setzt Leiden und Diagnose in einer 4-Felder- Tafel ins Verhältnis. Beides kann vorhanden oder nicht vorhanden sein (Abb. 1).

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1 Präventi

2 on Wann und welche präventiven Maßnahmen sind für wen sinnvoll? Diese Frage Das Schwert des Damokles ist nicht einfach zu beantworten. Welche Faktoren dabei zu berücksichtigen sind, macht der Autor im folgenden Beitrag deutlich. Hausarzt Medizin Fotos: mauritius images / United Archives Über lässt sich viel Theoretisches sagen. Ich will versuchen, dies anhand eines realen Falles zu tun: Ein 58-jähriger Patient betrat neulich mein Sprechzimmer. Bislang war er gesund gewesen. Er war Raucher, schlank und voller Lebensfreude. Auf einem Parkplatz hatte er plötzlich einen linksthorakalen Schmerz mit Ausstrahlung in den Arm gespürt. Aufgrund seiner familiären Vorgeschichte war ihm die mögliche Diagnose eines Herzinfarkts gleich klar geworden und er hatte den Notarzt gerufen. Er kam sofort ins Herzkatheterlabor, wurde dilatiert und gestentet. Gleich nach dem Eingriff war er wieder komplett beschwerdefrei. Das ganze Erlebnis kam ihm wie ein Spuk vor. Im Entlassungsbrief wurden ein Rauchstopp und folgende medikamentöse Therapie empfohlen: Metoprololsuccinat 47,5 mg Simvastatin 40 mg ASS 100 mg Ticagrelor 90 mg Pantoprazol 20 mg Einteilung der Es gibt keine einheitliche Einteilung der Formen der. Der belgische Hausarzt Marc Jamoulle hat eine sehr sinnvolle Einteilung vorgeschlagen. Dabei nutzt er die englische Unterscheidung des deutschen Wortes Krankheit in illness (Leiden oder Kranksein der Patienten) und disease (Diagnose oder Krankheit aus Sicht der Ärzte). Jamoulle setzt Leiden und Diagnose in einer 4-Felder- Tafel ins Verhältnis. Beides kann vorhanden oder nicht vorhanden sein (Abb. 1). Primärprävention In der Primärprävention fühlt weder der Mensch ein Leiden, noch sieht der Arzt eine Krankheit. Beispiele wären Hygiene oder Impfungen. Auch Bildung gehört als Basis dazu. In der satten westlichen Welt besteht Primärprävention nicht so sehr darin, etwas zu tun, als vielmehr, etwas nicht zu tun. Wir sollten so leben, wie es unsere menschliche Biologie erfordert. In der Tierpflege spricht man von artgerechter Haltung. Was ist für uns artgerecht? Wir scheinen mit sehr unterschiedlichen Kostformen zurechtzukommen. Wir vertragen es aber schlecht, wenn wir zu viel oder zu wenig Nahrung zu uns nehmen. Auch das Rauchen ist nicht artgerecht. Es aufzugebengehört zu den kraftvollsten Formen der Primärprävention. Das Schöne an diesen Formen der Präven tion ist, dass sie Geld sparen und keine Nebenwirkungen haben. Die Fiktion jedoch, man könne durch eine gesunde Lebensweise alle Krankheiten oder gar den Tod überlisten, führt zu immer stärker eingeschränkten Lebensfreuden und darüber hin- Prof. Dr. med. Thomas Kühlein Allgemeinmedizinisches Institut, Universitätsklinikum Erlangen, thomas.kuehlein@ uk-erlangen.de Abb. 1: 4-Felder-Tafel Patient Kranksein Vorhanden Nicht vorhanden Arzt Krankheit Nicht vorhanden Vorhanden Primäre Quartäre Sekundäre Tertiäre Der Hausarzt 10/

