Rationale Antibiotikatherapie Lenkerwoche Hansjakob Furrer Universitätsklinik für Infektiologie Inselspital

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1 Rationale Antibiotikatherapie Lenkerwoche Hansjakob Furrer Universitätsklinik für Infektiologie Inselspital

2 Infektionen Kolonisation Exposition Infektion Immunsuppression krank subklinisch Elimination des Erregers chronisch aktive Infektion Latente Infektion Reaktivierung

3 A.H Elektiver Eintritt zur Korrektur einer Beckenfehlstellung nach fehlverheilter Beckenring Fraktur

4 A.H Symphysiolyse, Sakrumosteotomie links, lumbopelvine Stabilisation mit Weitwinkelplatte, Symphysiodese Intraoperativ transfusionsbedürftige arterielle Blutung, Einblutung M. iliacus Postoperative Lungenembolien Infektiologisches Konsil wegen Urinkultur bei Eintritt

5 A.H Urinkultur präoperativ bei Eintritt: Klebs. ESBL

6 A.H Patient febril, tachykard, diffuse Druckdolenz abdominal

7 A.H. 1968

8 A.H Revision Operationsgebiet, Entleerung von Eiter Biopsien:

9 A.H. 1968

10 Eurosurveillance 2013

11 A.H. 1968

12 Resistenzmechanismen gram-negativer Bakterien bbbbb(nordmann 2012) 12

13 Reise nach Südasien (STPH, UniBe, submitted) Stuhluntersuchung vor/nach Ferienreise nach Südasien (n=179 Stuhl vor Reise Stuhl nach Reise 5 keine ESBL 9 keine ESBL 174 ESBL 170 ESBL 13

14 Infektionen Exposition Kolonisation Infektion krank subklinisch Elimination des Erregers chronisch aktive Infektion Latente Infektion Reaktivierung

15 So what? Colon-Mikrobiom Nach 2 Jahren Vor Reise Nach Reise ESBL 15

16 Endogene Flora

17 Antimikrobielle Behandlung Prophylaxe Präemptive Therapie Therapie empirisch gezielt Erreger Klinik

18 Antibiotika und Resistenz Wer ist Goliath? und gewinnt David?

19 10 wichtige Fragen vor jedem Einsatz eines Antibiotikums Nach Reese, Betts A Practical Approach to Infectious Diseases, 2003

20

21

22 gezielt

23 Resistenzübersicht Inselspital

24 1. Ist ein Antibiotikum indiziert? Klinische Situation Antibiotische Therapie ja/nein Sofort, empirisch Notfallsituationen (vgl Fiebervorlesung)» Meningitis, Sepsis, Fieber in Neutropenie» Trotzdem: mikrobiologische Diagnostik vorher Weitere Abklärungen Subakute Endokarditis, Knocheninfektionen, Hirnabszess Mikrobiologische Diagnose sichern Nicht bei Infektionen der oberen Luftwege

25 2. Wurden die mikrobiologisch wichtigen Proben richtig entnommen? Therapie ohne Proben Unkomplizierter Harnwegsinfekt Unkomplizierte Pneumonie Präanalytik: richtige Entnahme, Versand in richtigen Gefässen, zeitig im Labor Blutkulturen 2 sets (vgl. Vorlesung Fieber) Serologie z.b. Borreliose, Syphilis, Rickettsiose Biopsien, Aspirate Wenn immer möglich Biopsien

26 3. Welche Erreger sind wahrscheinlich? Involvierte Organe, Bildgebung, Labor Wundkeime Harnwegsinfektion Darmkeime Immunsuppression, Komorbidität Opportunistische Krankheiten Schweregrad der Infektion Frühere Infektionen, antibiotische Vorbehandlungen Nosokomial ambulant erworben z.b. Pneumonie

27 4. Welches Antibiotikum ist am besten geeignet? Erreger bekannt vs empirische Therapie Allergien Pharmakokinetik am Ort der Infektion ZNS, Knochen Nebenwirkungen Bakterizidie nötig? Neutropenie Endocarditis Meningitis Kosten

28 sensitive partly, emerging resistance resistant synergism Drug per os formulation available Streptoc. Pneumoc. Enterococ. S.aureus CN Staph MRSA H.infuenz. Easy gram- Difficullt gram- P.aerug. ESBL Easy anearob. Difficult anaerob. Atypical

29 cell wall: transpeptidase sensitive partly, emerging resistance resistant synergism Drug per os formulation available Streptoc. Pneumoc. Enterococ. S.aureus CN Staph MRSA H.infuenz. Easy gram- Difficullt gram- P.aerug. ESBL Easy anearob. Difficult anaerob. Atypical Penicillin Co-Amoxiclav Flucloxacillin 1st Gen Ceph 2nd Gen Ceph Ceftriaxon Ceftazidime Cefipime Piperacillin-Tazobac. Imi-,Meropenem Ertapenem Ribosome Fol.synthesis cell wall cell membr. Ribosome Nucleic acid Ribosome Ribosome Ribosome Ribosome Nucl.acid DNA Gyrase

