1g / 24h. an Dialysetagen nach HD verabreichen 1.2g / 24h. an Dialysetagen nach HD verabreichen 1g / 24h an Dialysetagen nach HD verabreichen 1g / 24h

Transkript

1 bei schweren Infektionen auf der Intensivstation (für Erwachsene): Guidelines zur bei, Hämodialyse und Diese Richtlinien beruhen u.a. auf einer Synthese von Empfehlungen aus dem Schweizerischen Arzneimittelkompendium und dem Sanford Guide to Antimicrobial Therapy Sie stellen ein pragmatisches Prozedere dar und müssen im individuellen Fall vom behandelnden Arzt kritisch beurteilt werden. Intravenöse ANTIBIOTIKA Amoxicillin (Clamoxyl ) Amoxicillin / Clavulansäure (Augmentin ) Cefazolin (Kefzol ) Ceftazidim (Fortam ) Ceftriaxon (Rocephin ) Cefepime (Cefepime ) Ciprofloxacin (Ciproxin ) 2g alle 4*-6h iv * hohe Dosis bei Endokarditis/Meningitis *g / 8h iv * hohe Dosis bei Sepsis u. Weichteilinfektionen 2g / 8h iv (max 12g /d) 2g / 8h iv (bei >80j ev. Dosis- Reduktion (3g/d)) 2g / 12*-24h iv * hohe Dosis bei Meningitis 2g / 8*-12h iv * hohe Dosis: Fieber in Neutropenie sowie Pseudomonas-Infekt 400mg / 8*-12h iv od 750*mg / 12h po / * hohe Dosis für Pseudomonas und Knocheninfektionen CrCl ml/min: 2g / 12h CrCl < 10 ml/min: 500mg / 12h CrCl 10-30ml/min: 1,2g / 12h CrCl <10 ml/min: 600mg / 12h CrCl ml/min: 2g / 8h CrCl ml/min: 1g / 12h CrCl < 10 ml/min: 500mg / 12h CrCl ml/min: 2g / 12h CrCl ml/min: 1g / 12h CrCl < 10 ml/min: 500mg / 12h Dosisapassung nur bei kombinierter Leber- und CrCl ml/min: 2g / 12h CrCl ml/min: 1g / 12h CrCl < 10 ml/min: Bei CrCl < 30: alternatives Antibiotikum wählen (Mortalität ) Dosisanpassung nur bei kombinierter Nieren- und CrCl < 10ml/min: 400mg / 12h iv oder 500mg / 12h po Hämodialyse* 1.2g / 24h 2g / 24h 400mg / 12h iv oder 500mg / 12h po 2g / 12h Dosisapassung nur bei Leber- UND 1g / 12h Cave: ZNS-NW (Epilepsie) Dosisanpassung nur bei Nieren- UND

2 Clarithromycin (Klacid ) Clindamycin (Dalacin ) Colistin 1MioIU =33.3mg Colistin =79mg Colistimethat-Natrium (CMS) Daptomycin (Cubicin ) Ertapenen (Invanz ) Flucloxacillin (Floxapen ) Imipenem/ Cilastatin (Tienam ) Levofloxacin (Tavanic ) Meropenem (Meronem ) Hämodialyse* 500mg / 12h po/iv CrCl < 30 ml/min: 250mg / 12h 250mg / 12h Cave: Interaktion 900mg / 8h iv (Indikation: nekrot. Faszitis) >60kg: 2 MioIU/8h iv <60kg: '000 IU/kg/8h iv Loading dose: 2mg/kg Colistin, max 5Mio 1. Erhaltungsdosis nach 24h 6*mg/kg / 24h iv Cl >60 ml/min: normal Cl ml/min: 1.5 Mio IU / 8-12h Cl ml/min: 1.0 Mio IU / 12h (AAC2011) Keine klinischen Daten CrCl < 30 ml/min: Dosisintervall 48h 1 Mio IU / 12h an HD Tagen nach HD verabreichen 1 Dosis / 48h * höhere Dosis bei schweren Infekten diskutieren iv CrCl < 30 ml/min: 500 mg / 24h 500mg/24h 2g / 4h* - 6h iv * hohe Dosis bei Endokarditis, ZNS-Infektion 500mg / 6h iv (max. 50mg/kg/24h oder 4g / 24h) 500mg / 12 h iv/po 1-2*g / 8h iv * Meningitis/ZNS, Pseudomonas (bei <50kg max. 40mg/kg/24h) 500mg / 8h iv/po* CrCl ml/min: 2g / 8h CrCl ml/min: 2g / 12h CrCl < 10 ml/min: 1g / 8h Anurie: 1g / 12h CrCl ml/min: 500mg / 8h CrCl ml/min: 500mg / 12h CrCl < 10 ml/min: 250mg / 12h 1. Dosis 500 mg CrCl ml/min: 250mg / 12h CrCl ml/min: 125mg / 12h CrCl < 10: 125mg / 24h CrCl ml/min: 1 Dosis / 12h CrCl 10-30ml/min: 1/2Dosis / 12h CrCl < 10 ml/min: 1/2Dosis / 24h Wie Cl ml/min Cave: Nephro-Tox in Komb. mit AG Keine klinischen Daten, normale Spiegel Keine klinischen Daten, normale, Spiegel 1g / 12h 2g / 8h CK-,Spiegelkontrolle: Tel DA Klin. Pharm. 250mg / 12h 500mg / 8h Cave: Epilepsie- Risiko bei CrCl <20ml/min 1. Dosis 500 mg 250mg/24h 1/2Dosis / 24h Metronidazol (Flagyl ) * immer po bei (cave: Akkumulation von Metaboliten (Metabolite werden C. difficile-diarrhoe bei Cl < 10ml/min) durch HD entfernt) 1. Dosis 500 mg 250mg / 12h 1 Dosis / 12h Moderate LI: normale. Schwere LI: 500 mg 24h

