Der AOK-Krankenhausnavigator und die QSR-Ergebnisse zum Leistungsbereich Prostata. Antworten auf häufig gestellte Fragen

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1 Der AOK-Krankenhausnavigator und die QSR-Ergebnisse zum Leistungsbereich Prostata Antworten auf häufig gestellte Fragen Inhaltsverzeichnis 1. Was ist Qualitätssicherung mit Routinedaten? Lässt sich Qualität messen? Welchen Zweck hat das QSR-Verfahren? Wird die Methodik des QSR-Verfahrens offen gelegt? Welche Daten sind Grundlage für das QSR-Verfahren? Wie steht es bei diesem Verfahren mit dem Datenschutz? Sind Fachexperten an der Entwicklung der QSR-Qualitätsindikatoren beteiligt? Für welche Behandlungen gibt es Ergebnisse aus dem QSR-Verfahren? Kann das QSR-Verfahren auf alle denkbaren Behandlungen angewendet werden? Wann wird das QSR-Verfahren um weitere Leistungsbereiche erweitert? Wie wird die Behandlungsqualität ermittelt? Wie werden die Behandlungsergebnisse berechnet? Welche Daten fließen für den Zeitraum nach der Entlassung aus dem Krankenhaus in die Betrachtung ein? Um welche Fallzahlen geht es im QSR-Verfahren? Wie stehen die Krankenhäuser zum QSR-Verfahren der AOK? Können Krankenhäuser Komplikationsereignisse verschweigen? Belastet die Datenerfassung für QSR die ohnehin ausgelasteten Krankenhausärzte zusätzlich? Was kostet das QSR-Verfahren die AOK? Gibt es weitere Quellen für Qualitätsbewertungen? Verfolgen andere Krankenkassen ähnliche Ansätze? Gibt es vergleichbare Verfahren in anderen Ländern? Wo findet man nähere Informationen zum QSR-Verfahren? Wie ist der Stand der Klageverfahren gegen das QSR-Verfahren? Was ist der AOK-Krankenhausnavigator? Wie finde ich die QSR-Ergebnisse im Krankenhausnavigator? Für welche Behandlungen gibt es QSR-Ergebnisse? Was bedeuten die Lebensbaum-Symbole im AOK-Krankenhausnavigator?... 7 QSR Qualitätssicherung mit Routinedaten: Antworten auf häufig gestellte Fragen 28. Oktober

2 2.4 Was bedeuten die Zahlen unter den Symbolen? Wie werden die Bewertungen berechnet? Für welche Krankenhäuser gibt es QSR-Ergebnisse? Können QSR-Ergebnisse die Beratung durch den behandelnden Arzt ersetzen? Ist der Krankenhausnavigator der AOK auch für Versicherte anderer Kassen verfügbar? Können Versicherte Krankenhäuser mit überdurchschnittlichen QSR-Ergebnissen aufsuchen, auch wenn diese nicht in der Nähe ihres Wohnortes bzw. in einem anderen Bundesland liegen? Leistungsbereich zu Prostata-Operationen Was ist ein benignes Prostatasyndrom (BPS)? Wann wird eine Radikale Prostatektomie (RPE) durchgeführt? Welche Komplikationen werden bei bei dem Leistungsbereich Operation bei gutartiger Prostatavergrößerung ausgewertet? Welche Komplikationen werden bei dem QSR-Leistungsbereich vollständige Entfernung der Prostata bei Prostatakrebs ausgewertet? Zu den Langzeitfolgen der Operationen bei gutartiger Prostatavergrößerung und bei Prostatakrebs können Inkontinenz und Impotenz gehören. Berücksichtigt das QSR-Verfahren diese Komplikationen? Warum berücksichtigt das QSR-Verfahren diese Komplikationen nicht? Ist eine Qualitätsbewertung ohne die genannten Komplikationen überhaupt sinnvoll? Wird im Leistungsbereich Vollständige Entfernung der Prostata bei Prostatakrebs berücksichtigt, welche Operationsmethod e angewendet wurde? Warum kommt es vor, dass sich die Gesamtbewertungen eines Hauses in den Leistungsbereichen Operation bei gutartiger Prostatavergrößerung und Vollständige Prostataentfernung bei Prostatakrebs voneinander unterscheiden? Die vollständige Entfernung der Prostata bei Prostatakrebs wird auch in der PREFERE-Studie untersucht. Haben die QSR- Ergebnisse Konsequenzen für die PREFERE-Studie? QSR Qualitätssicherung mit Routinedaten: Antworten auf häufig gestellte Fragen 28. Oktober

3 1. Was ist Qualitätssicherung mit Routinedaten? Das Verfahren Qualitätssicherung mit Routinedaten (QSR) ist ein statistisches Verfahren, das Aufschluss über die Qualität von Krankenhausbehandlungen gibt. Es basiert auf Routinedaten, die ohne zusätzlichen Erhebungsaufwand für das Krankenhaus verfügbar sind. Das Besondere an QSR ist, dass die Qualität einer Behandlung langfristig, das heißt über den Tag der Klinikentlassung hinaus, gemessen wird. So können neben den möglicherweise im stationären Aufenthalt auftretenden Komplikationen auch Komplikationen bzw. Folgeereignisse analysiert werden, die innerhalb eines Jahres nach der Entlassung des Patienten auftreten können. Das ist hierzulande bislang einzigartig. 