Medizinökonomische Aspekte der funktionell-ästhetischen Nasenchirurgie

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1 Aus dem Universitätsklinikum Münster Klinik und Poliklinik für Hals-, Nasen- und Ohrenheilkunde - Direktor: Univ.-Prof. Dr. Wolfgang Stoll - Medizinökonomische Aspekte der funktionell-ästhetischen Nasenchirurgie INAUGURAL-DISSERTATION zur Erlangung des doctor medicinae der Medizinischen Fakultät der Westfälischen Wilhelms-Universität Münster vorgelegt von: Feist, Mareike aus Münster 2007

2 Gedruckt mit Genehmigung der Medizinischen Fakultät der Westfälischen Wilhelms-Universität Münster

3 Dekan: Univ.-Prof. Dr. Volker Arolt 1. Berichterstatter: Priv.-Doz. Dr. J. Alberty 2. Berichterstatter: Prof. Dr. T. Filler Tag der mündlichen Prüfung:

4 Aus dem Universitätsklinikum Münster Klinik und Poliklinik für Hals-, Nasen- und Ohrenheilkunde -Direktor: Univ.-Prof. Dr. Wolfgang Stoll- Referent: PD Dr. J. Alberty Koreferent: Prof. Dr. T. Filler Zusammenfassung Medizin-ökonomische Aspekte der funktionell-ästhetischen Nasenchirurgie Feist, Mareike In der vorliegenden Arbeit wurden erstmals medizinische und ökonomische Daten zu Eingriffen an Kopf und Hals in einem großen Kollektiv von 488 gut dokumentierten Fällen untersucht. Näher betrachtet wurden der operative Aufwand an sich sowie seine Abhängigkeit von Personalien und medizinischer Fallschwere. Die Ergebnisse zeigen, dass der Aufwand durch den operativen Eingriff stark variierte, vor allem bezogen auf die Parameter Schnitt-Naht-Zeit, Implantate und die operative Technik. Die Abhängigkeit dieser Parameter von medizinischen Falldaten ergab eine starke Abhängigkeit von der Ätiologie der Nasendeformität, von stattgehabten Voroperationen und von einer Unterscheidung zwischen rekonstruierenden und korrigierenden Eingriffen. Eine sachgerechte Darstellung der Nasendeformitäten und ihrer Ätiologie nach den ICD-10- Diagnoseklassifikationen ist bisher nicht möglich. Der operative Aufwand könnte durch diagnosenspezifische Prozeduren in dem medizinökonomisch ausgerichteten OPS dargestellt werden. Die wesentlichen Parameter sollten hierbei die Unterscheidung zwischen einer Korrektur und einer Rekonstruktion einer Nasendeformität, die Darstellung eines Revisionseingriffs und der Einsatz von Implantaten sein. Aufgrund dieser Daten wurde im Jahr 2005 von der Deutschen Gesellschaft für Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde zusammen mit der DRG Research Group des Universitätsklinikums Münster ein Veränderungsvorschlag zur OPS-Klassifikation an das DIMDI eingereicht und umgesetzt. Ab der Version 2006 wurde im OPS eine neue Kodegruppe (5 Steller) zur Verschlüsselung komplexer plastischer Rekonstruktionen der inneren und äußeren Nase (OPS ) etabliert, der die genannten Anforderungen erfüllt. Tag der mündlichen Prüfung:

5 Für Gordon

6 Inhaltsverzeichnis 1 1 EINLEITUNG Funktionell-ästhetische Nasenchirurgie Chirurgische Anatomie der Nase Deformitäten der Nase Klinik der Nasendeformitäten Operationsindikationen Operationsverfahren Perioperative Maßnahmen, Anästhesie Medizinökonomische Aspekte Allgemeines Kostenkalkulation Medizinisches Controlling Klassifikationen Diagnoseklassifikationen Prozedurenklassifikationen Fallpauschalensysteme Weitere Fragestellung 42 2 PATIENTEN UND METHODIK Patientenkollektiv Einschlusskriterien Ausschlusskriterien Datenquellen EDV Patientenakte 47

7 Inhaltsverzeichnis Datenbank Patienten Aufwand Statistik Deskriptive Statistik Analytische Statistik 52 3 ERGEBNISSE Deskriptive Statistik Patienten Aufwand Analytische Statistik Alter Geschlecht Diagnose (Deformität) Ätiologie Revisionseingriff Operations-Technik Lehr-Operation 90 4 DISKUSSION Datenerhebung und Fehlerquellen Fallidentifikation Fehlerquellen Verwendbarkeit der Daten für Beantwortung der Fragestellung Analyse des Aufwands Stationärer Aufenthalt Operation Fazit zur Analyse des Aufwands 102

8 Inhaltsverzeichnis Beziehungen von medizinischen Falldaten und ökonomischem Aufwand Alter Geschlecht Ätiologie Revisionseingriffe Diagnose Fazit Anforderungen an die Klassifikation der funktionell-ästhetischen Nasenchirurgie Medizinische Aspekte Medizinökonomische Aspekte Weitere Anforderungen Umsetzung und Ausblick Diagnoseklassifikation im ICD Prozedurenklassifikation im OPS Fallpauschalen im G-DRG-System Weitere Klassifikationen ZUSAMMENFASSUNG LITERATUR LEBENSLAUF DANKSAGUNG 131

9 Einleitung 4 1 Einleitung Die Operationen der knöchernen und knorpeligen Nase zählen zu den häufigsten Eingriffen im Hals-Nasen-Ohrenbereich. Im Jahr 2002 zählte das Bundesamt für Statistik insgesamt 9784 Patienten, bei denen wegen einer angeborenen oder erworbenen Fehlbildung der Nase eine stationäre, chirurgische Therapie erfolgte (106). 1.1 Funktionell-ästhetische Nasenchirurgie Die funktionell-ästhetische Nasenchirurgie bezeichnet kombinierte Eingriffe an der inneren und äußeren Nase mit dem Ziel einer funktionellen Verbesserung der Nasenatmung. Sie basiert auf einer detaillierten Kenntnis von Form und Funktion der Nase. Eingriffe am Gerüst der inneren Nase dienen in erster Linie einer Verbesserung der Nasenatmung, beispielsweise durch die Korrektur einer Nasenseptumdeviation. Demgegenüber ist bei zusätzlicher äußerer Fehlstellung der Nase nach dem Konzept der funktionell-ästhetischen Nasenchirurgie aus funktionellen Gründen stets auch eine Korrektur der äußeren Nasenform sinnvoll und erforderlich. Derartige kombinierte Eingriffe werden als Septorhinoplastiken (SRPL) bezeichnet. Sie können zudem fakultativ einer über funktionelle Aspekte hinausgehenden, in erster Linie ästhetischen Korrektur der äußeren Nasenform dienen. Die Übergänge sind fließend Chirurgische Anatomie der Nase Die Nase ist zentraler Teil des Gesichtes und bildet den Eintritt in die oberen Luftwege. In ihr wird die Atemluft grob gereinigt, erwärmt und angefeuchtet. Zudem ist die Nase der Sitz des Riechsinnes und somit ein Warn- und Genussorgan (29).

