Ulcus cruris. - von der Differentialdiagnostik zur Auswahl geeigneter Therapieoptionen - Prof. Dr. med. Joachim Dissemond

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1 Ulcus cruris - von der Differentialdiagnostik zur Auswahl geeigneter Therapieoptionen - Prof. Dr. med. Joachim Dissemond Klinik für Dermatologie, Venerologie und Allergologie Universitätsklinikum Essen Nomenklatur Ulcus = Geschwür cruris = Unterschenkel Ulcus cruris Symptom; Diagnose Ulcus cruris venosum Diagnose

2 Chronisches Ulcus cruris Ulcus cruris mixtum Ulcus cruris arteriosum Ulcus cruris venosum Andere Grundkrankheiten

3 Genese Venenerkrankung Arterielle Verschlusskrankheit Häufigkeit Vaskulitis Primäre re Dermatose Neoplasie Infektionskrankheit Iatrogener Faktor Exogener Faktor Metabolische Erkrankung... Genese Venenerkrankung Arterielle Verschlusskrankheit Häufigkeit Vaskulitis Primäre re Dermatose Neoplasie Infektionskrankheit Iatrogener Faktor Exogener Faktor Metabolische Erkrankung...

4 Chronische venöse Insuffizienz CVI nach Widmer Grad I Corona phlebectatica paraplantaris, Ödem Grad II Hautveränderungen (Pupura jaune d ocre,, Atrophie blanche,...) Grad III Ulcus cruris venosum a) abgeheilt b) floride Chronische venöse Insuffizienz CEAP-Klassifikation C - Klinischer Befund E - Ätiologie A - Anatomie P - Pathophysiologie

5 Ödem Grad 1 Corona phlebectatica paraplantaris Grad 1 Warnvenen

6 Stauungsdermatitis Grad 2 Purpura jaune d ocre Grad 2

7 Capillaritis alba Grad 2 Atrophie blanche Grad 2

8 Dermatolipo(fascio)sklerose Grad 2 Pseudoatrophie blanche Grad 3a

9 Ulcus cruris venosum Grad 3b Duplex Kompression Genese Venenerkrankung Arterielle Verschlusskrankheit Häufigkeit Vaskulitis Primäre re Dermatose Neoplasie Infektionskrankheit Iatrogener Faktor Exogener Faktor Metabolische Erkrankung...

10 Genese Venenerkrankung Arterielle Verschlusskrankheit Häufigkeit Vaskulitis Primäre re Dermatose Neoplasie Infektionskrankheit Iatrogener Faktor Exogener Faktor Metabolische Erkrankung... Ulcus cruris arteriosum Typische Symptome Claudicatio intermittens schwache/fehlende Fußpulse Blässe Schmerzen bei Beinhochlagerung Ulcus-Lokalisation - akral, Tibia, Malleolus lateralis

11 Ulcus cruris arteriosum pavk nach Fontaine Grad I Keine Beschwerden Grad II Claudicatio intermittens (Schaufensterkrankheit, intermittierendes Hinken) IIa - Gehstrecke 200m IIb - Gehstrecke < 200 m Grad III Grad IV Ruheschmerz Nekrose, Gangraen,, Ulcus Arterielle Ulcera Frühes Stadium Spätes Stadium

12 Arterielle Ulcera ABI Revaskularisation Genese Venenerkrankung Arterielle Verschlusskrankheit Häufigkeit Vaskulitis Primäre re Dermatose Neoplasie Infektionskrankheit Iatrogener Faktor Exogener Faktor Metabolische Erkrankung...