1.1 Lässt sich Qualität messen? Für die Qualität ist es entscheidend, wie oft es bei oder nach einer Behandlung zu Komplikationen oder unerwünschten Folgeeingriffen kommt. Dabei gilt: Je weniger solcher Ereignisse, desto besser ist die Behandlungsqualität. Komplikationen und unerwünschte Folgeeingriffe sind also Indikatoren für die Qualität einer Behandlung. 1.2 Welchen Zweck hat das QSR-Verfahren? Die QSR-Ergebnisse im Krankenhausnavigator dienen als Orientierungshilfe für Patienten und ein- weisende Ärzte. Patienten können sich anhand der QSR-Ergebnisse orientieren, wenn sie sich über die Qualität von Krankenhäusern informieren und das passende Krankenhaus für eine stationäre Behandlung finden wollen. Einweisende Ärzte können die QSR-Bewertungen nutzen, um die Behandlungsergebnisse von Krankenhäusern zu vergleichen und ihre Patienten bei der Suche nach der für sie passenden Einrichtung besser zu beraten. 1.3 Wird die Methodik des QSR-Verfahrens offen gelegt? Die Methoden der Qualitätsmessung im QSR-Verfahren sind auf der eigens dafür eingerichteten Website ab dargestellt. Die Definitionen der Qualitätsindikatoren und der Leistungsbereiche können dort in Form des QSR-Indikatorenhandbuchs heruntergeladen werden. Weiterhin sind die Bewertungsvorschriften, die Beteiligung von Fachexperten, Publikationen, Vorträge u.v.m. aufgeführt. 1.4 Welche Daten sind Grundlage für das QSR-Verfahren? Für die Auswertungen werden Abrechnungsdaten der Krankenhäuser sowie Versichertendaten der AOK verwendet. Abhängig vom Leistungsbereich werden zum Teil auch Abrechnungsdaten von niedergelassenen Ärzten hinzugezogen. Diese Daten werden von der AOK in anonymisierter Form an das Wissenschaftliche Institut der AOK (WIdO) weitergeleitet, das die Daten aufbereitet und auswertet. 1.5 Wie steht es bei diesem Verfahren mit dem Datenschutz? Datenschutz ist der AOK ein besonders wichtiges Anliegen. Die verwendeten Daten werden den Datenschutzbestimmungen entsprechend anonymisiert. Eine Rückverfolgung einzelner Personen ist nicht möglich. 1.6 Sind Fachexperten an der Entwicklung der QSR-Qualitätsindikatoren beteiligt? Die Indikatorenentwicklung findet in mehrfachen Gesprächsrunden mit Experten des jeweiligen Fachgebietes statt (Expertenpanels). Zusätzlich berät ein wissenschaftlicher Beirat mit Experten aus dem Klinikqualitätsmanagement und der Qualitäts- und Versorgungsforschung sowie Patientenvertretern bei der Weiterentwicklung des QSR- Verfahrens. QSR Qualitätssicherung mit Routinedaten: Antworten auf häufig gestellte Fragen 28. Oktober

4 1.7 Für welche Behandlungen gibt es Ergebnisse aus dem QSR-Verfahren? Das QSR-Verfahren konzentriert sich auf Behandlungen, die häufig und vergleichsweise komplikationsträchtig sind und für deren Bewertung ausreichende Daten vorhanden sind. Zurzeit können Patienten im AOK-Krankenhausnavigator Behandlungsergebnisse recherchieren für - den Einsatz eines künstlichen Hüftgelenkes (Hüft-Endoprothese) bei Arthrose, - den Einsatz eines künstlichen Kniegelenkes (Knie-Endoprothese) bei Arthrose, - den Einsatz einer Hüft-Endoprothese bzw. Osteosynthese nach Oberschenkelbruch (alle seit November 2010), - Gallenblasenentfernungen bei Gallensteinen (seit September 2011) und - Therapeutische Herzkatheter (PCI) bei Patienten ohne Herzinfarkt (seit Juli2013). - Blinddarmentfernung (seit Oktober 2014) - Operation bei gutartiger Prostatavergrößerung (ab Ende Oktober 2015) - Prostataentfernung bei Prostatakrebs (ab Ende Oktober 2015) Für alle Leistungsbereiche werden die Ergebnisbewertungen jährlich aktualisiert. 1.8 Kann das QSR-Verfahren auf alle denkbaren Behandlungen angewendet werden? Das QSR-Verfahren kann nicht beliebig für alle Behandlungen bzw. Indikationen angewendet werden. In der Regel betrachtet man aus methodischen und statistischen Gründen häufig auftretende, gut definierte Krankheitsbilder bzw. Behandlungen, welche außerdem die für die Versorgung der Patienten quantitativ relevant sind. Außerdem muss die Vergleichbarkeit der Ergebnisse verschiedener Krankenhäuser gegeben sein, d.h. relevante Unterschiede zwischen Kliniken in der Patientenstruktur (z.b. hinsichtlich Alter, Geschlecht und Begleiterkrankungen) müssen in den Daten abgebildet sein, um eine angemessene Risikoadjustierung vornehmen zu können. 