Lenk Infektiologie

Transkript

1 Lenk Infektiologie Hansjakob FURRER Universitätsklinik für Infektiologie Inselspital Bern

2 Inhalt Influenza H7N9 (ad hoc) Harnwegsinfekt und gramnegative Resistenzen Diagnostik der latenten TB(ad hoc) IGRAS (Interferon gamma releasing assays) Reiseberatung Reiserückkehrer (Fall)

3 Influenza Antigener Shift und Drift 3

4 Kontinuierliche Evolution von Influenzaviren Russel CA et al. Science

5 Kontinuierliche Evolution von Influenzaviren Phylogenetischer Baum (Modell) Phylogenetischer Baum von Influenza A/H1 Nukleotidsequenzen aus verschiedenen geographischen Regionen. Lokale Evolution Import Russel CA et al. Science

6 Evolution eine neuen Pandemie Influenza Virus Influenza typ A: 15 HA, 9 N Subtypen X Rekombination Akkumulation von Spontanmutationen Keine Krankheit Saisonale Grippe Krankheit Einzelfälle Spill over P-to-P Pandemie 6

7 Die 6 Stadien einer Influenza Pandemie nach WHO Mensch-zu-Mensch Transmission Phase 1 Phase 2 Phase 3 Phase 4 Phase 5 Phase 6 Keine neuen Influenzavirus- Subtypen beim Menschen Influenzavirus vom Tier ist subst. Risiko für Infektionen beim Mensch Fälle beim Menschen mit neuem Subtyp. P-P selten Kleine Cluster, P-P lokalisiert Grössere Cluster, P-P immer noch lokalisiert Vermehrte und ständige P-P in der Population Interpandemisch Pandemie Alert Pandemie 7

8 Frühjahr 2013 in China: Neues reassortiertes Influenzavirus bei 111 Menschen: H7N9 Gao H et al. N Engl J Med DOI: / NEJMoa

9 2013: Neues reassortiertes Influenzavirus bei Menschen: H7N9 Gao R et al. N Engl J Med 2013;368:

10 Die 6 Stadien einer Influenza Pandemie nach WHO Mensch-zu-Mensch Transmission Phase 1 Phase 2 Phase 3 Phase 4 Phase 5 Phase 6 Keine neuen Influenzavirus- Subtypen beim Menschen Influenzavirus vom Tier ist subst. Risiko für Infektionen beim Mensch Fälle beim Menschen mit neuem Subtyp. P-P selten Kleine Cluster, P-P lokalisiert Grössere Cluster, P-P immer noch lokalisiert Vermehrte und ständige P-P in der Population Interpandemisch Pandemie Alert Pandemie 10

11 Entstehung eines neuen Infektionserregers Genetische Evolution des Infektionserregers Reservoir: Mensch Tierreich Umwelt Durchbrechen der Speziesbarriere Keine leichte «Aufgabe» für einen Infektionserreger 11

12 28j. Frau mit Algurie, Dysurie Sexuell aktiv Kein Fieber Sonst gesund

13 HWI empirische Therapie Co-trimoxazol forte 2x1 für 3 Tag (Insel 65% sensibel aber Ansprechen über 80%) oder Nitrofurantoin 2x100mg für 5 Tage (Insel 91% s) Fosfomycin 1x3g (Insel 95% s) Norfloxacin 2x400mg für 3 Tage (Insel ca 60% s) Oder abwarten und Tee trinken?

14 HWI empirische Therapie City Notfall Ciproxin f. 3 Tage Keine Besserung Urinkultur E.coli Ampicillin r Co-Amoxi s Cefuroxim s Norfloxazin r Furadantoin s Co-Trimoxazol r

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19 ESBL pampcs

20 ESBL p/campcs

21 K. pneumoniae non-susceptible (I/R) to carbapenems

22 E.coli non-susceptible (I/R) to carbapenems

23 2013: main carbapenemase in Enterobacteriaceae

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25 sensitive partly, emerging resistance resistant synergism Drug per os formulation available Streptoc. Pneumoc. Enterococ. S.aureus CN Staph MRSA H.infuenz. Easy gram- Difficullt gram- P.aerug. ESBL Easy anearob. Difficult anaerob. Atypical cell wall: transpeptidase Ribosome Fol.synthesis cell wall cell membr. Ribosome Nucleic acid Ribosome Ribosome Ribosome Ribosome Nucl.acid DNA Gyrase Penicillin Co-Amoxiclav Flucloxacillin 1st Gen Ceph 2nd Gen Ceph Ceftriaxon Ceftazidime Cefipime Piperacillin-Tazobac. Imi-,Meropenem Ertapenem Tigecycline Co-trimoxazole Vancomycin Daptomycin Linezolid Metronidazole Doxcyclin Clarithromycin Clindamycin Aminoglycosides Ciprofloaxcin Moxifloxacin

26 TB? 58 jähriger Mann aus Sizilien Seit 2 Jahren müde Bisherige Abklärungen ohne Hinweise Quantiferon positiv Frage: Behandlung der Tuberkulose?