13 Genese Venenerkrankung Arterielle Verschlusskrankheit Häufigkeit Vaskulitis Primäre re Dermatose Neoplasie Infektionskrankheit Iatrogener Faktor Exogener Faktor Metabolische Erkrankung... Vaskulitis Typische Symptome äußerst schmerzhafte Ulcera livider Randsaum multiple Ulcerationen Purpura atypische Lokalisationen

14 Chapel Hill Klassifikation Vaskulitis

15 Livedo racemosa Cutis marmorata Purpura Petechie

16 Leukozytoklastische Vaskulitis Palpable Purpura Vaskulitis Biopsie Immunsuppression

18 Primäre re Dermatose Pyoderma gangraenosum Livedo-Vaskulopathie Necrobiosis lipoidica Panniculitis Erythema induratum bullöse Autoimmunerkrankungen... Pyoderma gangraenosum Klinik Immunsuppression

19 Necrobiosis lipoidica Biopsie Diabetestherapie Necrobiosis lipoidica diabeticorum N. l. nondiabeticorum Graft versus Host Disease (GvHD) Anamnese Immunsuppression

21 Kutane Neoplasien Plattenepithelkarzinom Basalzellkarzinom Lymphom Merkelzell-Karzinom Dermatofibrosarkoma protuberans malignes Melanom Kaposi-Sarkom Metastase... Plattenepithelkarzinom Biopsie Exzision

22 Basalzellkarzinom Biopsie Exzision Cutane T-Zell Lymphome Biopsie Immuntherapie

24 Infektionskrankheit Biopsie Antimikrobiell Lues maligna Ekthyma Leishmaniose Genese Venenerkrankung Arterielle Verschlusskrankheit Häufigkeit Vaskulitis Primäre re Dermatose Neoplasie Infektionskrankheit Iatrogener Faktor Exogener Faktor Metabolische Erkrankung...

25 Genese Venenerkrankung Arterielle Verschlusskrankheit Häufigkeit Vaskulitis Primäre re Dermatose Neoplasie Infektionskrankheit Iatrogener Faktor Exogener Faktor Metabolische Erkrankung... Medikament - Hydroxyurea Anamnese Med. absetzen

27 Exogener Faktor Anamnese Phychiatrie Dermatitis artefacta Dermatozoenwahn Genese Venenerkrankung Arterielle Verschlusskrankheit Häufigkeit Vaskulitis Primäre re Dermatose Neoplasie Infektionskrankheit Iatrogener Faktor Exogener Faktor Metabolische Erkrankung...

28 Genese Venenerkrankung Arterielle Verschlusskrankheit Häufigkeit Vaskulitis Primäre re Dermatose Neoplasie Infektionskrankheit Iatrogener Faktor Exogener Faktor Metabolische Erkrankung... Kalziphylaxie Biopsie Dialyse

29 Genese - Ulcus cruris Genese Anzahl (%) U. c. venosum Essen 1 DGfW 3 Experten 4 57,2 66,1 47,6 43,8 U. c. mixtum 14,7 8,5 16,0 18,8 U. c. arteriosum 3,7 9,1 20,1 14,2 Vaskulitis 13,3 2,2 3,7 5,7 Exogene Faktoren 0,9 5,1 5,2 3,4 P. gangraenosum 2,0 0,8 1,5 2,9 Infektionen 2,3 2,1 1,2 4,6 Neoplasien 0,6 0,7 0,9 1,6 Medikamente 1,1 0,3 0,6 1,1 Kalziphylaxie 0,9 0,1 0,5 1,4 Andere Genese 3,4 2,8 0,6 1,2 Unklare Genese 0 2,1 2,3 2,8 Gesamt n = ) n = 354 2) n = ) n = ) n = Genese - Ulcus cruris Genese Anzahl (%) U. c. venosum Essen 1 Nieder- gelassene 2 Nieder- gelassene 2 DGfW 3 Experten 4 57,2 66,1 47,6 43,8 U. c. mixtum 14,7 8,5 16,0 18,8 U. c. arteriosum 3,7 9,1 20,1 14,2 Vaskulitis 13,3 2,2 3,7 5,7 Exogene Faktoren 0,9 5,1 5,2 3,4 P. gangraenosum 2,0 0,8 1,5 2,9 Infektionen 2,3 2,1 1,2 4,6 Neoplasien 0,6 0,7 0,9 1,6 Medikamente 1,1 0,3 0,6 1,1 Kalziphylaxie 0,9 0,1 0,5 1,4 Andere Genese 3,4 2,8 0,6 1,2 Unklare Genese 0 2,1 2,3 2,8 50% 15% 15% 65% CVI 20%

