Gezuckerte Luft: COPD und Diabetes im gemeinsamen Fokus! Therapie mit OAD bei Patienten mit COPD und Diabetes.

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Peter Busch
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1 Patientengruppen bei COPD Gezuckerte Luft: COPD und Diabetes im gemeiamen Fokus! Gerd Köhler Universitätsklinik für Innere Medizin, Graz Klinische Abteilung für Endokrinologie und Diabetologie Patieneten mit Diabetes und COPD Steroidinduzierte Hyperglykämie Vorbestehender Diabetes Steroidinduzierter Diabetes: Kein Diabetes vorbestehend 40% der Steroidgabe bei respiratorischen Erkrankungen Meist kürzer als 5 Tage 22% mehr als 6 Monate (Fardet et al 2011) Prävalenz/Risiko von DM bei COPD Einteilung Patienten mit Diabetes und COPD Steroidinduzierte Hyperglykämie Vorbestehenden Diabetes Steroidinduzierter Diabetes: Kein Diabetes vorbestehend Therapie mit OAD bei Patienten mit COPD und Diabetes ADA/EASD-Position Statement Monotherapie Gesunde Ernährung, Gewichtskontrolle, mehr Bewegung & Schulung Metformin Wirksamkeit ( HbA 1C) Hypoglykämie niedriges Risiko Gewicht neutral / Abnahme Nebenwirkungen GI / Laktatazidose Kosten gering Sofern zum Erreichen individualisierter HbA 1C Ziele nach ~3 Monaten notwendig, Wechsel zu Zweifachkombinationen (Reihenfolge bedeutet keine Präferenz) die Auswahl richtet sich nach individuellen Patienteneigechaften und Krankheitsmerkmalen: Metformin + Metformin + Metformin + Metformin + Metformin + Metformin + Zweifach- Sulfonylhartoff b Thiazolidinedion DPP-4-Hemmer SGLT-2-Hemmer GLP-1-Rezeptor Iulin Kombinationen a Agonist (meist basal) Wirksamkeit ( HbA 1C) mittel mittel höchste Hypoglykämie mittleres Risiko niedriges Risiko niedriges Risiko niedriges Risiko niedriges Risiko hohes Risiko Gewicht Zunahme Zunahme neutral Abnahme Abnahme Zunahme starke Nebenwirkung(en) Hypoglykämie c Ödem, HI, Fraktur c selten c GU-Infekt., Dehydrat. GI c Hypoglykämie c Kosten gering Variabel Sofern zum Erreichen individualisierter HbA 1C Ziele nach ~3 Monaten notwendig, Wechsel zu Dreifachkombinationen (Reihenfolge HbA1c 9% bedeutet keine Präferenz): die Auswahl richtet sich nach individuellen Patienteneigechaften und Krankheitsmerkmalen: Dreifach- Kombinationen Metformin + Metformin + Metformin + Metformin + Metformin + Metformin + Sulfonylhartoff b Thiazolidinedion DPP-4-Hemmer SGLT-2-Hemmer GLP-1-Rezeptor Iulin + TZD + SH b + + SH b SHb b Agonist (meist basal) oder DPP-4-H. oder DPP-4-H. oder TZD + SH b + TZD oder TZD oder SGLT-2-H. oder SGLT-2-H SGLT2-H oder SGLT2-H oder TZD oder DPP-4-H. oder DPP-4-H. oder GLP-1-RA GLP-1-RA Iulin d oder Iulin oder oder oder Iulin Iulin d d oder SGLT2- oder Iulin d oder Iulin d d oder GLP-1-RA Sofern eine Kombinatiotherapie mit Basaliulin das HbA 1C Ziel nach 3-6 Monaten nicht erreicht hat, Wechsel zu einer komplexeren Iulitrategie, meist in Kombination mit einem oder zwei Nicht-Iulin-Präparaten: Metformin + Basaliulin + prandiales Iulin oder GLP-1 RA 1