1.9 Wann wird das QSR-Verfahren um weitere Leistungsbereiche erweitert? Es werden laufend Indikatoren zu weiteren Behandlungen entwickelt. QSR-Ergebnisse zu weiteren Behandlungen werden veröffentlicht, wenn die entsprechenden Entwicklungsverfahren abgeschlossen sind. Die AOK verfolgt grundsätzlich die schrittweise Erweiterung des QSR-Verfahrens um neue Leistungsbereiche Wie wird die Behandlungsqualität ermittelt? Im QSR-Verfahren werden die Daten zu Komplikationen und unerwünschten Ereignissen ausgewertet. Dabei gelten für jede Behandlung mehrere, für sie speziell relevante Qualitätsindikatoren. Gemessen wird unter anderem, wie häufig Komplikationen auftreten, wie oft erneute Behandlungen erfolgen und wie viele Menschen nach der Operation oder dem Eingriff sterben. Um die Ergebnisse einer Klinik bei einer bestimmten stationären Behandlung beurteilen zu können, reicht es nicht, sich auf einen Indikator zu stützen. Dafür treten Komplikationen wie beispielsweise Sterblichkeit nach einem Eingriff glücklicherweise zu selten auf. Darum fasst das QSR-Verfahren mehrere Qualitätsindikatoren zu einer aussagekräftigen Gesamtbewertung, einem Qualitätsindex, zusammen. Entscheidend für die Berechnung der Gesamtbewertung sind die Anzahl der zusammengefassten Komplikationsfälle und deren Anteil an allen behandelten Patienten Wie werden die Behandlungsergebnisse berechnet? Um eine verlässliche Aussage darüber zu machen, ob ein Krankenhaus bei einer bestimmten stationären Behandlung eine gute oder schlechte Qualität aufweist, bedarf es eines umfangreichen statistischen Verfahrens. Für jeden Indikator und jedes QSR Qualitätssicherung mit Routinedaten: Antworten auf häufig gestellte Fragen 28. Oktober

5 Krankenhaus wird das Verhältnis zwischen den tatsächlich beobachteten Komplikationen bzw. Folgeereignissen und den statistisch zu erwartenden Ereignissen ermittelt. Das Ergebnis dieser Berechnung nennen Statistiker Standardisierte Mortalitäts- Ratio beziehungsweise Standardisierte Morbiditäts-Ratio, kurz SMR. Ein SMR-Wert von 1 bedeutet eine durchschnittliche Anzahl von qualitätsrelevanten Ereignissen. Ein Wert von 2 bedeutet, dass in diesem Haus doppelt so viele Ereignisse aufgetreten sind, wie zu erwarten waren. Dagegen bedeutet ein Wert von 0,5, dass in diesem Haus nur die Hälfte der erwarteten Ereignisse auftrat. Um Krankenhäuser mit unterschiedlich alten und kranken Patienten fair miteinander vergleichen zu können, werden unter anderem das Alter, das Geschlecht und relevante Begleiterkrankungen bei der Berechnung der SMR- Werte berücksichtigt Welche Daten fließen für den Zeitraum nach der Entlassung aus dem Krankenhaus in die Betrachtung ein? In die Betrachtung für den Zeitraum bis zu einem Jahr nach der Entlassung aus dem Krankenhaus fließen anonymisierte Krankenhausabrechnungsdaten ein, wenn eine Wiederaufnahme in ein Krankenhaus vorliegt (z. B. eine ungeplante Folge-OP (Revision). Außerdem werden diese Daten mit Informationen aus den anonymisierten Versichertenstammdaten ergänzt (z. B. zum Überleben innerhalb von 90 Tagen nach der Aufnahme). Je nach Leistungsbereich werden auch anonymisierte Abrechnungsdaten aus dem vertragsärztlichen Bereich hinzugezogen (z.b. für Herzkatheterbehandlungen bei niedergelassenen Ärzten) Um welche Fallzahlen geht es im QSR-Verfahren? Für die Berechnung der Langzeit-Behandlungsergebnisse wurden aus den Jahren 2011 bis 2013 Ersteingriffe bei Kniegelenkpatienten, Hüftgelenkpatienten, Patienten mit Oberschenkelbrüchen, Gallenblasenentfernungen, Blinddarmentfernungen, therapeutische Herzkatheter (PCI) bei Patienten ohne Herzinfarkt, Operationen bei gutartiger Prostatavergrößerung und vollständige Prostataentfernungen bei Prostatakrebs ausgewertet. Dabei wurden zusätzlich Vorbehandlungen in den Jahren vor dem Eingriff sowie erneute Krankenhausaufenthalte bis zu einem Jahr nach dem Eingriff analysiert Wie stehen die Krankenhäuser zum QSR-Verfahren der AOK? Krankenhäuser können die QSR-Ergebnisse zum Langzeitverlauf ihrer Behandlungen zur Erweiterung ihres krankenhausinternen Qualitätsmanagements sehr gut nutzen. Es gibt viele Krankenhäuser, die im Rahmen ihres Qualitätsmanagements Anregungen zur Verbesserung ihrer Qualität positiv gegen- überstehen und unsere Arbeit begrüßen. Das QSR-Verfahren der AOK ermöglicht ihnen Qualitätssicherung auf hohem Niveau ohne zusätzlichen Kodieraufwand, was auch die Akzeptanz bei Ärzten und Pflegepersonal steigert Können Krankenhäuser Komplikationsereignisse verschweigen? Nein, denn das QSR-Verfahren der AOK basiert nicht auf freiwilligen Veröffentlichungen, sondern auf Abrechnungsdaten. Sofern die Krankenhäuser nicht im Rahmen der Abrechnung ihrer erbrachten Leistungen falsche Angaben machen, ist keine Manipulation der QSR-Ergebnisse durch die Krankenhäuser möglich Belastet die Datenerfassung für QSR die ohnehin ausgelasteten Krankenhausärzte zusätzlich? Nein. Die Informationen für das QSR-Verfahren werden aus Routinedaten gewonnen, die zur Abrechnung des Krankenhausfalles von den Krankenhäusern an die Krankenkassen geschickt werden. Es entsteht darüber hinaus kein zusätzlicher Aufwand für die QSR Qualitätssicherung mit Routinedaten: Antworten auf häufig gestellte Fragen 28. Oktober

