Prähospitale psychiatrische Notfälle

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1 Prähospitale psychiatrische Notfälle Monika Hanl-Andorfer LNK Linz, Psychiatrie 2 Notarztfortbildung

2 Psychiatrischer Notfall Akutes Auftreten oder Exazerbation einer bestehenden psychiatrischen Störung mit unmittelbarer Gefährdung für f r Leben und Gesundheit des Betroffenen und/oder seiner Umgebung Arbeitskreis Notfallmedizin, Pajonk et al 2005 Notarztfortbildung

3 Ca % der Einsätze häufigste h Ursache Einordnung nach ICD 10 oder DSM IV nicht primär r notwendig DD: klinische Behandlungsnotwendigkeit vs. Notfall Schönefeldt-Leucone et al(2008), Psychiatrische Notfälle im Notfallund Rettungswesen, Notfall&Rettungsmed 11: Notarztfortbildung m1

4 Folie 3 m1 monika;

5 Ärztliches Gespräch wird oft abgelehnt Verhaltensbeobachtung Umgebung beachten Fremdanamnese m2 Gespräch ruhig, sachlich, empathisch Wahninhalte nicht diskutieren oder ausreden Notarztfortbildung

6 Folie 4 m2 Fremdanamnese: oft große Diskrepanz mit Eigenanamnese, Vorgeschichte wichtig, Dinge Bsp. alkohol, Spritzen, Wie ist pat gekleidet, schützt er sich, Bsp: Polster gegen STrahlen, monika;

7 Minimale psychiatrische Untersuchung Bewusstseinslage und Orientierung Psychomotorik Produktive psychotische Symptomatik Fremd- und Eigengefährdung Ausschluss einer organischen Ursache!!!!! Notarztfortbildung

8 Empfehlungen zur Erhöhung hung der Gesprächsbereitschaft Ruhiges und sicheres Auftreten Vorstellung als Arzt ( Authentizität, t, Kompetenz, Empathie vermitteln) Angebot medizinischer Hilfe, bzw Fragen nach körperlichen Symptomen, Angebot einer körperlichen Untersuchung Beruhigung, dass schnelle Hilfe erfolgen wird Erst zuletzt Fragen nach seelischen Symptomen,, die den Patienten wahrscheinlich quälen Schönefeldt-Leucone et al(2008), Psychiatrische Notfälle im Notfallund Rettungswesen, Notfall&Rettungsmed 11: Notarztfortbildung

9 Therapie allgemein Bisher (noch) keine evidenzbasierten Therapieleitlinien Oft keine Pharmakotherapie notwendig Pharmakotherapie (meist) nicht spezifisch Zielsymptome: : Anspannung, Angst, Erregung, Unkooperativität, t, psychotisches Erleben Patient körperlich k untersuchbar, transportfähig, explorierbar durch Psychiater F.G.Pajonk et al(2006) Psychopharmakatherapie In der Notfallmedizin, Notfall Rettungsmed 9: Notarztfortbildung

10 Medikamente Benzodiazepine Diazepam Lorazepam (Midazolam) Antipsychotika (parenteral) Haloperidol Cave: EPMS! (Atypika: Olanzapin, Zeldox, Aripiprazol) Titrieren, Beginn mit 1 2 Amp Höchstdosis beachten! Gut dokumentieren Pajonek et al (2006), Psychopharmakotherpaie In der Notfallmedizin, Notfall Rettungsmed 9: Notarztfortbildung

11 Zwangsmaßnahmen nahmen Bei Gefahr im Verzug Ubg-Gesetz: 1. Psychische Erkrankung 2. Ernste und erhebliche Selbst- oder Fremdgefährdung 3. Keine Behandlungsalternative Notarztfortbildung

12 Zwangsmaßnahmen nahmen Traumatisierung! Immer Alternativen suchen und anbieten immer nur letztes Mittel Immer ankündigen ndigen Mindestens Personen, alles vorher herrichten! Dokumentation! Notarztfortbildung

13 Häufige psychiatrische Notfälle 1. Suizidalität 2. Akute Angst (Panikattacke) 3. Erregungszustand 4. Akute Psychose 5. Akute Intoxikationen 6. Entzugs- und Intoxikationsdelir 7. Katatone Zustände, malignes Neuroleptikasyndrom Nach Schönefeldt-Lecuona et al.(2008), Psychiatrische Notfälle im Notfall- und Rettungswesen, Notfall Rettungsmed 11: Notarztfortbildung

14 1. Suizidalität = Gesamtheit der Gedanken und Handlungen, die darauf abzielen, sich das Leben zu nehmen Ca 10 15% der psychiatrischen Patienten suizidieren sich, Suizidversuche bis zu 10 mal häufigerh Notarztfortbildung

