Allgemeine Wirkfaktoren der Psychotherapie

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1 Allgemeine Wirkfaktoren der Psychotherapie Dr. phil. Mario Pfammatter Abteilung für Psychotherapie (APT) Universitäts- und Poliklinik für Psychiatrie Universität Bern & Psychiatrische Dienste Spital Region Oberaargau (SRO)

2 Hintergrund Phasen, Fragen, Kontroversen der Psychotherapieforschung n Entwicklung der Psychotherapieforschung: n Klassische Phase (1895 bis 1952): Fallstudien mit intraindividuellen Vorher-Nachher-Vergleichen n Rechtfertigungsphase initiiert durch Eysenck (1952): "Psychotherapie nicht wirksamer als Spontanremission" Beginn der systematischen Wirksamkeitsforschung n Phase der vergleichenden Psychotherapieforschung Sind verschiedene Psychotherapiemethoden unterschiedlich wirksam? n Phase der differenziellen Psychotherapieforschung Was wirkt bei wem wann wie?

3 Hintergrund Phasen, Fragen, Kontroversen der Psychotherapieforschung n Wirkt Psychotherapie? F Psychologe Hans Eysenck (1952): Vorher-Nachher-Vergleich täuscht, da er von Spontanremission profitiert Nach 2 Jahre 65% der Neurosen spontan geheilt, nach 5 Jahren 90% Psychodynamische Psychotherapie damit nicht wirksamer als natürlicher Heilungsprozess Kontroverse über die Wirksamkeit von Psychotherapie Beginn der systematischen Wirksamkeitsforschung mit Kontrollgruppenvergleichen

4 Hintergrund Phasen, Fragen, Kontroversen der Psychotherapieforschung n Wirkt Psychotherapie? F Smith, Glass und Miller (1980): 1. Metaanalyse der Wirksamkeit von Psychotherapie Befunde aus 475 Wirksamkeitsstudien Mittlere Effektstärke für Psychotherapie: 0.85

5 Hintergrund Phasen, Fragen, Kontroversen der Psychotherapieforschung n Wirkt Psychotherapie? F Seit Metaanalyse von Smith et al. (1980) über 500 Metaanalysen: n Psychotherapie ist bei den meisten Formen von psychischen Störungen deutlich wirksamer als unbehandelte oder Placebo-Kontrollgruppen (Herpertz et al. 2008) n Je nach Störungsbild werden mittlere bis sehr hohe Wirkungen erzielt (Lambert & Ogles 2004) n Bei 30-60% der Patienten ist Wirkung nachhaltig (Bohus 2011)

6 Hintergrund Phasen, Fragen, Kontroversen der Psychotherapieforschung n Wirkt Psychotherapie? F Konsens: Psychotherapie wirkt! Wirksamkeitsvergleiche Effektstärken n Psychotherapie versus Leerkontrollgruppe n Psychotherapie versus Placebo-Bedingung n Psychotherapie versus Psychotherapie 0.2 (Lambert & Ogles 2004)

7 Hintergrund Phasen, Fragen, Kontroversen der Psychotherapieforschung n Sind verschiedene Psychotherapiemethoden unterschiedlich wirksam? F Nur geringe Unterschiede in der allgemeinen Wirkung verschiedener Psychotherapiemethoden: Umfassende Metaanalysen: Effektstärken n Grissom (1996): 0.23 n Wampold et al. (1997, 2001): 0.18 n Luborsky et al. (2002): 0.20

8 Hintergrund Phasen, Fragen, Kontroversen der Psychotherapieforschung n Sind verschiedene Psychotherapiemethoden unterschiedlich wirksam? F Verschiedene Psychotherapiemethoden sind bei Depressionen gleich wirksam (Metaanalysen von Wampold et al. 2002; Cuijpers et al. 2011) n Kognitive Therapie nach Beck n Aktivierungstherapie nach Lewinsohn n Interpersonelle Therapie nach Klermann und Weissman n Psychodynamische Kurzzeittherapie

9 Hintergrund Phasen, Fragen, Kontroversen der Psychotherapieforschung n Sind verschiedene Psychotherapiemethoden unterschiedlich wirksam? F Überlegenheit bestimmter Psychotherapiemethoden bei einzelnen psychischen Störungen n Exposition mit Reaktionsverhinderung bei Agoraphobie, spezifischen Phobien und Zwangsstörungen n Kognitive Therapie bei Panikstörungen n Training sozialer Fertigkeiten in Gruppen bei Sozialphobie n Kognitive Verhaltenstherapie und Interpersonelle Therapie bei Essstörungen (DeRubeis et al. 2005)

10 Hintergrund Phasen, Fragen, Kontroversen der Psychotherapieforschung Widersprüchliche Befunde der vergleichenden Psychotherapieforschung Frage: Was wirkt in einer Psychotherapie? Welche Faktoren sind für die Wirkung verantwortlich? Weitgehend unklar: Wie wirkt Psychotherapie?

