Infektionen in der Prothetik

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1 Infektionen in der Prothetik Ingo Flesch 12. Symposium Infektionsmedizin in 28./ Sektion Septische Chirurgie Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik

2 Pus bonum et laudabile Galen Dr. med. I. Flesch, Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Seite 2

3 Dr. med. I. Flesch Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Eberhard Karls Universität

4 Dr. med. I. Flesch, Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Seite 4

5 Endoprothesenversorgung in Deutschland Primärversorgungen Hüfte Knie Revisionen 70 % Lockerung 15 % Infektionen (akut/chronisch) 5 % Re-Revisionen 1 % Implantatversagen Infektionsrate: % 3-fach höhere Kosten als bei der Primärimplantation Dr. med. I. Flesch, Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Seite 5

6 Gesicherte Risikofaktoren postoperativer, nicht das Gelenk betreffender Infekt Malignom Einliegende Endoprothese bei bevorstehender Wechseloperation Berbari et al (1998) Risk factors for prosthetic joint infection: case control study Clin Infect Dis 27(5): Dr. med. I. Flesch, Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Seite 6

7 Nicht gesicherte Risikofaktoren Diabetes mellitus Leberinsuffizienz Vaskuläre Störungen Übergewicht Weichteilulcerationen Immunkompromittierung Chronischer Infektfocus Gerinnungsstörungen Dr. med. I. Flesch, Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Seite 7

8 Einteilung der periprothetischen Infektionen Frühinfektionen: < 3 Wochen nach Implantation/Beginn der Symptome Spätinfektionen: > 3 Wochen nach Implantation/Beginn der Symptome Gelockerte Endoprothese Fest sitzende Endoprothese Akute Infektion Subakute/low grade Infektion Dr. med. I. Flesch, Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Seite 8

9 Keimarten Dr. med. I. Flesch, Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Seite 9

10 Dr. med. I. Flesch Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Eberhard Karls Universität

11 Diagnostik der periprothetischen Infektion Bildgebung: Röntgen, CT, Szintigraphie Labor: CRP, BB, Procalcitonin, Kreatinin, Gerinnung Mikrobiologie: 3-5 Biopsien, Gelenkpunktat, Blutkultur, 14tägige Kultur, PCR Histologie: periprothetische Membran, Osteomyelitis Dr. med. I. Flesch, Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Seite 11

12 Grundsätzliche Therapiekonzepte 1.Endoprothesenerhalt Synovialektomie, Antibiose Synovialektomie, Antibiose und Dauerdrainage 2. Partieller Wechsel (Inlay-Wechsel) 3. Endoprothesenausbau Einzeitiger Wechsel Zweitzeitiger Wechsel Girdlestone-Hüfte Arthrodese Dr. med. I. Flesch, Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Seite 12

13 Chronische Osteomyelitis und Rezidiv Weeb LX et al: Osteomyelitis and Intraosteoblastic Staphylococcus aueus. Journal of surgical orthopaedic advances 16, 2 (2012) Keimpersistenz in Knochensequestern 2.Keimpersistenz im Biofilm 3.Intrazelluläre Keimpersistenz Dr. med. I. Flesch Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Eberhard Karls Universität

14 Dr. med. I. Flesch, Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Seite 14

15 Antibiotika-Dauer Studien helfen nicht weiter: Therapiedauer von wenigen Tagen bis > 1 Jahr Überwiegend 4 6 Wochen In Kombination mit lokalen Antibiotika ist eine kurze Therapiedauer von Tagen möglich Die Auswahl ist empirisch und nicht evidence based Knochengängigkeit ist oft nur ein Schlagwort Dr. med. I. Flesch, Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Seite 15

16 Dr. med. I. Flesch, Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Seite 16

17 Hochenergie-Ultraschall Versajet Dr. med. I. Flesch, Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Seite 17

18 Anforderung an die lokale Antibiotika Biokompatibilität der Trägermatrix Biodegradierbarkeit der Trägermatrix Effiziente antibakterielle Wirksamkeit Niedrige Serumspiegel Initial hoher Antibiotikaspiegel Kontinuierliche Freisetzungskinetik Keine Resistenzbildung Leitsymptom Schmerz Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Seite 18

19 Lokal wirksame, thermostabile Antibiotika Gentamycin Clindamycin Vancomycin Tobramycin Ofloxacin Teicoplanin Leitsymptom Schmerz Frommelt: Septische Chirurgie, Thieme 2004 Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Seite 19

20 Antibiotikafreisetzung aus PMMA (0,5/40g) in 10 d Wahlig et al 1987 µg Leitsymptom Schmerz Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Seite 20

21 Vorteile konfektionierter Antibiotikaträger Standardisierte Freisetzungskinetik Zugelassenes Medizinprodukt Zugelassenes Arzneimittel Mögliche Interimsprothese Leitsymptom Schmerz Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Seite 21

22 Wirkung von Antiseptika Blockierung des mikrobiellen Attachement Hemmung/Neutralisation von Exoprodukten wie Toxine, Enzyme Unterstützung der residentiellen Flora Direkte Keimzahlverminderung Leitsymptom Schmerz und. die Resistenzentwicklung beschränkt sich auf Antibiotika Antiseptika sind nur beschränkt erstattungsfähig Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Seite 22

23 Fallbeispiel: chronischer S.epi-Infekt bei gelockerter KTP zweitseitiger Wechsel Leitsymptom Schmerz Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Seite 23

24 Fallbeispiel: chronischer S.epi-Infekt bei gelockerter KTP zweitseitiger Wechsel Achsgeführte Revisionsendoprothese Typ Blauth Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Seite 24

25 Fallbeispiel: chronischer S.caprae-Infekt bei fest sitzender HTP zweitseitiger Wechsel Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Seite 25

26 Fallbeispiel: chronischer S.epiInfekt bei fest sitzender HTP Transformale Entfernung, Spacer-Luxation Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Seite 26

27 Problem: Knochen- und Weichteildefekt Lokale Myoplastik Freie Myoplastik Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Seite 27

28 Problem: Knochen- und Weichteildefekt Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Seite 28

29 Problem: Knochendefekte Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Seite 29

30 Problem: Knochendefekte Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Seite 30

31 Arthrodese des Knies Fixateur externe Platten Nagel I. Flesch: die infizierte Endoprothese

32 Leitsymptom Schmerz Arthrodese der Hüfte Girdlestone-Hüfte Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Seite 32

33 Frühinfekt Spätinfekt fest gelockert fest gelockert Prothesen- Erhalt Einzeitiger Wechsel Ausbau Prothese Debridement, Antibiose bis zur Keimfreiheit Persistierender Infekt 6-12 Wochen- Intervall Ausheilung Zweizeitiger Wechsel. Flesch: die infizierte Endoprothese

34 g Dr. med. I. Flesch Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Eberhard Karls Universität

35 Zusammenfassung Je früher die Infektion erkannt und therapiert wird, desto besser sind die Heilungsaussichten 8 von 10 Patienten mit Endoprotheseninfektionen können dauerhaft geheilt werden Antibiotika Leitsymptom ersetzen eine insuffiziente Schmerz Chirurgie nicht Die Antibiotikatherapie muss nicht teuer sein Die Infektionsprävention findet bereits bei der Auswahl der Patienten und bei der Endoprothesenimplantation statt. Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Seite 35

36 Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Seite 36

37 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit Dr. med. I. Flesch, Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Seite 37