30 cell wall: transpeptidase sensitive partly, emerging resistance resistant synergism Drug per os formulation available Streptoc. Pneumoc. Enterococ. S.aureus CN Staph MRSA H.infuenz. Easy gram- Difficullt gram- P.aerug. ESBL Easy anearob. Difficult anaerob. Atypical Ribosome Fol.synthesis cell wall cell membr. Ribosome Nucleic acid Ribosome Ribosome Ribosome Ribosome Nucl.acid DNA Gyrase Penicillin Co-Amoxiclav Flucloxacillin 1st Gen Ceph 2nd Gen Ceph Ceftriaxon Ceftazidime Cefipime Piperacillin-Tazobac. Imi-,Meropenem Ertapenem Tigecycline Co-trimoxazole Vancomycin Daptomycin Linezolid Metronidazole Doxcyclin Clarithromycin Clindamycin Aminoglycosides Ciprofloaxcin Moxifloxacin gg g g g

31 cell wall: transpeptidase sensitive partly, emerging resistance resistant synergism Drug per os formulation available Streptoc. Pneumoc. Enterococ. S.aureus CN Staph MRSA H.infuenz. Easy gram- Difficullt gram- P.aerug. ESBL Easy anearob. Difficult anaerob. Atypical Ribosome Fol.synthesis cell wall cell membr. Ribosome Nucleic acid Ribosome Ribosome Ribosome Ribosome Nucl.acid DNA Gyrase Penicillin Co-Amoxiclav Flucloxacillin 1st Gen Ceph 2nd Gen Ceph Ceftriaxon Ceftazidime Cefipime Piperacillin-Tazobac. Imi-,Meropenem Ertapenem Tigecycline Co-trimoxazole Vancomycin Daptomycin Linezolid Metronidazole Doxcyclin Clarithromycin Clindamycin Aminoglycosides Ciprofloaxcin Moxifloxacin

32 Antifungale Medikamente Drugs per oral Toxicity Cost C.albicans C. krusei Aspergillus Zygomycosis, Mucorales Fluconazole (+) + Itraconazole + + Voriconazole + ++ Posaconazole + ++ Caspofungin (+) ++ Amphotericin B Liposomal Ampho B + +++

33 5. Braucht es eine antibiotische Kombination? Breite empirische Abdeckung Neutropenie Meningitis Pneumonie (Pneumokokken und atypische Erreger) Colonperforation, z.b. Cephalosporine und Metronidazol Urethritis (Gonokokken und Chlamydien) Schwierige Resistenzsituation Synergismus Enterokokken: Betalactam + Aminoglykosid bakterizid Nekrotisierende Fasziitis: Betalaktam + Clindamycin Co-trimoxazol Resistenzverhinderung Schutz des Rifampicins (z.b. Protheseninfekte) Rifampicin: wirksam bei Biofilmen Tuberkulose Malaria HIV

34 6. Wichtige Wirtsfaktoren? Immunsuppression Opportunistische Infektionen Nieren-, Leberfunktion Interaktionen mit anderen Medikamenten Genetik (G-6 P DH, Pharmakogenetik) Schwangerschaft Prosthetic devices

35 7. Verabreichungsart? Bioverfügbarkeit Pharmakokinetik, -dynamik Lokal selten CAPD Peritonitis Katheterassoziierte Infektionen Lock - Therapie

36 8. Richtige Dosierung? Ort der Infektion Hohe Dosis ZNS, Endocarditits, Knochen Pharmakokinetik, -dynamik, -genetik Drug-Monitoring Aminoglykoside, Vancomycin, Azole, HIV- Medikamente Nieren, -Leberfunktion Interaktionen

37 9. Änderungen der Therapie bei Erhalt der mikrobiolgischen Resultate? Real oder Kontamination, Kolonisation Übergang zu gezielter Therapie Antibiogramm Negative Resultate Antibiotische Vorbehandlung Nicht kultivierbare Mikroorganismen Sampling error Nicht-infektiös

38 Resistenztestung

39 ESBL

40 MRSA

41 10. Dauer der Therapie und Gefahr der Resistenzentwicklung? Optimaler Behandlungserfolg mit geringer Resistenzentwicklung So gezielt wie möglich So lang wie nötig So kurz wie möglich Vermeiden von Antibiotika mit niedriger Resistenzschwelle Chinolone, Rifampicin Ubi pus ibi evacua

42 Antibiotika und Resistenz Wer ist Goliath? Resistenzproblematik immens Grund Antibiotikaeinsatz immer wenn Infektion in DD (z.b. Atemwegsinfektionen) Langdauernder Einsatz z.b. Prophylaxe Antibiotikaeinsatz ausserhalb Humanmedizin Horizontaler Transfer von Resistenzgenen Strategie Antibiotika nur wenn nötig Antibiotika mit höherer Resistenzschwelle Optimierung anderer prophylaktischer Strategien Spitalhygiene Impfungen

43 Take Home