11 Spezifische Techniken versus allgemeine Wirkfaktoren der Psychotherapie n Welche Faktoren sind für Wirkung von Psychotherapie verantwortlich? F Widersprüchliche Befundlage der vergleichenden Psychotherapieforschung hat zur Entstehung von 2 Parallelwelten in Bezug auf Wirkannahmen geführt: n Spezifisches Wirkmodell (zur Begründung von Wirksamkeitsunterschieden) versus n Modell allgemeiner Wirkfaktoren ("common-factor model") (als Erklärung geringer Wirksamkeitsunterschiede)

12 Spezifische Techniken versus allgemeine Wirkfaktoren der Psychotherapie n Spezifisches Wirkmodell n Annahme einer (störungsspezifisch) unterschiedlichen Wirksamkeit verschiedener Psychotherapiemethoden n Grundlage für Forderung nach empirisch fundierten Psychotherapien n im Sinne einer evidenzbasierten Behandlungspraxis n mit Ableitung störungsbezogener Therapierichtlinien und entsprechender Therapiemanuale

13 Spezifische Techniken versus allgemeine Wirkfaktoren der Psychotherapie n Spezifisches Wirkmodell n schreibt therapeutische Veränderungen Techniken zu, die n für bestimmte Psychotherapiemethoden spezifisch n bei bestimmten psychischen Störungen spezifisch wirksam sind Therapeutisch bedeutsame Faktoren: Methoden- / störungsspezifische Psychotherapietechniken

14 Spezifische Techniken versus allgemeine Wirkfaktoren der Psychotherapie Beispiele methoden- bzw. störungsspezifischer Techniken n Methodenspezifische Techniken n Positive Verstärkung n Training von Fertigkeiten n Sokratischer Dialog n Freie Assoziation n Übertragungsdeutungen n Fokussieren n Leer-Stuhl-/Zwei-Stühle-Technik n Zirkuläres Fragen n Skulpturarbeit n Störungsspezifische Techniken n Planung angenehmer Aktivitäten n Vermittlung des Zwei-Faktoren-Modells n Exposition mit Reaktionsverhinderung n Esstagebuch n Kognitive Remediation Kognitive Verhaltenstherapie Tiefenpsychologische Therapieansätze Gesprächspsychotherapie Gestaltpsychotherapie Systemtherapie Depressionen Phobien und Panikstörungen Zwangsstörungen Essstörungen Schizophrene Psychosen

15 Spezifische Techniken versus allgemeine Wirkfaktoren der Psychotherapie n Modell allgemeiner Wirkfaktoren n attribuiert Wirkung von Psychotherapie auf implizite psychotherapeutische Faktoren und Prozesse, die allen Psychotherapieverfahren gemeinsam sind n repräsentiert, neben n theoretischen Integrationsbemühungen n technischem Eklektizismus n Assimilation ergänzender Perspektiven u. Methoden an bestehende Psychotherapiemodelle (Assimilative Integration, z.b. "third wave" der kognitiven Verhaltenstherapie) einen Hauptansatz integrativer Psychotherapie

16 Allgemeine Wirkfaktoren der Psychotherapie n Allgemeine (unspezifische, kommunale, universelle) Wirkfaktoren sind n Faktoren, die therapeutische Veränderungen bewirken n nicht explizit in einem Psychotherapiemodell verankert n nicht spezifisch für eine bestimmte Form von Psychotherapie n nicht spezifisch wirksam bei einer bestimmten Form von psychischer Störung

17 Allgemeine Wirkfaktoren der Psychotherapie F Konzept allgemeiner Wirkfaktoren geht auf Saul Rosenzweig (1936) zurück: (...) some implicit common factors in diverse methods of psychotherapy (p. 412): n Person des Therapeuten n Konsistentes Therapiemodell und darauf basierende Formulierung einer neuen, konstruktiven Problemsicht n Interdependente Persönlichkeitsstruktur, die zu Dominoeffekt therapeutischer Veränderungen führt

18 Allgemeine Wirkfaktoren der Psychotherapie F Weiterentwicklung durch Jerome D. Frank (1971) zum "Common Component Model": n Institutionalisierter, sozial legitimierter Rahmen baut beim Patienten Erwartung auf, qualifizierte Hilfe zu bekommen n Emotional unterstützende Beziehung zwischen Patient und Therapeut fördert Vertrauen des Patienten n Plausibles Erklärungsschema ( Mythos ) für Problematik und nachvollziehbares Therapierationale zeigen Patienten Lösungswege auf n Daraus abgeleitete Vorgehensweisen ( Rituale ) fördern Auseinandersetzung mit Problemen; dies führt zu neuen Einsichten, Einstellungs- und Verhaltensänderungen Aktiviert zentralen Wirkmechanismus der Remoralisierung

