Begutachtung bei chronischen Schmerzsyndromen

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1 Bezirkskrankenhaus Günzburg Akademisches Krankenhaus für die Universität Ulm Begutachtung bei chronischen Schmerzsyndromen Bernhard Widder Klinik für Neurologie und Neurologische Rehabilitation Überregionales Schlaganfallzentrum - Interdisziplinäres Schmerzzentrum Was sagt die Eigenschilderung aus? Bitte geben Sie im folgenden an, wie stark Sie durch Ihre Schmerzen in den verschiedenen Bereichen Ihres Lebens beeinträchtigt sind. Familiäre und häusliche Verpflichtungen (dieser Bereich bezieht sich auf Tätigkeiten, die das Zuhause oder die Familie betreffen. Er umfaßt Hausarbeit und Tätigkeiten rund um das Haus bzw. die Wohnung, auch Gartenarbeiten). [ 0 ] [ 1 ] [ 2 ] [ 3 ] [ 4 ] [ 5 ] [ 6 ] [ 7 ] [ 8 ] [ 9 ] [ 10 ] keine völlige Beeinträchtigung Beeinträchtigung Soziale Aktivitäten (dieser Bereich bezieht sich auf das Zusammensein mit Freunden und Bekannten, wie z.b. Feste, Theater - und Konzertbesuche, Essen gehen und andere soziale Aktivitäten) [ 0 ] [ 1 ] [ 2 ] [ 3 ] [ 4 ] [ 5 ] [ 6 ] [ 7 ] [ 8 ] [ 9 ] [ 10 ] keine völlige Beeinträchtigung Beeinträchtigung Beruf (dieser Bereich bezieht sich auf Aktivitäten, die ein Teil des Berufs sind oder unmittelbar mit dem Beruf zu tun haben; gemeint ist auch Hausfrauen(männer)tätigkeit) [ 0 ] [ 1 ] [ 2 ] [ 3 ] [ 4 ] [ 5 ] [ 6 ] [ 7 ] [ 8 ] [ 9 ] [ 10 ] keine völlige Beeinträchtigung Beeinträchtigung z.b. Pain Disability Index (PDI) 1

2 Was sagen bildgebende Befunde aus? Lumbale MRT-Befunde bei schmerzfreien Personen Bandscheibenvorfall Protrusion Degeneration nach Boden et al., 1990 Was sagt die Diagnose aus? Auszug aus einem Gutachten Ausgeprägtes sekundär fixiertes Fibromyalgiesyndrom bei nociceptiver zentralnervöser Fehlverarbeitung mit sekundärer Übererregbarkeit der Kerne im motorischen Vorderhorn. Chronisches, myogen dysbalanciertes und dysfunktionelles cervikales, cervicocephales und cervicobrachiales, thorakales, lumbosakrales Syndrom. 2

3 Was sagt der Behandlungserfolg aus? Chronifizierungsgrad III = Rente???? Wieviel Willensanstrengung ist zumutbar? Überwinden des Schmerzes Arbeitslosigkeit Arbeitslosengeld Hartz IV gesellschaftliche Ächtung gesellschaftliche Akzeptanz soziale Sicherung Rentenzahlung Verharren in der Krankheit 3

4 Ein Blick in die Schweiz Die Erfindung des PÄUSBONOG (Pathogenetisch-ätiologisch unklares syndromales Beschwerdebild ohne nachweisbare organische Grundlage) Nicht grundsätzlich invalidisierend, da bei Aufbringen guten Willens (inkl. Therapie und Medikation) zumindest hinsichtlich Arbeitsfähigkeit überwindbar. Die - nur in Ausnahmefällen anzunehmende - Unzumutbarkeit einer willentlichen Schmerzüberwindung und eines Wiedereinstiegs in den Arbeitsprozess setzt jedenfalls das Vorliegen einer mitwirkenden, psychisch ausgewiesenen Komorbidität von erheblicher Schwere, Intensität, Ausprägung und Dauer oder aber das Vorhandensein anderer qualifizierter, mit gewisser Intensität und Konstanz erfüllter Kriterien voraus. BGE 130 V 352 vom AWMF Schmerz-Begutachtungsleitlinie 9/26 4

