Hypertonie beim älteren Patienten. Prof. Dr. Helmut Geiger Medizinische Klinik III / Nephrologie Universität Frankfurt

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1 Hypertonie beim älteren Patienten Prof. Dr. Helmut Geiger Medizinische Klinik III / Nephrologie Universität Frankfurt Rosenheim,

2 The Journal of Clinical Hypertension 2012; 14:

3 Altersaufbau der Bevölkerung in Deutschland am Alter in Jahren am Alter in Jahren Männer Frauen Männer Frauen Statistisches Bundesamt

4 Altersaufbau der Bevölkerung in Deutschland Statistisches Bundesamt

5 Hypertonie-Prävalenz (%) Deutschland Alter Jahre, altersstandardisiert % 100 Männer Frauen SHIP KORA Alter Meisinger et al. Journal of Hypertension 2006; 24:

6 Hypertonierisiko im Alter Gründe?

7 Blutdruck und Lebensalter nach Daten der Framingham - Studie BD (mm Hg) Systolischer BD Frauen Männer 80 Diastolischer BD Alter (Jahren) Kannel et al 1978

8 Altershypertonie welcher Blutdrucktyp? (Framingham-Daten: Altersbereich Jahre) Männer 12.4% 65.1% Frauen 7.1% 27.7% 57.4% 30.3% Isolierte systolische Hypertonie Kombinierte Hypertonie Isolierte diastolische Hypertonie Wilking et al. JAMA 1988; 260:3451-5

9 Welche Patienten entwickeln eine ISH?

10 Vaskuläre Alterungsprozesse des proximalen und distalen Kompartments J. Scholze: Herz; 35: , 2010

11 Pulskurven von jüngeren und älteren Menschen peripher erhoben in der A.brachiales und zentral in der Aorta Modifiziert nach Oliver and Webb 2003

12 Die aortale Pulswellengeschwindigkeit ist ein direktes Maß für die Arterielle Gefäßsteifigkeit und spiegelt klinisch bedeutsame pathophysiologische Veränderungen wider. Bei steiferen Gefäßen ist die Pulswellengeschwindigkeit höher. DMW 2010; 135: 3-15

13 ISH Studien: Kardio-/zerebrovaskuläre Komplikationsraten steigen mit dem syst. BD & Pulsdruck ( - fallendem diast. BD) 2-Jahres-Endpunktrisiko EWPHE (n=840) SYST-EUR (n=4695) SYST-CHINA (n=2394) diastolischer Blutdruck (mmhg) systolischer Blutdruck (mmhg) modifiziert nach Asmar 2003

14 J.Scholze 2010 ISH: Auswirkungen des Pulsdruckes auf das kardiale Risiko Lebensjahre Abnahme NO-Produktion Zunahme Gefäßsteifigkeit SBD Insuffizienz Plaquerupturen Nachlast, LVH O 2 -Bedarf Pulsdruck Ischämie Abnahme Koronarperfusion DBD

15 J.Scholze 2010 Alter: ISH, Pulsdruck und zerebrovaskuläre Komplikationen Lebensjahre Abnahme NO-Produktion Zunahme Gefäßsteifigkeit shear/pulsatiler Stress Atherosklerose Vorhof-Flimmern Plaque-Rupturen Thrombembolie vaskuläre Demenz, ischämischer und hämorrhagisch. Schlaganfall SBD Pulsdruck DBD

16 Therapie der Altershypertonie - Studienevidenzen Blutdrucksenkung nichtmedikamentös und medikamentös: Signifikante Vorteile (Schlaganfälle, kardiovaskuläre Ereignisse) in der aktiven Behandlungsgruppe vs Placebo Eingesetzte Antihypertensiva: Diuretika, Betablocker, Kalziumantagonisten und ACE-Hemmer: Studien: STOP,EWPHE,HDFP,SHEP,MRC,COOPE/ WARRENDER,SYST-EUR,SYST-CHINA, HYVET

17 Studien Evidenzen: Therapie der ISH SHEP Syst-EUR Syst-China Patienten Alter Initiale Substanz Chlortalidon Nitrendipin Nitrendipin ergänzende Substanz Atenolol, Reserpin Enalapril, HCT Captopril, HCT Primärer Endpunkt Schlaganfall Schlaganfall Schlaganfall Blutdruckreduktion: systolisch diastolisch Rel. Risiko: Schlaganfall 0,64 0,58 0,62 Kardiovask. Gesamtrisiko 0,68 0,69 0,63 JAMA, 2004, 292, 1074, Chaudhry

