Sozial ungleiche Erkrankungsrisiken bei Kindern und Jugendlichen Welche Folgerungen ergeben sich für ärztliches Handeln?

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1 Oster-Seminar-Kongress für pädiatrische Fortbildung Brixen, 2. April 2012 Sozial ungleiche Erkrankungsrisiken bei Kindern und Jugendlichen Welche Folgerungen ergeben sich für ärztliches Handeln? Prof. Dr. Johannes Siegrist Institut für Medizinische Soziologie Heinrich-Heine-Universität Düsseldorf

2 Was ist soziale Ungleichheit? Ungleichheiten Individuelle Differenzierungen Soziale Differenzierungen Menschen unterscheiden sich durch natürliche, biologische Merkmale individuell erworbene Merkmale. Menschen erhalten auf Grund ihrer Stellung im gesellschaftlichen Beziehungsgefüge von begehrten materiellen und/oder immateriellen Gütern regelmäßig mehr oder weniger als andere. Chance, bestimmte soziale Positionen zu erreichen Chance, bestimmte individuelle Merkmale zu erlangen

3 Messung sozialer Ungleichheit: Soziale Schichten Soziale Schichten: Personengruppen, die sich hinsichtlich zentraler Statusmerkmale in einer gleichen oder ähnlichen Lage befinden und damit vergleichbare Lebenschancen und Lebensstile aufweisen. Zentrale Statusmerkmale ( meritokratische Triade): Höhe der Bildung Stellung im Beruf Höhe des (Erwerbs)einkommens Konstruktion von Schichtindizes bzw. Indikatoren Problematisch allerdings: Statusinkonsistenz; neue soziale Ungleichheiten

4 Soziale Schichtung der deutschen Gesellschaft Quelle: Hradil S (2009) In: Richter M, Hurrelmann K (Hg) Gesundheitliche Ungleichheit, Weisbaden, S. 38

5 Sozioökonomische Benachteiligung (Aggregatdaten Wohnbezirke) und behinderungsfreie Lebenserwartung in England Quelle: The Marmot Review, London 2010

6 Lebenserwartung nach Wohnregion Washington D.C. (2000) Quelle: 46a b d0995e8/CommissionMetroMap.pdf

7 Bildung und Mortalitätsraten (pro 1000 py) Männer Jahre Schicht: Hoch Niedrig 25 death rate austria switerland england norway denmark finland belguim france italy spain Quelle: Huisman et al. 2006

8 Sozialer Gradient der Mortalität (Sterberate (rate ratio; 25 Jahre) nach Höhe der beruflichen Stellung (Whitehall-Studie; N=18.000)) Sterberate (rate ratio) 2,2 2 1,8 1,6 leitende Dienste gehobene einfache Un-/Angelernte 1,4 1,2 1 0,8 0,6 0, Jahre Jahre Jahre Quelle: M. Marmot & M.J. Shipley (1996), Brit Med J, 313: 1177.

9 Vorzeitige Sterblichkeit vor dem 65. Lebensjahr nach sozialer Schicht (Einkommen): Deutschland Quelle: Lampert T et al (2007) Aus Politik und Zeitgeschichte 42: (SOEP-Daten)

10 Sozialschicht der Eltern und kumulative Sterberaten (201 Todesfälle) bei 4271 Männern und Frauen (26 bis 54 Jahre, geboren 1946) 1 Anteil Überlebender 0,99 0,98 0,97 0,96 0,95 0,94 Arbeiter Angestellte 0,93 Quelle: Kuh et al Alter in Jahren (Monaten)

11 Sozialer Gradient von Morbidität und Mortalität: Erklärungsansätze und Varianzaufklärung* Ungleicher Zugang zum medizinischen Versorgungssystem Ungleiche Ausprägung gesundheitsschädigender Verhaltensweisen Ungleiche Startchancen während Schwangerschaft und früher Kindheit Ungleiche materielle und psychosoziale Stressoren im Erwachsenenalter ca. 15% 40% 20% 25% *eigene Berechnungen nach vorliegenden Studien

12 Die Lebenslaufperspektive sozial ungleicher Erkrankungsrisiken Latenzmodell: Soziale Benachteiligung der Eltern manifestiert sich v.a. in ungünstigem Schwangerschaftsverlauf (fötale Programmierung) und in prekären materiellen und sozioemotionalen Bedingungen sensitiver postnataler Entwicklungsphasen des Kindes Kumulationsmodell: Die in früher Kindheit durch soziale Benachteiligung der Eltern erworbene Vulnerabilität wird durch eigene soziale Benachteiligung im Lebenslauf (Bildung, Beruf, Wohnlage etc.) verstärkt und erhöht dadurch die Krankheitslast

