Umgang mit potentiellen Organspendern. Hirntoddiagnostik. Dietmar Schneider, Leipzig

Transkript

1 Umgang mit potentiellen Organspendern Hirntoddiagnostik Dietmar Schneider, Leipzig 14. Kongress der Deutschen Interdisziplinären Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin, Hamburg,

2 Definition der Bundesärztekammer Der Hirntod wird definiert als Zustand der irreversibel erloschenen Gesamtfunktion des Großhirns, des Kleinhirns und des Hirnstamms. Dabei wird durch kontrollierte Beatmung die Herz- und Kreislauffunktion noch künstlich aufrechterhalten. Dt Ärztebl (1998) 95; A-1861

3 Warum Hirntoddiagnostik? Wegen Organspende!

4 Rechtliche Grundlagen zur Organspende Organspendeausweis = Selbstbestimmungsrecht Transplantationsgesetz (TPG) = Regelung von Spende, Entnahme, Übertragung von Organen und Geweben sog. erweiterte Zustimmungslösung (TPG in der Fassung , BGBl S.2206) sog. Entscheidungslösung (Gesetz zur Änderung des TPG vom , BGBI S.1601 wegen Umsetzung der EU-Richtlinie 2010/53/EU) In Kraft getreten am

5 Was für Hirntoddiagnostik? Nach Richtlinien-Protokoll!

6

7

8 Klar vorgeschriebener Handlungsalgorithmus

9 Hirntoddiagnostik Wer, wie, wann? Wer? Wie? Bewusstlose Patienten im tiefsten Komastadium Prüfung der Hirnnerven und Schmerzreaktion Das Verhalten des Rückenmarkes ist bei der Hirntoddiagnostik wie schon der Name sagt nicht gefragt. Prüfung des Ausfalls der Spontanatmung Das am meisten falsch und unverstanden durchgeführte Procedere maskiert sich hinter dem Namen Apnoe-Test. Wann? Entwicklung einer infausten Prognose Ausfall des Kornealreflexes bds. (N. V + VII) sowie lichtstarre, mindestens mittelweite Pupillen bds. (N. III), vorausgesetzt keine tiefe Sedierung oder Narkose

10 Erfordernisse der Diagnose Hirntod Erfüllung der Grundvoraussetzungen Feststellung der 7 Grundsymptome Bewusstlosigkeit (1) Hirnstamm-Areflexie (5) Atemstillstand (1) Nachweis der Irreversibilität des Ausfalls der 7 Grundsymptome

11 Voraussetzungen Akute schwere primäre oder sekundäre Hirnschädigung Ausschluss von - Intoxikationen - Neuromuskuläre Blockade - Primäre Unterkühlung - Koma bei endokriner metabolischer oder entzündlicher Erkrankung

12

13 Klinische Untersuchung (1) 1 Koma falsch! 2 Lichtstarre Pupille bds. (cave Mydriaticum!) 3 Fehlen des okulozephalen Reflexes

14 Klinische Untersuchung (2) 4 Fehlen des Kornealreflexes bds. 5 Fehlen von Reaktionen auf Schmerzreize im Trigeminusbereich 6 Fehlen des Pharyngeal- und Trachealreflexes 7 Ausfall der Spontanatmung

15 Apnoe-Test = keine Spontanatmung (7) Immer erst als letzter Test! Eine zentrale Apnoe liegt vor, wenn bei einem bisher gesunden Mensch bei paco2 > 60 mm Hg keine Eigenatmung einsetzt Praktische Durchführung: Beatmung mit 100% O2 AMV ca. 1 Liter bis paco2 > 60 mm Hg Diskonnektion vom Beatmungsgerät Inspektion des auf den Tubus gelegten Papiers. Ist bei einem paco2 > 60 mm Hg keine Eigenatmung nachweisbar, liegt eine Apnoe vor.

