AGUB Grundkurs Diagnostik

Transkript

1 AGUB Grundkurs Diagnostik

2 Diagnostik in der Urogynäkologie Anamnese Beschwerden/Leitsymptome Lebensqualität Allgemeine Untersuchung Spezielle Untersuchungen gezielte Palpation/Handgriffe Sonographie Urodynamik Zystoskopie Diagnostik des Harnwegsinfekts

3 Diagnostik -Anamnese- Geburten Begleiterkrankungen Medikamente Voroperationen

4 Diagnostik -Leitsymptome- Dauer der Inkontinenz? Häufigkeit, nächtliche Toilettengänge? Imperativer Harndrang? Brennen, Schmerzen? Situationen in denen es zur Inkontinenz kommt? Volumen des unwillkürlichen Harnverlustes?

5 Diagnostik -Leitsymptome- Aktiv ansprechen! Stuhlinkontinenz Probleme bei der Defäkation Sexualfunktion Schmerzen beim Verkehr

6 Diagnostik Standardisierter Fragebogen

7 Diagnostik Miktionsprotokoll

8 Lebensqualität in der Urogynäkologie

9 Lebensqualität in der Urogynäkologie Lebensqualität ist das zentrale Zielkriterium in der Urogynäkologie Die urogynäkologischen Krankheitsbilder sind in der Regel nicht Lebensbedrohend Die bisherigen Zielparameter sind Surogat-Parameter, z.b.: Anatomische Rezidivrate beim Descensus Urinverlust im PAD-Test bei der Stressinkontinenz Miktionsfrequenz bei der OAB

10 Lebensqualität in der Urogynäkologie Im deutschsprachigen Raum trotzdem bisher kaum validierte Instrumente King Collage Fragebogen zur Inkontinenz Deutscher Beckenboden Fragebogen Probleme Ausfüllen für die meist ältere Klientel schwierig

11 Lebensqualität in der Urogynäkologie Deutscher Beckenboden Fragebogen C. Bässler et al.

12 Lebensqualität in der Urogynäkologie Deutscher Beckenboden Fragebogen Blasenfunktion

13 Lebensqualität in der Urogynäkologie Deutscher Beckenboden Fragebogen Darm

14 Lebensqualität in der Urogynäkologie Deutscher Beckenboden Fragebogen Prolaps

15 Lebensqualität in der Urogynäkologie Deutscher Beckenboden Fragebogen Sexualfunktion

16 Diagnostik - urogynäkologisch - Lebensqualität als primärer Parameter des Therapieerfolges IK Medizin ist elektiv IK wird nicht immer als Einschränkung der Lebensqualität empfunden Therapiemaßnahmen sind langwierig oder invasiv Rezidive, Überkorrekturen und langfristige Nebenwirkungen sind häufig

17 Allgemeine klinische Untersuchung in der Urogynäkologie

18 Diagnostik -Allgemeine Untersuchung- U-Status / Ausschluss HWI Allgemeine körperliche Untersuchung Gynäkologische Untersuchung Urethro-, Zysto-, Rekto-, Enterozele, Prolaps?

19 Diagnostik 1 Grundlagen Inspektion Schlaffe Bauchdecken, Hängeleib, Hyperlordose Klaffende Vulva mit sichtbar werden der Vaginalwände Niedriger Damm Spiegeleinstellung immer getrenntes vorderes und hinteres Blatt In Ruhe Beim Pressen unter zurückziehen der Spekula Inkontinenzprüfung mit und ohne Reposition des Descensus

20 Formen des Descensus

21 Einteilung nach Kompartiment Vorderen Kompartimentes Urethrozele Zystozele Zentralen Kompartimentes Descensus uteri Enterozele Hinteren Kompartimentes Rektozele

22 Urethrozele

23 Diagnostik 2 vorderes Kompartiment Urethrozele Ultraschall Elevationstest Zystozele Zentrale-Zystozele Verstreichen der Rugae vaginalis bei erhaltenen Sulci vaginalis (Defekt der Fascia vesicalis) Laterale-Zystozele Erhaltene Rugae vaginalis bei herabsinkenden Sulci vaginalis (Defekt der Ligg. Pubo-vesikale)

24 Descensus Einteilung nach betroffenem Kompartiment Zysto- und Urethrozele

25 Urethrozele Ein- oder beidseitiger Abriß der pubourethralen Ligamente Überdehnung der suburethralen Vaginalwand

26 Urethrozele Ein festes Widerlager fehlt Harnröhre ist hypermobil Folge: Stressinkontinenz

27 Untersuchung der Urethra

28 Zystozele Descensus Einteilung nach betroffenem Kompartiment

29 Zystozele

30 Zystozele Gradeinteilung

31 Zystozele Zentrale Zystozele / Pulsationszystozele Laterale Zystozele / Traktionszystozele

32 Zentrale Zystozele Überdehnung der subvesikalen Vaginalwand Laterale Aufhängung am ATFP erhalten Verstreichen der queren Rugae vaginales longitudinalen Sulci vaginales erhalten