5 Einteilung von Schmerzen aus gutachtlicher Sicht Schmerz Begleitsymptom einer Gewebeschädigung* Gewebeschädigung mit psychischer Komorbidität Begleitsymptom einer psychischen Störung Übliche Schmerzen Begleitsymptom einer Gewebeschädigung Außergewöhnliche Schmerzen z.b. CRPS, Stumpfund Phantomschmerz z.b. Lumboischialgie mit Nervenwurzelläsion, verschlimmert durch Komorbidität mit z.b. inadäquater Krankheitsbewältigung, Angststörung oder depressiver Störung Schmerz bei primär psychischen Erkrankungen (z.b. depressive Störungen, Angststörungen, Anpassungsstörungen, posttraumatische Belastungsstörungen) * Nervensystem oder andere Gewebearten Geringe gutachtliche Bedeutung der Diagnose Unter sozialmedizinischen Aspekten ist diese Diskussion (um die Diagnose) zweitrangig, da es entscheidend nicht auf die Diagnose ankommt, sondern auf Grad und Ausmaß der Störung, d.h. auf deren Erheblichkeit. Foerster K: Probleme der sozialmedizinischen Begutachtung. In Egle et al.: Handbuch chronischer Schmerz. Schattauer Verlag, 2003 Ausnahme Zusammenhangsgutachten posttraumatischer Kopfschmerz CRPS 5

6 CRPS - Problem der Budapest-Kriterien 1. Anhaltender Schmerz, der durch das Anfangstrauma nicht mehr erklärt wird 2. In der Anamnese min. ein Symptom aus 3 der 4 folgenden Kategorien: 3. Bei der Untersuchung min. ein Symptom aus 2 der 4 folgenden Kategorien:- - Sensorik - Vasomotorik - Sudomotorik/Ödem - Motorik/Trophik a) Hyperalgesie auf spitze Reize (z.b. Nadelstich) b) Allodynie auf leichte Berührung a) Asymmetrie der Hauttemperatur > 1 C b) Asymmetrie der Hautfarbe (nicht immobilisationsbedingt) a) Ödem (distal betont!) b) Asymmetrie der Schweißproduktion a) motorische Dysfunktion (Muskelatrophie!) b) veränderte Trophik (Haare, Finger-/Zehennägel, Haut) CRPS - unkritische Diagnosestellung 6

7 Ursachen sagen nichts über die Erheblichkeit Üçeyler et al., Brain 2013; doi: /brain/awt053 Nachweis (!) der Erheblichkeit Sozialrecht - BSG vom B 5 RJ 48/03 R Für das tatsächliche Vorliegen von seelisch bedingten Störungen, ihre Unüberwindbarkeit aus eigener Kraft und ihre Auswirkungen auf die Arbeits- und Erwerbsfähigkeit trifft den Rentenbewerber die (objektive) Beweislast. Zivilrecht - OLG Frankfurt vom U 171/06 Der Kläger hat als Versicherungsnehmer grundsätzlich sämtliche Voraussetzungen des Versicherungsfalls zu beweisen. Zweifel bei der Feststellung der medizinischen Vor-aussetzungen für die Annahme einer Berufstätigkeit sind deshalb zu Lasten des Klägers auszulegen. Wegen der vorliegend gegebenen Aggravation durch den Kläger können auch keine ausreichenden Feststellungen getroffen werden, inwieweit eine bei dem Kläger etwa vorliegende psychische Störung durch Willensanstrengung überwunden werden kann. 7