3 Penicillin G 5Mio IE / 6h iv CrCl ml/min: 5Mio /IE 8h CrCl < 10 ml/min: 5Mio /IE 12h Piperacillin/ 4.5g / 8h iv CrCl ml/min: 4.5 g / 8h Tazobactam CrCl < 20 ml/min: 4.5g / 12h (Tazobac ) Hämodialyse* 5Mio IE / 12h 5Mio IE / 8h 4.5g / 12h Rifampicin (Rimactan ) Trimethoprim/ Sulfamethoxazol (Nopil ) Vancomycin (Vancocin ) *mg / 12h iv/po * Neurochirurgische Shunt-Infekte und Kunstklappenendokarditis 5mg TMP/kg / 8*-12h iv/po * hohe Dosis für PCP und S. maltophilia Startdosis: 1g (15mg/kg) / 12h iv Anpassung an Spiegel obligat ANTIFUNGALE SUBSTANZEN Anidulafungin (Ecalta ) Amphotericin B (Fungizone ) Amphotericin B Liposomal (AmBisome ) Ladedosis 200mg dann 100mg / 24h iv Maximale Dosis 1mg/kg / 24h iv (Prämedik + Test-Dosis 1mg in 20ml 5% Glc in 30 min; dann Infusion über 24h resp. so langsam wie möglich) 3-6*mg/kg / 24 h iv * hohe Dosis b. Cryptokokken-Meningitis Cave: schwere NI und gleichzeitige CrCl ml/min: halbe Dosis CrCl < 10 ml/min: vermeiden ausser für PCP 1,25-2,5 mg/kg 8h CrCl ml/min: 750mg / 12h CrCl ml/min: 500mg / 12h CrCl ml/min: 250mg / 12h CrCl < 20 ml/min: 250mg / 24h Anurie: wie HD Dosisreduktion bei schwerer Vermeiden ausser für PCP 1,25-2,5 mg/kg 8h 500mg 3x/Woche nach HD, regelmässige Talspiegelkontrolle Leberfunktion Cave: Interaktion (Induktor) 500mg / 24h Talspiegel nach 4 Dosen. Ziel 10-15mg/l MRSA bis 20mg/L), aber Abwägung Benefit gegen Nephrotoxizität!!! (wenn immer möglich auch bei leichter NI vermeiden (Nephrotoxizität) aber Abwägung Benefit gegen Nephrotoxizität!!! (wenn immer möglich vermeiden) Nephrotoxizität! tgl. BB, Elektrolyte, Mg, Krea, Leber! Regelmässige BB Elektrolyte, Mg, Krea, Leber