3 aus auch zu der irrigen und unfairen Vermutung, man sei selber schuld, wenn man krank wird. Aber wie stark steigert ein bestimmter Cholesterinwert das Herzinfarktrisiko tatsächlich und wie weit kann eine artgerechte Ernährung das Risiko senken? Wo und wie investieren wir in? Das kostenlose elektronische Werkzeug arriba ( erlaubt es, beides zu berechnen und sichtbar zu machen. Bei meinem Patienten ergab sich mit arriba vor seinem Infarkt ein kardiovaskuläres 10-Jahres-Risiko von 39,8 %. Durch Rauchstopp, Mittelmeerkost und mildem Ausdauersport hätte er sein Risiko in der Primärprävention ohne jedes Medikament um 25,5 % (absolut) auf 14,3 % senken können. Ob er damit seinen Herzinfarkt verhindert hätte, können wir nicht wissen. Primärprävention kann sehr wirksam sein und trägt sicher wesentlich zur Reduk tion der Häufigkeit von Krankheiten bei. Das Ergebnis der Sekundärprävention kann sein, dass ein Mensch, der gerade noch fand, es gehe ihm gut, plötzlich ein multimorbider und chronisch kranker Patient ist. Der britische Arzt und Philosoph David Greaves hat das Phänomen des gesunden Kranken als die Schaffung von Teilpatienten bezeichnet. Ohne Frage verdienen nicht nur die Industrie, sondern auch wir Ärzte gut an der sekundären. Auch ist es deutlich angenehmer und planbarer, sich mit sauberen Diagnosen von Gesunden und mit Messwerten zu beschäftigen statt mit den schwierigen und meist zu unpassender Zeit auftauchenden Leiden. Das Phänomen der explodierenden sekundären allein auf zynische Geschäftsinteressen zu reduzieren, wäre jedoch zu kurz gedacht. Es scheint mir darüber hinaus ein in seinen Ursachen komplexes Produkt unseres Zeitgeistes, kombiniert mit einer gewissen innerärztlichen Zahlenblindheit zu sein. Sekundärprävention In der Sekundärprävention ist beim Menschen zwar kein Leiden vorhanden, aber der Arzt stellt trotzdem eine Dia gnose. Der Arzt fragt Wie geht s?, und der Mensch sagt gut. Der Arzt sagt Na das haben wir gleich und fängt an zu messen. Kurz darauf ist der Mensch ein Patient. Die meisten Diagnosen, die er erhalten hat, sind jedoch eher Risikofaktoren für Krankheiten als wirkliche Krankheiten. Beispiele wären: Bluthochdruck, Hypercholesterinämie, Hyperurikämie, Diabetes mellitus Typ 2 oder Osteoporose. Ein Ultraschall der Schilddrüse würde mit hoher Wahrscheinlichkeit einen kontrollbedürftigen Knoten und eine Doppler-Untersuchung der Karotiden ab einem gewissen Alter eine Atherosklerose zutage fördern. Risikoreduktion nach kardiovaskulärem Ereignis durch artgerechte Lebensweise und Behandlung mit einem Statin, einem Betablocker und ASS Risikoreduktion Ticagrelor versus Clopidogrel Deshalb zurück zu den Zahlen: Bei meinem Patienten hätte vor dem Herzinfarkt laut arriba eine zusätzliche Sekundärpräven tion durch medikamentöse Blutdrucksenkung sein Risiko von 14,4 % noch einmal um 3,7 % (absolut) auf 10,7 % senken können. Ein Statin hätte es um weitere 2,1 % (absolut) auf 8,6 % gesenkt (In diesem Risikobereich werden allerdings schon keine Statine mehr empfohlen). Man sieht, die Effekte der Medikation sind deutlich kleiner als die der geänderten Lebensführung. Insgesamt ergibt sich also eine absolute Risikoreduktion um 31,2 %. Laden Sie sich arriba auf Ihren Praxisrechner und berechnen Sie bei Patienten ohne vorbestehende kardiovaskuläre Ereignisse oder andere Endorganschäden das 10-Jahres- Illustration: T. Kühlein 40 Der Hausarzt 10/2015