15 Hinweise für f r erhöhtes htes Suizidrisiko Äußerung von Suizidabsichten Suizidversuch beim Eintreffen des Notarztes Frühere Suizidversuche oder deren Verheimlichung Familiäre Häufung H von Suiziden Suizide im Bekanntenkreis Gestörte Urteilsbildung, fehlende Realitätskontrolle, tskontrolle, fehlende Krankheitseinsicht Depressiver oder Verfolgungswahn, imperative oder beschimpfende Stimmen Depressive Stimmungslage mit Hoffungs- und Perspektivenlosigkeit Starke psychomotorische Unruhe Drogen- bzw. Alkoholabusus Terminale Erkrankung Schönefeldt-Leucone et al(2008), Psychiatrische Notfälle im Notfallund Rettungswesen, Notfall&Rettungsmed 11: Notarztfortbildung

16 Suizidalität t muss konkret erfragt werden Besonders: konkrete Vorstellung? konkrete Planung? abgebrochener Versuch? Wofür r weiterleben? Vorstellung beim Psychiater Notarztfortbildung

17 2. Akute Angst Panikattacke Unruhe, Hyperventilation mit Steigerung der neuromuskulären ren Erregbarkeit, vegetative Symptome, thorakalem Engegefühl Todesangst, Angst vor Verrücktwerden Angst steigt rasch an, Dauer Minuten bis Stunden Bei verschiedenen Krankheitsbildern möglich: m Panikstörung, posttraumatischer Belastungsstörung, Depression, mit verschiedensten Konfliktsituationen Notarztfortbildung

18 Akute Angst - Panikattacke Können zusätzlich unter einer körperlichen k Erkrankung leiden daher abklären Beruhigende Gesprächsf chsführung hrung wichtig Anwesenheit des Rettungspersonal bringt oft schon Beruhigung Therapie: : Lorazepam 1 2,5 mg oral, iv, im Diazepam 5 10mg iv., oral (Alprazolam 0,5 1mg) Notarztfortbildung

19 3. Erregungszustand Nosologisch unspezifisches Syndrom: schizophrene und manische Psychosen Intoxikationen mit Alkohol und/oder Drogen hirnorganische Störungen( v.a. im Alter) Epilepsie metabolische Störungen ( Hypoglykämien, etc) Infektionen Innere Unruhe, massive Anspannung, intensive Angst oder Wut, Misstrauen, psychomotorisch agitiert Auto- und Fremdaggressionen Notarztfortbildung

20 Vorgehen bei Erregungszuständen nden mit Eigen- und Fremdgefährdung modifiziert nach Steinert 1995 Zunächst Abstand vom Patienten halten (Waffen? Gefährliche Gegenstände?) nde?) Rechtzeitig Polizei anfordern Exploration nur mit Übermacht (keine Zweiergespräche) Körperliche Fixierung und Medikation mehrmals ankündigen ndigen Pro Extremität t ein Helfer ( + Kopf 5 Helfer) Injektionen vorher aufziehen Bis zum Eintritt der Sedierung weiter festhalten und kontinuierlich überwachen bzw. Sicherung der Vitalfunktionen Therapie: Lorazepam, Diazepam, Haloperidol Notarztfortbildung

21 4. Akute Psychose Schwerste Form seelischer Desintegration Halluzinationen Wahnvorstellungen Auflösung der Ich-Grenzen Störung des Denkens, zerfahrener Duktus Bizarres Verhalten Stupor bis Raptus Notarztfortbildung

22 Akute Psychose Exazerbation einer Schizophrenie Organische Ursachen möglich: m Infektionen Verletzungen cerebral Substanzeinfluss ( Steroide, Medikamente, Halluzinogene ) Soweit wie möglich m differenzieren Therapie: : Lorazepam, Diazepam, Haloperidol Notarztfortbildung

23 5. Akute Intoxikationen Sofortige Intervention und Transport in nächste n medizinische Notaufnahme Alkohol Drogen Psychopharmaka Oft Mischintoxikationen Cave: Benzodiazepine! Notarztfortbildung

24 6. Entzugs- und Intoxikationsdelir Akuter Beginn, Symptomatik fluktuiert Störung Bewusstsein und Aufmerksamkeit, Orientierung, kognitive Funktionen Ängstlich, psychomotorisch unruhig, nestelnd Oft optische Halluzinationen Krampfanfälle Notarztfortbildung

25 6. Entzugs- und Intoxikationsdelir Immer organische Ausschlussdiagnostik (Bildgebung, Liquor, Elektrolyte, etc.) Ausgeprägtes gtes Delir ist intensivpflichtig Unbehandelt 15 20% tödlich, t unter Behandlung 5% Therapie: Flüssigkeit, Haloperidol, Lorazepam, Diazepam, Clonidin, ev. ß- blocker Notarztfortbildung