33 Zentrale Zystozele Überdehnung der subvesikalen Vaginalwand Laterale Aufhängung am ATFP erhalten Verstreichen der queren Rugae vaginales longitudinalen Sulci vaginales erhalten

34 Laterale Zystozele Ausreißen der vaginalen Verankerung vom ATFP im Level 2 Keine Überdehnung der subvesikalen Vagianlwand Queren Rugae vaginales bleiben erhalten Longitudinalen Sulci vaginales verstreichen

35 Laterale Zystozele Ausreißen der vaginalen Verankerung vom ATFP im Level 2 Keine Überdehnung der subvesikalen Vagianlwand Queren Rugae vaginales bleiben erhalten Longitudinalen Sulci vaginales verstreichen

36 Zystozelen Folgen: Drangsymptomatik Blasenentleerungs-Störungen Fremdkörpergefühl

37 Untersuchung der vorderen Vaginalwand Video von P. Petros: middle zone examination

38 Descensus uteri / vaginae Defekt des zentralen Bandapparates,

39 Defekt des Bandapparates (Sakrouterin Ligamente und Parametrien) Descensus uteri

40 Descensus uteri Gradeinteilung

41 Enterozele Defekt der Endopelvinen Fascie Hernienbildung des Douglasschen Raumes

42 Scheidenstumpf Prolaps Post-Hysterektomie Enterozele Narbenhernie im Bereich der Hysterektomiewunde

43 Ausgedehnter BB Defekt

44 Descensus uteri / vaginae und Enterozele Folgen: ziehende Rückenschmerzen Druck nach unten Blasenentleerungsstörungen Drangsymptomatik

45 Rektozele Überdehnung der hinteren Vaginalwand

46 Rektozele Gradeinteilung

47 Rektozele Folgen: Defäkationsprobleme Unvollständige Darmentleerung Häufiger Stuhlgang Stuhldrang

48 Differntialdiagnostik Enterozele / Rektozele

49 Videodemonstration hinteres Kompartiment Petros posterior compartement examination

50 Diagnostik 3 zentrales / hinteres Kompartiment Descensus uteri Spiegeleinstellung Enterozele kombiniert rekto-vaginale Untersuchung Rektozele Rektale Untersuchung Prolaps Inspektion und Spiegeleinstellung

51 Quantifizierung des Descensus

52 Einteilung nach Ausmaß der Senkung Descensus Senkung bis auf das Niveau des Introitus Subtotalprolaps Senkung mit sichtbar werden der Vagina/Portio vor dem Introitus Totalprolaps Vollständiger Vorfall von Vagina und Uterus

53 Einteilung nach Ausmaß der Senkung 1 tiefster Punkt tritt bis max. 1cm über dem Hymenalsaum herab 2 tiefster Punkt tritt bis max. 1cm unter dem Hymenalsaum herab 3 alles > 2 4 vollständige Evertierung der Vagina

54 Descensus POP-Q System

57 Descensus Totalprolaps von Scheide und Uterus

58 Descensus Totalprolaps von Scheide, Uterus und Rektum

59 Spezielle klinische Untersuchung in der Urogynäkologie

60 Diagnostik - urogynäkologisch - Palpation des Beckenbodens (passiv/aktiv) Restharnbestimmung Blasenauffüllung Klinischer Streßtest Elevationstest Pad-Test

61 Diagnostik - urogynäkologisch - Palpation des Beckenbodens (passiv/aktiv) Klinischer Streßtest Elevationstest Pad-Test

62 Diagnostik - urogynäkologisch - Palpation des Beckenbodens (passiv/aktiv) Klinischer Streßtest Elevationstest Pad-Test Husten bei gefüllter Blase: - Objektivierung einer Streßinkontinenz

63 Diagnostik - urogynäkologisch - Palpation des Beckenbodens (passiv/aktiv) Klinischer Streßtest Elevationstest Pad-Test Videodemonstration Petros

64 Diagnostik - urogynäkologisch - Palpation des Beckenbodens (passiv/aktiv) Klinischer Streßtest Elevationstest Pad-Test Quantifizierung der IK durch Wiegen einer Vorlage - Instrument zur Bestimmung des Therapieerfolges