8 Gutachterliche Überzeugungsbildung Der Versicherte ist überzeugt, dass er unter schmerzbedingten Funktionsstörungen leidet, diese nicht aus eigener Kraft überwinden kann und ihm daher Versicherungsleistungen zustehen Der Gutachter ist gleichermaßen überzeugt, dass die geklagten Funktionsstörungen bestehen und nicht (mehr) überwindbar sind Der Gutachter ist zwar überzeugt, dass die geklagten Funktionsstörungen bestehen, aber willentlich oder durch Therapie überwindbar wären Der Gutachter ist nicht überzeugt, dass die Funktionsstörungen in der geklagten Form bestehen 16/26 Welches Handwerkszeug steht zur Verfügung? 1. Aktenlage 2. Anamnese 3. Beobachtung während der Exploration 4. Neurologische Befunderhebung 5. Elektrophysiologische Diagnostik 6. Fragebögen und Selbstbeurteilungsskalen 7. Neuropsychologische Tests 8. Medikamentenmonitoring 8

9 1. Aktenlage falsch: Unstrukturiertes Diktat fachfremder Details, insbesondere auch von Rentenbescheiden und Klageschriften richtig: Thematische Gliederung (Sozialanamnese, Krankheitsanamnese, Gutachten, ggf. Vorerkrankungen / Unfall / weiterer Verlauf) Chronologische Gliederung des Aktenauszugs 2. Eigenanamnese Die Klägerin erlitt am als Fahrerin eines PKW einen Unfall mit Heckaufprall. Die Erstversorgung erfolgte Seit dem Unfall leidet Frau M. an anhaltenden Kopfschmerzen, weswegen sie seitdem auch nicht mehr in ihrem Beruf als Lehrerin tätig sein kann. falsch: Gleichsetzen von subjektiven Angaben mit tatsächlich bestehenden Beschwerden ( der Kläger leidet ) richtig: Indirekte Rede für alle von Dritten gemachten subjektiven Angaben (z.b. Arztberichte, Vorgutachten, eigene Angaben) Direkte Rede nur für unter den Parteien unstrittige Tatsachen (z.b. Zeitangaben zu einem Unfall) 9

10 3. Schmerzanamnese Der Versicherte klagt über in den letzten Jahren zunehmende, stärkste Rückenschmerzen Fehlerquelle Unzureichende Erfassung von Schmerzlokalisation Schmerzcharakter Schmerzstärke (VAS) Schmerzverlauf Schmerzmodell 4. Behandlungsanamnese Krankengymnastik und Schmerzmedikamente erbrachten keine anhaltende Besserung Fehlerquelle Unzureichende Behandlungsanamnese Keine Unterscheidung in aktive und passive Therapiemaßnahmen Häufigkeit und Dauer einer Behandlung entscheidend für deren Erfolg bei Medikamenten Dosierung erfragen 10

11 5. ADL -Anamnese Die Versicherte berichtet, sie könne aufgrund der Schmerzen überhaupt nichts mehr im Haushalt machen, bei allem müsse der Ehemann helfen Fehlerquelle Unzureichende Erfassung der Aktivitäten des täglichen Lebens und der sozialen Partizipation konkret beeinträchtigte Haushaltsaktivitäten Hobbys, Vereinsleben, Urlaube usw. Sexualität und schmerzbedingte Partnerprobleme Halten von Haustieren Wer Beschwerden während der Arbeit hat, hat diese auch im sonstigen Leben ICF Core Set generalisierter Schmerz ICF d175 d230 d240 d415 d430 d450 d475 d510 d540 d620 d640 d760 d770 d855 d910 d920 Aktivitäten und Partizipation Probleme lösen Die tägliche Routine durchführen Mit Stress-Situationen umgehen In sitzender Körperposition verbleiben Gegenstände anheben und tragen Gehfähigkeit Ein Fahrzeug führen Sich waschen / Toilette benutzen Sich anziehen Waren und Dienstleistungen des täglichen Bedarfs beschaffen Hausarbeiten erledigen Familienbeziehungen pflegen Sexualbeziehungen unterhalten Unbezahlte Tätigkeiten ausüben Am Gemeinschaftsleben teilnehmen Erholung und Freizeit (Sport, Hobbys, Geselligkeit) Cieza et al.: ICF Core sets for chronic widespread pain. J Rehabil Med 2004; Suppl. 44:

12 6. Beobachtung Gangbild Gangbild beim Eintreten beim Hinausgehen Einseitige Gangstörung Beinmuskulatur, Fußsohlenbeschwielung Sitzfähigkeit angegebene Schmerzstärke entlastende Körperbewegungen Bewegungen angegebene Bewegungseinschränkungen Spontanbewegungen (Kopf, Gestik, Bückfähigkeit) während der Exploration Inspektion angegebene Aktivitäten Ausprägung der Muskulatur, Handbeschwielung Verhalten Aufmerksamkeit: Korrigieren falsch diktierter Angaben Konzentration: Reaktion auf rasch wechselnde Themen 7. Neurologische Untersuchung (1) Hinweise auf ein nicht authentisches Verhalten Finger-Nase-Versuch: Konstantes (!) Vorbeizeigen Romberg-Test: Schwankneigung verschwindet bei Ablenkung Faustschluss-Test: Bei vigorimetrischer Prüfung < 40 kpa Laser-Test: Schmerzangabe bei Bestrahlung mit Laser-Pointer kpa > 85 Alter in Jahren 12

13 7. Neurologische Untersuchung (2) Lasègue-Test: Lasègue-Zeichen nur bei klassischem Manöver vorhanden Hoover-Test: Kein kontralateraler Gegendruck bei Hüftbeugung McBride-Test: Schmerzverstärkung beim Einbeinstand 8. Elektrophysiologische Diagnostik EEG* VEP SEP MEP EMG NLG * Maintenance of Wakefulness Test (MWT) mit EEG- Ableitung über min unter Ruhebedingungen bei geklagter Müdigkeit als Medikamentennebenwirkung 13

14 9. Selbstbeurteilungsskalen (1) als solche in der Begutachtungssituation nicht valide, aber verwertbar zur Konsistenzprüfung, z.b. Extrem hohe Scores in Depressionsskalen (BDI, HADS usw.) ohne klinisches Bild einer schwerwiegenden depressiven Episode Debilität im MWT-B bei Führen eines Kraftfahrzeuges Angabe von Beeinträchtigungen (z.b. SF-36) selbst bei leichtesten Aktivitäten (z.b. einen Treppenabsatz steigen bei Wohnung im 2. Stock) SF-36 Tätigkeit anstrengende Tätigkeiten z.b. schnell laufen, schwere Gegenstände heben, anstrengenden Sport treiben mittelschwere Tätigkeiten z.b. einen Tisch verrücken, Staub saugen, kegeln, Golf spielen stark eingeschränkt etwas eingeschränkt Einkaufstaschen heben od. tragen mehrere Treppenabsätze steigen einen Treppenabsatz steigen sich beugen, knien, bücken mehr als einen Kilometer zu Fuß gehen mehrere Straßenkreuzungen weit zu Fuß gehen eine Straßenkreuzung weit zu Fuß gehen sich baden oder anziehen nicht eingeschränkt 9. Selbstbeurteilungsskalen (2) Verwendung spezieller Simulations-Fragebogen z.b. Strukturierter Fragebogen Simulierter Symptome. Cima et al., Nervenarzt 2003; 74: Ich habe bemerkt, dass sich mein Schatten wild um mich dreht, auch wenn ich still sitzen bleibe 33. Mein bisheriges Leben und bedeutende Ereignisse erscheinen mir oftmals von einem Moment auf den anderen schleierhaft 51. Wenn ich mich an etwas nicht mehr erinnern kann, dann helfen auch keine Tips 74. Seit einiger Zeit fällt mir auf, dass ich Kopfschmerzen bekomme und mir schwindelig wird, kurz bevor ich etwas vergesse ja nein ja nein ja nein ja nein 14