4 Risiko. Es geht schnell, und Sie werden verblüfft sein, wie häufig Sie zur Freude ihrer Patienten Antihypertensiva und Statine absetzen können. Zeigen Sie ihren Patienten die Therapieeffekte einer artgerechten Lebensweise. Zumindest manche von ihnen werden beginnen, darüber nachzudenken. Sekundärprävention kann bei Hochrisikopatienten sehr sinnvoll sein. Bei Menschen mit nur mittlerem oder geringem Risiko werden die potenziellen Effekte schnell sehr klein. Tertiärprävention Bei der Tertiärprävention hat nicht nur der Arzt eine Diagnose bereit, sondern der Patient auch ein Leiden verspürt. Nach seinem Herzinfarkt besteht für meinen Patienten ein kardiovaskuläres 10-Jahres-Risiko von 50 %. Diese Wahrscheinlichkeit lässt sich nach arriba durch Rauchstopp, körperliche Aktivität, eine schmackhafte Mittelmeerkost, das verordnete Simvastatin, Metoprolol und ASS 100 von 50 % um 41,4 % (absolut) wieder auf 8,6 % absenken. Der Patient hatte einen Drug-eluting Stent bekommen. Zusätzlich zu ASS bekam er für die Dauer von 12 Monaten Ticagrelor zur eines Stentverschlusses verordnet. Viele Studien haben untersucht, ob man durch zusätzliche Thrombozytenaggregationshemmer die Restenosierungs- und Reinfarktraten weiter senken kann. Das Muster ist immer gleich: Eine industriefinanzierte Mammutstudie mit den wichtigsten Meinungsbildnern aus möglichst vielen Ländern als Autoren. Für die PLATO-Studie wurden Patienten mit akutem Koronarsyndrom rekrutiert. Die Patienten erhielten zusätzlich zu ASS entweder 2-mal täglich 90 mg Ticagrelor oder 1-mal täglich 75 mg Clopidogrel. Nach 1 Jahr war der Endpunkt (Tod durch ein kardiovaskuläres Ereignis, Myokardinfarkt oder Schlaganfall) in der Ticagrelor-Gruppe in 9,8 % der Fälle und in der Clopidogrel-Gruppe in 11,7 % der Fälle aufgetreten ein Unterschied von 1,9 % (absolut). Allerdings war unter Ticagrelor die Rate schwerer, vor allem intrakranieller Blutungen gegenüber Clopidogrel erhöht (4,5 vs. 3,8 %). Ticagrelor muss 2-mal täglich genommen werden. Die Einnahme einer Studienmedikation 1/2 Seite hoch Der Hausarzt 10/

5 wird meist genau überwacht. In der realen Versorgung ist aber eine deutlich geringere Einnahmetreue zu erwarten. Ob der kleine Vorteil von Ticagre lor gegenüber Clopidogrel dann noch nachweisbar wäre, ist fraglich. Vielleicht mag der Einsatz bei einem jungen Patienten noch sinnvoll scheinen. Bei einem 87-jährigen multimorbiden Patienten mit Polymedikation dürfte dies kaum der Fall sein. Dazwischen sind im Einzelfall oft schwierige Entscheidungen zu treffen. Aber was sind die Entscheidungskriterien? Trotz unauffälliger Magenanamnese bekam mein Patient präventiv auch noch Pantoprazol als Magenschutz verordnet. In der PLATO-Studie war eine solche Blutung bei 2,3 % der Patienten unter Ticagrelor aufgetreten. Tödlich war eine solche Blutung bei keinem dieser Patienten. Unter der Annahme einer relativen Risikoreduktion von 50 % ließe sich das Risiko durch Pantoprazol von 2,3 % auf 1,15 % senken. Ein weiteres Medikament gegen eine potenzielle Nebenwirkung eines anderen Medi Fazit Ein Hausarzt sollte nicht hinter jedem Symptom eine Krankheit vermuten und nicht mit allen diagnostischen Mitteln nach ihr suchen. kaments zu nehmen, scheint zumindest dann diskutierbar, wenn die absoluten Effekte beider Medikamente klein sind. Tertiärprävention Quartärprävention kann hoch effektiv sein. Dennoch scheinen mir