6 Mitarbeiter des Krankenhauses Was kostet das QSR-Verfahren die AOK? Für die Weiterentwicklung und laufende Durchführung des QSR-Verfahrens fallen für die AOK nur Personalkosten an. Zum Vergleich: Für das gesetzliche Qualitätssicherungsverfahren in Deutschland nach 137 SGB V liegen die Kosten im zweistelligen Millionenbereich Die Kosten für das QSR-Verfahren sind also vergleichsweise gering Gibt es weitere Quellen für Qualitätsbewertungen? Ausgewählte Ergebnisse der gesetzlichen Qualitätssicherung nach 137 SGB V müssen Kliniken in gesetzlich vorgeschriebenen Qualitätsberichten veröffentlichen. Im AOK- Krankenhausnavigator werden auch diese Ergebnisse vergleichend einrichtungsbezogen dargestellt. Daneben gibt es freiwillige Initiativen von Kliniken und Klinikgruppen, die Qualitätsindikatoren vergleichend veröffentlichen. Dazu zählen: - Initiative Qualitätsmedizin (IQM) - Qualitätskliniken.de (4QD) 1.19 Verfolgen andere Krankenkassen ähnliche Ansätze? Für andere Kassen ist ein Verfahren wie QSR aufgrund des geringeren Versichertenanteils schwieriger umzusetzen. Zuverlässige Qualitätsaussagen erfordern in aller Regel eine ausreichend große Anzahl an Behandlungen als Bewertungsgrundlage Gibt es vergleichbare Verfahren in anderen Ländern? Grundsätzlich gibt es auch in anderen Ländern ähnliche Verfahren. Allerdings gibt es nur wenige, die auch Follow-up-Informationen verwenden, d. h. die die Qualität über die Krankenhausentlassung hinaus beurteilen können. Nähere Informationen hierzu finden Sie im Internet unter folgendem Link: Wo findet man nähere Informationen zum QSR-Verfahren? Auf werden neben vielfältigen Informationen auch Patientenflyer zur Verfügung gestellt, die man z. B. zum Gespräch mit dem Arzt mitnehmen kann Wie ist der Stand der Klageverfahren gegen das QSR-Verfahren? Nachdem seit 2010 klinikbezogene QSR-Ergebnisse im AOK-Krankenhausnavigator veröffentlicht werden, haben im August 2013 erstmals zwei Kliniken aus dem Rheinland mit Unterstützung durch die Krankenhausgesellschaft Nordrhein-Westfalen beim Sozialgericht Berlin und der Kartellkammer des Landgerichts Köln jeweils einen Antrag auf Erlass einer einstweiligen Anordnung bzw. Verfügung gestellt. Die Anträge zielten darauf ab, die Veröffentlichung von QSR-Daten im Rahmen von Krankenhausvergleichen zu untersagen. Das Sozialgericht Berlin lehnte den Antrag ab, das LSG Berlin-Brandenburg bestätigte diese Entscheidung und wies die Beschwerde der Klinik zurück. Auch die zweite Klinik unterlag im Verfahren vor dem Landgericht Köln. Im anschließenden Berufungsverfahren verneinte das OLG Düsseldorf die Zuständigkeit der Zivilgerichte und verwies den Rechtsstreit an die Sozialgerichtsbarkeit. Im Oktober 2014 wurde vor dem Sozialgericht Köln verhandelt. Der Antrag auf Gewährung vorläufigen Rechtsschutzes wurde zurückgewiesen. Ein Hauptsacheverfahren wurde nicht eingeleitet. QSR Qualitätssicherung mit Routinedaten: Antworten auf häufig gestellte Fragen 28. Oktober

7 2. Was ist der AOK-Krankenhausnavigator? Der AOK-Krankenhausnavigator ist eine internetbasierte Orientierungshilfe bei der Suche nach einem geeigneten Krankenhaus. Auf der Webseite können Patienten per Mausklick die Behandlungsergebnisse von Kliniken und die Ergebnisse der bislang größten deutschen Befragung von Patienten zu ihren Erfahrungen vergleichen und die beste Klinik für ihren Behandlungswunsch recherchieren. Grundlage des Internetportals sind die Angaben der Kliniken, die im Rahmen der gesetzlichen Qualitätssicherung nach 137 SGB V bis zum einen strukturierten Qualitätsbericht abgegeben haben. Im AOK-Krankenhausnavigator sind außerdem Behandlungsergebnisse zu ausgewählten Krankheitsbildern veröffentlicht, die das Wissenschaftliche Institut der AOK (WIdO) mit Hilfe des QSR-Verfahrens ( Qualitätssicherung mit Routinedaten ) ermittelt. 