2 Therapieziele bei DM2 ADA/EASD Was sagen die alten Studien zur BZ Senkung? 7 UKPDS normnahe vs. weniger inteive BZ Senkung Ergebnisse von Vergleichsstudien für normnahe BZ-Kontrolle 3867 neumanifestierte Patienten mit DM T2; mittleres Alter 53 Jahre Normnahe BZ Senkung mit SH, Iulin vs. weniger inteivierte BZ Senkung Erreichtes HbA1c: 7,0% vs. 7,9% (IFCC: 53 vs. 63) 10,7 Jahre SU / Iulin Konventionell RR (95% KI); p Gesamtmortalität ,94 (0,80-1,10); 0,44 Myokardinfarkt ,84 (0,71-1,00); 0,052 Iult ,11 (0,81-1,51); 0,52 Mikrovaskuläre Ereignisse* ,75 (0,60-0,93); 0,01 Schwere Hypo. 8,5% 3,1% < 0,001 ACCORD ADVANCE VA-DT IG vs. KG IG vs. KG IG vs.kg Therapieziel HbA1c <6% 7-8% <6,5% offen <6% <9% Erreichtes HbA1c 6,4% 7,5% 6,5% 7,3% 6,9% 8,4% Gesamtmortalität Kardiovaskuläre Mortalität Myokardinfarkt überlebt Schlaganfall 5,0% 4,0% 8,9% 9,6% 11,4% 10,6% p=0.04 NNH=100 2,6% 1,8% 4,5% 5,2% 4,5% 3,7% p=0.02 NNH=125 3,6% 4,6% 2,7% 2,8% p=0.02 NNT=100 1,3% 1,2% 3,8% 3,8% k.a. k.a. Bisher erreichbare Therapieziele durch BZ Senkung Kardiovaskuläre Erkrankungen sind Todesursache Nr. 1 bei Patienten mit Typ 2 Diabetes individuell Prophylaxe von mikroangiopathischen Spätkomplikationen (HbA1c:7,0-7,5%) (IFCC: 53-58mmol/mol) Symptomfreiheit, Erhaltung der Lebequalität (HbA1c: 8,0-8,5%) (IFCC: 64-69mmol/mol) 2

Patienten mit T2DM und kardiovaskulärer Vorerkrankung haben eine verkürzte Lebeerwartung* Neue Wege in der kardiovaskulären Prävention bei

SGLT2-Hemmer senken den Schwellenwert für die Glucoseausscheidung Täglich werden >180 g Glucose gefiltert SGLT2-Hemmer reduzieren die

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3 Patienten mit T2DM und kardiovaskulärer Vorerkrankung haben eine verkürzte Lebeerwartung* Neue Wege in der kardiovaskulären Prävention bei Typ-2-Diabetes? SGLT2-Hemmer senken den Schwellenwert für die Glucoseausscheidung Täglich werden >180 g Glucose gefiltert SGLT2-Hemmer reduzieren die Glucosereabsorption im proximalen Nierentubulus, was zur Ausscheidung überschüssiger Glucose über den Urin und osmotischer Diurese führt. 1,2 Studiendesign Empa-Reg SGLT2- Hemmer SGLT1 Ausscheidung von ~ 80 g Glucose pro Tag 3 ~ 320 kcal/tag 3-point MACE: Time to first occurrence of CV death, nonfatal MI or non-fatal stroke SGLT = natriumabhängiger Glucosetraporter. Referenzen: 1. Gerich JE. Diabet Med. 2010;27: / 2. Bakris GL, et al. Kidney Int. 2009;75; / 3. Fachinformation Empagliflozin (Jardiance ). 15 Baseline Charakteristika Wirksamkeitsergebnisse: 5. Zinman B et al. N Engl J Med 2015;373:

Kardiovaskulärer Tod egfr (CKD-EPI Formel) über 192 Wochen Zusammenfassung: Number needed to treat (NNT), um einen Todesfall bei Patienten mit hohem kardiovaskulären Risiko vorzubeugen: Große

1 altefi: Jardiance ist bei Erwachsenen mit Typ-2- Diabetes mellitus zurverbesserung der Blutzuckerkontrolle angezeigt als (.) Glykämische Kontrolle 4.1. neu/ aktuell: Jardiance wird zur Behandlung von Erwachsenen mit nicht ausreichend behandeltem Typ-2-Diabetes mellitus.