10 Einleitung 5 Die äußere Nase Die äußere Nase besteht aus einem festen knöchernen und einem beweglichen knorpeligen Anteil. Der knöcherne Teil ist die Nasenpyramide, die sich lateral aus dem Stirnfortsatz des Oberkiefers (Processus frontalis maxillae), kranial aus dem Nasenfortsatz des Stirnbeins (Pars nasalis ossis frontalis) und medial aus dem Nasenbein (Os nasale) zusammensetzt. Der knorpelige Teil besteht zum einen aus dem Dreiecksknorpel (Cartilago triangularis), welcher mit der knöchernen Nase und dem knorpeligen Septum verbunden ist. Zum anderen besteht dieser Teil aus dem Nasenspitzenknorpel (Cartilago alaris major). Dieser bildet zusammen mit dem Nasensteg, der Columella (Crus mediale) und den Nasenflügeln (Crus laterale) den Nasendom und die Form des Naseneingangs. Abbildung 1-1: Äußere Nase (29)

11 Einleitung 6 Das knorpelige Septum (Cartilago septi nasi) gibt der Nase Protektion und ist zusammen mit den knöchernen Nasenbeinen für die Höhe des Nasenrückens und die äußere Form der Nase entscheidend. Der Nasenvorhof (Vestibulum nasi) ist der Teil des Naseninnern, der von der äußeren Haut mit Talgdrüsen und Haaren ausgekleidet und vom Nasenspitzenknorpel umschlossen wird. Er endet an der Nasenklappe (Limen nasi) an der unteren Kante des Dreiecksknorpels (19,20,29). Die innere Nase Die innere Nase besteht aus zwei symmetrisch angelegten Nasenhaupthöhlen, die durch die Nasenscheidewand (Septum nasi oder Nasenseptum) getrennt werden. Das Nasenseptum besteht aus einem vorderen knorpeligen Teil (Cartilago septi nasi), dessen vordere Kante zum Nasensteg gehört. Der hintere knöcherne Teil des Nasenseptums setzt sich aus der Lamina perpendicularis und dem Vomer zusammen. Das Dach der Nasenhaupthöhlen wird von den Nasenbeinen, der Schädelbasis und dem Keilbeinkörper gebildet. Die laterale Nasenhöhlenwand besteht aus Teilen der Maxilla, des Os lacrimale, des Os palatinums und des Os sphenoidale. Dort befinden sich die Nasenmuscheln (Conchae nasales). Der Boden der Nasenhaupthöhle entspricht dem harten Gaumen. Nach vorn reicht die Nasenhaupthöhle bis zur Nasenklappe, die hintere Begrenzung wird von den Choanen gebildet.

12 Einleitung 7 Abbildung 1-2:Nasenscheidewand (29) Obere und mittlere Nasenmuscheln werden zum Siebbein gezählt, die untere Muschel hingegen bildet einen eigenen Knochen. Unter der unteren Muschel liegt der untere Nasengang, in den der Tränenkanal (Ductus lacrimalis) mündet. Darüber liegt unter der mittleren Muschel der mittlere Nasengang. In diesen münden Ausführungsgänge der Stirnhöhle (Ductus nasofrontalis), der Kieferhöhle und zum Teil der Siebbeinzellen (Hiatus semilunaris). Unter der oberen Muschel im oberen Nasengang münden Ausführungsgänge der übrigen Siebbeinzellen sowie der Keilbeinhöhle (19,20,29).

13 Einleitung 8 Abbildung 1-3: Laterale Nasenscheidewand (Muscheln abgetrennt) (29) Deformitäten der Nase Die Form der inneren und vor allem der äußeren Nase ist sehr variabel und abhängig von Alter, Geschlecht und Herkunft. Es gibt keine scharfen Grenzen zwischen normal und pathologisch. Somit fällt eine Differenzierung zwischen Normabweichung und behandlungsbedürftiger Deformität oft schwer. Deformitäten können angeboren oder erworben sein. Innere wie äußere Deformitäten der Nase können zu einer Beeinträchtigung der Nasenfunktion führen. Dies betrifft in erster Linie die Nasenatmung, daneben aber auch die Klimatisierung und die Reinigung der Atemluft. Außerdem können Deformitäten auch nach ästhetischen Gesichtspunkten definiert werden. Septumdeviation Die isolierte Verbiegung bzw. Fehlstellung der Nasenscheidewand wird als Septumdeviation bezeichnet und ist eine Fehlbildung der inneren Nase. Reine Septumdeviationen sind häufig. Ihre Ursachen sind vielfältig. Man unterscheidet systematisch angeborene von erworbenen Septumdeviationen. Bei fast allen Angehörigen der weißen Rasse finden sich Verbiegungen der Nasenscheidewand. Diese sind pathogenetisch vor allem durch

14 Einleitung 9 unterschiedliche Wachstumszeiten der knorpeligen und knöchernen Anteile des Mittelgesichtes begründet, die im Bereich der Nasenscheidewand zu Spannungen führen. Daneben können Septumdeviationen traumatisch bedingt sein (30,99). Höcker- und Spannungsnase Eine häufige äußere Veränderung der Nase ist die so genannte Höckernase. Dabei handelt es sich um eine unregelmäßige Vergrößerung des Nasenrückens, die zu einem konvexen Profil der Nase führt. Der Höcker kann den knorpeligen sowie den knöchernen Teil des Nasenrückens betreffen. In bestimmten Bevölkerungsgruppen treten Höckernasen gehäuft auf. Eine Höckernase kann sowohl ein rein ästhetisches Problem darstellen als auch auf eine funktionelle Beeinträchtigung der Nasenluftpassage hinweisen, beispielsweise im Rahmen einer sogenannten Spannungsnase (30). Bei einer Spannungsnase bedingt ein überlanges Nasenseptum neben einem konvexen Nasenrücken auch eine Engstellung des Nasenvorhofs mit funktioneller Stenose der Nasenklappenregion. Schiefnase Als Schiefnase bezeichnet man die Abweichung der Nase von der Medianen. Unterschieden werden knöcherne von knorpeligen Schiefnasen. Kombinationen sind häufig. Äußere Schiefnasen sind in der Regel mit einer Deviation der Nasenscheidewand verbunden. Kausal sind angeborene von (meist traumatisch) erworbenen Schiefnasen zu differenzieren (30,99). Sattelnase Die Sattelnase ist eine meist erworbene Deformität der Nase. Kennzeichnend ist ein eingesunkener Nasenrücken. Im Naseninneren ist dies mit Formveränderungen oder Defekten der Nasenscheidewand verbunden. Im Bereich der Naseneingangsregion bestehen Veränderungen der Nasenklappe.