18 Blutdruck (mmhg) HYVET: Blutdrucksenkung bei über 80jährigen Hypertonikern Placebo Indapamid SR ± Perindopril HR 95% CI p Alle Schlaganfälle - 30% 0,49-1,01 0, Systolischer Blutdruck Gesamtmortalität - 21% 0,65 0,95 0, Tödliche Schlaganfälle Kardiovaskuläre Mortalität - 39% 0,38 0,99 0,05-23% 0,60 1,01 0, Diastolischer Blutdruck Herzinsuffizienz - 64% 0,22 0,58 <0, Follow-up (Jahre) Kardiovaskuläre Ereignisse - 34% 0,53 0,82 <0,001 Modifiziert nach: Beckett et al. N Engl J Med 2008; 1: 358

19 Hypertension 2013; 61: 89-94

20 J.Scholze 2010 Therapie der Altershypertonie/ISH Differentialtherapie: Studienevidenzen ARB > Betablocker Studie: ISH-LIFE

21 Therapieeffekte bei SDH vs ISH in der ISH-Substudie von LIFE ISH LIFE ohne ISH (n=1326) (n=9193) (n=7867%) Primärer Endpunkt * CV-Mortalität Schlaganfall MI Gesamtmortalität New-onset Diabetes * CV-Mortalität, Schlaganfall und MI (Erstereignis) Kjeldsen SE et al. JAMA 2002; 288:

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24 Arch Intern Med 2012; 172: Hintergrund: Identifikation von Patienten, die von einer antihypertensiven Therapie profitieren Studie: National-Health-and-Nutrition-Examination-Studie Teilnehmer > 65 Jahre ( 76 Jahre) Gehleistung: Geschwindigkeit in der ein Proband 6 Meter zurücklegt 1. > 0,8 m/sec = schnell 2. < 0,8 m/sec = langsam 3. Gehtest nicht komplett absolviert Beobachtungszeit 7 Jahre

25 Ergebnisse: 589 Personen verstarben Arch Intern Med 2012; 172: schnelle Probanden - erhöhte Sterblichkeit bei erhöhtem systolischem Blutdruck langsame Probanden - Blutdruck nicht mit Mortalität assoziiert Gehtest nicht absolviert - erhöhter Blutdruck korreliert mit niedrigem Mortalitätsrisiko

26 Arch Intern Med 2012; 172: Interpretation: Bei multimorbiden und sehr kranken Patienten ist die Hypertonie nicht relevant für die Lebenserwartung Konsequenz: Nur rüstige und gesunde alte Patienten profitieren von einem antihypertensivem Medikament

27 Arch Intern Med 2012; 172:

28 Therapie der Hypertonie im Alter take low go slow signifikante Carotisstenose ausschließen

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30 PWV und Framingham-Risikoscore Boutouyrie et al. Hypertension 2002

31 KHK Hazard Ratio Bedeutung des systolischen Blutdrucks und des Pulse Pressure für das koronare Risiko (Framingham Heart Study) RRdiast (mmhg) Modifiziert nach Franklin SS et al. Circulation 1999; 100:

32 J Hypertonie 2008; 12: 7-13

33 Für die Behandlung der Altershypertonie gilt 1. Diuretika dürfen nicht eingesetzt werden 2. Bei über 80jährigen darf der Blutdruck nicht gesenkt werden 3. Die Schlaganfallrate wird nicht beeinflusst 4. Kalziumantagonisten werden als Mittel der 1. Wahl empfohlen 5. Der allgemeine Gesundheitszustand des Patienten spielt keine Rolle

34 Für den Blutdruck bei älteren Menschen (>65 Jahren) trifft folgende Aussage zu 1. Der diastolische Blutdruck steigt stärker an als der systolische Blutdruck 2. Die Hypertonieprävalenz nimmt mit dem Alter ab 3. Die häufigste Hypertonie im Alter ist die isolierte systolische Hypertonie 4. Für das systolische Blutdruckziel im Alter gilt folgende Formel Lebensalter Bei Frauen sinkt mit dem Alter der systolischer Blutdruck

35 Kardiovaskuläre und/oder zerebro- vaskukäre Folgen des erhöhten Blutdruck sind 1. Herzinsuffizienz 2. KHK 3. Vorhofflimmern 4. Schlaganfall 5. Alle Antworten sind richtig

36 ASCOT (n= ) Hypertonie plus 3 weitere Risikofaktoren untherapiert: 160/100 mmhg Vortherapie: 140/ 90 mmhg A Amlodipin Perindopril B ß-Blocker Diuretika Zielblutdruck: < 140/90 mmhg, Follow-up: 5.5 Jahre Primäre Endpunkte: nicht tödlicher Myokardinfarkt, tödliches Ereignis, RR-Unterschied 2,7/1,9 mmhg B Dahlöf et al. Lancet, 2005