30 Chronisches Ulcus cruris Ulcus cruris mixtum ~ 15% Ulcus cruris arteriosum ~ 15% Ulcus cruris venosum ~ 50% Andere ~ 20% Diagnostik

31 Diagnostik 1. Anamnese (Grundkrankheiten, Prozeduren, ) 2. klinische Inspektion (Lokalisation, Wundrand, ) 3. apparative Diagnostik (BTI, Duplex, DSA, ) 4. Biopsie (HE, DIF, Mikrobiologie, ) obligat fakultativ 5. Serologie (ANA, ANCA, TPHA, ) 6. spezifische Tests (Pathergie( Pathergie-Test,, Kapillarmikroskopie, ) Diagnostik - CVI Doppler Duplex

32 Diagnostik - pavk Brachiotibialer Index (BTI = ABI) systolischer Blutdruck - Fuß BTI = systolischer Blutdruck - Arm Pathologisch BTI < 0,9 (pavk) BTI > 1,3 (Mediaklerose( Mediaklerose) Ausreichende Kompensation Knöchelarteriendruck > 80 mmhg Weiterführende Diagnostik DSA Angio-MRT

33 Biopsie Diagnostik - Allergie Epicutantestung

34 Diagnostik - Bakterien Essener Kreisel Die Abstrichentnahme erfolgt unter leichtem Druck kreisend von außen nach innen über die gesamte Wundfläche

35 Standard Diagnostik Anamnese Klinische Inspektion Brachiotibialer Index Doppler (besser - Duplex) Bakteriologischer Abstrich ( Essener( Kreisel ) Erweiterte Diagnostik Angiographie (DSA, MRT) Phlebographie Biopsie Serologie Epicutantestung...

36 Zusammenfassung Genese es sind mind. 100 verschiedene Ursachen für f r ein chronisches Ulcus cruris bekannt bei ca. 80% aller Patienten mit wird ein chronisches Ulcus cruris durch eine CVI und/oder AVK verursacht bei ca. 20% aller Patienten mit einem chronischen Ulcus cruris liegt eine andere Ursache zugrunde bei unklaren Befunden/therapierefraktären ren Verläufen Biopsie Moderne Wundtherapie

37 Phasen der Wundheilung Thrombozyten Granulozyten Makrophagen Lymphozyten Fibroblasten Epithel Kollagen Granulation Inflammation Epithelisation Zeit (Tage) Phasen der Wundtherapie Granulation Epithelisation Debridement Zeit (Tage)

38 Debridement Debridement 1. Entfernung von nicht-vitalem Gewebe Nekrose Fibrin Krusten Verbandreste Fremdkörper rper 2. Reduktion von Bakterien

39 Infekt Infekt Kontamination Kontamination systemische systemische Infektion Infektion lokale lokale Infektion Infektion kritische kritische Kolonisation Kolonisation Kolonisation Kolonisation Sp Spülung lung Antiseptika Antiseptika Sp Spülung lung (Antiseptika) (Antiseptika) Antiseptika Antiseptika + Antibiotika Antibiotika Antiseptika Antiseptika + (Antibiotika) (Antibiotika) Therapie Therapie Bakterien Bakterien Wunde Wunde Kochsalzl Kochsalzlösung 0,9% sung 0,9% Ringer L Ringer Lösung sung Leitungswasser? Leitungswasser? Wundsäuberung

40 Leitungswasser - Wunsch Leitungswasser - Realität

41 Leitungswasser Infektionsschutzgesetz: Medizinische Einrichtungen müssen m ihre Hygienepläne nach dem aktuellen Stand der Technik ausrichten ICW-Vorstand KRINKO am RKI: jede Spülfl lflüssigkeit muss steril sein Fazit: Der Einsatz von Leitungswasser als Wundspülung ist nur statthaft, wenn es mit einem Filter mit einer Porengröß öße von maximal 0,2 µm m filtriert wird Schwarzkopf et al., WundManagement 2012; 6: 195-7

42 Sterilfilter Antiseptika Polihexanid (PHMB) Octenidin Silber (Jod)

43 Optionen des Debridement Chirurgie Autolyse Proteolytische Enzyme Ultraschall Hydrotherapie Biochirurgie... Mechanisches Debridement - Gaze