13 Latenzmodell: Fötale Programmierung Prägung lebenslanger Krankheitsdispositionen im Mutterleib: Durch Suchtmittel, Fehl- bzw. Mangelernährung und chronischen Stress: intrauterine Dysregulationen (u.a. Programmierung des fetalen Fettgewebes) Kurz- und langfristige Auswirkungen: Niedriges Geburtsgewicht Geringe Körpergröße Adiposity rebound Übergewicht Erhöhte Typ-II-Diabetes- und kardiovaskuläre Risiken

14 Körpergröße und soziale Schicht in drei UK-Kohorten Quelle: Marmot M, Wilkinson RG (2006) Social determinants of health. Oxford: p. 39.

15 KHK-Risiken in Abhängigkeit vom Berufsstatus des Vaters (HNR-Studie) Quelle: Richter M, Hurrelmann K (Hg.) (2009) Gesundheitliche Ungleichheit. Wiesbaden: 188

16 Kombinierter Effekt von Körpergröße und sozialer Benachteiligung auf KHK-Risiko (584 Frauen, Stockholm, ) Helle Balken: Körpergröße >160cm Dunkle Balken: Körpergröße <160cm Quelle: Marmot M, Stansfeld SA (2002) Stress and the heart. BMJ, London, p. 30.

17 Kumulationsmodell Soziale Benachteiligung der Eltern Geringere Gesundheit/Leistungsfähigkeit im Kindesalter Geringerer sozialer Aufstieg Höhere soziale Belastungen Höhere gesundheitliche Gefährdung im Erwachsenenalter

18 Bedeutung gelungener primärer Sozialisation für die Kindergesundheit Entwicklungsaufgaben Emotionale Entwicklung Bindung, Urvertrauen, Beziehungsfähigkeit Kognitive und (vor)sprachliche Entwicklung Moralische Entwicklung Normen und Werte, Autonomie und Identität Motivationale Entwicklung Ziele setzen und verwirklichen, Belohnungsaufschub und Leistung These: Bei Eltern/Alleinerziehenden mit sozialer Benachteiligung: geringere Chancen erfolgreicher Bewältigung und dadurch erhöhte Gesundheitsgefährdung bei Kindern

19 Beeinträchtigung der Mutter-Kind- Beziehung in früher Kindheit Emotionale Bindungssicherheit beim Säugling / Kind: wesentliche Bedingungen gesunder psychischer Entwicklung (Rolle der Affektregulation) Einfühlsame Bedürfnisbefriedigung durch die Mutter: entscheidende Determinante der Bindungssicherheit Geringer sozialer Rückhalt (durch Partner) und defizitäres Elternverhalten (einschließlich Misshandlungsgefahr): wichtigste Einflussfaktoren auf Qualität der Mutter-Kind-Beziehung Diese Einflussfaktoren finden sich häufiger bei sozial benachteiligten Gruppen (höchstes Risiko: ungewollte Frühschwangerschaft) Quelle: P. Fonagy in D. Blane et al. (eds.): Health and Social Organization, London 1996

20 Familien im Wandel

21 Gravierende Lebensereignisse nach sozialer Schicht (England) Sozialer Status bei Geburt und kritische Lebensereignisse (Mädchen: 1958 Birth Cohort Study; Graham 2000) % hoch niedrig 0 hoch niedrig Scheidung der Eltern Teenager-Schwangerschaft

22 Leukozyten-Telomerenlänge bei jungen Erwachsenen (N=94) mit (PSG) bzw. ohne (CG) mütterlichen Stress während Schwangerschaft Quelle: Entringer S et al (2011) PNAS 108: E513-E518

23 Schwere Gesundheitsprobleme/Frühsterblichkeit bei 6-18-jährigen Kindern Alleinerziehender in Schweden (N= vs ) Relatives Risiko Mädchen Jungen Gesamtsterblichkeit Suizid Psychiatrische Krankheiten Gewaltopfer Alkohol-bedingte Störungen 1.21 ( * ) 2.43* 2.08* 2.02* 2.42* 1.54* 1.83* 2.52* 1.62* 2.18* ( * ) p < 0.10, * p < 0.05 Quelle: G. Ringbäck Weitoft et al. (2003), Lancet, 361: 289.

