Prognostische Bedeutung der Atemfrequenz bei Pneumonie-Patienten

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1 ORIGINALARBEIT Prognostische Bedeutung der Atemfrequenz bei Pneumonie-Patienten Retrospektive Analyse der Jahre 2010 bis 2012 von Patientendaten aus deutschen Krankenhäusern Richard Strauß, Santiago Ewig, Klaus Richter, Thomas König, Günther Heller, Torsten T. Bauer ZUSAMMENFASSUNG Hintergrund: Die Bestimmung der Atemfrequenz ist ein wichtiges Instrument zur Einschätzung der Schwere akuter Erkrankungen. Häufig wird dies im klinischen Alltag angezweifelt und die Atemfrequenz deshalb nicht bestimmt. Die Dokumentation der Atemfrequenz ist in Deutschland bei stationärer Aufnahme von Pneumonie- Patienten verpflichtend. Dies ermöglichte die Bestimmung der prognostischen Bedeutung der Atemfrequenz an einem großen Datensatz. Methoden: Es erfolgte eine retrospektive Auswertung der Daten der externen Qualitätssicherung ambulant-erworbene Pneumonie der Jahre 2010 bis In die Analyse der Atemfrequenz bei Aufnahme als Risikofaktor für die Krankenhaussterblichkeit mittels logistischer Regression wurden Patien - ten ( 18 Jahre) eingeschlossen, die bei Aufnahme nicht maschinell beatmet worden waren. Ergebnisse: Es wurden Patienten mit ambulant-erworbener Pneumonie stationär behandelt (Inzidenz 3,5/1 000 Erwachsene/Jahr). Die Krankenhaussterblichkeit dieser Patienten lag bei 13,1 % (92 227). Sie zeigt einen rechtsschiefen U-förmigen Verlauf mit der niedrigsten Sterblichkeit bei einer Aufnahmeatemfrequenz um 20/min. Im Vergleich zu Patienten mit einer Atemfrequenz von 12 bis 20/min ergab beispielsweise eine Atemfrequenz von 27 bis 33/min eine Odds Ratio (OR) von 1,72 und eine noch höhere Atemfrequenz eine OR von 2,55. Neben der Atemfrequenz waren Alter, Aufnahme aus einer Pflegeeinrichtung, Krankenhaus oder Reha-Einrichtung, chronische Bettlägerigkeit, Desorientierung, systolischer Blutdruck und Pulsamplitude unabhängige Risikofaktoren für Versterben. Diskussion: Die Atemfrequenz ist ein unabhängiger Risikomarker für die Krankenhaussterblichkeit bei ambulant erworbener Pneumonie und sollte auch bei anderen akuten Erkrankungen bestimmt werden. Zitierweise Strauss R, Ewig S, Richter K, König T, Heller G, Bauer TT: The prognostic significance of respiratory rate in patients with pneumonia a retrospective analysis of data from hospitalized patients in Germany from Dtsch Arztebl Int 2014; 111: DOI: /arztebl Medizinische Klinik 1, Universitätsklinikum Erlangen: PD Dr. med. Strauß Thoraxzentrum Ruhrgebiet, EVK Herne und Augusta-Kranken-Anstalt Bochum, Kliniken für Pneumologie und Infektiologie, Bochum: Prof. Dr. med. Ewig AQUA Institut für angewandte Qualitätsförderung und Forschung im Gesundheitswesen GmbH, Göttingen: Dr. med. Richter, Dr. rer. nat. König, PD Dr. med. Heller Helios Klinikum Emil von Behring, Berlin: Prof. Dr. med. Bauer Die Bestimmung der Atemfrequenz ist ein wichtiges und einfaches Instrument zur Einschätzung der Schwere von akuten kardiorespiratorischen und metabolischen Erkrankungen. Bereits in der ersten Untersuchung der British Thoracic Society zu Prognosefaktoren bei ambulant erworbener Pneumonie zeigte sich ein enger Zusammenhang zwischen Atemfrequenz und Sterblichkeit (1). So stieg in dieser Studie die Sterblichkeit von 0 bei einer Atemfrequenz unter 20/min auf 1,7 %, 9 % beziehungsweise 16 % bei Werten zwischen 20 und 29, 30 und 39 beziehungsweise an (1). Die prognostische Bedeutung der Atemfrequenz wurde in vielen Studien akuter respiratorischer Infektionen in verschiedenen Altersgruppen bestätigt (2 5). Entsprechend ist die Atemfrequenz in den gängigen Prognoseinstrumenten wie dem CRB-65-Index (Akronym für confusion, respiratory rate, blood pressure, age 65 y) oder dem Pneumonia Severity Index (PSI oder auch FINE- Score) enthalten (6, 7). Ihre Bestimmung wird in deutschen und internationalen Leitlinien empfohlen (8 10). Dennoch wird die Atemfrequenz in der akuten Patientenversorgung häufig nicht bestimmt oder die Notwendigkeit der Bestimmung angezweifelt (11 15). Hauptursache hierfür ist vor allem eine mangelnde Kenntnis der prognostischen Bedeutung dieses Vitalparameters (13 15). Seit der Einführung der verpflichtenden externen Qualitätssicherung 2005 wird bei Patienten mit ambulant erworbener Pneumonie die Atemfrequenz bei stationärer Aufnahme und vor Entlassung erfasst. Ziel dieser Analyse ist es, auf der Basis des Datensatzes der externen Qualitätssicherung die prognostische Bedeutung der Atemfrequenz an einem unselektionierten Patientenkollektiv mit ambulant erworbener Pneumonie zu untersuchen. Methode Daten der verpflichtenden externen Qualitätssicherung 2010 bis 2012 im Leistungsbereich ambulant erworbene Pneumonie wurden ausgewertet. Der Datensatz enthält alle Erwachsenen ( 18 Jahre), die in Deutschland mit einer ambulant erworbenen Pneu- Deutsches Ärzteblatt Jg. 111 Heft Juli