44 Mechanisches Debridement nachher vorher (Debrisoft ) Scharfes Debridement

45 Chirurgisches Debridement Shave Techniken Topische Analgetika

46 Morphin-Gel Morphinhydrochlorid-Trihydrat Ethylendiamintetraessigsäure ure-natriumsalz 0,1 g 0,1 g Hydroxyethylcellulose 400 4,5 g Lavasept -Konzentrat 20% 0,2 ml Gereinigtes Wasser EuAB ad 100,0 g Ultraschall

47 Hydrotherapie o Jetox Versajet Biochirurgie

48 Autolyse Proteolytische Enzyme

49 EWMA Dokument 2013 EWMA Dokument 2013

50 EWMA Algorithmus Granulation

51 Granulation Wundauflagen Wachstumsfaktoren Vakuumtherapie Elektrostimulation Dermisäquivalente Ultraschall Wasergefiltertes Infrarot-A-Licht Extracorporale Stosswellentherapie Plasmatherapie... Wundauflagen > Produkte von >50 Anbietern

52 Vakuumtherapie Vakuumtherapie

53 Instillations-Systeme Epithelisation

54 Epithelisation interventionell - Transplantation - Spalthaut, Mesh-graft - tissue engineering konservativ - Wundauflagen - (geschlossenporige) Schaumstoffe - (Hydrokolloide) Zusammenfassung Therapien der 1. Wahl, Stand 2013 Debridement Granulation Epithelisation stationär Chirurgisch Vakuumtherapie Mesh-graft ambulant mechanisch Wundauflagen Wundauflagen infektionsgefährdete Wunden (incl. MRSA Kolonisation) Infektion Antiseptika systemisch Antibiotika (nach Resistogramm)

55 Fazit Eine moderne Phasen-adaptierte adaptierte Wundbehandlung kann eine kausale Therapie niemals ersetzen sondern diese lediglich ergänzen! Bücher 4. Auflage, 2012 Preis 34,80 Euro 2. Auflage, 2012 Preis 34,50 Euro

56 Bitte vormerken! Vielen Dank für r Ihre Aufmerksamkeit! Kausale Behandlung

57 Muskel-Venen-Pumpe Ruhedruck

58 Arbeitsdruck Kompressionsverband Bandagen Eigenschaften Wirkung, Indikation Kurzzug Langzug unelastisch/ textilelastisch, ~ 90% elastisch, ~ % hoher Arbeitsdruck, mobiler Patient hoher Ruhedruck, immobiler Patient

59 Kompressionsverband Pütter Sigg Visuelle Indikatoren

60 Visuelle Indikatoren korrekt gedehnt ungedehnt Mehrlagenverbandsysteme

61 Kompressionsstrümpfe mpfe Kompressions- klasse Druck (mm Hg) Indikation Klasse I Thromboseprophylaxe CVI Grad I (Widmer) Klasse II CVI Grad II (Widmer) Klasse III CVI Grad III (Widmer) Klasse IV > 49 Lymphödem Anzieh-Hilfen

62 Ulcus-Strumpfsysteme Kompressionstherapie

63 Kompressionstherapie Kompressionstherapie beschleunigt die Ulcus-Heilungsrate Kompression mit Vierlagenverbandsystemen ist effektiver als andere Verbandsysteme mit Kurzzugbandagen Zweilagenstrumpfsysteme sind effektiver als Kurzzugbandagen Systeme mit mehreren Lagen sind effektiver als Systeme mit einem Verband Vierlagenverbandsysteme sind kosteneffektiver als Verbandsysteme mit Kurzugbandagen Rezidivprophylaxe

64 Rezidivprophylaxe Kompressionstherapie reduziert die Rate der Rezidive bei Patienten mit Ulcus cruris venosum Venenstripping

65 Alternativen Sklerosierungstherapie Lasertherapie Radiofrequenztherapie (VNUS-Closure) Adjuvante Maßnahmen Gefäß äßsport Risikofaktoren ausschalten Lebensstil verändern (Medikamente)

66 Cave Vielen Dank für f r Ihre Aufmerksamkeit!