37 ASCOT: Primary and secondary endpoints for amlodipine and perindopril vs atenolol and bendroflumethiazide Endpoint Hazard 95% CI p ratio All-cause mortality Primary endpoint: nonfatal MI and fatal CHD Fatal and nonfatal stroke B Dahlöf et al. Lancet, 2005

38 CAFE: Blutdruck in der Arteria brachialis und der zentralen Aorta Williams et al., 2006

39 Antihypertensive Behandlung bei über 80jährigen Häufig isolierte systolische Hypertonie häufig Niedrig-Renin-Hypertonie gutes Ansprechen auf Diuretika und Calciumantagonisten Metaanalyse (Lancet 1999; 353: 793) Abnahme von Schlaganfall und nicht-tödlichen kardiovaskulären Ereignisse HYVET-Studie

40 Antihypertensive Therapie im Alter (1) Signifikante Carotisstenose ausschließen Therapiebeginn mit niedriger Initialdosis langsame Dosissteigerung Blutdruck im Stehen kontrollieren einfaches Therapieregime (Einmalgabe) Multimorbidität und Begleitmedikation beachten Beachte NW (Lebensqualität vs. Lebensverlängerung)

41 Antihypertensive Therapie im Alter (2) Entscheidend ist die Senkung des Blutdrucks First-Line-Antihypertensivum sind Calciumantagonisten Zielblutdruck 140/90 mm Hg Diastolischen Blutdruck nicht unter 65 mm Hg senken

42 Kasuistik

43 Anamnese F.G.71 J.,w seit einigen Wochen Belastungsdyspnoe und atypische pectanginöse Beschwerden Nikotin : 10 Zig/d 30 Jahre (15 py) Seit 3 Jahren Typ-2 Diabetes bisher diätetisch geführt plus Metformin FA: Mutter Altershypertonie, Apoplex 80 J. Vater Diabetes mellitus, MI 72 J. J.Scholze und B. Rautenberg 2010

44 Klinischer Status F.G.71 J.,w Größe: 168 cm, Gewicht: 77 kg, BMI 27.2 kg/m² BU 96 cm Carotiden: unauffällig Cor: rhythmisch, 2/3 systolisches Geräusch über Erb ohne Fortleitung, normfrequent RRre. 176/80 li. 180/81 HF 67/min Der übrige Status altersentsprechend. J.Scholze und B. Rautenberg 2010

45 Befunde F.G.71 J.,w Labor: Chol 234 mg/dl, HDL 41, LDL 168, TG 199 mg/dl, BZ 114 mg/dl,hba1c 7,1 %, Krea 0.96 mg/ml, egfr 76ml/min, Mikroalbuminurie 104mg/l EKG: LT, SR um 68/min, PQ 0.16, QRS 0.08, SLI 4.0mV Bisherige Therapie: Metoprolol 95 mg 2x1, Ramipril 5 plus 25 mg HCT 1x1, Simvastatin 5 mg, Metformin 850 mg 1x1 J.Scholze und B. Rautenberg 2010

46 Carotissonographie ACC IMT 1.4 mm re. 1.2 mm li. Plaques in bd. Bulbi und ACI F.G.71 J.,w

47 Echokardiographie F.G.71 J.,w Konzentrische LVH (IVS/HW 14m, LVMMI121g/m²), EF n. Simpson 62%, diastolische Funktionsstörung (inverser transmitraler Fluss, verlängerte DT/IVRT, Gewebedoppler E/E 12), Ao. Asc. 40 mm, minimale AI

48 Ektasie Aorta ascendens Patientin A.M.

49 Ergometrie F.G.71 J.,w Belastung bis 150 Watt, RR-Ruhe 178/77 unter Belastung max. RR 230/68 Keine Ischämien, keine Herzrhythmusstörungen Koronarangiographie: Plaques RIVA,RCX, keine Stenosen

50 ABDM F.G.71 J.,w Tag 158/68 PP 90 mmhg HF 68 Nacht 141/63

51 Arterielle Gefäßsteifigkeit Report Arteriograph F.G.71 J.,w PWV ao 12 m/s SBPao 183 mmhg Aix brach 36 %

52 Diagnosen F.G.71 J.,w Isoliert systolische Hypertonie Grad 2 bei Diab. Mell. Typ 2 mit Endorganschädigung - Konzentrische LVH - Aortenektasie - Plaques in Carotis/Koronarien - Arterial Stiffness - Mikroalbuminurie Übergewicht Hyper- und Dyslipidämie J.Scholze und B. Rautenberg 2010