2 TABELLE 1 Häufigkeitsverteilung der Atemfrequenz bei Aufnahme im untersuchten Kollektiv Atemfrequenz bei Aufnahme (in 1/min) unter über 33 Total Häufigkeit Anteil in % monie als Hauptdiagnose stationär behandelt werden. Die Identifikation der Patienten erfolgt über die ICD- Schlüssel der DRG-Kodierung mit Pneumonie als Hauptdiagnose (ekasten 1). Ausgeschlossen sind nur Patienten mit schwerem Immundefekt (zum Beispiel Leukämie oder HIV-Infektion) und im Krankenhaus erworbenen Pneumonien (ekasten 2). Es werden unter anderem Daten zur Aufnahme (aus Pflegeeinrichtung, Krankenhaus oder Rehabilitationseinrichtung), Bettlägerigkeit, Bewusstseinslage, Atemfrequenz und Blutdruck bei Aufnahme erfasst (egrafik 1). Die Methode zur Messung der Atemfrequenz ist im Verfahren nicht vorgegeben. Die Atemzüge sollen über mindestens 30 Sekunden, besser eine Minute gezählt werden. Ab dem Datenjahr 2010 wurden erstmals logistische Regressionen mit dem Ziel eines fairen Risikovergleichs (zum Beispiel zwischen Krankenhäusern) unter Berücksichtigung (nahezu) aller stationär aufgenommenen Patienten mit ambulant erworbener Pneumonie eingeführt. Die Nutzung dieser Methodik eröffnet die Möglichkeit, den Einfluss der Atemfrequenz unter simultaner Berücksichtigung/Adjustierung anderer Prognosefaktoren zu analysieren und bildet die Basis der im folgenden dargestellten risikoadjustieren Analysen (16). Zur Untersuchung der Aufnahmefrequenz als Risikofaktor für die Krankenhaussterblichkeit wurde eine logistische Regression unter Berücksichtigung aller Patienten ( 18 Jahre), die bei Aufnahme nicht mechanisch beatmet worden waren, durchgeführt. Dabei wurde nach folgenden Größen adjustiert: Alter, Geschlecht, Aufnahme aus Pflegeeinrichtung, Krankenhaus oder Rehabilitationseinrichtung, Bettlägerigkeit, Bewusstseinslage und Blutdruck bei Aufnahme. Die Bestimmung der standardisierten Rate der Krankenhaussterblichkeit (smr) in Abhängigkeit von der Atemfrequenz erfolgte entsprechend anhand dieser im Modell verwendeten Risikofaktoren. Diese gingen mit dem jeweiligen Regressionskoeffizienten in die Standardisierung ein. Ausgeschlossen wurden Patienten ohne Messung der 0,6 48,2 13,1 18,4 15,2 4,5 100,0 Atemfrequenz und/oder des Blutdrucks bei Aufnahme, Patienten mit unplausiblen Werten des Blutdrucks (< 20 mmhg) und der Atemfrequenz (< 6/min beziehungsweise > 49/min). Die statistischen Auswertungen wurden mit IBM SPSS durchgeführt. Ergebnisse Von 2010 bis 2012 wurden insgesamt erwachsene Patienten mit ambulant erworbener Pneumonie stationär behandelt. Bei 67,1 Millionen Erwachsenen ( 18 J) in Deutschland entspricht das einer durchschnittlichen jährlichen Inzidenz stationärer Pneumonieaufnahmen von 3,5 pro Einwohnern über 18 Jahre. Von diesen Patienten starben 13,1 % (92 277) im Rahmen des Krankenhausaufenthaltes Patienten waren bei Aufnahme nicht beatmet. Von den verbleibenden Patienten lag bei eine Bestimmung der Atemfrequenz bei Aufnahme vor, davon hatten plausible Werte, das heißt eine Aufnahmeatemfrequenz zwischen 6/min und 49/min sowie einen systolischen Blutdruck von mehr als 20 mmhg. Von diesen auswertbaren Patienten sind verstorben (12,5 %). Etwa die Hälfte der Patienten hatte Atemfrequenzen zwischen 12 und 20/min ( Normbereich ). Weniger als 1 % hatte Werte unter 12/min (Tabelle 1). Die standardisierte Rate der Krankenhaussterblichkeit (smr) der Patienten in Abhängigkeit von der Atemfrequenz zeigt einen rechtsschiefen U-förmigen Verlauf mit der geringsten Sterbewahrscheinlichkeit um 20/min (Grafik 1). In einer binomialen logistischen Regressionsanalyse der Daten von 2010 bis 2012 war die Aufnahmeatemfrequenz einer von mehreren unabhängigen Risikofaktoren für die Krankenhaussterblichkeit. Das Risiko zu versterben steigt sowohl bei Aufnahmeatemfrequenzen über 20/min als auch unter 12/min signifikant an (Tabelle 2). Die Odds Ratio liegt bei Patienten mit Atem - frequenzen: zwischen 21 und 23/min bei 1,20 zwischen 24 und 26/min bei 1,33 zwischen 27 und 33/min bei 1,72 und über 33/min bei 2,55 im Vergleich zu Patienten mit Atemfrequenzen zwischen 12 und 20/min. Weitere unabhängige Risikofaktoren sind Alter, Aufnahme aus einer Pflegeeinrichtung, Krankenhaus oder Reha-Einrichtung, chronische Bettlägerigkeit, Desorientierung, systolischer Blutdruck und Pulsamplitude (Tabelle 2). Diskussion Atemfrequenz und Prognose bei Pneumonie Mit mehr als stationären Aufnahmen pro Jahr gehört die ambulant erworbene Pneumonie zu den häufigsten akuten Erkrankungen in deutschen Krankenhäusern. Über 10 % dieser Patienten versterben während des stationären Aufenthalts ( tungsbereiche/ambulant-erworbene-pneumonie.html). 504 Deutsches Ärzteblatt Jg. 111 Heft Juli 2014