24 Entwicklungsstörungen bei Einschülern nach sozialer Schicht Quelle: Lampert T et al (2009) In: Richter M et al. Gesundheitliche Ungleichheit: 229.

25 Entwicklung gesundheitsschädigenden Verhaltens in der Adoleszenz sozioökonomische soziokulturelle Benachteiligung (A) unvollständige familiale Sozialisation (B) peer group; sozialer Druck; Aufforderungs- Situationen (E) Problemverdichtung in der Adoleszenz (C) Krise des Selbst-Konzepts und Selbstwert- Gefühls (D) gesundheitsschädigendes Verhalten (F)

26 Tabakkonsum von 15- bis 16-jährigen Schülern nach Schulform (2003)

27 Gesundheitsschädigendes Verhalten (Rauchen + Übergewicht + Bewegungsmangel) nach sozialer Schicht und Alter Deutschland (Bertelsmann-Gesundheitsmonitor) 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 Oberschicht (Ref.) obere Mittelschicht Mittelschicht untere Mittelschicht Unterschicht Jahre Jahre Quelle: U Helmert, F Schorb 2006, in: M Richter et al: Gesundheitliche Ungleichheit

28 Psychosozialer Arbeitsstress und Herz-Kreislauf- Sterblichkeit: Finnische Industriearbeiterstudie 2,5 2 * * Terzile (Belastung): 1 = keine; 2 = mittlere; 3 = hohe Hazard ratio # 1,5 1 0, Hohe Anforderung / Geringe Kontrolle Hohe Verausgabung / Niedrige Belohnung # adj. für Alter, Geschlecht, Berufsgruppe, Rauchen, körperliche Aktivität, systol. Blutdruck, Cholesterin, BMI Quelle: M. Kivimäki et al. (2002), BMJ, 325: 857.

29 Arbeitsstress (Gratifikationskrisen), berufliche Position und depressive Symptome (HNR-Studie, Basiserhebung, N=1811 Männer und Frauen J.) Synergie-Index [ ] * 4 3 * Odds ratio Stress - /Position + Stress - /Position - Stress +/Position + Stress +/Position - Quelle: N. Wege et al. (2008) JECH 62:

30 Maßnahmen medizinischer und gesundheitspolitischer Prävention Schwangerschaft und frühe Kindheit Gezielte Gesundheitsberatung bei Schwangeren Motivierung zu Teilnahme an Vorsorgeuntersuchungen Elterngespräche in prä- und postnataler Phase (h.a. Impfempfehlungen, Unfallprävention*) Monitoring und Durchführung von sowie Folgerungen aus U1-U6 Aufsuchende Dienste (z.b. Familienhebammen) Elterntraining-Programme bei sozialen Risikogruppen Finanzielle Hilfen für Alleinerziehende Krippenplätze mit guter Betreuung, kombiniert mit Beschäftigungsoptionen *

31 Maßnahmen medizinischer und gesundheitspolitischer Prävention Kindergarten-/Einschulungsalter Ausbau von Screening zu Entwicklungsstörungen und Risiken chronischer Krankheiten Schulungsprogramme für Elternkranker Kinder (>1 Mio) sowie Mitwirkung bei Initiierung von Frühförderung und kompensatorischen Maßnahmen Unterstützung gesundheitsfördernder Aktivitäten in Kindergärten und Schulen (Vorträge, Medienbeiträge, Teamarbeit) Soziales Kompetenztraining (Schule, Eltern) Verhältnispräventive Maßnahmen (Ernährung, Bewegung, Suchtmittel) Stärkere Koordinierung von Gesundheits- und Sozialdiensten (kommunal, z. B. ÖGD-NRW)

32 Schlussfolgerung Sozial ungleiche Erkrankungsrisiken bei Kindern und Jugendlichen stellen nach wie vor (und wieder stärker?) ein zentrales Problem der Gesundheitspolitik dar. Kinder- und Jugendärzte können mit den skizzierten und weiteren Maßnahmen zur Verringerung des Problems einen wertvollen, wenn auch begrenzten Beitrag leisten. Es besteht weit reichender gesellschaftspolitischer Handlungsbedarf (v.a. Bildungs-, Beschäftigungs-, Sozial-, Finanzpolitik) in Ergänzung zu einer stärkeren Präventivorientierung des Gesundheitssystems!