2.1 Wie finde ich die QSR-Ergebnisse im Krankenhausnavigator? Wenn im AOK-Krankenhausnavigator als Suchbegriff beispielsweise Prostata und eine Postleitzahl eingegeben werden sowie ein Umkreis ausgewählt wird, kann unter dem Reiter Erkrankungen beispielsweise der Eintrag Gutartige Vergrößerung der Prostata angeklickt werden. Die betreffenden Krankenhäuser erscheinen anschließend in einer Liste. Für jedes Krankenhaus wird neben der Bewertung der behandlungsrelevanten Ausstattung auch das QSR-Ergebnis angezeigt, wenn diese für die gewählte Behandlung existieren. 2.2 Für welche Behandlungen gibt es QSR-Ergebnisse? Das QSR-Verfahren konzentriert sich auf Behandlungen, die häufig und vergleichsweise komplikationsträchtig sind und für deren Bewertung ausreichende Daten vorhanden sind. Zurzeit können Patienten im AOK- Krankenhausnavigator Behandlungsergebnisse recherchieren für - den Einsatz eines künstlichen Hüftgelenkes (Hüft-Endoprothese) bei Arthrose, - den Einsatz eines künstlichen Kniegelenkes (Knie-Endoprothese) bei Arthrose, - den Einsatz einer Hüft-Endoprothese bzw. Osteosynthese nach Oberschenkelbruch (alle seit November 2010), - Gallenblasenentfernungen bei Gallensteinen (seit September 2011) und - Therapeutische Herzkatheter (PCI) bei Patienten ohne Herzinfarkt (seit Juli2013). - Blinddarmentfernung (seit Oktober 2014) - Operation bei gutartiger Prostatavergrößerung (ab Ende Oktober 2015) - Prostataentfernung bei Prostatakrebs (ab Ende Oktober 2015) 2.3 Was bedeuten die Lebensbaum-Symbole im AOK-Krankenhausnavigator? Je nach der Gesamtqualität kann ein Krankenhaus für eine bestimmte Behandlung ein, zwei oder drei Lebensbaumsymbole bekommen. Die 20 Prozent der Krankenhäuser mit der bundesweit geringsten Wahrscheinlichkeit für unerwünschte Ereignisse bekommen drei Lebensbäume (überdurchschnittliche Qualität). Die 20 Prozent der verglichenen Häuser mit der höchsten Wahrscheinlichkeit für unerwünschte Ereignisse werden mit einem Lebensbaum bewertet (unterdurchschnittliche Qualität). Die dazwischen liegenden 60 Prozent der Krankenhäuser mit mittlerer Wahrscheinlichkeit für unerwünschte Ereignisse QSR Qualitätssicherung mit Routinedaten: Antworten auf häufig gestellte Fragen 28. Oktober

8 erhalten zwei Lebensbäume (durchschnittliche Qualität). Bei den einzelnen Indikatoren werden nach dem gleichen Prinzip Symbole zur Bewertung vergeben. = überdurchschnittlich = durchschnittlich = unterdurchschnittlich 2.4 Was bedeuten die Zahlen unter den Symbolen? Die Zahl vor der Klammer ist der SMR-Wert (Standardisierte Mortalitäts-Ratio, siehe Frage 1.11). Dabei bedeutet ein Wert von 1 eine durchschnittliche Anzahl von qualitätsrelevanten Ereignissen. Ein Wert von 2 bedeutet, dass in diesem Haus doppelt so viele Ereignisse aufgetreten sind, wie zu erwarten waren. Dagegen bedeutet ein Wert von 0,5, dass in diesem Haus nur die Hälfte der erwarteten Ereignisse auftrat. Die Zahlen in Klammern stellen den dazugehörigen 95-prozentigen Vertrauensbereich dar. Da Statistiker den SMR-Wert nicht mit absoluter Sicherheit bestimmen können, geben sie einen Bereich an, in dem der wahre, aber unbekannte Wert mit einer Sicherheit von 95 Prozent liegt. Dieser Bereich heißt Vertrauensbereich. Er drückt die Unsicherheit der statistischen Aussage aus. Generell gilt: Je größer der Vertrauensbereich, desto weniger zuverlässig ist die statistische Aussage. 2.5 Wie werden die Bewertungen berechnet? Die Ergebnisse einzelner Indikatoren und die Gesamtqualität werden anhand der SMR-Werte und ihrer Vertrauensbereiche bewertet. Ziel ist es, nicht nur den SMR-Wert, sondern auch die Sicherheit der statistischen Aussage zu berücksichtigen, die mit dem Vertrauensbereich ausgedrückt wird. Dabei gilt: Je kleiner der obere Grenzwert des Vertrauensbereichs ist, desto besser ist das Ergebnis. Ein Beispiel: Bei chirurgischen Komplikationen liegt der Vertrauensbereich in Klinik A zwischen 1,6 und 2,4 und in Klinik B zwischen 0,6 und 1,4. Dabei ist 2,4 die obere Grenzen des Vertrauensbereichs in Klinik A und 1,4 in Klinik B. Klinik A schneidet hier schlechter ab, weil 2,4 größer als 1,4 ist. Bei der Bewertung bekommen die 20 Prozent der Häuser mit den niedrigsten Obergrenzen des Vertrauensbereichs ein Plus (bei einzelnen Indikatoren) bzw. drei Lebensbäume (bei der Gesamtbewertung). Dies sind die Krankenhäuser mit den wahrscheinlich besten Ergebnissen. Umgekehrt sind die 20 Prozent mit den höchsten Untergrenzen des Vertrauensbereichs die Kliniken mit den wahrscheinlich schlechtesten Ergebnissen. Sie bekommen ein Minus (bei den Einzelindikatoren) bzw. einen Lebensbaum (bei der Gesamtbewertung). Alle übrigen Kliniken erhalten einen Kreis (bei den Einzelindikatoren) bzw. zwei Lebensbäume (bei der Gesamtbewertung). 