27 2-5% 2-5% Small, NEJM 2001

28 «Mantoux» IGRAS Pai, Lancet Inf Dis 2007

29 Pai, Lancet Inf Dis 2007

30 IGRA / Mantoux Test für eine latente TB Weder 100% Sensitivität noch 100% Spezifität Keinen Platz in der Diagnostik der aktiven TB Latente TB individuell behandeln bei höherem Risiko einer Reaktivierung, z.b. bei HIV (Klein)Kinder Vor Immunosuppression (TNF Blocker) Kurz nach Infektion Grosser Spitzenherd

31 20j Frau gesund 4 Wochen Kenia

32 Tropimed

33 Arthropodenstiche Essen/Trinken 20j Frau gesund 4 Wochen Kenia physikalisch etc. Sex, Personenkontakt

34 II Arthropodenstiche Mückenschutz Malaria, Dengue, Gelbfieber, JE, FSME Essen/Trinken Durchfälle Typhus, Polio, Cholera, Antibiotika, Hepatitis A III Tollwut, DiphtherieTetanus Wer? Wohin? Wie lange? Wie? I A Hepatitis B V Klima, Sonne, Wasser, Höhe, Tauchen, Grundkrankheiten, Reiseapotheke, Thrombose, Jet lag, Versicherung, Kontakte Unfälle, Tierbisse, special risks Hep B, HPV, HIV/Kondome MMR, Varizellen, Grippe, Pneumok., Meningitis, Pertussis Personenkontakt, Sex IV Universitätsklinik für Infektiologie

35 Arthropodenstiche Mückenschutz Mefloquin Proph Gelbfieber Essen/Trinken cook it, boil it, peel it or forget it Typhus Polio Hepatitis A/B Rabies Di-Tetanus Thromboseprophylaxe Unfälle, Tierbisse, special risks. 20j Frau gesund 4 Wochen Kenia A Hepatitis B Hepatitis A/B MMR Präservative Sex, Personenkontakt

36 23 j Mann Jan. Sept Australien, zwischenzeitlich Bali (Visum) - in Bali quasi bei Einheimischen gewohnt ging fischen, Fisch nicht ganz gar gewesen - Australien: Reisen. Um Darwin herum auf Tierfarm gearbeitet. Viel mit Tiersekreten in Berührung gekommen Tiere erlegt, gehäutet. Gefischt und Krokodilen gemieden September 2012: Schwellung axillär re, dolent, starker Pruritus, behindert Armbewegung. Spontan regredient

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38 Status ca. 12 cm grosse erythematösen Schwellung und Überwärmung über dem proximalen Unterarm rechts. ausgeprägter Juckreiz über dieser Stelle an. Afebril, guter AZ. Internistischer Status unauffällig bis auf mehrere rechts-axilläre Lymphknoten ca. 1 cm, welche verschieblich und indolent sind.

39 Eosinophilie? Definition: Mild: G/l Moderate: G/l Severe: >5000 G/l Januar 2013 Schwellung à 0.6 G/l (11.5%) März ohne Schwellung à 0.5 G/l (11%) Aktuell: +Schwellung 14.75%

40 DD wandernde Hautschwellungen nach Asienreise Gnathostoma Strongyloidiasis Paragonimus westermanii Angiostrongylus? Swiss TPH Western Blot für Gnathostoma: 99% Sensitivität und Spezifität

41 Herman and Chiodini Clin Micro Reviews 2009;22:484

42 Jeremiah Med J Aust 2011;195:42

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44 Herman and Chiodini Clin Microb Reviews 2009;22:484

45 Verlauf Behandlung als Gnathostomiasis à Albendazol 400mg für 21 Tage ab Telefon am «etwas kroch aus der Haut am distalen Oberarm, in Tiefkühlfach gesteckt»

46 Gnathostoma spinigerum Bhattacharjee et al Retina 2007;27:67

47 Albendazole appears to stimulate the outward migration of the larva, thus making it more accessible and possibly amenable to excision. The reason for this migration is unknown, but it tends to occur 7 to 14 days after commencing treatment (CMR 2009;22;484).

48 Gnathostomiasis Parasitäre Infektion durch 3. Stadium Larven des Wurms Gnathostoma spp., (Nematode) Alle Nematoden brauchen für ihre Entwicklung mindestens einen Zwischenwirt Vorwiegend Tropen und Subtropen, wo rohe Süsswasserfische und Krustentiere gegessen werden Menschen sind Fremdwirte, in denen sich der Wurm nicht fortpflanzen aber bis 12 Jahre überleben kann Definitive Wirte sind Hunde, Katze, Grosskatzen und weitere Fischfresser Erwachsener Wurm (13 bis 55 mm lang) lebt aufgerollt in Magenwand in einer tumorartigen Schwellung

49 Gnathostomiasis Menschen infiziert mit 3. Stadium-Larven durch Konsum von ungenügend gekochtem Süsswasserfisch oder anderen Zwischenwirten wie Schlangen, Fröschen oder Hühnern Wanderung (bis 1 cm/h) in Subcutis und cutis verursacht die wandernden Schwellungen, meist 3-4 Wochen nach Aufnahme der Larve, manchmal aber auch Monate oder Jahre später Penetration tieferer Gewebe führt zum (selteneren) Bild der viszeralen Larva migrans bei der viszeralen Gnathostomiasis, die grundsätzlich jedes Organ befallen kann

50 ZNS Gnathostomiasis Chandenier CID 2001;32:e154

51 ZNS Gnathostomiasis Sawanyawisuth AJNR 2004;25:446

52 Oculäre Gnathostomiasis G. spinigerum im Glaskörper Bhattacharjee et al Retina 2007;27:67

53 Eosinophilie Stuhl- (und Urin)mikroskopie SAF- Transportmedium (fixiert) Frischstuhl für Strongyloides Serologie je nach Exposition und Klinik Schistosoma Filarien Strongyloides Toxocara Fasciola Echinococcus Fasciola Gnathostoma..