65 Standardisierte Befunderhebung

66 Standardisierte Befunderhebung

67 Diagnostik der Harnwegsinfekte

68 Anamnese Dysurie, Pollakisurie, Nykturie Vorhandene oder verstärkte Inkontinenz imperativer Harndrang Makrohämaturie Suprapubischer Schmerz Geruch, Trübung des Urins Frühere Harnwegsinfekte Ausfluss oder vaginale Irritation

69 Anamnese Geschlechtsverkehr Scheidendiaphragmen und Spermiziden Verhütung mit Depot-MPA Anatomische Besonderheiten Diabetes mellitus Antibiotika Einnahme vor 2-4 Wochen

70 Teststreifen Quelle Keim zahl cfu/ml Präv alen z N= Test Sens % Spe z PPV % NPV % McIsaac 2002 (206) > % 231 Nitrit Leuko

71 Fehlerträchtige Einflussfaktoren auf Teststreifen Leuko Nitrit Falsch positiv Falsch negativ Kontamination mit Vaginalsekret Antibiotika ( Meronem, Imipenem, Clavulansäure, Cefalexin, Gentamycin) Formaldehyd Vitamin C Doxycyclin Proteinurie Reaktionsfarbe wird überdeckt durch hohe Konzentrationen an Bilirubin hohe Konz. Nitrofurantoin Reaktionsfarbe wird abgeschwächt durch Eiweißauscheidung > 5 g/l Glucoseausscheidung >20 g/l Langes Stehenlassen des Urins Farbstoff im Urin (z.b. Rote Beete) Luftexposition Ungenügende Blasenverweilzeit stark verdünnter Urin, sehr saurer Urin hohe Konz. Urobilinogen. Nitratarme Kost Vitamin C

72 Diagnostik Teststreifen LR Nitrit und Leukozyten Leukozyten Klinik LR Dysurie, Pollakisurie 22.6 (kein Ausfluss) Dysurie oder Pollakisurie und vag. Ausfluss/ Irritation

73 Urinkultur Der Goldstandard zur Diagnose eines Harnwegsinfektes ist bei entsprechenden Beschwerden die quantitative Urinkultur und deren Beurteilung. Signifikante Bakteriurie 10³ -4

74 Urinkultur Mittelstrahlurin (KBE/ml Coliforme) Sensitivität Spezifität Vorhersagewert Positiv Negativ 10³ 0,95 0,85 0,88 0, ,81 0,90 0,90 0, ,51 0,99 0,98 0,65

75 Grenzwerte unterschiedlicher HWI Diagnose Bakteriennachweis Uringewinnung Akuter unkomplizierter HWI bei Frauen 10 3 KBE/mL Mittelstrahlurin Akute unkomplizierte Pyelonephritis 10 4 KBE/ml Mittelstrahlurin Asymptomatische Bakteriurie 10 5 KBE/ml Bei Frauen: Nachweis in 2 konsekutiven Mittelstrahlurin Kulturen, bei Männern in 1 Kultur, bei Gewinnung durch Katheter und einzelner Bakterienspezies 10 2 KBE/ml

76 Indikationen zur Urinkultur Asymptomatische Patienten - Bestehen einer Schwangerschaft - Leukozyturie, Hämaturie oder positiver Nitrit-Test bei Patienten mit spezifischen Risikofaktoren (Z.n. Nierentransplantation, vesikourethraler Reflux) - nach Beendigung der Antibiotikatherapie eines komplizierten Harnwegsinfektes

77 Indikationen zur Urinkultur Symptomatische Patienten - Alle Patienten mit klinischem V.a. Harnwegsinfekt außer bei Frauen mit unkomplizierter Zystitis - Gegebenenfalls bei rezidivierenden Harnwegsinfektion bei ambulanten Patienten - Anzeichen einer Harnwegsinfektion mit disponierenden Faktoren z.b. komplizierte Harnwegsinfektionen bei ambulanten Patienten - Nosokomialen Harnwegsinfektion - Fortbestehen der Symptome unter/nach Antibiotikatherapie - Fieber oder Sepsis unklarer Genese

78 Indikationen zur Urinkultur Gezielte Suche bei speziellen klinischen Indikationen - vor und nach interventionellen Eingriffen an den Harnwegen - in der Schwangerschaft - bei neurogenen Harnblasenentleerungsstörungen, z.b. Meningomyelozele - bei Fieber, Durchfall, Erbrechen oder Gedeihstörung unklarer Genese beim Säugling - bei unklaren Abdominalbeschwerden oder Flankenschmerz

79 Der Weg zur Diagnose

92 Diagnostik in der Urogynäkologie Anamnese Beschwerden/Leitsymptome Lebensqualität Allgemeine Untersuchung Spezielle Untersuchungen gezielte Palpation/Handgriffe Diagnostik des Harnwegsinfekts