15 Einleitung 10 Diese Fehlstellungen können erhebliche Auswirkungen auf die Funktion der Nase haben. Sattelnasen entstehen z.b. nach Traumen, im Rahmen entzündlichdestruierender Prozesse (z.b. M. Wegener, Lues) oder iatrogen nach ausgedehnter Septumoperation und -resektion (30). Spaltnasen Mit einer Lippen-Kiefer-Gaumenspalte ist häufig eine so genannte Spaltnase kombiniert. Sie ist Folge einer ungenügenden Vereinigung der Gesichtswülste in der Embryogenese. Ursachen für diese Missbildungen sind Genschäden oder Embryopathien (30) Klinik der Nasendeformitäten Leitsymptom eines funktionellen Defizits der Nase ist die Nasenatmungsbehinderung. Durch ungenügende Ventilation ist zudem die Selbstreinigungsfähigkeit reduziert. Daraus folgt eine Borkenbildung und ein Trockenheitsgefühl im Naseninneren. Die Klimatisation der Atemluft ist gestört. Zudem tritt durch Minderventilation des Riechepithels eine Hyposmie auf. Im Schlaf führt eine Nasenatmungsbehinderung zu vermehrter Mundatmung. Bei entsprechender Anatomie der nachgelagerten Atemwege ist dies in Verbindung mit dem im Schlaf nachlassenden Muskeltonus und weiteren individuellen Faktoren Ursache einer Rhonchopathie oder einer schlafbezogenen Atemstörung. Deformitäten der Nasenscheidewand können Ursache einer reduzierten Ventilation und/oder Drainage des Nasennebenhöhlensystems sein. In Verbindung mit anderen Faktoren kann dies chronische entzündliche Erkrankungen der Nasennebenhöhlen begünstigen. Folgeerkrankungen der oberen Atemwege können durch eine Behinderung der Nasenluftpassage auftreten: Hier sind vor allem zu nennen:

16 Einleitung 11 Epistaxis Chronische Rhino-Sinusitiden Chronische Tonsillitiden Pharyngitis sicca Tracheobronchitiden Operationsindikationen Die äußere Nasenform ist sehr variabel und abhängig von Alter, Geschlecht und Herkunft. Innerhalb dieses weiten Spektrums gibt es keine scharfe Grenze zwischen normal und pathologisch. So sind objektive und subjektiv empfundene Formstörungen mit und ohne Funktionsbeeinträchtigung keineswegs selten und der von Patienten vorgetragene Wunsch zur ästhetischen Korrektur der Nase nach Aussagen plastischer Chirurgen in den letzten Jahren zunehmend (15). Objektivierbare innere und äußere Nasendeformitäten werden andererseits subjektiv oft nicht als solche wahrgenommen. Deshalb sind bevölkerungsbezogene prozentuale Angaben zur Häufigkeit schwierig. Die Indikation zur funktionellen Korrektur der Nase besteht bei einer objektivierbaren Nasenatmungsbehinderung oder bei dem Vorliegen damit verbundener Folgeerkrankungen, z.b. bei chronischen Erkrankungen der Nasennebenhöhlen. Ist die funktionelle Behinderung der Nasenatmung durch eine alleinige Septumkorrektur nicht zu beheben, wird die Korrektur der äußeren Nase im Sinne einer Septorhinoplastik eingeschlossen.

17 Einleitung Operationsverfahren Grundlage der funktionell-ästhetischen Septorhinoplastik ist die kombinierte Korrektur der inneren und äußeren Nase. Das operative Konzept beinhaltet im Regelfall die Korrektur des Nasenseptums als Grundlage einer nachfolgenden Korrektur der äußeren Nase. Das Vorgehen bei einer Septorhinoplastik ist abhängig von der zu korrigierenden bzw. der zu rekonstruierenden Nasendeformität und deren Ausprägung (75). Grundsätzlich muss unterschieden werden zwischen einer geschlossenen und einer offenen Technik, d. h. einem unterschiedlichen Zugangsweg (63). Die Besonderheiten der einzelnen chirurgischen Techniken, abhängig von der Nasendeformität und dem postoperativ angestrebtem Ziel, werden nachfolgend kurz besprochen. Operative Zugangswege Man unterscheidet verschiedene Zugangswege zu den Einzelstrukturen der Nase. Diese sind im Einzelnen: Zugangsweg Hemitransfixion Schnittführung im Vestibulum nasi dem kaudalen Ende des Septum nasi folgend intrakartilaginäre (transkartilaginäre) Inzision interkartilaginäre Inzision (Zwischenknorpelschnitt) vom lateralen Flügelknorpelschenkel über den Dom bis zum medialen Schenkel. Inzision anterior der kaudalen Kante, mündet median in eine Hemitransfixion

18 Einleitung 13 laterale Vestibuluminzision orale Vestibuluminzision: Flügelknorpelrandschnitt offene Technik in der Haut des Nasenvorhofs, auf Höhe der Apertura pririformis, lateral des Kopfes der unteren Muschel in der Umschlagsfalte der Mundschleimhaut an der kaudalen Kante des Flügelknorpels vom lateralen bis medialen Schenkel äußerlich sichtbare Inzision des Nasenstegs und konsekutive Darstellung der knorpeligen Nasenspitze durch Präparation eines Hautlappens unter Verwendung verschiedener Hilfsinzisionen (z.b. Transfixion) Tabelle 1-1: Operative Zugangswege und deren Anwendungsgebiete (111) Abbildung 1-4: Inzisionen für Zugang zur Infrastruktur: 1=laterale Vestibuluminzision, 2=Hemitransfixion,3=interkartilaginäre Inzision; rechte Abbildung: orale Vestibuluminzision in Höhe des Eckzahnes (111)

19 Einleitung 14 Eingriffe am Nasenseptum Funktionelle Eingriffe zur Korrektur des Nasenseptums werden als Septumplastiken bezeichnet. Operativer Zugang für eine Septumplastik ist die Hemitransfixion im Nasenvorhof der dem Operateur zugewandten Seite. Prinzip der Operation ist eine schleimhauterhaltende und schonende Präparation durch Bildung sog. subperichondrialer Tunnel. Es erfolgt die sukzessive Darstellung der Septumpathologie vom Nasenboden bis zum Nasenrücken. Obere und untere Tunnel lassen sich in den hinteren Regionen des Septums miteinander verbinden. Durch vertikale und horizontale Chondrotomien wird der Knorpel mobilisiert sowie die Lamina quadrangularis spannungsfrei in die Mediane gestellt ( swinging door ). Abhängig von der Knorpeldeformität werden basale Leisten abgemeißelt, Vomersporne entfernt oder reine Knorpelpathologien beseitigt. So wird z. B. bei konvexer Deformität ein Knorpelstreifen reseziert. Die sog. Austauschplastik wird bei ausgeprägten Deformitäten des vorderen Septums angewendet. Hierbei wird das pathologisch veränderte Septum der Lamina quadrangularis mobilisiert und das dorsale Septum der Lamina perpendicularis ersetzt. Der Eingriff wird durch die sichere Fixierung der mobilisierten Septumanteile auf dem Bindegewebe der Spina nasalis anterior beendet, wodurch eine Re- Deviation verhindert werden soll und die Nasenspitze sowie die Columella Protektion erhalten sollen. Die Operation endet durch Verschluß der Hemitransfixion und Anlage des Nasenverbandes (s. Kapitel 1.1.6) (103,111). Eingriffe an der äußeren Nase Eingriffe an der äußeren Nase werden in der Regel gemeinsam mit Eingriffen an der Nasenscheidewand durchgeführt. Eingriffe an der knorpeligen äußeren Nase dienen zumeist einer Korrektur der Lateral- und Flügelknorpel. Sie können sowohl über endonasale Inzisionen als auch über einen offenen Zugang durchgeführt werden (35).

