13. Luzerner Wundtag 25. April 2018 Chronisch-venöse Insuffizienz

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1 13. Luzerner Wundtag 25. April 2018 Chronisch-venöse Insuffizienz Thomas Bieri Angiologie

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3 1. Trauzeuge für einen guten Freund? 2. Vortrag im Schwarzwald? 3. Gute Ausrede!

4 Ulcus cruris: Differentialdiagnose J Vasc Surg 2014; 60 S Vascular disease - venous -arterial - lymphatic - microangiopathy - vasculitis - hypertensive arteriolopathy Neuropathy - peripheral: diabetes, alcohol, medication, hereditary - central: tabes, multiple sclerosis, myelodysplasia etc. Metabolic - diabetes, gout, amyloidosis, calciphylaxis, porphyria etc. Hematologic - polycythemia, leukemia ect, disorders of coagulation and fibrinolysis

5 Autoimmune - rheumatoid arthritis, PAN, Wegener, SLE, leucocytoclastic vasculitis, - sleroderma, Churg-Strauss, Behcet, Sjögren, cryoglobulinaemia Exgenous - heat, cold, pressure, radiation, chemical, allergens, trauma Neoplasia - basal and squamous cell carcinoma, melanoma, angiosarcoma etc Infection Medication - hydroxyurea, leflunomide, mtx, halogens, coumarin, vaccinations, cytostatica Skin disorder - pyoderma gangrenosum, necrobiosis lipoidica, sarcoidosis, bullous diseaeses - Langerhans Histiocytosis, papulosis maligna atrophicans, perf. dermatosis

6 Ulcus cruris: Ursache venös % arteriell 4-30 % arteriell - venös 10 % andere 10 %

7 Bonner Venenstudie Phlebologie 2003; 32: 1-14

8 CEAP-Klassifikation C E A P Für klinische Zeichen (0-6), ergänzt durch (A) für asymptomatisch und (S) für symtomatisch Für ätiologische Klassifikation (kongenital, primär, sekundär) Für anatomische Verteilung (oberflächlich, tief, perforierend; einzeln oder in Kombination) Für pathologische Dysfunktion (Reflux oder Obstruktion; einzeln oder in Kombination) - es gibt oberflächliche und tiefe Venen - durchgängig oder verstopft? - Klappen dicht oder insuffizient?

9 Gelenk- Muskelpumpe

10 Ambulatorische venöse Hypertension gesund krank liegend stehend gehend

11 ulcus cruris: Abklärung Anamnese Klinik engen Differentialdiagnose stark ein und ermöglichen meist die Diagnose

12 Anamnese - Malleolarfraktur -TVT - keine cvr Klinischer Befund - Ulcusnarbe - Lokalisation - Dermatoliposklerose - Beweglichkeit im OSG - kräftige Fusspulse Wahrscheinlichkeit

13 ulcus cruris venosum: klinische Evaluation Anamnese: - venöse Beinbeschwerden? lageabhängig? - Thrombose? Operationen? Unfälle? Geburten? - Systemerkrankungen? - Familienanamnese? Klinik - Wundbeurteilung - Hautverhältnisse? - Oedem? - OSG-Beweglichkeit? - Fusspulse?

14 Venenfunktion: Insuffizienz - Obstruktion

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16 Duplexsonographie Tiefe Venen: - liegend Oberflächliche Venen: - stehend Durchgängigkeit Obstruktion Klappeninsuffizienz Ziel: - vollstaendiges anatomisches und funktionelles Bild - Therapieplanung/Therapieempfehlung

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18 ulcus cruris venosum: - Wundtherapie - Kompression

19 Compression for venous leg ulcers Cochrane Database Syst. Review 2009 Jan 21 Compression increases ulcer healing rates compared with no compression Multi-component systems are more effective than singlecomponent systems Multi-component systems containing an elastic bandage appear more effective than those composed mainly of inelastic constituents

20 Strumpf vs. Bandage Amsler et al. J Vasc Surg 2009; 50,3: 668 Journal of Vascular Surgery , DOI: ( /j.jvs )

21 wird das venöse ulcus seltener? bessere medizinische Versorgung Thrombosen werden früher diagnostiziert und behandelt Varizentherapie Wohlstand Multiparität abnehmend

22 Stauungssyndrome bei adipösen Menschen Lipohypertrophie Lymphoedem Stauungssyndrom bei intakter Venenfunktion

23 Das ulcus heilt nicht! venös % arteriell 4-30 % arteriell - venös 10 % andere 10 %

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25 1. Man muss sie trennen 2. Angiologie braucht Nähe zur Dermatologie 3. Sachzwänge

26 Ulcus cruris venosum? 84-jährige Frau Metabolisches Syndrom Lateraler Unterschenkel Keine Heilungsfortschritte Schmerzen im Verband Fehlende Fusspulse

27 15-25 % der Patienen mit venösem Ulcus haben gleichzeitig eine PAVK Risikofaktoren? Kardiovaskuläre Ereignisse? Fehlende Wundheilung Schmerz trotz adaequater Behandlung Atypische Lokalisation Atypischer Aspekt Begleiterkrankungen Weiterabklärung grosszügig indizieren

28 was kann die Angiologie bieten? Differentialdiagnostische Überlegungen Nachweis/Ausschluss einer arteriellen Verschlusskrankheit Abschätzen der Heilungsaussichten Kompression zulässig? Verbesserung der arteriellen Situation - Katheterinterventionen - Beizug der Gefässchirurgen Exakte venöse Standortbestimmung Venöse Interventionen

29 Anamnese Klinische Untersuchung Doppler-Druckmessung Diagnosesicherung Doppler-Druckmessung Segmentoszillographie tcpo2 Messung Abschätzen der arteriellen Perfusionsreserve Duplexsonographie Angiographie CT, MRA Planung der Revaskularisation

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31 Differenzierte Varizentherapie - Klassische Varizenchirurgie - Endovenöse thermische Verfahren - ultraschallkontrollierte Schaumverödung

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34 Interventionen an den tiefen Venen - Endzustand bei deszendierender Venenthrombose - Oft junge Frauen - May-Thurner Syndrom - Postthrombotisches Syndrom

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37 take home CEAP das venöse ulcus lässt sich meistens anhand Anamnese und Klinik diagnostizieren das venöse ulcus heilt unter phasengerechter Wundbehandlung und konsequenter Wundbehandlung ab das ulcus heilt nicht: - compliance? - Fehldiagnose? - arterielle Verschlusskrankheit?