2.6 Für welche Krankenhäuser gibt es QSR-Ergebnisse? Im AOK-Krankenhausnavigator gibt es QSR-Ergebnisse für alle Kliniken Deutschlands, die einen strukturierten Qualitätsbericht abgegeben haben und im jeweiligen Leistungsbereich in einem Zeitraum von drei Jahren mindestens 30 AOK-Versicherte behandelt haben. Diese Mindestanzahl dient dazu, die statistische Verlässlichkeit der Ergebnisse zu gewährleisten. 2.7 Können QSR-Ergebnisse die Beratung durch den behandelnden Arzt ersetzen? Neben der Behandlungsqualität und der Vermeidung von Komplikationen spielen bei der Auswahl der geeigneten Klinik weitere Kriterien eine Rolle. Wie ist beispielsweise die Nachsorge organisiert? Welche Besonderheiten müssen im QSR Qualitätssicherung mit Routinedaten: Antworten auf häufig gestellte Fragen 28. Oktober

9 Einzelfall berücksichtigt werden? Patienten sollten die Klinikauswahl darum immer mit dem behandelnden Arzt absprechen. 2.8 Ist der Krankenhausnavigator der AOK auch für Versicherte anderer Kassen verfügbar? Ja, der AOK-Krankenhausnavigator ist für alle Interessierten frei über das Internet zugänglich. 2.9 Können Versicherte Krankenhäuser mit überdurchschnittlichen QSR- Ergebnissen aufsuchen, auch wenn diese nicht in der Nähe ihres Wohnortes bzw. in einem anderen Bundesland liegen? Die Auswahl des für die vorgesehene Behandlung geeigneten Krankenhauses obliegt zunächst dem einweisenden Arzt. Er sollte die Patienten grundsätzlich in das vom Wohnort nächst erreichbare und für die vorgesehene Behandlung geeignete Krankenhaus einweisen, kann jedoch in begründeten Fällen auch davon abweichen. Ein wichtiger Gesichtspunkt im Gespräch zwischen Arzt und Patient kann z.b. auch die Qualität der vorgesehenen Behandlung sein. Wenn der Patient die Behandlung in einem anderen als dem auf der Einweisung vom Arzt genannten Krankenhaus wünscht, empfehlen wir im Vorfeld der Operation oder Behandlung die Krankenkasse zu kontaktieren, um diesen Punkt abzusprechen. QSR Qualitätssicherung mit Routinedaten: Antworten auf häufig gestellte Fragen 28. Oktober

10 3. Leistungsbereich zu Prostata-Operationen 3.1 Was ist ein benignes Prostatasyndrom (BPS)? Die Prostata ist eine zirka vier Zentimeter große Drüse. Sie liegt im Becken unterhalb der Harnblase und umschließt den obersten Teil der Harnröhre. Tritt eine gutartige Vergrößerung der Prostata auf, kann sie die Harnröhre einengen. Dadurch kann es zu Beschwerden bei der Harnblasenentleerung kommen (benignes Prostatasyndrom). Davon sind vor allem ältere Männer betroffen. Bei ausgeprägter Symptomatik oder bei Komplikationen kann eine Operation angezeigt sein, bei der Prostatagewebe entfernt wird. Die gutartige Vergrößerung der Prostata hat jedoch nichts mit Prostatakrebs zu tun. 3.2 Wann wird eine Radikale Prostatektomie (RPE) durchgeführt? Die vollständige Entfernung der Prostata (radikale Prostatektomie) stellt eine Behandlungsmöglichkeit beim Prostatakrebs dar, wenn der Tumor noch keine Metastasen außerhalb der Prostata gebildet hat. 3.3 Welche Komplikationen werden bei bei dem Leistungsbereich Operation bei gutartiger Prostatavergrößerung ausgewertet? Die einzelnen Indikatoren werden zu einer Gesamtbewertung zusammengefasst. Je nach der ermittelten Gesamtqualität der Behandlung kann ein Krankenhaus einen, zwei oder drei Lebensbäume erhalten. - Sterblichkeit innerhalb von 30 Tagen nach dem Eingriff Es ist höchst selten, dass Patienten an den Folgen des Eingriffs versterben. In seltenen Einzelfällen können Komplikationen jedoch zum Tod führen. - Bluttransfusion innerhalb von 30 Tagen nach dem Eingriff Die Prostata ist stark durchblutet. Blutungen durch die Verletzung von Gefäßen während des Eingriffs werden gleich gestoppt. Große Blutverluste und eine damit verbundene Bluttransfusion sollten vermieden werden. - Operation bei Nachblutung innerhalb von 30 Tagen nach dem Eingriff Treten nach der Prostataoperation Nachblutungen auf, kann ein erneuter Eingriff notwendig werden. Zu diesen Eingriffen zählen die operative Behandlung einer Harnblasentamponade (Entfernung von Blutklümpchen aus der Harnblase) oder eine Spülung der Harnblase. - Ungeplante Folge-OP bis zu 365 Tage nach dem Eingriff In seltenen Fällen werden nach einer Operation erneute Eingriffe an Prostata, Harnröhre oder Harnleiter erforderlich. Darunter fallen zum Beispiel die erneute Entfernung von Prostatagewebe wegen einer fortbestehenden Symptomatik, aber auch Eingriffe an der Harnröhre. - Sonstige Komplikationen innerhalb von 30 Tagen nach dem Eingriff Als sonstige Komplikation gelten Ereignisse, die sich nicht direkt auf das Operationsgebiet beziehen, wie zum Beispiel eine Sepsis, ein Schock oder ein akutes Nierenversagen im engen zeitlichen Zusammenhang mit der Operation. QSR Qualitätssicherung mit Routinedaten: Antworten auf häufig gestellte Fragen 28. Oktober