4 Kardiovaskulärer Tod egfr (CKD-EPI Formel) über 192 Wochen Zusammenfassung: Number needed to treat (NNT), um einen Todesfall bei Patienten mit hohem kardiovaskulären Risiko vorzubeugen: Große Landmark-Trials Neuer Zugang der europäischen Zulassungsbehörde Hyperglykämie Diabetes Typ 2 EMPA-REG OUTCOME und Erweiterte Zulassung/Leitlinien 4.1 altefi: Jardiance ist bei Erwachsenen mit Typ-2- Diabetes mellitus zurverbesserung der Blutzuckerkontrolle angezeigt als (.) Glykämische Kontrolle 4.1. neu/ aktuell: Jardiance wird zur Behandlung von Erwachsenen mit nicht ausreichend behandeltem Typ-2-Diabetes mellitus. angewendet 5.1: Sowohl die Verbesserung der Blutzuckerkontrolle als auch die Reduktion der kardiovaskulären Morbidität und Mortalität sind ein integraler Bestandteil der Behandlung des Typ-2-Diabetes. Behandlung von Typ-2-Diabetes Glykämische Kontrolle Kardiovaskul äre Ereignisse 4

2016 ESC Leitlinien Ein Überblick über rezente Endpunktstudien bei Diabetes zeigt Unterschiede innerhalb von Substanzklassen Zusammenfassung OAD Therapie: 1.

Kontraindikationen 4. 3 fach Kombination 5.

BZ Therapieentscheidung muss individuell erfolgen Die Therapie muss der Pharmakodynamik der Glukokortikoide = dem Blutzuckerverlauf angepasst werden

5 2016 ESC Leitlinien Ein Überblick über rezente Endpunktstudien bei Diabetes zeigt Unterschiede innerhalb von Substanzklassen Zusammenfassung OAD Therapie: 1. Lebestilmodifikation 2. Metformin 3. Metformin plus SGLT2 oder DPP4 Auswahl nach Begleiterkrankungen 1. KHK/Herziuffizienz 2. Niereniuffizienz / GFR 3. Kontraindikationen 4. 3 fach Kombination 5. GLP1 Analoga und Iulin Therapie bei Patienten mit steroidinduzierter Hyperglykämie oder steroidinduzierten Diabetes Allgemeines Wirkung von Steroiden auf den BZ Therapieentscheidung muss individuell erfolgen Die Therapie muss der Pharmakodynamik der Glukokortikoide = dem Blutzuckerverlauf angepasst werden Blutzucker steigt bis zum Abend an und fällt über Nacht Bei Dosisreduktionen des Kortiso fällt der BZ meist dosisabhänig Meist Kortisongabe für einige Tage am Morgen: Blutzucker steigt bis zum Abend an und fällt über Nacht Bei Dosisreduktionen des Kortiso fällt der BZ meist dosisabhänig 5

6 Steroidinduzierte Hyperglykämie/Diabetes Standard-OADs falls vorhanden und noch möglich steigern Meist nicht effektiv genug Keine Evidenz Steigerung einer präexistenten Iulintherapie: Morgendosis und eventuell Mittagsdosis um 10-20% erhöhen alle Stunden Falls Basaliulin abends -> Morge verabreichen und Dosissteigerung um 10-20% Iulin Morge auch bei normalen BZ spritzen! Steroidinduzierte Hyperglykämie/Diabetes Neueinleitung einer Iulintherapie: Es gibt kein Kochrezept! Am Wichtigsten ist die Iulingabe am Morgen Startdosis: 0,1 Einheiten pro kgkg pro Iulindosis Dosissteigerung: 10-20% erhöhen alle Stunden Weitere Therapieanpassung nach Blutzuckerwerten BZ Kontrollen 4xtgl. Vor den Mahlzeiten Vor dem Schlafen Steroidinduzierte Hyperglykämie/Diabetes Mögliche Iulintherapien bei kortisoninduzierten Diabetes 1xtgl. Bolus (morge) 2xtgl. Bolus (+mittags) Mischiulin1xtgl. (morge) Mischiulin 2xtgl. Danke fürs Zuhören 3xtgl. Bolus Mischiulin 3xtgl. Basis/Bolus Therapie Patient mit variablen Tagesablauf HighMix/LowMix Kombination Patient mit regelmäßigem Tagesablauf 6

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