15 10. Neuropsychologische Tests (1) ( Beschwerdenvalidierungstests ) Scheinbar schwere Tests Leichte vs. schwere Aufgabe 10. Neuropsychologische Tests (2) ( Beschwerdenvalidierungstests ) Alternativwahlverfahren Abweichen von der Zufallswahrscheinlichkeit bei Wahlzwang zwischen 2 Alternativen Vorlagen Alternativauswahl Adäquate Leistung Ratewahrscheinlichkeit Vortäuschung Hund Hund Hase Hund Hund Hase Fahrrad Reifen Fahrrad Fahrrad Reifen Reifen Mann Mann Junge Junge Junge Junge Zug Zug Bus Zug Zug Zug Auto Auto Flugzeug Auto Auto Flugzeug Hütte Scheune Hütte Hütte Scheune Scheune 5/6 3/6 1/6 15

16 Med Sach 2005; 101: Compliance 100% 80% 60% N= 103 ja zum Teil nein 40% 20% 0% mit offenen Forderungen ohne offene Forderung Medikamentenspiegel im Pensionsverfahren Geretsegger, Akt Neurol 2008; 35: /s N= 180 % ,0 ng/ml < 15% Ref. < Ref. Ref. > Ref. 16

17 11. Medikamentenmonitoring Nicht der Blutspiegel, sondern der Nachweis der Substanz ist entscheidend (cave ultrarapid metabolizer ) Detaillierte Befragung, was gestern und heute eingenommen wurde Blutplasmaspiegel nach 25 mg Nortriptylin in Abhängigkeit der Anzahl der CYP2D6-Gene [Dalén et al. 1998] Der Gutachter als Versicherungsdetektiv? "It is better to detect some malingerers with few false positives than to try to achieve the impossible goal of complete discrimination of groups * * Bianchini et al., Spine J 2005; 5:

18 Der Gutachter als Versicherungsdetektiv? Therapeut Gutachter Detektiv Beschwerden hat, wer über Beschwerden klagt Beschwerden hat, wer unter Beschwerden leidet Beschwerden hat, wem nicht das Gegenteil bewiesen werden kann Glaube Nachweis Überführung Beweis nicht erforderlich positiver Beweis negativer Beweis Gutachtliche Konsistenzprüfung Aktenlage Eigenanamnese Beobachtung Geben die vorliegenden Befunde bei kritischer Würdigung ein in sich schlüssiges, konsistentes oder diskrepantes Bild? Fremdanamnese Untersuchungsbefunde Selbsteinschätzungsskalen Beschwerdenvalidierungstests Medikamenten- Monitoring 18

19 Gutachtliche Einschätzung 1 1. Frage Inwieweit ist der Gutachter bei kritischer Würdigung aller Befunde davon überzeugt, dass die geklagten Funktionsstörungen bestehen? Zweifel bei Diskrepanzen zwischen subjektiver Beschwerdeschilderung und... der Beeinträchtigung in der Untersuchungssituation zu eruierenden Aktivitäten im familiären und sozialen Leben (einschl. Aktenlage und Fremdanamnese) der Intensität der bisherigen Inanspruchnahme therapeutischer Hilfe (einschl. Medikamentenmonitoring) und/oder Eigenaktivitäten zur Schmerzlinderung Gutachtliche Einschätzung 2 2. Frage Hat die Schmerzkrankheit den Lebensablauf übernommen? Oder werden die geklagten Beschwerden und Beeinträchtigungen bewusst oder bewusstseinsnah zur Durchsetzung eigener Wünsche eingesetzt ( sekundärer Krankheitsgewinn )? Rückzug lediglich von unangenehmen Tätigkeiten Beibehaltung von Führungs- und Kontrollfunktionen in der Familie 19

20 Die Begutachtung chronischer Schmerzen... erfordert eine strikte Trennung zwischen ärztlich-therapeutischer (Hilfe für den Patienten) und ärztlich-gutachtlicher (neutrale Stellung) Denkweise versucht subjektiv empfundene Beeinträchtigungen durch Sammeln und kritische Würdigung möglichst vieler Indizien zu objektivieren erfordert eine zeitaufwändige Exploration und Konsistenzprüfung erinnert nicht selten an Fingerhakeln 20