20 Einleitung 15 Die Eingriffe an der knöchernen äußeren Nase erfordern eine Mobilisation des Knochens durch so genannte Osteotomien. Sie dienen der Mobilisation der knöchernen Nase und werden in der Regel mit Meißeln durchgeführt. Die gebräulichen Osteotomien sind in Abbildung 2-5 dargestellt (68). Abbildung 1-5: Osteotomien an der knöchernen Nasenpyramide: 1=Mediane Osteotomie, 2=paramediane Osteotomie, 3=laterale Osteotomie, 4=transversale Osteotomie, 5=Keilosteotomie (111) Nasenhöckerabtragung Bei der Nasenhöckerabtragung werden sowohl knorpelige als auch knöcherne Anteile des Nasengerüstes abgetragen und somit die Nase verkleinert. Bei diesem Eingriff kann zum einen die Raspeltechnik, zum anderen die Osteotomie verwendet werden (73,75). Mit der Raspeltechnik lassen sich kleinere, umschriebene Höcker oder andere Deformitäten des Nasenrückens korrigieren, ohne dass das gesamte Nasengerüst mobilisiert werden muss. Hierzu wird die dem Nasenhöcker anliegende Haut unterminiert und mit einer Knochenraspel der knöcherne Höckerteil abgeraspelt. Weitere knorpelige Anteile des Höckers werden mit dem Skalpell abgetragen (73).

21 Einleitung 16 Abbildung 1-6: Unterminierung des Nasenrückens (Decollement) (111) Größere Nasenhöcker werden durch Osteotomie mit dem Meißel abgetragen. Hierbei wird nach Unterminierung der Haut zunächst der knorpelige Höcker mit einem Skalpell durchtrennt. In die dadurch entstandene Öffnung im vorderen Nasengerüst wird ein Meißel eingeführt, welcher mit vorsichtigen Hammerschlägen durch den Knorpel geschoben wird, bis der knorpelige und knöcherne Höcker in einem Stück entfernt worden sind. Problematisch bei der Osteotomie sind zu ausgedehnte Abtragungen im Nasenhöckerbereich. Dieses hat einen zu niedrigen Nasenrücken und die ungleiche Abtragung der Seiten zur Folge (72,111). Abbildung 1-7: Technik zur Höckerabtragung (111), Linke Abbildung: Anlegen oberer Septumtunnel als Vorbereitung zur schleimhautschonenden Höckerabtragung, Mittlere Abbildung: Reduktion von Seitenknorpel und Septum, Rechte Abbildung: Abmeißeln des verbliebenen Höckers

22 Einleitung 17 Die folgenden Schritte bei der Höckerabtragung sind beiden Operationstechniken gemeinsam. Es folgt die laterale Osteotomie. Diese geht in die transversale Osteotomie über, wodurch der durch die Höckerabtragung geöffnete Nasenrücken wieder geschlossen wird. Abbildung 1-8: Verschluss des open roof (111), a: Open roof nach Höckerabtragung, Komplettierung der medianen, lateralen und transversalen Osteotomien, b: Zustand vor Verschluss des Open roof, c: Medianverlagerung der knöchernen Pyramide Korrektur der Schiefnase Zu Beginn der Korrektur einer Schiefnase wird die in der Regel ebenfalls deviierte Nasenscheidewand gelöst und korrigiert (Septumplastik). Es schließt sich die Korrektur der äußeren Nasenpyramide an. Das Ausmaß der Korrektur ist abhängig von der Ausprägung der Schiefnase. Lateralknorpel und knöcherner Nasenrücken werden dargestellt und die Nasenpyramide über paramediane, laterale und transversale Osteotomien vollständig mobilisiert. Bei stark asymmetrischer Ausprägung der Nasenabhänge werden die Osteotomien entsprechend angepasst, um eine spannungsfreie Einstellung des Nasengerüstes in der Mittellinie zu erreichen (111).

23 Einleitung 18 Abbildung 1-9: Korrektur der knöchernen Schiefnase (111), links: Geplante Osteotomieschritte zur Mobilisation von Pyramide und Septum sind markiert, an beiden Seiten sollen gleichhohe Knochensegmente entstehen. rechts: Zustand nach Geradestellung der Pyramide Aufbau einer Sattelnase Knöcherne Sattelnasen sind selten angeboren, sondern treten meist in Folge von vorausgegangenen operativen Eingriffen oder von Unfällen auf. Entsprechend wird die Präparation der Anatomie zumeist durch Narbenzüge erheblich erschwert. Die Korrektur einer Sattelnase erfordert in der Regel den Aufbau des Nasenseptums sowie des Nasenrückens durch Implantate. Hierbei kann autologes oder allogenes Material verwendet werden. Dies kann sowohl Knorpel als auch Knochen sein (27). Autologes Material wird v.a. aus der Ohrmuschel oder aus dem Rippenbogen in der gleichen Operation entnommen. Allogenes Material ist meist Rippenknorpel. Es gibt verschiedene Techniken zur Operation einer Sattelnase (70). Eine einfache Methode beschreibt das Präparieren einer Hauttasche über dem Nasenrücken, in welche dann das Implantat eingeführt wird (74). Vorraussetzung ist eine intakte Anatomie der inneren Nase. Bei komplexen Nasen ist in der Regel ein simultaner Aufbau sowohl des Nasenseptums als auch des Nasenrückens erforderlich. Dies erfordert einen breiten chirurgischen Zugang. Daher werden Rekonstruktionen von Sattelnasen durch viele Operateure in offener Technik durchgeführt. Im Prinzip erfolgt

24 Einleitung 19 nach Präparation der verbliebenen Anteile der knorpeligen und knöchernen Nase eine schrittweise Rekonstruktion bzw. Korrektur des Nasenseptums, der Lateral- und ggf. der Flügelknorpel sowie der knöchernen Nasenpyramide (111). Abbildung 1-10: Korrektur des Nasenrückens bei Sattelnase ohne Aufbau des Septums (111). a: Abgesunkener knorpelig-knöcherner Nasenrücken. b: Verlängerter Zwischenknorpelschnitt, die unterminierte Nasenhaut ist mit einem Aufrichthaken abgehoben, der modellierte Knorpel zur Implantation vorbereitet. c: Verbesserte Profillinie nach Positionierung des Implantates. Revisionen Die Durchführung einer funktionellen Revisions-Septorhinoplastik wird wie eine erstmalige Septorhinoplastik vorgenommen. Meist jedoch ist diese deutlich erschwert. Das liegt einerseits an dem entstandenen Narbengewebe, wodurch die Präparation des Operationsgebietes schwieriger ist. Zum anderen können durch bereits vorgenommen Reduktionen von Knorpel- oder Knochengewebe Implantationen von autologem oder allogenem Material notwendig werden (42,51,105). Offene SRPL Die offene SRPL ermöglicht die intraoperative Darstellung aller Anteile der äußeren Nase. Sie kommt insbesondere bei ausgedehnten Korrekturen an der Nasenspitze oder bei komplexen Rekonstruktion der inneren und äußeren Nase

25 Einleitung 20 zur Anwendung und wurde im Rahmen der operativen Korrektur bzw. Rekonstruktion von Sattelnasen bereits kurz erläutert. Eine offene SRPL beginnt mit einer Schnittführung im Bereich des Nasenstegs ( butterfly-incision ). Zudem werden ein medialer und lateraler Vestibulumrandschnitt angelegt. Es folgt die Präparation eines nach kranial gestielten Columella-Lappens unter Darstellung der Flügelknorpel, sowie konsekutiv der knorpeligen und knöchernen Nasenpyramide einschließlich des Nasenseptums. Bei ausgeprägten pathologischen Befunden werden die verbogenen Knorpelund Knochenareale intra- oder auch extrakorporal begradigt und mosaikartig wieder eingesetzt. Die Osteotomien werden wie bei der geschlossenen SRPL durchgeführt. Die offene Technik erlaubt eine detaillierte Darstellung der pathologischen Anatomie, die ohne die Einschränkungen kleinerer Zugänge in situ korrigiert bzw. rekonstruiert werden kann. Nachteile sind der in der Regel ein deutlich grösserer operativer Aufwand (Assistenz, Operationszeit) sowie eine verlängerte Rekonvaleszenz (25,26,37,67,69) Perioperative Maßnahmen, Anästhesie OP-Vorbereitung Die präoperative Vorbereitung beginnt mit einer genauen Anamnese. In dieser wird z. B. nach Nasenatmungsbehinderung oder allergischen und sinusitischen Beschwerden wie Rhinorrhoe, Cephalgien oder Hyposmie gefragt. Voroperationen und Besonderheiten in Eigen- und Familienanamnese sind obligate Bestandteile. Die hals-, nasen- ohrenärztliche Untersuchung beinhaltet einen allgemeinen HNO-Status inklusive der endoskopischen Untersuchung von Nase, Nasennebenhöhlen und Nasenrachenraum. Ein Riechtest, eine rhinomanometrische Flowmessung mit und ohne abschwellende Nasentropfen

