/dl 5,4 mmol/l 76 4, ,5 93 mg/dl 76 mg/dl 4,2 mmol/l Gewicht (kg) ,6 134,1 = Medikation: Metformin Glimepirid Sonstiges 2x500 mg 2x1 mg 2x1000 mg 1x2 mg Schulung ab x1000 mg Pause Hypoglyk- ämien 2x1000 mg 100 mg Sitagliptin

Evidenzbasierte Medizin Evidence based medicine is the conscientious, explicit, and judicious use of current best evidence inmaking decisions about the

32 Evidenzbasierte Medizin Evidence based medicine is the conscientious, explicit, and judicious use of current best evidence inmaking decisions about the care of individual patients.... means integrating individual clinical expertise with the best available external clinical evidence from systematic research.

34 Therapie des Typ 2-Diabetes Individuelle Ziele HbA1c Gewicht Individuelle Maßnahmen CV- Risiko Hypoglykämie Ganzheitliche Behandlung

35 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! MMW

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