19 Allgemeine Wirkfaktoren der Psychotherapie Author Karasu (1986) Weinberger (1995) Grawe (1995) Jorgensen (2004) Allgemeine Wirkfaktoren n Affektives Erleben: Erleben von mit Problemen verbundenen Gefühlen n Kognitive Bewältigung: Aufbau funktionaler Denkweisen n Verhaltensregulation: Aufbau von Verhaltenskompetenzen n Therapieallianz: Kooperative Vertrauensbeziehung zwischen Therapeut und Patient n Aufbau von Besserungserwartungen n Problemkonfrontation n Korrektive emotionale Erfahrung: Nichteintreten befürchteter Konsequenzen n Aufbau von Selbstwirksamkeitserwartungen: Patient entwickelt Überzeugung, Problemsituationen beeinflussen und kontrollieren zu können n Ressourcenaktivierung: Betonung und Berücksichtigung der Stärken, Fähigkeiten und Möglichkeiten von Patienten n Problemaktualisierung: Erleben problematischer Situationen im Therapiesetting n Klärung: Erarbeitung von Klarheit über Problemzusammenhänge n Bewältigung: Vermittlung von Problembewältigungsstrategien n Katharsis: Freisetzung unterdrückter Emotionen n Desensibilisierung: Abschwächen emotionaler Reaktionen durch Konfrontation n Emotionsregulation: Vermittlung der Fähigkeit, Emotionen gezielt zu beeinflussen n Neues Selbstnarrativ: Patient entwickelt neues Selbstverständnis

20 Allgemeine Wirkfaktoren der Psychotherapie Kategorien Kategorien allgemeiner Wirkfaktoren Beispiele allgemeiner Wirkfaktoren Faktoren der Therapiebeziehung Motivationale Faktoren Wirkprinzipien n Vertrauensvolle Therapiebeziehung n Kooperative Arbeitsallianz n Zielübereinstimmung ("Goal consensus") n Wertschätzung des Therapeuten n Empathisches Verstehen des Therapeuten n Veränderungsbereitschaft des Patienten n Aktive Teilnahme des Patienten n Ressourcenaktivierung n Problemaktualisierung n Korrektive Erfahrungen n Klärung n Aufbau von Selbstwirksamkeitserwartungen n Problembewältigung n Verbesserung der Verhaltenskompetenzen

21 Allgemeine Wirkfaktoren und ihr Zusammenhang mit spezifischen Techniken F Techniken und allgemeine Wirkfaktoren n beziehen sich auf unterschiedliche Ebenen des Psychotherapieprozesses n hängen mit positivem Therapieergebnis zusammen Interaktion statt Dichotomie! n Allgemeine Wirkfaktoren werden durch Techniken realisiert (Karasu 1986, Beutler et al. 2006) n Anwendung von Therapietechniken erfolgt immer im Kontext der Therapiebeziehung (allgemeiner Wirkfaktor) Wirkung einer Technik wird immer durch die Bedeutung vermittelt, die sie im Kontext der Therapiebeziehung für Patienten gewinnt

22 Umsetzung allgemeiner Wirkfaktoren am Beispiel der Psychotherapie schizophren Erkrankter Strategische Umsetzung folgender allgemeiner Wirkfaktoren Verbesserung der - Compliance mit Medikation - Früherkennung - Kompetenzen zur Bewältigung von Stress und Krankheit - Veränderung der Denk- und Attributionsfehler - sozialen Kompetenzen beim Patienten Aufbau einer guten Therapieallianz Vermittlung eines Erklärungssystems Ressourcenaktivierung Kognitive Umstrukturierung Verbesserung der - Kompetenzen zur Unterstützung bei der Krankheitsbewältigung - Verbesserung der kommunikativen Fertigkeiten bei den Angehörigen Vermittlung von Bewältigungskompetenzen Vermittlung von Verhaltenskompetenzen

23 Umsetzung allgemeiner Wirkfaktoren am Beispiel der Psychotherapie schizophren Erkrankter Evidenzbasierte Psychotherapietechniken zur Umsetzung der strategisch verfolgten allgemeinen Wirkfaktoren n Komplementäre (bedüfnisorientierte) Beziehungsgestaltung - Wertschätzung - empathisches Verstehen - gemeinsame Therapieziele n Psychoedukation von Patienten Angehörigen n Kognitive Techniken (z.b. Realitätstests) n Training von Bewältigungs- und Problemlösekompetenzen Aufbau einer guten Therapieallianz Vermittlung eines Erklärungssystems Ressourcenaktivierung Kognitive Umstrukturierung Vermittlung von Bewältigungskompetenzen n Training sozialer Fertigkeiten Vermittlung von Verhaltenskompetenzen

24 Vorteile und Grenzen der Orientierung an allgemeinen Wirkfaktoren n Vorteile F Strategische Ausrichtung des psychotherapeutischen Vorgehens an allgemeinen Wirkfaktoren erlaubt n gezielte Integration von Techniken verschiedener Psychotherapieschulen n Flexibilität bei Co-Morbidität (Manualisierung hat Grenzen!) n Abstimmung mit nicht störungsbezogenen Patientenmerkmalen n Nachteile F Noch fehlt empirisch fundierte Anbindung an evidenzbasierte Störungs- und Therapiekonzept