26 Einleitung 21 und ein Röntgen der Nasennebenhöhlen und des Siebbeins sind obligat, ggf. wird zusätzlich eine Fotodokumentation durchgeführt. Es erfolgt eine rechtsgültige Aufklärung über Möglichkeiten, Grenzen, Alternativen und Risiken des Eingriffs, und diese wird schriftlich in der Patientenakte dokumentiert. Hierbei ist bezüglich kosmetischer Wünsche mit dem Patienten eine möglichst genaue Diskussion über angestrebtes Ziel und Grenzen der Operation zu führen. Anästhesie Die SRPL ist eine Operation, die in Allgemeinanästhesie durchgeführt wird. Zusätzlich wird im Operationsgebiet zur Reduzierung der Blutung eine Lokalanästhesie gesetzt. Verband Innerer Verband Die Versorgung der Nase von innen dient der Stützung des korrigierten Nasenseptums und ist für das Operationsresultat von entscheidender Bedeutung. Nach Verschließen der operativen Zugangswege werden beidseits des Septums Kunststofffolien angelegt und transseptal fixiert. Diese werden entweder zugeschnitten oder es werden bereits fertige Folien verwendet (z.b. Doyle -Folien). Die Folien werden für etwa sieben Tage belassen. Zusätzlich wird die Nase für etwa 1-2 Tage tamponiert (z.b. mit Rhinotamps ). Äußerer Verband Die äußere Haut wird am Septumknorpel mit einem Pflasterverband geschient. Dazu wird die Haut über der äußeren Nase mit einem zweischichtigen Dachziegelverband aus hautfreundlichen und stabileren Pflasterstreifen versehen. Durch diese Fixierung wird u.a. die Bildung von Hämatomen verhindert und der Nase eine erste Stütze gegeben.

27 Einleitung 22 Danach wird auf dem Pflasterverband eine Gipsschiene angepasst, die in erster Linie einer Protektion der operierten Nase dient (71). Es finden sowohl klassischer Gips als auch moderne thermoelastische Kunststoffgitter Verwendung. Letztere haben den Vorteil, nach Abklingen der Schwellung korrigiert werden zu können. Nachbehandlung stationär Nasenpflege mit Salben und Öl, sowie tägliches Absaugen der Nase gehören zur stationären postoperativen Betreuung. Die Tamponaden werden nach etwa zwei Tagen herausgenommen, die Folien für etwa sieben Tage belassen. Nach sieben Tagen werden die Folien entfernt und der Nasengips abgenommen. Zur Nacht wird dieser weiterhin getragen. Nachbehandlung ambulant Zur Folienentfernung und Abnahme des Gipses nach sieben Tagen sollte eine ambulante Wiedervorstellung erfolgen. Die weitere intensive Nasenpflege mit Salben und das tägliche Absaugen durch den Facharzt sind unerlässlich für ein dauerhaft positives Operationsergebnis. Eine erneute Vorstellung nach sechs Monaten wird angeboten, um das Operationsergebnis zu kontrollieren und eventuelle Revisionen oder Korrekturen zu besprechen. 1.2 Medizinökonomische Aspekte Allgemeines Mit Einführung der Diagnoses-Related-Groups (DRG) in Deutschland als Basis einer pauschalierenden Vergütung der Krankenhausleistungen wurde es notwendig, parallel zur fallbezogenen pauschalierenden Abrechnung auch fallbezogene Kosten zu ermitteln. Dies war im Bereich der Krankenhaus-

28 Einleitung 23 betriebswirtschaft mit einem Paradigmenwechsel verbunden. Reichte bei Vergütung von Krankenhausbehandlungen nach tagesgleichen Pflegesätzen noch eine Ermittlung der Krankenhauskosten nach Kostenstellen (sog. Kostenstellenrechnung), so erfordert das DRG-System für die Analyse einzelner Leistungsbereiche, wie der funktionell-ästhetischen Nasenchirurgie, möglichst eine Projektion von Aufwand bzw. Kosten auf den einzelnen Behandlungsfall (Kostenträgerrechnung). Diese Kostenkalkulation ist mit einem erheblichen Aufwand verbunden, der im Folgenden besprochen werden soll (33) Kostenkalkulation In der Kostenkalkulation unterscheidet man die Kalkulation auf der Ebene von Kostenarten und von Kostenstellen. Dabei finden verschiedene Kalkulationsverfahren Anwendung. Kostenarten Bei den Kostenarten sind Personalkosten, Sachkosten und sonstige Kosten zu berücksichtigen. Diese Kostenarten werden im Folgenden kurz vorgestellt. Personalkosten Die Personalkosten einer Abteilung setzen sich aus den verschiedenen Personengruppen zusammen. Zu diesen zählen der ärztliche Dienst, der Pflegedienst, der medizinisch-technische Dienst, der Funktionsdienst, das klinische Hauspersonal, der Wirtschafts- und Versorgungsdienst, der technische Dienst, der Verwaltungsdienst und Sonderdienste. Die von dieser Gruppe verursachten Kosten sind z.b. die Löhne und Gehälter, gesetzliche Sozialabgaben oder auch die Altersvorsorge (117).

29 Einleitung 24 Sachkosten Zu den Sachkosten zählt sämtlicher medizinischer Bedarf ( z.b. Medikamente, Verbandsmaterial, etc.), aber auch Lebensmittel, Wasser, Energie, der zentrale Verwaltungsdienst, Steuern, Versicherungen, Instandhaltung (115,123). Sonstige Kosten Unter den sonstigen Kosten werden alle übrigen Kosten zusammengefasst, darunter fallen z.b. Kosten der Infrastruktur. Abbildung 1-11: Kostenstellen am Beispiel der D10Z, Rhinoplastik (mit/ohne Turbinektomie), DRG- Browser 2004 (9) Kostenstellen Als Kostenstellen werden die Leistungsbereiche bezeichnet, in denen Kosten entstehen. Die wichtigsten Kostenstellen und die dort anfallenden Kosten sollen im Folgenden näher erläutert werden. Station Leistungen einer Station verursachen zuallererst Personalkosten für ärztliches und pflegerisches Personal. Dies ist sowohl auf einer normalen Station der Fall,