auch hier Grenzen der Sinnhaftigkeit nicht nur berührt, sondern oft überschritten zu werden. Quartäre bedeutet Verhinderung nutzloser Medizin. Dabei geht es um die in Hausarztpraxen häufige Situation, dass der Patient mit einem Leiden in die Praxis kommt und der Arzt keine Diagnose für ihn hat. Beispiele wären Symptome wie Müdigkeit oder Schwindel. Die Unmöglichkeit, eine somatische Diagnose zu stellen, führt oft zu der Annahme, es müsse sich deshalb um eine psychische oder psychosomatische Erkrankung handeln. Das ist keineswegs zwingend der Fall. Körperwahrnehmungen wie Müdigkeit oder Schwindel sind nicht immer Zeichen für Krankheit weder physisch noch psychisch. Es Verglichen mit den präventiven Effektstärken der artgerechten Lebensweise sind die Effektstärken medikamentöser Maßnahmen der Sekundär- und Tertiärprävention mäßig. So manche kardiologische Diskussion um Unterschiede wie dem zwischen Clopidogrel und Ticagrelor erscheint in diesem Vergleich geradezu absurd. Iona Heath hat kürzlich von der unerträglichen Gier gesprochen, mit der wir uns in unseren westlichen Gesellschaften immer geringere Überlebensvorteile zu immer höheren Preisen erkaufen wollen. Dieser Artikel will sich keineswegs gegen richten im Gegenteil. Wir sollten uns aber fragen, wann und welche präventiven Maßnahmen für wen sinnvoll sind. Diese Frage können wir zusammen mit unseren Patienten nur dann beantworten, wenn wir die Größe der Bedrohung und die Effektstärken präventiver Maßnahmen einigermaßen realistisch abschätzen können. Diese hochindividuelle Form der Medizin nennt sich evidenzbasierte Medizin. sind häufig einfach mit Sorgen vor einer Krankheit beladene Körperwahrnehmungen mit erfreulich hoher Tendenz zum spontanen Verschwinden. Die spezifische Aufgabe des Hausarztes ist es deshalb entgegen allem, was er an der Universität oder in seiner Weiterbildung bei fachärztlichen Spezialisten gelernt hat, nicht hinter jedem Symptom eine Krankheit zu vermuten und mit allen diagnostischen Mitteln nach ihr zu suchen. Stattdessen sollte er versuchen, mögliche gefährliche Ursachen des Symptoms auszuschließen und dann die Technik des aufmerksamen Abwartens anzuwenden. Genau darin liegt die Spezifität primärmedizinischer Denk- und Handelsweise und eine gewaltige Kraft für quartäre. Eine weitere starke Kraft quartärer ist die Kenntnis von Wahrscheinlichkeiten und Effektstärken präventiver, diagnostischer und therapeutischer Maßnahmen. Erst diese Kenntnis ermöglicht es, individuelle Entscheidungen zu treffen und Maßnahmen wegzulassen. Quartäre kann so auch Verhinderung nutzloser bedeuten. Das Pantoprazol haben mein Patient und ich gleich abgesetzt. Mit Ticagrelor taten wir uns schwerer. Es hat einen winzigen positiven Nettoeffekt gegenüber Clopidogrel. Den dafür verhältnismäßig hohen Preis bezahlt der Patient nicht selbst. Den erstverordnenden Kardiologen zu überzeugen, war in diesem Fall zu spät und scheint grundsätzlich utopisch. Wir haben es belassen. Vielleicht hilft ja zukünftig ein kassenseitiges Veto. Aber so etwas mögen Ärzte ja nicht. Quartäre die Verhinderung nutzloser Medizin ist gerade in der Hausarztmedizin eine hocheffektive Möglichkeit, zukünftigen Schaden von seinen Patienten abzuwenden. Literatur beim Verfasser Interessenkonflikte: keine 42 Der Hausarzt 10/2015