16

17 Nachweis der Irreversibilität Supratentorielle Hirnschädigung Erwachsene und Kinder > 2 Jahre Klinische Beobachtungszeit ( Schwebezeit ) Primäre Hirnschädigung: 12 h Sekundäre Hirnschädigung: 3 Tage Abkürzung der Schwebezeit durch: EEG Null-Linie Evozierte Potentiale Erloschen Zerebrale Zirkulation Stillstand

18 Primäre Hirnschädigung infratentoriell (hinterer Hirnkreislauf) Bei primär infratentoriellen Prozessen (z.b. Basilaris-Thrombose, Hirnstammblutung) ist es grundsätzlich möglich, dass die 7 klinischen Grundsymptome vorliegen, aber das Großhirn noch zumindest teilweise funktionsfähig ist Zusätzlich erforderlich: Null-Linien-EEG oder Nachweis des zerebralen Zirkulationsstillstandes

19 Kinder und Neugeborene Kinder über 2 Jahre wie bei Erwachsenen Bei Kindern < 2 Jahren mindestens 24 Stunden Beobachtungszeit PLUS Bei reifen Neugeborenen mindestens 3 Tage Beobachtungszeit PLUS Null-Linien-EEG oder Fehlen der FAEP oder Dopplersonographischer Zirkulationsstillstand Bei Frühgeborenen (< 37. SSW) sind die Richtlinien zur Hirntoddiagnostik nicht anwendbar

20 EEG Nicht bei infratentorieller Hirnschädigung Mindestens 30 Minuten Klebe- oder Nadelelektroden Ableitung im 10:20-System, dabei auch Verschaltung mit doppeltem Elektroden-Abstand Elektroden-Widerstände 1-10 kω Filter: untere Grenzfrequenz 0,53 Hz (Zeitkonstante ZK 0,3 sec), obere Grenzfrequenz 70 Hz, 10 Minuten mit unterer Grenzfrequenz von 0,16 Hz (ZK 1 sec) Empfindlichkeit 2μV/mm Mindestens 8 EEG-Kanäle und kontinuierliches EKG Cave: Umgebungsartefakte

21 Akustisch evozierte Potentiale (FAEP) Nur bei primär supratentoriellen oder sekundären Hirnschädigungen Progredienter, konsekutiver Verlust der Wellen mit schließlich bilateralem Ausfall aller Komponenten Progredienter, konsekutiver Ausfall der Wellen III-V mit ein- oder bds. erhaltene Wellen I oder I + II Isoliert erhaltene Wellen I oder I + II Beachtung der technischen Bestimmungen

22 Somatosensibel evozierte Potentiale (SEP) Nur bei primär supratentoriellen oder sekundären Hirnschädigungen Ausfall der N13-Komponente bei Fehlen des kortikalen Primärkomplexes (Fz-Referenz) Abbruch der Kette der Far-field- Potentiale spätestens nach der Komponente N11/P11 Beachtung der technischen Voraussetzungen

23 Nachweis des zerebralen Zirkulationsstillstandes Dopplersonographie Perfusionsszintigraphie Angiographie (DSA) [CT Angiographie (demnächst)]

24 Transkranielle Dopplersonographie (TCD) transorbital transtemporal transforaminal

25 Dopplersonographische Entwicklung des Hirnkreislaufstillstandes sog. Pendelfluß aus: Hassler,W., Steinmetz,H., Pirschel, J.: Transcranial Doppler study of intracranial circulatory arrest. J. Neurosurg.71: (1989)

26 Dopplersonographische Hirntodkriterien Bilateraler transkranieller Pendelfluss transorbital (A. ophthalmica, Siphon), transtemporal (A. cerebri media), transforaminal (A. vertebralis, A. basilaris) Fehlen der Strömungssignale bei transkranieller Beschallung, wenn derselbe Untersucher vorher intrakranielle Strömungssignale dokumentiert hatte. Mindestens 2 mal im Abstand von 30 Minuten bzw. über 30 min ausgedehnte Untersuchung