30 Einleitung 25 als auch auf besonderen Stationen (z.b. einer Intensivstation), auf denen ggf. besonders ausgebildetes Personal erforderlich ist. Zudem fallen Sachkosten an, z.b. Verbandsmaterial oder Medikamente (116). OP Hier fallen Personalkosten auf unterschiedlichen Ebenen an, zum einen die Kosten für den ärztlichen Dienst und den Funktionsdienst, zum anderen Kosten für die Operateure (schneidende Abteilung) und für die Anästhesie. In bestimmten Fällen können darunter auch Personalkosten für den medizinischtechnischen Dienst fallen. In die Personalkosten für den operativen und schneidenden ärztlichen Dienst werden dabei auch Rüstzeiten vor der OP einbezogen. Um die Personalkosten des Anästhesiedienstes zu erfassen, werden Einleitungs- und Ausleitungszeiten einberechnet. Zu den Personalkosten im OP zählen auch die für den Funktionsdienst. Hierbei wird differenziert zwischen einem operativen und einen Anästhesie- Funktionsdienst. Die Sachkosten im OP umfassen z.b. Instrumente, Abdeckmaterialien oder Implantate (121). Ambulanz Die ambulanten, über das DRG-System abzurechnenden Kontakte, sind die vor- und nachstationären Behandlungen. Prästationären Leistungen sind nach 115a SGB V auf längstens drei Behandlungstage innerhalb von fünf Tagen vor Beginn der stationären Behandlung begrenzt. Für die nachstationäre Behandlung gilt, dass sie sieben Behandlungstage innerhalb von 14 Tagen [...] nicht überschreiten darf. Poststationäre Behandlungen werden nicht gesondert, sondern mit der Fallpauschale berechnet, solange sie die obere Grenzverweildauer der Fallpauschale nicht übersteigt.

31 Einleitung 26 Vorstat. Behandlung Stationäre Behandlung Nachstat. Behandlung DRG-Fallpauschale bis OGV Nachstat. Pauschale nach 115a Abbildung 1-12: Ambulante Behandlung im DRG-Fallpauschalensystem Infrastruktur Hier fallen Kosten für bislang nicht berücksichtigte, nicht medizinischpflegerische Leistungen, wie Verwaltungsleistungen oder Leistungen zur Instandhaltung, an (120). Sonstige Hierunter zählen zu den bereits genannten Bereichen noch die Bruttopersonalund Sachkosten. Diese fallen v.a. im Bereich des ärztlichen Schreibdienstes an (113). Kalkulationsverfahren Bei den Kalkulationsverfahren werden die Kostenartenrechnung von der Kostenstellenrechnung und der Kostenträgerrechnung unterschieden. Eine Kombination dieser Verfahren ist möglich und in der Praxis häufig.

32 Einleitung 27 Kostenartenrechnung Durch die Kostenartenrechnung werden systematisch die vollständigen Kosten erfasst, die durch den betrieblichen Leistungsprozess in einer Periode anfallen. Sie ist die Grundlage für alle weiteren Kostenrechnungen und gibt an, welche (primären) Kosten entstanden sind. Die Daten für die Kostenartenrechnung stammen überwiegend aus der Finanzbuchhaltung und den verschiedenen Nebenbuchhaltungen (122). Kostenstellenrechnung Bei der Kostenstellenrechnung werden die Kosten entsprechend der Verursacherbereiche gesammelt. Dann werden diese Kosten an die Endkostenstellen und letztlich auf den Kostenträger weitergegeben und mit diesem verrechnet. Dadurch kann die Verantwortung für die Kostenentstehung lokalisiert werden, was sich auch für Planungszwecke, z.b. im Rahmen einer Kostenbudgetierung, nutzen lässt. Zu den wesentlichen Aufgaben der Kostenstellenrechnung gehört die Durchführung der innerbetrieblichen Leistungsverrechnung. Das setzt voraus, dass eine eindeutige Zuweisung der Kosten möglich ist. Entsprechend übersichtlich sollte ein Kostenstellenplan gegliedert sein (112). Kostenträgerrechnung Mit der Kostenträgerrechnung können die Kosten denjenigen Leistungen zugeordnet werden, für die die Kosten angefallen sind. Sie beschreibt, wo die Kosten entstanden sind. Dies gelingt durch Zuhilfenahme der Kostenstellenrechnung. Kostenträger sind demnach Leistungen oder Leistungsgruppen, die Kosten verursacht haben, bzw. die die Kosten, die ihnen zugeordnet sind, tragen müssen.

33 Einleitung 28 Innerhalb der Kostenträgerrechnung werden unterschieden (114): Kostenträgerstückrechnung: Kalkulation im engeren Sinne: Kostenermittlung einer einzelnen Leistung zur möglichst zukunftsbezogenen Plankalkulation (119) Kostenträgerzeitrechung: Kosten eines bestimmten Zeitabschnittes im Vergleich zu den Erlösen dieser Periode (118) Kombinierte Verfahren In der Praxis wird eine Kombination von Kostenarten-, Kostenstellen- und Kostenträgerrechnung praktiziert. Dieses Kalkulationsschema soll die Istkosten eines Behandlungsfalls erfassen. Dazu wird die Kostenartenrechnung mit den Daten der Finanzbuchhaltung und der Kostenrechnung genommen. Nachgewiesene Differenzen werden auf ein dafür eingerichtetes Ausgleichskonto gegengebucht (61). Nach dieser ersten Abgleichung werden die Aufwandskosten der Finanzbuchhaltung (Kostenarten) mit der Kostenrechnung (Kostenstellen) abgeglichen und Differenzen ausgeglichen (59). Nicht-DRG-relevante Aufwendungen werden sowohl auf Ebene der Kostenarten als auch auf Ebene der Kostenstellen ausgegliedert (62). Nach Abschluss der Kostenstellenrechnung kann die Kalkulation auf Ebene der Kostenträgerrechnung fortgesetzt werden. In diesem Kalkulationsschema ist der Kostenträger der einzelne Behandlungsfall, auf den möglichst verursachergerecht mit Hilfe der Kostenstellen die DRG-relevanten Kosten zugeordnet werden. (60) Medizinisches Controlling Die Veränderungen innerhalb der Krankenhäuser gehen dahin, mit begrenzten finanziellen Mitteln auskommen zu müssen. Trotzdem müssen diese Mittel so

34 Einleitung 29 verteilt werden, dass die notwendige Versorgung der Bevölkerung gewährleistet ist. Der Berufstand der Medizincontroller gewinnt immer mehr an Bedeutung, da in diesem Berufsstand medizinisches und ökonomisches Wissen vereint werden. Es gibt sehr unterschiedliche Aufgabenbereiche des medizinischen Controllings. Wie beispielsweise das Qualitätsmanagement, Kostenkalkulationen oder die Überprüfung und Verbesserung der Kodierqualität (58). Zudem fällt die Kommunikation und Koordination mit den Fachabteilungen sowie die Entwicklung von Behandlungspfaden in den Aufgabenbereich des Medizincontrollings (96). Medizincontrolling kann auf drei Arten im Krankenhaus durchgeführt werden: dezentrales Medizincontrolling, zentrales Medizincontrolling und integratives Medizincontrolling. Das dezentrale Medizincontrolling: Hierbei gibt es einen Verantwortlichen für jede Abteilung eines Krankenhauses (56). Vorteile sind genaue Kenntnisse des Controllers über Strukturen/Prozesse der Abteilung. Nachteil ist, dass in der Regel keine finanziellen Mittel für eine solche Stelle zur Verfügung stehen und diese Tätigkeit daher häufig durch Ärzte zusätzlich zu ihrem Arbeitsalltag ausgeübt werden muss. Darüber hinaus fehlt der Überblick über die Gesamtstruktur eines Krankenhauses. Das zentrale Medizincontrolling: Hierbei sollte der Medizincontroller der Geschäftsführung direkt unterstellt sein. Von dieser zentralen Stelle aus führt das Medizincontrolling alle Aufgaben aus und verteilt die Maßnahmen in den einzelnen peripheren Abteilungen (57). Vorteile sind ein einheitliches Berichtwesen sowie eine leichtere Durchsetzung umfassender Lösungsansätze in den verschiedenen Abteilungen. Nachteil ist der fehlende detaillierte Einblick in die Strukturen und Prozesse der einzelnen Abteilungen Das integrative Medizincontrolling (55) kann als Kombination aus zentralem und dezentralem Medizincontrolling verstanden werden. Es gibt eine lenkende zentrale Abteilung, der mindestens ein Medizincontroller in jeder Abteilung untergeordnet ist. Die zentrale Abteilung vereint die dezentralen Stellen,