3 Wegen der großen Zahl und der hohen Sterblichkeit der Patienten ist eine frühe und möglichst einfache Prognoseabschätzung erforderlich. Die Bestimmung der Atemfrequenz bei stationärer Aufnahme ist dabei zur frühzeitigen Risikostratifizierung gut geeignet: Sowohl erniedrigte als auch erhöhte Aufnahmeatemfrequenzen gehen mit einer auffällig erhöhten Krankenhaussterblichkeit einher. Bereits bei einer vergleichsweise geringen Tachypnoe von 21 23/min ergibt sich eine Odds Ratio von 1,20 (95-%-KI: 1,17 1,23). Das Risiko zu versterben steigt mit zunehmender Atemfrequenz weiter an: bei Atemfrequenzen über 33/min liegt die Odds Ratio bei 2,55 (Tabelle 2). Dieser Zusammenhang von Sterblichkeit und Atemfrequenz bei Aufnahme wurde erstmals in einer 1987 veröffentlichten Studie der British Thoracic Society mit 453 Pneumonie-Patienten beschrieben (1) und lässt sich auch in Deutschland so nachweisen (Grafik). Die Atemfrequenz ist fester Bestandteil etablierter Prognoseinstrumente wie dem CRB-65-Index oder dem PSI (6, 7). Die Bestimmung der Atemfrequenz zur Berechnung des CRB-65 Index wird auch in der S3-Leitlinie bei ambulanten Patienten mit Pneumonie zur Entscheidungsunterstützung, ob ein Patient stationär eingewiesen werden soll, empfohlen (Empfehlungsgrad B) (8). Im Rahmen der externen Qualitätssicherung ambulant erworbene Pneumonie dient die Erfassung der Atemfrequenz unter anderem der Berechnung des CRB-65-Index und damit der Risikoadjustierung. Ohne eine zuverlässige Dokumentation der Atemfrequenz kann also keine Risikoadjustierung über den CRB-65-Index erfolgen. Zudem geht die Atemfrequenz bei fehlender oder unkorrekter Dokumentation als Parameter zur Ermittlung zukünftiger Risikoadjustierungsinstrumente verloren. GRAFIK Standardisierte Rate der Krankenhaussterblichkeit 1,6 1,4 1,2 1,0 0,8 beobachtete Rate Lowess-Regression lineare Regression Atemfrequenz bei Aufnahme Die geringste Sterblichkeit liegt bei einer Atmenfrequenz um 20/min. Die Krankenhaussterblichkeit steigt ober- und unterhalb des Normbereichs der Atemfrequenz von 12 20/min an. Deshalb gibt die Lowess-Regression diesen Zusammenhang besser wieder als die lineare Regression. Atemfrequenz als Marker akuter Erkrankungen Auch bei akutem Asthma, Lungenembolie oder Herzinsuffizienz ist die Atemfrequenz ein wichtiger prognostischer Parameter (17 19). Da unter anderem Hyperkapnie, Hypoxie und metabolische Azidose zu einem Anstieg der Atemfrequenz führen, liegt es nahe, dass ein Erkennen und Überwachen dieser Störungen unabhängig von der Art der ursächlichen Erkrankung über die Atemfrequenz möglich ist. Entsprechend kann die Bestimmung der Atemfrequenz helfen, Risikopatienten frühzeitig zu identifizieren. Dies konnte bei Patienten in Notaufnahmen, auf Allgemeinstationen oder nach Operationen belegt werden (20 24). So war die Atemfrequenz beispielsweise bei 1695 Notaufnahmepatienten am besten geeignet, Hochrisikopatienten zu identifizieren (25). Bei der Prädiktion eines Herzstillstands auf Allgemeinstationen ist die Atemfrequenz anderen physiologischen Parametern, wie Hypoxie oder systolischem Blutdruck ebenfalls überlegen (26, 27). In einer kürzlich veröffentlichten Analyse von mehr als einer Million Vitaldaten von Patienten eines US-Krankenhauses fand sich interessanterweise ein quantitativ ähnlicher Zusammenhang zwischen der Abweichung der Atemfrequenz von der Norm und der Krankenhaussterblichkeit wie in den Daten der externen Qualitätssicherung Pneumonie (Grafik) (28). In Frühwarnsystemen, die den Einsatz von Krankenhaus- Notfallteams triggern, ist die Bestimmung der Atemfrequenz regelhaft enthalten und gehört auch hier zu den prädiktiv besten Werten (11, 20, 23, 25). Wird die Bestimmung nicht durchgeführt, können diese Instrumente nicht angewendet werden oder die Schwelle zum Auslösen des entsprechenden Einsatzalarms wird nicht erreicht. Pathologische Atemfrequenzen müssen also weiter abgeklärt und die entsprechenden Patienten engmaschig (zum Beispiel am Monitor) überwacht werden. Messung der Atemfrequenz Die gängigste