53 Therapieziel F.G.71 J.,w Senkung kardiovaskuläres Risiko: strikte Blutdrucknormalisierung möglichst Regression Endorganschäden (LVH, Plaques, arterial Stiffness, Mikroalbuminurie) Senkung LDL-Chol Nichtmedikamentöse Maßnahmen medikamentöse Therapie => Einsatz RAS-Blocker/ Kalziumantagonisten/ (Betablocker/Diuretika) Statine mit LDL-Zielwert < 100 mg% ASS J.Scholze und B. Rautenberg 2010

54 Arch Intern Med 2012; 172: Hintergrund: Identifikation von Patienten, die von einer antihypertensiven Therapie profitieren Studie: National-Health-and-Nutrition-Examination-Studie Teilnehmer > 65 Jahre ( 76 Jahre) Gehleistung: Geschwindigkeit in der ein Proband 6 Meter zurücklegt 1.> 0,8 m/sec = schnell 2.< 0,8 m/sec = langsam 3.Gehtest nicht komplett absolviert Beobachtungszeit 7 Jahre

55 Ergebnisse: 589 Personen verstarben schnelle Probanden langsame Probanden Gehtest nicht absolviert Arch Intern Med 2012; 172: erhöhte Sterblichkeit bei erhöhtem systolischem Blutdruck Blutdruck nicht mit Mortalität assoziiert erhöhter Blutdruck korreliert mit niedrigem Mortalitätsrisiko

56 Arch Intern Med 2012; 172: Interpretation: Bei multimorbiden und sehr kranken Patienten ist die Hypertonie nicht relevant für die Lebenserwartung Konsequenz: Nur rüstige und gesunde alte Patienten profitieren von einem antihypertensivem Medikament

57 Weiterführende Literatur Beckett NS: Treatment of hypertension in patients 80 years of age or older. New Engl J Med 2008; 358: Deutsche Hochdruckliga: Leitlinien zur Behandlung der arteriellen Hypertonie. Mancia G et al.: Reappraisal of European guidelines on hypertension management: a European Society of Hypertension Task Force document. J Hypertens 2009; 27:

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59 Die primär durch die kardiale Kontraktion entstehende Druckwelle läuft entlang der Arterien in die Peripherie und wird an Orten mit Impedanzänderung reflektiert das Resultat sind messbare Pulswellenreflexionen. DMW 2010; 135: 3-15

60 Mit zunehmendem Alter steigen Augmentationsindex und Pulswellengeschwindigkeit auf unterschiedliche Weise an: der Augmentationsindex besonders zwischen der 2. und 5. Lebensdekade, die Pulswellengeschwindigkeit vor allem ab dem 5. Lebensjahrzehnt. DMW 2010; 135: 3-15

61 J Hypertonie 2008; 12: 7-13

62 Die isolierte systolische Hypertonie ist die häufigste Hypertonie des Alters (> 90%). Bei hoher Pulswellengeschwindigkeit und vermehrten/ verfrühten Pulswellenreflexionen wird der systolische Blutdruck stark erhöht, der diastolische Blutdruck aber niedriger. Die isolierte systolische Hypertonie ist direkte Folge einer erhöhten Arteriellen Gefäßsteifigkeit. DMW 2010; 135: 3-15

63 Die Arterielle Gefäßsteifigkeit kann mit verschiedenen nicht-medikamentösen sowie pharmakologischen Maßnahmen verbessert werden. Wichtige nicht-medikamentöse Maßnahmen sind Kochsalzreduktion, Gewichtsabnahme, körperliches Training und Nichtrauchen. DMW 2010; 135: 3-15

64 Der unterschiedliche Effekt auf Pulswellenreflexionen erklärt, warum gefäßaktive Substanzen, wie RAAS- Hemmer und Ca-Antagonisten, den zentralen Blutdruck stärker senken als klassische Antihypertensiva (Diuretika, Beta-Blocker). Erst große Studien zeigen parallel zur stärkeren Senkung des zentral-aortalen Blutdrucks eine bessere Reduktion der Mortalität bei identischer peripherer Blutdrucksenkung. Dieser Effekt wäre folglich bei alleiniger Beurteilung des Brachialis-Blutdrucks nicht erklärbar. DMW 2010; 135: 3-15

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66 Vaskuläres eutrophes und hypertrophes Remodeling im distalen Kompartment J. Scholze :Herz ; 35: , 2010