35 Einleitung 30 während die dezentralen Stellen für die Umsetzung der von der zentralen Stelle eingeleiteten Maßnahmen Sorge tragen. Im Idealfall werden so die Stärken von dezentralem und zentralem Medizincontrolling vereinigt. 1.3 Klassifikationen Klassifikationen dienen der planmäßigen Einteilung verschiedenster Objekte oder Tatbestände nach abstrakten Ordnungsprinzipien. Sie sind unter anderem unverzichtbar für statistische Darstellungen und Analysen. In der Medizin werden Klassifikationen auf unterschiedlichen Ebenen eingesetzt. Sie sind Grundlagen wie auch Bestandteil moderner Vergütungssystematiken. In der Medizinökonomie wird zunehmend versucht, medizinische Fälle (Patienten) anhand ihrer Diagnosen sowie ggf. erbrachter signifikanter Prozeduren zu klassieren, um auf dieser Grundlage pauschalierte Vergütungssysteme zu entwickeln Diagnoseklassifikationen Die "Internationale statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme" (ICD-10) wurde von der Weltgesundheitsorganisation (WHO) erstellt und im Auftrag des Bundesministeriums für Gesundheit vom DIMDI ins Deutsche übertragen und herausgegeben. Die Abkürzung ICD steht für "International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems", die Ziffer 10 bezeichnet die 10. Revision der Klassifikation. Die ICD- 10 ist Teil der Familie der internationalen gesundheitsrelevanten Klassifikationen. Ziel der ICD ist die weltweite Erforschung von Morbidität und Mortalität mit einer international einheitlichen Systematik zu ermöglichen. Die ICD-10 liegt in 3 Bänden vor:

36 Einleitung 31 Band I: Systematisches Verzeichnis Band II: Regelwerk Band III: Alphabetisches Verzeichnis In der Bundesrepublik Deutschland gibt es für die ICD-10 zwei wesentliche Einsatzbereiche: Die Verschlüsselung von Todesursachen nach ICD-10-WHO sowie die Verschlüsselung von Diagnosen in der ambulanten und stationären Versorgung nach ICD-10-GM. In Deutschland wird zur Diagnoseklassifikation der so genannte ICD-10-GM ( German Modification ) eingesetzt, der durch das Deutsche Institut für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) gepflegt wird, und sich in Details vom ICD-10 der WHO unterscheidet. Solche regionalen bzw. nationalen Veränderungen des ICD haben unter Umständen Auswirkungen auf den internationalen Datenaustausch. Sie werden daher restriktiv gehandhabt. Nasendeformitäten finden sich im ICD-10-GM an verschiedenen Stellen. Dies ist sachlich nur schwer zu begründen und hängt mit der Evolution dieser seit mehr als 100 Jahren weiterentwickelten Klassifikation zusammen. So finden sich erworbene Nasendeformitäten, z.b. traumatische Schiefnasen, mit dem Kode M95 im Kapitel XIII unter Sonstige Krankheiten des Muskel-Skelett- Systems und des Bindegewebes. Angeborene Schiefnasen werden hingegen im Kapitel XVII mit dem Kode Q30.8 als Angeborene Fehlbildungen des Atmungssystems verschlüsselt, während Platt- bzw. Hakennasen hingegen ebenfalls im Kapitel XVII, allerdings mit dem Kode Q67.4 unter Angeborene Fehlbildungen und Deformitäten des Muskel-Skelett-Systems zu finden sind.

37 Einleitung Prozedurenklassifikationen Der Operationen- und Prozedurenschlüssel (OPS) wird vom DIMDI im Auftrag des Bundesgesundheitsministeriums herausgegeben. Der OPS wurde vom DIMDI erstellt und zunächst nur zur Verschlüsselung operativer Eingriffe angewendet. Seit 2004 wird der OPS eingesetzt, um allgemein medizinische Prozeduren im Krankenhaus zu verschlüsseln. Seit 2005 wird der OPS auch im Bereich des ambulanten Operierens eingesetzt. Er umfasst folgende Teilbereiche: Kapitel 1 Diagnostische Maßnahmen Kapitel 3 Bildgebende Diagnostik Kapitel 5 Operationen Kapitel 8 Nichtoperative therapeutische Maßnahmen Kapitel 9 Ergänzende Maßnahmen Der OPS wird jährlich im Rahmen eines strukturierten Verfahrens überarbeitet und ggf. um fehlende Prozeduren ergänzt. Da es sich um eine nationale Klassifikation handelt, sind Anpassungen deutlich leichter möglich, als dies bei der ICD-Klassifikation der WHO der Fall ist. Der Ablauf einer Überarbeitung dieser Klassifikationen wird durch die nachfolgende Grafik (Abbildung 1-13) dargestellt. Eingriffe an der Nase finden sich in Kapitel 5 und Gruppe 5-21 des OPS. Bezogen auf die funktionell-ästhetische Nasenchirurgie werden im Unterkapitel Prozeduren zur submukösen Resektion und plastische Rekonstruktion des Nasenseptums (Septumplastiken) klassifiziert, während im Unterkapitel die plastischen Rekonstruktionen der inneren und äußeren Nase [Septorhinoplastik] enthalten sind.

38 Einleitung 33 Abbildung 1-13: Prozessdiagramm zur Bearbeitung von Änderungsvorschlägen zu OPS-301 und ICD-10-GM (12) Fallpauschalensysteme Mit dem Beschluss durch das Gesundheitsreformgesetz 2000 (5) wurde im Jahr 2000 festgelegt, dass für die Abrechnung von allgemeinen voll- und teilstationären Krankenhausleistungen Behandlungsfallpauschalen auf der Grundlage eines international angewendeten Diagnoses-related-groups-(DRG) Systems eingeführt werden. Vor der DRG-Einführung basierte die Krankenhausfinanzierung im Wesentlichen auf tagesgleichen Pflegesätzen. Für jede Fachabteilung eines