Bestimmung der Atemfrequenz ist die diskontinuierliche manuelle Messung durch Zählen der atemabhängigen Brustkorbbewegungen mittels Beobachtung oder durch Auskultation. Die Atemfrequenz ist auch bei erwachsenen Patienten manuell ausreichend zuverlässig messbar (gute Intra- und Interobserver-Reliablität ) (29, 30). Wegen der Variabilität der Atmung sollte die Bestimmung über mindestens 30 Sekunden erfolgen. Eine Bestimmung über 60 Sekunden oder über zwei 30-Sekunden-Blöcke liefert noch genauere Ergebnisse (31). Goldstandard der kontinuierlichen Messung ist die Kapnographie (Messung des CO 2 -Gehalts in der Ausatemluft). Alternativ kommen unter anderem die Impedanz- Pneumographie (Registrierung der Impedanzänderungen des Thorax beim Ein- und Ausatmen mittels Deutsches Ärzteblatt Jg. 111 Heft Juli

4 TABELLE 2 Unabhängige Risikofaktoren für Krankenhausterblichkeit* Risikovariable Wald Odds Ratio 95-%-Konfidenzintervall untere Grenze obere Grenze 62 bis 72 Jahre ,34 2,26 2,43 Alter 73 bis 79 Jahre 80 bis 85 Jahre ,97 3,71 2,86 3,58 3,08 3,84 über 85 Jahre ,58 4,42 4,74 unter 12/min 56 1,44 1,31 1, /min 190 1,20 1,17 1,23 Atemfrequenz bei Aufnahme 24 26/min 655 1,33 1,30 1, /min ,72 1,69 1,76 über 33/min ,55 2,47 2,63 bis 110 mmhg ,21 2,16 2,25 Systole bei Aufnahme mmhg 356 1,28 1,25 1, mmhg 67 1,11 1,08 1,14 Pulsamplitude bis 40 mmhg 111 1,11 1,09 1,14 männliches Geschlecht 452 1,20 1,18 1,22 Aufnahme aus stationärer Pflegeeinrichtung 189 1,15 1,13 1,17 Aufnahme aus anderem Krankenhaus oder stationärer Reha-Einrichtung 118 1,25 1,20 1,30 chronische Bettlägerigkeit ,28 2,23 2,32 nicht pneumoniebedingte Desorientierung ,69 1,65 1,73 pneumoniebedingte Desorientierung ,91 2,84 2,99 *gemäß logistischer Regression, bei stationär behandelten Patienten mit Pneumonie ( : N = , davon Krankenhaustodesfälle). Referenzkategorien: Atemfrequenz 12 20/min, Alter < 62 Jahre, Aufnahmesystole > 134 mmhg. Fläche unter der ROC-Kurve: 0,78 Nagelkerkes Pseudo-R2: 0,20 Brustwandelektroden) oder die Erfassung der atemsynchronen Amplitudenmodulation der R-Zacke im EKG zum Einsatz. Die Impedanz-Pneumographie wird häufig im Rahmen des kontinuierlichen EKG- Monitorings eingesetzt und liefert verlässliche Werte, wenn Störfaktoren wie falsche Elektrodenplazierung, Husten oder starke Patientenbewegungen ausgeschlossen sind (32). Limitationen Eine wichtige Limitation der Studie ist die Diagnose der ambulant erworbenen Pneumonie über die kodierte Hauptdiagnose und der Ausschluss von nosokomialen Pneumonien und Pneumonien bei schwerer Immundefizienz über kodierte Nebendiagnosen. Dadurch können Patienten mit Pneumonie entgehen, bei denen eine andere Hauptdiagnose (zum Beispiel Sepsis) kodiert wurde, oder Patienten mit nosokomialen Pneumonien beziehungsweise schwerem Immundefekt eingeschlossen werden, wenn die entsprechende Nebendiagnose nicht kodiert wurde. Bei der Analyse der unabhängigen Risikofaktoren für die Krankenhaussterblichkeit konnte der Einfluss von Komorbiditäten nicht berücksichtigt werden, da diese im Verfahren nicht systematisch erfasst werden. Dies ist einer der Gründe, warum das Adjustierungsmodell lediglich ein moderates Pseudo-R 2 nach Nagelkerke aufweist. Die Validität der analysierten Daten hängt von der Validität des Bestimmungsverfahrens und der Qualität der Dokumentation ab. Während Parameter wie Alter oder Überleben als sehr valide angenommen werden können, muss bei der Messung und Dokumentation zum Beispiel der Atemfrequenz eine höhere Fehlerquote angenommen werden. Eine Einzelüberprüfung ist bei mehr als Datensätzen pro Jahr aus mehr als Krankenhäusern nicht möglich. In dieser Arbeit wurden haben deshalb unplausible oder erfahrungsgemäß nur ungenau messbare Werte unter 6/min oder über 49/min aus - geschlossen. Im Verfahren selbst erfolgt eine Datenvalidierung über statistische Auffälligkeitsprüfung mit Rückmeldung an die auffälligen Krankenhäuser ( strukturierter Dialog ) und über Zufallsstichproben mit Zweiterfassung ausgewählter Datenfelder. Zudem läuft die Qualitätssicherung im Leistungsbe- 506 Deutsches Ärzteblatt Jg. 111 Heft Juli 2014