26 7. Katatone Symptome Agitation bis Raptus Stupor, Mutismus Bizarre Haltungen Echopraxie, Echolalie Wortstereotypien Vor allem bei Schizophrenie Therapie: Lorazepam, Diazepam Notarztfortbildung

27 Malignes Neuroleptikasyndrom Rigor, Fieber, Bewusstseinsstörung CPK-erh erhöhung, hung, Elektrolytstörung, rung, LFP- erhöhung, hung, Cave: Crash-niere Lebensbedrohlich Unter allen NL möglich, m bei typ. NL häufigerh Therapie: ausreichende Hydrierung, Tranquilizer, Absetzen von NL Notarztfortbildung

28 Danke für f r die Aufmerksamkeit! Notarztfortbildung

29 Verwendete Literatur Kardels, Kinn, Pajonk(2008) Akute psychiatrische Notfälle, Thieme Hewer, Rössler R (2007) Akute psychische Erkrankungen, 2. Auflage, Urban & Fischer Arbeitskreis Notfallmedizin, Pajonk (2005) Sind psychiatrische NotfN otfälle im Notarztdienst wirklich relevant? Protokoll der Veranstaltung vom A.Biedler et al (2012) Behandlungsbedürftigkeit psychiatrischer Notfälle im Notarztdienst, Anästhesist 61: C.Schönefeldt nefeldt-lecuona et al (2008) Psychiatrische Notfälle im Notfall- und Rettungswesen, Notfall Rettungsmed 11: F.G.Pajonk et al (2006) Psychopharmakatherapie in der Notfallmedizin, Notfall Rettungsmed 9: F.G.Pajonk et al (2004) Psychiatrische Notfälle aus Sicht von Rettungsdienstmitarbeiter, Notfall Rettungsmed 7: F.G. Janonk et al (2004) Psychiatrische Notfälle aus Sicht der Notärzte, Anästesist 53: W.Wilhelm (2003) Psychiatrische Notfälle Notfall für r den Notarzt?, Anäshesist 52: F.G.Panjonk, B.Fleiter ( (2003) Psychopharmakotherapie im Notarztdienst, tdienst, Anästhesist 52: F.G.Pajonk et al (2002) Psychiatrische Notfälle, Notfall Rettungsmed 5: Notarztfortbildung

30 Vorgehen bei Suizidankündigung ndigung modif. Nach Fertig und Weitersheim 1997 Anfahrt ohne Sondersignal, großräumige Absperrung Sofortige Kontaktaufnahme mit anderen Fachdiensten (Einsatzleitung FW, Polizei, ev. PND) Kompetenten Gesprächsf chsführer hrer auswählen ( ev weibl. Unterhändler) ndler) Keine konfrontative Gesprächsf chsführunghrung Persönliche Vorstellung ( positiv erlebte Bezugsperson?) Ziele: Zeit gewinnen, Vertrauen aufbauen Psychiatrische Befunderhebung im Gesprächsverlauf Nach Behandlungseinwilligung oder Abbruch der suizidalen Handlung sofortiges psychiatrisches Konsil Notarztfortbildung

31 Notarztindikation Absolute hochgradiger Erregungszustand Aggressivität Gewalttätigkeit tigkeit erfolgter Suizidversuch konkrete Suizidpläne konkrete Fremdtötungsabsichten tungsabsichten schwere Intoxikationen Delir Relative Verwirrtheit Entzugssyndrom ohne Delir Suizidgedanken Angst, Panik akute Belastungsreaktion Arbeitskreis Notfallmedizin, Pajonk et al 2005 Notarztfortbildung

32 Therapie allgemein nach Pajonk et al 2001 Infusion ( RL, Glu, HAES,): 55 % Keine Behandlung: 35% Sedativum: 20% Antipsychotikum(meist Haloperidol): 1,5 % Antidot: 3% Beatmung: 2 % Reanimation: 1 % Notarztfortbildung

33 Risikofaktoren für f Fremdaggressionen Gewaltbereitschaft Planung (Abwägung, Vorhaben) Kontrollverlust Psychopathologische Aspekte Feindseligkeit Ärger Angst, Anspannung, Agitation Impulsivität Aggression produktiv-psychotische psychotische Symptome, Wahnsymptome Vorgeschichte mit Fremdaggressionen Notarztfortbildung

34 Erregungszustand Versuch verbal Kontakt aufzunehmen, talk down Bei aggressiven Verhalten frühzeitig Hilfe holen, kein Heldentum Schutz für f r Patienten und Personal! Keine Zweiergespräche! Fixierung und Sedierung: mind. 6 Personen, alles vorbereiten Therapie: Lorazepam, Diazepam, Haloperidol Notarztfortbildung