39 Einleitung 34 Krankenhauses wurden im Rahmen der jährlichen Budgetverhandlungen feste Tagessätze festgelegt. Der Erlös des Krankenhauses für die Behandlung eines Patienten wurde aus der Multiplikation des Abteilungspflegesatzes mit der patientenindividuellen Verweildauer hergeleitet. Darüber hinaus existierten seit 1995 für einen Teil der vornehmlich operativen Leistungen Fallpauschalen und Sonderentgelte. Mit der DRG-Einführung erfolgt ein Paradigmenwechsel in der Krankenhausfinanzierung. Während die Krankenhauserlöse in der Vergangenheit großteils durch tagesgleiche Pflegesätze und damit durch die Verweildauer der Patienten bestimmt waren, soll die Behandlungsdauer unter DRG-Bedingungen nur noch in Ausnahmefällen Einfluss auf den Krankenhauserlös haben. Unabhängig von der jeweiligen Versorgungsstruktur sollen Krankenhäuser langfristig für vergleichbare Fälle (Fälle in einer DRG) einen landeseinheitlichen, von der Verweildauer der Patienten im Wesentlichen unabhängigen Erlös erzielen. DRG-Systeme sind Fallklassifikationssysteme, die für eine medizinischökonomische Fragestellung, wie z.b. die Budgetfindung und den Vergleich von Krankenhäusern, genutzt werden können. Die Fallgruppen werden in erster Linie durch Hauptdiagnosen, ggf. unter Berücksichtigung medizinischer Prozeduren und Nebendiagnosen definiert. Zusätzlich können zur Differenzierung der Fallgruppen weitere Kriterien, wie z.b. das Patientenalter, das Geschlecht oder, bei Neugeborenen, das Geburtsgewicht berücksichtigt werden. Die Bildung dieser Fallgruppen geschieht primär nach ökonomischen Gesichtspunkten. Es werden Fälle, die im Mittel vergleichbare Kosten verursachen, in Fallgruppen zusammengefasst. Da es sich um ein medizinökonomisches Patientenklassifikationssystem handelt, werden die Fallgruppen so definiert, dass die zugeordneten Fälle weitestgehend auch medizinisch homogen sind, in der Regel also Krankheiten aus dem gleichen Organsystem aufweisen.

40 Einleitung 35 Mit der DRG-Einführung 2003 wird das Ziel einer stärker leistungsorientierten Vergütung von Krankenhausleistungen verfolgt. Neben einer Verbesserung der Transparenz von Kosten und Leistungen mit der Möglichkeit der internen und externen Vergleichbarkeit soll mit der DRG-Einführung der Reiz gesetzt werden, Wirtschaftlichkeit in den Krankenhäusern z.b. durch Verweildauerreduktion und Optimierung der Ablauf- und Aufbauorganisation zu nutzen (7,52). DRG-Systeme weltweit In den USA wurde bereits 1967 von einem Forscherteam um Robert Fedder und John Thompson an der Yale Universität an der Entwicklung der DRG gearbeitet. Dies geschah aufgrund einer zunehmenden ökonomischen Sicht auf Leistungen des Gesundheitswesens. Der anfängliche Versuch die Fallgruppen von medizinischen Experten definieren zu lassen wurde wegen der dadurch entstehenden unübersichtlich großen Fallgruppenzahl verworfen. Daraufhin ging man von der Gesamtheit der Fälle aus und suchte nach Gemeinsamkeiten, die für eine Klassifizierung geeignet sind. Es wurden erst Gruppen nach medizinischen Gesichtspunkten gebildet, die dann aufgrund von Diagnosen, Prozeduren, Alter, Geschlecht und Entlassungsart weiter unterteilt wurden. Dadurch wollte man möglichst kostenhomogene Gruppen erhalten, die sich klar von anderen Gruppen unterscheiden und medizinisch sinnvoll sind. Jeder Fall kann nur einer einzigen DRG zugeordnet werden (84). Seit der Erstveröffentlichung der Yale-DRG im Jahre 1977 wurden in den USA mehrere DRG-Varianten geschaffen. Dabei handelt es sich z.b. um:

41 Einleitung 36 Yale- DRG HCFA- DRG Als Vorgänger aller DRG- Systeme Stellt seit 1983 die Grundlage der Krankenhausfinanzierung im Medicare-/Medicaid- System dar (83) NY- DRG Seit 1987 im Bundesstaat New York im Einsatz, ab der 7. Version wurde dieses DRG- System als AP-DRGs (all patient) bezeichnet SR- DRG severity refined APR- DRG all patient refined (85) IAP- DRG international all patient (88,88) Tabelle 1-2: US-amerikanische DRG-Varianten seit 1977 Nachdem in den USA diese Systeme eingeführt wurden, prüften auch viele europäische Länder ihre Gesundheitsausgaben hinsichtlich einer möglichen Anwendung eines DRG-System. Einige dieser Länder übernahmen das USamerikanische Modell unverändert, andere modifizierten dieses. DRGs werden in den DRG-Einsatzländern sehr unterschiedlich angewendet, wie die folgenden Beispiele veranschaulichen. In den skandinavischen Ländern wird zu den so genannten Nord-DRGs tendiert, welche sich von den US amerikanischen HCFA-DRGs ableiten. Abhängig vom Land werden zwischen 10% (Dänemark) und 70 % (Schweden) der Krankenhauskosten über DRGs finanziert (87). In Italien werden zunehmend DRGs eingesetzt, welche sich ebenfalls vom HFCA-DRG-System ableiten, allerdings mit adaptierten Kostengewichten und verschiedenen Sonderregelungen (86). Ein weiteres vielbeachtetes DRG-System wurde in Australien entwickelt. Im Jahr 1991 ist ein Komitee verschiedener Institute vom australischen Gesundheitsministerium gegründet worden, welches unter Beobachtung der DRG-Entwicklung (insbesondere der APR-DRGs) in den USA entsprechende

42 Einleitung 37 Fallgruppen für stationäre Behandlungen identifizierte und festlegte. Diese Institute entwickelten zudem die für die Fallgruppen zu kalkulierenden Bewertungsrelationen und somit das australische DRG-System wurde diese Entwicklung mit dem Australian National Diagnoses Related Groups (AN-DRGs) mit 527 numerisch gestalteten Fallgruppen in der ersten Version abgeschlossen. Die stetige Weiterentwicklung des AN-DRG-Systems mündete 1995 in der Einführung des Australian Refined Diagnosis Related Groups (AR-DRG Version 4.0). Charakteristisch für dieses DRG-System ist die verstärkte Berücksichtigung der Komplikationen und Komorbiditäten in der Fallgruppendefinition. Das australische DRG-System ist nach den unterschiedlichen Organsystemen klassifiziert, zudem erfolgt eine Einteilung in chirurgische und medizinische Partitionen, es werden Prozeduren beschrieben und es wird versucht, medizinische Probleme möglichst genau abzubilden (82). Das G-DRG-System 2005 Das deutsche DRG-System leitet sich von dem australischen AR-DRG-System Version 4.1 ab (78,79). Diese Entscheidung für das AR-DRG-System als Basis für die Entwicklung eines deutschen DRG-Systems beruht auf der positiven Bewertung durch einen gutachterlichen internationalen Systemvergleich (44), einem in Kooperation durchgeführten DRG-Praxisvergleich der Herzchirurgie (80) sowie den sich diesem Urteil anschließenden Empfehlungen der Bundesärztekammer und des deutschen Pflegerates. Dabei wurde v.a. die medizinische Aktualität und die in den DRG-Vergleichen zutreffendste medizinische Differenzierung der AR-DRG gesehen. Die gesetzliche Forderung in Deutschland lautet, dass das DRG-System für eine nahezu 100-prozentige Finanzierung der Krankenhausleistungen eingesetzt werden soll (81). Ausnahmen bilden Abteilungen für Psychiatrie, Psychosomatik und psychotherapeutische Medizin. Dies ist weltweit erstmalig.