5 reich Pneumonie bereits seit dem Jahr 2005, so dass die Teilnehmer damit vertraut sind. Besondere Stärke der Studie ist, dass praktisch alle bundesweit stationär behandelten Patienten mit ambulant erworbener Pneumonie eingeschlossen wurden. Verbesserungspotenziale und Schlussfolgerung Die Bestimmung der Atemfrequenz ist ein wenig aufwändiges und zuverlässiges Instrument zur Pro - gnoseeinschätzung bei Pneumonie und anderen akuten Erkrankungen. Studien, wie auch die Diskussion im Rahmen der externen Qualitätssicherung im Leistungsbereich Pneumonie zeigen, dass die Bestimmung und Dokumentation der Atemfrequenz noch immer nicht allgemein akzeptiert wird (11 15). Um die Bestimmung und Dokumentation von Vitalparametern im Allgemeinen und der Atemfrequenz im Besonderen zu verbessern, sollte in der Aus- und Fortbildung von Pflegekräften und Ärzten stärker auf deren belegte Bedeutung für die Patientenver sorgung eingegangen werden. Mit entsprechenden Schulungsmaßnahmen lassen sich deutliche Verbesserungen erreichen. So ließ sich durch Schulungen und Audits im Rahmen der Einführung eines Frühwarnsystems auf Allgemeinstationen die Dokumentationsrate der Atemfrequenz von 30 % auf 91 % beziehungsweise im Umfeld einer Notaufnahme die der Vitalzeichen von 78 % auf 88 % steigern (33, 34). KERNAUSSAGEN Die Höhe der Atemfrequenz ist ein wichtiger Prognoseparameter bei der ambulant erworbenen Pneumonie. Ihre Bedeutung wird im klinischen Alltag bei Pneumonie und anderen akuten Erkrankungen unterschätzt. Deshalb wird die Atemfrequenz nicht ausreichend häufig bestimmt und dokumentiert. Die Atemfrequenz sollte nicht nur initial, sondern auch im Verlauf bei allen akut erkrankten Patienten bestimmt und dokumentiert werden. Patienten mit erhöhter Atemfrequenz sollten engmaschig (zum Beispiel am Monitor) überwacht werden, um Vitalfunktionsstörungen frühzeitig erkennen und behandeln zu können. Ohne verlässliche Bestimmung und Dokumentation der Atemfrequenz können viele Instrumente der Prognoseeinschätzung oder Risikoadjustierung nicht angewendet werden. Die Bestimmung der Atemfrequenz sollte so selbstverständlich sein, wie die Bestimmung von Puls und Blutdruck. Anstrengungen das Verständnis für die Bedeutung der Atemfrequenz zu verbessern sollten ebenso verstärkt werden wie Schulungen zur korrekten Bestimmung und Dokumentation. Interessenkonflikt Alle Autoren sind Mitglieder der Bundesfachgruppe Pneumonie des AQUA-Institutes. PD Strauß wurde für Beratertätigkeiten honoriert von Swedish Orphan Biovitrum, Biotest und Pfizer. Erstattung von Teilnahmegebühren von Kongressen erhielt er von Bayer Vital, Pfizer und Infetcopharm. Er bekam Erstattung von Reise- und Übernachtungskosten sowie Honorare für die Vorbereitung von wissenschaftlichen Tagungen von Bayer Vital, Pfizer, Infectopharm und MSD. Die übrigen Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht. Manuskriptdaten eingereicht: , revidierte Fassung angenommen: LITERATUR 1. Community-acquired pneumonia in adults in British hospitals in : a survey of aetiology, mortality, prognostic factors and outcome. The British Thoracic Society and the Public Health Laboratory Service. Q J Med 1987; 62: Rajesh VT, Singhi S, Kataria S: Tachypnoea is a good predictor of hypoxia in acutely ill infants under 2 months. Arch Dis Child 2000; 82: Garcia-Ordonez MA, Garcia-Jimenez JM, Paez F, et al.: Clinical aspects and prognostic factors in elderly patients hospitalised for community-acquired pneumonia. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2001; 20: McFadden JP, Price RC, Eastwood HD, Briggs RS: Raised respiratory rate in elderly patients: a valuable physical sign. Br Med J (Clin Res Ed) 1982; 284: Ma HM, Tang WH, Woo J: Predictors of in-hospital mortality of older patients admitted for community-acquired pneumonia. 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6 16. Rochon J, Tasche K: Risikoadjustierung. In: AQUA-Institut (ed.): Qualitätsreport Göttingen: AQUA-Institut GmbH; 2010: Fischl MA, Pitchenik A, Gardner LB: An index predicting relapse and need for hospitalization in patients with acute bronchial asthma. N Engl J Med 1981; 305: Bhatia RS, Tu JV, Lee DS, et al.: Outcome of heart failure with preserved ejection fraction in a population-based study. N Engl J Med 2006; 355: Aujesky D, Roy PM, Le Manach CP, et al.: Validation of a model to predict adverse outcomes in patients with pulmonary embolism. Eur Heart J 2006; 27: Kellett J, Deane B: The Simple Clinical Score predicts mortality for 30 days after admission to an acute medical unit. QJM 2006; 99: Gravelyn TR, Weg JG: Respiratory rate as an indicator of acute respiratory dysfunction. JAMA 1980; 244: Goldhill DR, Worthington L, Mulcahy A, Tarling M, Sumner A: The patient-at-risk team: identifying and managing seriously ill ward patients. Anaesthesia 1999; 54: Goldhill DR, McNarry AF: Physiological abnormalities in early warning scores are related to mortality in adult inpatients. Br J Anaesth 2004; 