27 Perfusionsszintigraphie Validierte Tracer wie Tc-99m- Hexamethylpropylenaminoxim (HMPAO) Verschiedene Ansichten oder tomographische Techniken Qualitätskontrolle durch Darstellung von Thorax und Abdomen

28 Nuklearmedizinische Verfahren

29 Zerebrale Angiographie Nur zulässig, wenn therapeutische Konsequenzen zu erwarten wären Darstellung beider Karotiden und des vertebrobasilären Kreislaufes Mittlerer art. Druck über 80 mm Hg, bei Kindern > 60 mm Hg

30 Dokumentation Protokoll zur Feststellung des Hirntodes Gemäß Dritter Fortschreibung 1997 mit Ergänzungen gemäß Transplantationsgesetz (TPG) 1998 Deutsches Ärzteblatt 94, Heft 19, 9. Mai 1997, A Deutsches Ärzteblatt 95, Heft 30, 24. Juli 1998, A

31 feststellung - durch wen? - mit einem Protokoll! Unabhängig vom Fach! Die beiden den Hirntod feststellenden.. Ärzte müssen. über eine mehrjährige Erfahrung in der Intensivbehandlung von Patienten mit schweren Hirnschädigungen verfügen. Typische Konstellation: OA + langjähriger Stat. Arzt??

32 aber verunsichernde Protokollformulare???????? Bestellformular Deutscher Ärzte-Verlag Köln

33 ????

34 Mustermann Helmut Universitätsklinikum Leipzig, Neurologie :15-11:25 1

35 3 Tage vorher Hemiparese links, NIHSS 16 GCS 10 soporös Pat. H.M., 39 a

36 Hirnschädigung supra- oder infratentoriell? immer CT oder MRT erforderlich! Intrazerebrale Massenblutung rechtshemisphäriell mit Ventrikeleinbruch ja ja nein , gegen nein ja ja ja 130 ja ja

37 7 Grundsymptome = zerebrale Areflexie Apnoe = Symptom keine Spontanatmung ja ja ja ja ja ja 72 ja

38 Erste Untersuchung, z.b. nur klinisch 11 Protokoll 1 x :35 Dr.Müller

39 Zweite Untersuchung, entweder > 12 h später, oder hier apparativ verkürzt 90 min nach 1. Untersuchung 2 Protokoll 2 x 1½ wegen Pendelfluss im TCD (transkranielle Dopplersonographie) ja X :55 Schneider

40 Wieviel Protokolle müssen ausgefüllt werden? 2 oder 4? und dazu sind wie viele Ärzte erforderlich? 2 gleiche? Können die Ärzte, weil z.b. Schichtwechsel war, auch unterschiedlich sein? Also: 4 verschiedene Ärzte?

41 zum Hirntod- Abschluss immer 2 Arztunterschriften :55 Prof. Schneider Dr. Mustermann

42 Gespräch mit Angehörigen Am besten: Arzt plus DSO-Koordinator Zuallererst die Diagnose Hirntod mitteilen (Kondolenz = Beileidsbezeigung) Dann darstellen der Möglichkeiten: Beendigung der Therapie, auch der Beatmung Explantation ( mutmaßlicher Wille des Verstorbenen, Entscheidungslösung ) Den Angehörigen Zeit geben, in der Regel aber nicht mehr als 1 4 Stunden Entsprechende Dokumentation

43 Konditionierung Explantation Vitalparameter aufrecht erhalten, besonders Blutdruck Flüssigkeitshaushalt, ggf. Minirin Weiterhin Lagern des Verstorbenen

44 Keine Explantation: Umgang mit dem Hirntoten? Wie stellt man ab? Wollen die Angehörigen dabei sein? Spinale Automatismen (Lazarus-Phänomen) beachten! (ggf. Relaxierung) Diskonnektion oder Totraumventilation Als Todeszeitpunkt gilt der Zeitpunkt der Hirntoddiagnose