4 Caspofungin (Cancidas ) Fluconazole (Diflucan ) Voriconazol (Vfend ) VIROSTATIKA Acyclovir (Zovirax ) Foscarnet (Foscavir ) Nephrotoxizität! Bei NI vermeiden. Gancyclovir (Cymevene ) Ladedosis 70mg dann 50mg / 24h iv 200*-400mg / 24h po od iv nach 400*/ 800mg Ladedosis * oberflächliche Infekte oder präemptiv > 40kg: Ladedosis 400mg / 12h (2x), dann 200mg / 12h < 40kg: Ladedosis 200mg / 12h (2x), dann 100mg / 12h 5-10*mg/kg / 8h iv * Hohe Dosis: Encephalitis, viszeraler HSV und schwere Infekte bei Immunsuppression Bei asymptomatischer Replikation: 60mg/kg 12stdl iv Bei Organbeteiligung: 60mg/kg 8stdl iv oder 90mg/kg 12stdl 5mg/kg / 12 h iv Hämodialyse Moderate LI (Child- Pugh-Score 7 9): LD 70mg, dann 35 mg / 24h. Schwere LI (Child-Pugh- Score > 9): keine Daten Erste Dosis: 200*-400mg / 24h po od iv, dann bei CrCl < 50 ml/min: halbe Dosis / 24h Abbau über polymorphes CYP2C19, 3-5% der Kaukasier metabolisieren langsam: Spiegelkontrolle bei NI wenn möglich p.o. (Kumulation iv Trägerstubstanz bei Cl <50ml/min) CrCl ml/min: 1 Dosis / 12h CrCl ml/min: 1 Dosis / 24h CrCl <10 ml/min: 1/2 Dosis / 24h Kreatinin Clearance ml/min/kg 1,0-1,4 70mg/kg 12h 0,8-1,0 50mg/kg 12h 0,6-0,8 80mg/kg 24h 0,5-0,6 60mg/kg 24h 0,4-0,5 50mg/kg 24h <0,4 keine Therapieempfehlung wenn möglich Alternative CrCl ml/min: 2.5mg/kg / 12h CrCl ml/min: 2.5mg/kg / 24h CrCl ml/min: 1.25mg/kg / 24h CrCl < 10 ml/min: 1.25mg/kg / 72h Halbe Dosis / 24 h wenn möglich p.o. (Kumulation iv Trägerstubstanz, durch HD mit Cl 55ml/min entfernt) Halbe Dosis / 24h Wenn möglich Alternative 1.25mg/kg 3x/Wo nach HD Halbe Dosis / 24h wenn möglich p.o. (Kumulation iv Trägerstubstanz) Dosis-Intervall 12-stündlich Halbe Dosis / 24h wenn möglich Alternative halbe Dosis bei leichter bis mittelschwerer LI, bei schwerer LI wenn möglich vermeiden leichte bis mittelschwere LI : 4 mg/kg Ladedosis, danach 2 mg/kg i.v. Talspiegelkontrolle bei Leber oder NI (RS klin. Pharmakologie) Ladedosis: Tal-Spiegel nach 2 d, Ladedosis nach 6d Ziel 1-5mg/L Krea, Mg Elektrolyte, Hydrierung mit 500 ml NaCl- oder Glc- Lösung vor / bei Gabe 2.5mg/kg / 24h BB, Krea

5 Hämodialyse Oseltamivir *mg / 12h po CrCl ml/min: 75 mg / 12h Bei lebensbedrohlichen Infekten. 75 mg /12 h Moderate LI: normale (Tamiflu ) * bei schweren CrCl ml/min: 75 mg / 24h Infektionen erste CrCl <10 ml/min: 30 mg 1-2x/Woche Schwere LI: keine Tage Bei lebensbedrohlichen Infekten: nach HD Daten 30 mg 1-2x/Woche (je nach Restfunktion, Quelle NDT2006) TUBERKULOSTATIKA (MMWR recommendations (CDC/ATS) 2003: eher Dosisintervall verlängern als Einzeldosis reduzieren) Ethambutol (Myambutol ) Isoniazid (Rimifon ) Levofloxacin (Tavanic ) Cave TBC_Dosis Pyrazinamid (Pyrazinamid Labatec ) Rifabutin (Mycobutin ) Rifampicin (Rimactan ) Cave TBC-Dosis 25mg/kg / 24h po (Intensivphase) 15mg /kg (Erhaltungphase) 5mg/kg (max. 300mg) / 24h po Cl <30ml/min: 1 Dosis 3x / Woche CDCATS Empfehlung ; alternativ 900mg 3x / Woche mg / 24h CrCl < 30 ml/min: mg / 3x / Woche (CDC/ATS) 25mg/kg / 24h (max. 2.5g) CrCl < 30 ml/min: 25 mg/kg / 3x / Woche Hemmt Harnsäure-Exkretion, kann Gichtschub auslösen 1Dosis 3x / Woche p.o. jeweils nach HD normale ; oder 900mg 3x / Woche mg 3x / Woche 25mg/kg 3x / Woche nach HD 5mg/kg (300mg) / 24h po CrCl <30 ml/min: halbe Dosis / 24h Halbe Dosis / 24h 10mg/kg (max TD=600mg) / 24 h po od iv * In diesen Empfehlungen pragmatische Dosisanpassung bei HD unter Vermeidung spezieller Zusatzdosen nach HD Bei NI Augenkontrolle 1x/Wo; BB, Leber, Krea, alternativ 900mg 3x / Woche Cave: schwere LI: Dosisreduktion empfohlen Substitution Vit B6 Leber, Krea Schwere Leberdysfunktion: halbe Dosis Schwere Leberdysfunktion: Monitoring BB, Tc, Leber Cave: Interaktion Leber Cave: Interaktion