92: Goldhill DR, McNarry AF, Mandersloot G, McGinley A: A physiologically-based early warning score for ward patients: the association between score and outcome. Anaesthesia 2005; 60: Subbe CP, Davies RG, Williams E, Rutherford P, Gemmell L: Effect of introducing the Modified Early Warning score on clinical outcomes, cardio-pulmonary arrests and intensive care utilisation in acute medical admissions. Anaesthesia 2003; 58: Fieselmann JF, Hendryx MS, Helms CM, Wakefield DS: Respiratory rate predicts cardiopulmonary arrest for internal medicine inpatients. J Gen Intern Med 1993; 8: Churpek MM, Yuen TC, Huber MT, Park SY, Hall JB, Edelson DP. Predicting cardiac arrest on the wards: a nested case-control study. Chest 2012; 141: Bleyer AJ, Vidya S, Russell GB, et al.: Longitudinal analysis of one million vital signs in patients in an academic medical center. Resuscitation 2011; 82: Lim WS, Carty SM, Macfarlane JT, et al.: Respiratory rate measurement in adults--how reliable is it? Respir Med 2002; 96: Brookes CN, Whittaker JD, Moulton C, Dodds D: The PEP respiratory monitor: a validation study. Emerg Med J 2003; 20: Simoes EA, Roark R, Berman S, Esler LL, Murphy J. Respiratory rate: measurement of variability over time and accuracy at different counting periods. Arch Dis Child 1991; 66: Gaucher A, Frasca D, Mimoz O, Debaene B: Accuracy of respiratory rate monitoring by capnometry using the Capnomask(R) in extubated patients receiving supplemental oxygen after surgery. Br J Anaesth; 108: McBride J, Knight D, Piper J, Smith GB: Long-term effect of introducing an early warning score on respiratory rate charting on general wards. Resuscitation 2005; 65: di Martino P, Leoli F, Cinotti F, et al.: Improving vital sign documentation at triage: an emergency department quality improvement project. J Patient Saf 2011; 7: Anschrift für die Verfasser PD Dr. med. Richard Strauß Medizinische Klinik 1, Universitätsklinikum Erlangen Ulmenweg 18, Erlangen richard.strauss@uk-erlangen.de Zitierweise Strauss R, Ewig S, Richter K, König T, Heller G, Bauer T: The prognostic significance of respiratory rate in patients with pneumonia a retrospective analysis of data from hospitalized patients in Germany from Dtsch Arztebl Int 2014; 111: DOI: ekästen und egrafik: oder über QR-Code The English version of this article is available online: Hinweise für Autoren von Diskussionsbeiträgen im Deutschen Ärzteblatt Reichen Sie uns bitte Ihren Diskussionsbeitrag bis spätestens vier Wochen nach Erscheinen des Primärartikels ein. Argumentieren Sie wissenschaftlich, sachlich und konstruktiv. Briefe mit persönlichen Angriffen können wir nicht abdrucken. Schreiben Sie klar und deutlich, fokussieren Sie sich inhaltlich. Vermeiden Sie es, Nebenaspekte zu berühren. Sichern Sie die wichtigsten Behauptungen durch Referenzen ab. Bitte geben Sie aber abgesehen von dem Artikel, auf den Sie sich beziehen insgesamt nicht mehr als drei Referenzen an. Beschränken Sie Ihren Diskussionsbeitrag auf eine Textlänge von 250 Wörtern (ohne Referenzen und Autorenadresse). Verzichten Sie auf Tabellen, Grafiken und Abbildungen. Aus Platzgründen können wir solche grafischen Elemente in Diskussionsbeiträgen nicht abdrucken. Füllen Sie eine Erklärung zu einem möglichen Interessenkonflikt aus. Bearbeiten Sie die deutschen und englischen Satzfahnen nach Erhalt ohne Verzögerung. Geben Sie eine Adresse an. Anonyme Diskussionsbeiträge können wir nicht publizieren. Senden Sie Ihren Diskussionsbeitrag zu Artikeln der Medizinisch-Wissenschaftlichen Redaktion an: medwiss@aerzteblatt.de oder Deutsches Ärzteblatt, Ottostraße 12, Köln. 508 Deutsches Ärzteblatt Jg. 111 Heft Juli 2014

7 ÜBERSICHTSARBEIT Prognostische Bedeutung der Atemfrequenz bei Pneumonie-Patienten Retrospektive Analyse der Jahre 2010 bis 2012 von Patientendaten aus deutschen Krankenhäusern Richard Strauß, Santiago Ewig, Klaus Richter, Thomas König, Günther Heller, Torsten T. Bauer ekasten 1 ICD-Codes der Einschlussdiagnosen A48.1 Legionellose mit Pneumonie B01.2 Varizellen-Pneumonie J10.0 Grippe mit Pneumonie, sonstige Influenzaviren nachgewiesen J11.0 Grippe mit Pneumonie, Viren nicht nachgewiesen J12.0 Pneumonie durch Adenoviren J12.1 Pneumonie durch Respiratory-Syncytial-Viren [RS-Viren] J12.2 Pneumonie durch Parainfluenzaviren J12.3 (neu) Pneumonie durch humanes Metapneumovirus J12.8 Pneumonie durch sonstige Viren J12.9 Viruspneumonie, nicht näher bezeichnet J13 Pneumonie durch Streptococcus pneumoniae J14 Pneumonie durch Haemophilus influenzae J15.0 Pneumonie durch