11 3.4 Welche Komplikationen werden bei dem QSR-Leistungsbereich vollständige Entfernung der Prostata bei Prostatakrebs ausgewertet? Die einzelnen Indikatoren werden zu einer Gesamtbewertung zusammengefasst. Je nach der ermittelten Gesamtqualität der Behandlung kann ein Krankenhaus einen, zwei oder drei Lebensbäume erhalten. - Sterblichkeit innerhalb von 30 Tagen nach dem Eingriff Es ist höchst selten, dass Patienten an den Folgen des Eingriffs versterben. In seltenen Einzelfällen können Komplikationen jedoch zum Tod führen. - Bluttransfusion innerhalb von 30 Tagen nach dem Eingriff In der Regel verläuft eine radikale Prostatektomie ohne diese Komplikation. In einigen Fällen kommt es jedoch zu Blutungen, die durch die Verletzung von Blutgefäßen während des Eingriffs verursacht werden. Bei starken Blutungen können Bluttransfusionen (Blutübertragungen) notwendig werden. - Ungeplante Folge-OP bis zu 365 Tage nach dem Eingriff Treten nach der Entfernung der Prostata Komplikationen auf, kann unter Umständen eine Folge-Operation notwendig sein. Darunter fallen beispielsweise Eingriffe zur Entfernung von angesammelter Lymphflüssigkeit als Folge der Prostatektomie (Lymphozele), oder Eingriffe an der Harnröhre. - Sonstige Komplikationen innerhalb von 30 Tagen nach dem Eingriff Unter sonstige Komplikationen fallen Ereignisse, die sich nicht direkt auf das Operationsgebiet beziehen, wie zum Beispiel eine Sepsis, ein Schock oder ein akutes Nierenversagen im engen zeitlichen Zusammenhang mit der Operation. 3.5 Zu den Langzeitfolgen der Operationen bei gutartiger Prostatavergrößerung und bei Prostatakrebs können Inkontinenz und Impotenz gehören. Berücksichtigt das QSR-Verfahren diese Komplikationen? Patient und Operateur haben ein hohes Interesse daran, Inkontinenz und Impotenz zu vermeiden. Dies gilt insbesondere für die vollständige Entfernung der Prostata (radikale Prostatektomie), denn bei einem Eingriff beim benignen Prostatasyndrom sind Inkontinenz und insbesondere Impotenz sehr selten. Dennoch sind die postoperative Inkontinenz oder Impotenz nicht in den Komplikationen der Leistungsbereiche Operation bei gutartiger Prostatavergrößerung und Vollständige Prostataentfernung bei Prostatakrebs enthalten. Darüber hinaus kann die vollständige Entfernung des Tumors bei einer radikale Prostatektomie nicht abgebildet warden. 3.6 Warum berücksichtigt das QSR-Verfahren diese Komplikationen nicht? Sowohl Inkontinenz als auch Impotenz führen nur in seltenen Fällen zu einer stationären Wiederaufnahme, sondern finden sich wenn überhaupt als Diagnosen in der ambulanten Versorgung und als indirekter Hinweisgeber für eine Inkontinenz in Verordnungen von Hilfsmitteln wie Vorlagen und Windelslips. Dabei muss jedoch von einer relevanten Anzahl nicht dokumentierter Fälle ausgegangen werden. Dies legen Analysen des WIdO nahe, die niedrigere Ereignisraten für postoperative Inkontinenz bzw. Impotenz ergaben, als aus klinischen Studien bekannt sind. Zur Unterdokumentation kann zum Beispiel beitragen, dass manche Patienten QSR Qualitätssicherung mit Routinedaten: Antworten auf häufig gestellte Fragen 28. Oktober

12 Hemmungen haben dürften, Probleme wie Inkontinenz oder Impotenz gegenüber ihrem Arzt anzusprechen. Zusätzlich ist es insbesondere bei einer älteren Patientenklientel und angesichts der ungenauen Abbildung von Inkontinenz und Impotenz in den Abrechnungsdaten schwer, eine nach der OP neu aufgetretene oder verstärkte Inkontinenz oder Impotenz von einer Problematik zu unterscheiden, die bereits vor der OP bestanden hat. Zudem ist die Dokumentation von Behandlungsdiagnosen durch die Vertragsärzte aufgrund fehlender ambulanter Kodierrichtlinien und weiterer Faktoren vergleichsweise wenig standardisiert. Auch durch den Rückgriff auf Hilfsmittelverordnungen ließ sich die postoperative Inkontinenz in der Vergangenheit nur unvollständig abbilden, sondern dokumentiert bestenfalls das Mindestausmaß der Inkontinenzsymptomatik, deren Variabilität in den Einzugsbereichen der betrachteten Kliniken nicht zweifelsfrei der Klinik zuzuschreiben ist. 3.7 Ist eine Qualitätsbewertung ohne die