6 AMINOGLYCOSIDE: Empfehlungen für die wichtigsten klinischen Situationen Aminoglycosid Start-Dosis bei normaler GFR Start-Dosis bei Gentamicin (Garamycin ): Synergistische (idr + Penicillin/Vancocin) A: Einmal täglich (empirische Therapie für Nativklappen-Endokarditis oder Streptokokken-IE) B: Mehrmals täglich (empirische Therapie für Kunstklappen-IE, Enterokokken- Staphylokokken-IE) 1x3mg/kg / 24h (max 240mg/24h) CrCl ml/min CrCl ml/min CrCl ml/min CrCl <10 ml/min 75% der Dosis / 24h 50% der Dosis / 24h 30% der Dosis / 24h 30% der Dosis / 48h 1.5mg/kg / 12 h CrCl ml/min 75% der Dosis / 12h CrCl ml/min 50% der Dosis / 12h CrCl ml/min 30% der Dosis / 24h CrCl <10 ml/min 30% der Dosis / 48h Amikacin (Amikin ) (Synergistische Indikation) Einmal täglich 15mg/kg / 24h (maxi 1g/24h) CrCl ml/min CrCl ml/min CrC ml/min CrCl <10 ml/min 12 mg/kg / 24h 7,5 mg/kg / 24h 4 mg/kg / 24h 4 mg/kg / 48h Tobramycin (Obracin ) + Betalaktam für Pseudomonas (additive Wirkung) Einmal täglich 5-7* mg/kg / 24h * hohe Dosis bei lebensbedrohlichen Infektionen und CF-Patienten Cl>50 ml/min 100%Dosis q25h Cl10-50 ml/min 100% Dosis q48h Cl <10 ml/min 100%Dosis q72h Hämodialyse 30% / 24h (nach HD) 30% / 24h (nach HD) 3 mg/kg / 48h (nach HD) 3.5mg/kg VOR HD (max Peak, wenig Toxizität) Spiegelbestimmung 50% / 24h nach 24h resp 48h (Talspiegel=C min) A: Ziel: C min <<< 1mg/L (Cave: bei Cmin=1mg/L ist AUC 50% / 12h ca 1.8x grösser als Ziel-AUC, im Zweifelsfall AUC-Bestimmung wie bei Tobra) B: Ziel: C min 1mg/l (Verhinderung der Toxizität, kein hoher Peak notwendig) 7,5 mg/kg / 24h nach 24h resp 48h (Talspiegel=C min) Ziel: C min 1mg/l (im Zweifelsfall AUC- Bestimmung wie bei Tobra) 3.5 mg/kg / 48h 2h und 6h nach 1. Verabreichung (Für AUC-Berechnung Tel Dienstarzt Pharmakologie 87743)* * Ziel: AUC 0-24h mg x h/l. AUC 0-48h mg xh/l. C min 1mg/l (Verhinderung der Toxizität). C max mg/l (hoher Peak: 8-10x MHK (idr MHK<2mg/l)) Kommentar Spiegel-Interpretation nur bei genauen Angaben der Zeitpunkte (Abnahme, Verabreichung) und sowie Nierenfunktion möglich. Bei Fragen und anderen Indikationen für Aminoglykoside: Konsil Abteilungen für Infektiologie/klinische Pharmakologie/Nephrologie