Klebsiella pneumoniae J15.1 Pneumonie durch Pseudomonas J15.2 Pneumonie durch Staphylokokken J15.3 Pneumonie durch Streptokokken der Gruppe B J15.4 Pneumonie durch sonstige Streptokokken J15.5 Pneumonie durch Escherichia coli J15.6 Pneumonie durch andere aerobe gramnegative Bakterien J15.7 Pneumonie durch Mycoplasma pneumoniae J15.8 Sonstige bakterielle Pneumonie J15.9 Bakterielle Pneumonie, nicht näher bezeichnet J16.0 Pneumonie durch Chlamydien J16.8 Pneumonie durch sonstige näher bezeichnete Infektionserreger J18.0 Bronchopneumonie, nicht näher bezeichnet J18.1 Lobärpneumonie, nicht näher bezeichnet J18.2 Hypostatische Pneumonie, nicht näher bezeichnet J18.8 Sonstige Pneumonie, Erreger nicht näher bezeichnet J18.9 Pneumonie, nicht näher bezeichnet J69.0 Pneumonie durch Nahrung oder Erbrochenes J85.1 Abszess der Lunge mit Pneumonie Deutsches Ärzteblatt Jg. 111 Heft Juli

8 ekasten 2 ICD-Codes der Ausschlussdiagnosen B20 Infektiöse und parasitäre Krankheiten infolge HIV-Krankheit [Humane Immundefizienz-Viruskrankheit] B21 Bösartige Neubildungen infolge HIV-Krankheit [Humane Immundefizienz-Viruskrankheit] B22 Sonstige näher bezeichnete Krankheiten infolge HIV-Krankheit [Humane Immundefizienz-Viruskrankheit] B23.0 Akutes HIV-Infektionssyndrom B23.8 Sonstige näher bezeichnete Krankheitszustände infolge HIV-Krankheit B24 Nicht näher bezeichnete HIV-Krankheit [Humane Immundefizienz-Viruskrankheit] C81.0 Hodgkin-Krankheit [Lymphogranulomatose]: Lymphozytenreiche Form C81.1 Hodgkin-Krankheit [Lymphogranulomatose]: Nodulär-sklerosierende Form C81.2 Hodgkin-Krankheit [Lymphogranulomatose]: Gemischtzellige Form C81.3 Hodgkin-Krankheit [Lymphogranulomatose]: Lymphozytenarme Form C81.7 Sonstige Typen der Hodgkin-Krankheit C81.9 Hodgkin-Krankheit, nicht näher bezeichnet C82.0 Non-Hodgkin-Lymphom: Kleinzellig, gekerbt, follikulär C82.1 Non-Hodgkin-Lymphom: Gemischt klein- und großzellig, gekerbt, follikulär C82.2 Non-Hodgkin-Lymphom: Großzellig, follikulär C82.7 Sonstige Typen des follikulären Non-Hodgkin-Lymphoms C82.9 Follikuläres Non-Hodgkin-Lymphom, nicht näher bezeichnet C83.0 Non-Hodgkin-Lymphom: Kleinzellig (diffus) C83.1 Non-Hodgkin-Lymphom: Kleinzellig, gekerbt (diffus) C83.2 Non-Hodgkin-Lymphom: Gemischt klein- und großzellig (diffus) C83.3 Non-Hodgkin-Lymphom: Großzellig (diffus) C83.4 Non-Hodgkin-Lymphom: Immunoblastisch (diffus) C83.5 Non-Hodgkin-Lymphom: Lymphoblastisch (diffus) C83.6 Non-Hodgkin-Lymphom: Undifferenziert (diffus) C83.7 Burkitt-Tumor C83.8 Sonstige Typen des diffusen Non-Hodgkin-Lymphoms C83.9 Diffuses Non-Hodgkin-Lymphom, nicht näher bezeichnet C84.0 Mycosis fungoides C84.1 Sézary-Syndrom C84.2 T-Zonen-Lymphom C84.3 Lymphoepitheloides Lymphom C84.4 T-Zell-Lymphom, peripher C84.5 Sonstige und nicht näher bezeichnete T-Zell-Lymphome C85.0 Lymphosarkom C85.1 B-Zell-Lymphom, nicht näher bezeichnet C85.7 Sonstige näher bezeichnete Typen des Non-Hodgkin-Lymphoms C85.9 Non-Hodgkin-Lymphom, Typ nicht näher bezeichnet C88.00 Makroglobulinämie Waldenström: Ohne Angabe einer kompletten Remission C88.10 Alpha-Schwerkettenkrankheit: Ohne Angabe einer kompletten Remission C88.20 Gamma-Schwerkettenkrankheit: Ohne Angabe einer kompletten Remission C88.30 Immunproliferative Dünndarmkrankheit: Ohne Angabe einer kompletten Remission C88.70 Sonstige bösartige immunproliferative Krankheiten: Ohne Angabe einer kompletten Remission C88.90 Bösartige immunproliferative Krankheit, nicht näher bezeichnet: Ohne Angabe einer kompletten Remission C90.00 Plasmozytom [Multiples Myelom]: Ohne Angabe einer kompletten Remission 8 Deutsches Ärzteblatt Jg. 111 Heft Juli 2014

9 C90.10 Plasmazellenleukämie: Ohne Angabe einer kompletten Remission C90.20 Plasmozytom, extramedullär: Ohne Angabe einer kompletten Remission C91.00 Akute lymphoblastische Leukämie: Ohne Angabe einer kompletten Remission C91.10 Chronische lymphatische Leukämie: Ohne Angabe einer kompletten Remission C91.20 Subakute lymphatische Leukämie: Ohne Angabe einer kompletten Remission C91.30 Prolymphozytäre Leukämie: Ohne Angabe einer kompletten Remission C91.40 Haarzellenleukämie: Ohne Angabe einer kompletten Remission C91.50 T-Zellen-Leukämie beim Erwachsenen: Ohne Angabe einer kompletten Remission C91.70 Sonstige lymphatische Leukämie: Ohne Angabe einer kompletten Remission C91.90 Lymphatische Leukämie, nicht näher bezeichnet: Ohne Angabe einer kompletten Remission C92.00 Akute myeloische Leukämie: Ohne Angabe einer kompletten Remission C92.10 Chronische myeloische Leukämie: Ohne Angabe einer kompletten Remission