genannten Komplikationen überhaupt sinnvoll? Ja, unbedingt. Die Komplikationen bei beiden Leistungsbereichen zu Eingriffen an der Prostata bilden wichtige Dimensionen der operativen Ergebnisqualität ab, die nach Ansicht der klinischen Experten, die an der Entwicklung beteiligt waren auch unabhängig von Impotenz und Inkontinenz Bestand haben. Zudem gibt es bisher keinerlei externe Qualitätsmessung für diese Bereiche. Die Unterschiede, die Kliniken bei den Komplikationsraten aufweisen, verdeutlichen den Wert der vergleichenden Berichterstattung. Gleichzeitig wird im AOK- Krankenhausnavigator deutlich darauf hingewiesen, dass die QSR-Indikatoren funktionelle oder onkologische Endpunkte nicht abdecken. 3.8 Wird im Leistungsbereich Vollständige Entfernung der Prostata bei Prostatakrebs berücksichtigt, welche Operationsmethode angewendet wurde? Nein. Für den Leistungsbereich Vollständige Entfernung der Prostata bei Prostatakrebs wird lediglich berücksichtigt, ob es sich um eine Operation mit oder ohne Lymphadenektomie gehandelt hat, und ob die Operation gefäß- und nervenerhaltend durchgeführt wurde. Die Operationsmethoden offen-chirurgisch, klassisch-laparoskopisch und roboterassistiert werden jedoch nicht eingeschlossen. Dies liegt daran, dass alle drei Methoden grundsätzlich angewendet werden können und die Wahl der Operationsmethode nicht mit Eigenschaften des Behandlungsfalls zusammenhängt, auf die die Klinik keinen Einfluss hat. Vielmehr legen Studien nahe, dass klassisch-laparoskopische und roboterassistierte Eingriffe gegenüber offenchirurgischen Eingriffen geringere Komplikationsraten aufweisen, so dass die Wahl der Operationsmethode selbst ein Qualitätsmerkmal darstellt. Anders sieht es im Hinblick auf die radikale Prostatektomie (RPE) mit oder ohne Lymphadenektomie bzw. die gefäß- und nervenerhaltende Prostatektomie aus. Eine RPE ohne Lymphadenektomie hat gegenüber einer RPE mit Lymphadenektomie ein geringeres Komplikationsrisiko, ebenso wie eine gefäß- und nervenerhaltende RPE ein geringeres Komplikationsrisiko aufweist als eine RPE, die nicht gefäß- und nervenerhaltend durchgeführt wird. Gleichzeitig hängt aber die Entscheidung für oder gegen eine Lymphadenektomie bzw. für oder gegen eine gefäß- und nervenerhaltende Prozedur von der Lage und Größe des Tumors ab. Das heißt, die QSR Qualitätssicherung mit Routinedaten: Antworten auf häufig gestellte Fragen 28. Oktober

13 Entscheidung wird durch Eigenschaften des Behandlungsfalls mitbestimmt, auf die eine Klinik keinen Einfluss hat. 3.9 Warum kommt es vor, dass sich die Gesamtbewertungen eines Hauses in den Leistungsbereichen Operation bei gutartiger Prostatavergrößerung und Vollständige Prostataentfernung bei Prostatakrebs voneinander unterscheiden? Obwohl sich beide Leistungsbereiche auf Eingriffe an der Prostata beziehen, unterscheiden sich die jeweils bewerteten Operationen sowohl im Zugang und im Operationsverfahren als auch im Schwierigkeitsgrad deutlich voneinander. Dazu kommt, dass innerhalb einer urologischen Klinik verschiedene Operateure für die beiden Arten von Eingriffen zuständig sein können. Aus diesen Gründen ist es nicht ungewöhnlich, dass ein Haus in den beiden Leistungsbereichen unterschiedlich abschneidet Die vollständige Entfernung der Prostata bei Prostatakrebs wird auch in der PREFERE-Studie untersucht. Haben die QSR-Ergebnisse Konsequenzen für die PREFERE-Studie? Nein, denn in der PREFERE-Studie geht es nicht um einen Vergleich der Behandlungsqualität einzelner Kliniken, sondern um einen Vergleich zwischen verschiedenen Behandlungsmethoden beim lokal begrenzten Prostatakrebs im frühen Stadium. Die Studie soll klären, von welcher der vier empfohlenen Behandlungsmöglichkeiten Patienten mit einem Prostatakrebs langfristig und unter Berücksichtigung von Nebenwirkungen und Komplikationen am meisten profitieren. Die vollständige Entfernung der Prostata wird in der Studie mit der Strahlentherapie von außen über die Haut, der Bestrahlung durch dauerhaft in der Prostata platzierte, kleine Strahlenquellen (Brachytherapie) und der aktiven Überwachung mit regelmäßigen medizinischen Kontrollen verglichen. Bundesweit sind etwa 100 ausgewiesene spezialisierte Kliniken und mehrere hundert niedergelassene Urologen an der Langzeit-Studie beteiligt. Die PREFERE-Studie wird von der Deutsche Krebshilfe sowie von den gesetzlichen und privaten Krankenversicherungen gefördert. QSR Qualitätssicherung mit Routinedaten: Antworten auf häufig gestellte Fragen 28. Oktober