C92.20 Subakute myeloische Leukämie: Ohne Angabe einer kompletten Remission C92.30 Myelosarkom: Ohne Angabe einer kompletten Remission C92.40 Akute promyelozytäre Leukämie: Ohne Angabe einer kompletten Remission C92.50 Akute myelomonozytäre Leukämie: Ohne Angabe einer kompletten Remission C92.70 Sonstige myeloische Leukämie: Ohne Angabe einer kompletten Remission C92.90 Myeloische Leukämie, nicht näher bezeichnet: Ohne Angabe einer kompletten Remission C93.00 Akute Monozytenleukämie: Ohne Angabe einer kompletten Remission C93.10 Chronische Monozytenleukämie: Ohne Angabe einer kompletten Remission C93.20 Subakute Monozytenleukämie: Ohne Angabe einer kompletten Remission C93.70 Sonstige Monozytenleukämie: Ohne Angabe einer kompletten Remission C93.90 Monozytenleukämie, nicht näher bezeichnet: Ohne Angabe einer kompletten Remission C94.00 Akute Erythrämie und Erythroleukämie: Ohne Angabe einer kompletten Remission C94.10 Chronische Erythrämie: Ohne Angabe einer kompletten Remission C94.20 Akute Megakaryoblastenleukämie: Ohne Angabe einer kompletten Remission C94.30 Mastzellenleukämie: Ohne Angabe einer kompletten Remission C94.40 Akute Panmyelose: Ohne Angabe einer kompletten Remission C94.50 Akute Myelofibrose: Ohne Angabe einer kompletten Remission C94.70 Sonstige näher bezeichnete Leukämien: Ohne Angabe einer kompletten Remission C95.00 Akute Leukämie nicht näher bezeichneten Zelltyps: Ohne Angabe einer kompletten Remission C95.10 Chronische Leukämie nicht näher bezeichneten Zelltyps: Ohne Angabe einer kompletten Remission C95.20 Subakute Leukämie nicht näher bezeichneten Zelltyps: Ohne Angabe einer kompletten Remission C95.70 Sonstige Leukämie nicht näher bezeichneten Zelltyps: Ohne Angabe einer kompletten Remission C95.90 Leukämie, nicht näher bezeichnet: Ohne Angabe einer kompletten Remission C96.0 Abt-Letterer-Siwe-Krankheit C96.1 Bösartige Histiozytose C96.2 Bösartiger Mastzelltumor C96.3 Echtes histiozytäres Lymphom C96.7 Sonstige näher bezeichnete bösartige Neubildungen des lymphatischen, blutbildenden und verwandten Gewebes C96.9 Bösartige Neubildung des lymphatischen, blutbildenden und verwandten Gewebes, nicht näher bezeichnet D70.0 Angeborene Agranulozytose und Neutropenie D70.10 Arzneimittelinduzierte Agranulozytose und Neutropenie: Kritische Phase unter 4 Tage D70.11 Arzneimittelinduzierte Agranulozytose und Neutropenie: Kritische Phase 10 Tage bis unter 20 Tage D70.12 Arzneimittelinduzierte Agranulozytose und Neutropenie: Kritische Phase 20 Tage und mehr D70.13 (neu) Arzneimittelinduzierte Agranulozytose und Neutropenie: Kritische Phase 4 Tage bis unter 7 Tage D70.14 (neu) Arzneimittelinduzierte Agranulozytose und Neutropenie: Kritische Phase 7 Tage bis unter 10 Tage Deutsches Ärzteblatt Jg. 111 Heft Juli

10 D70.18 Sonstige Verlaufsformen der arzneimittelinduzierten Agranulozytose und Neutropenie D70.19 Arzneimittelinduzierte Agranulozytose und Neutropenie, nicht näher bezeichnet D70.3 Sonstige Agranulozytose D70.5 Zyklische Neutropenie D70.6 Sonstige Neutropenie D70.7 Neutropenie, nicht näher bezeichnet D71 Funktionelle Störungen der neutrophilen Granulozyten D72.0 Genetisch bedingte Leukozytenanomalien D76.00 Multifokale Langerhans-Zell-Histiozytose D76.01 Unifokale Langerhans-Zell-Histiozytose D76.08 Sonstige und nicht näher bezeichnete Langerhans-Zell-Histiozytose, anderenorts nicht klassifiziert D76.1 Hämophagozytäre Lymphohistiozytose D76.2 Hämophagozytäres Syndrom bei Infektionen D76.3 Sonstige Histiozytose-Syndrome D80.0 Hereditäre Hypogammaglobulinämie D80.1 Nichtfamiliäre Hypogammaglobulinämie D81.0 Schwerer kombinierter Immundefekt [SCID] mit retikulärer Dysgenesie D81.1 Schwerer kombinierter Immundefekt [SCID] mit niedriger T- und B-Zellen-Zahl D81.2 Schwerer kombinierter Immundefekt [SCID] mit niedriger oder normaler B-Zellen-Zahl D81.3 Adenosindesaminase[ADA]-Mangel D81.4 Nezelof-Syndrom D81.5 Purinnukleosid-Phosphorylase[PNP]-Mangel D81.6 Haupthistokompatibilitäts-Komplex-Klasse-I-Defekt [MHC-Klasse-I-Defekt] D81.7 Haupthistokompatibilitäts-Komplex-Klasse-II-Defekt [MHC-Klasse-II-Defekt] D81.8 Sonstige kombinierte Immundefekte D81.9 Kombinierter Immundefekt, nicht näher bezeichnet D82.0 Wiskott-Aldrich-Syndrom D82.1 Di-George-Syndrom D82.2 Immundefekt mit disproportioniertem Kleinwuchs D82.3 Immundefekt mit hereditär defekter Reaktion auf Epstein-Barr-Virus D82.8 Immundefekte in Verbindung mit anderen näher bezeichneten schweren Defekten D82.9 Immundefekt in Verbindung mit schwerem Defekt, nicht näher bezeichnet D83.0 Variabler Immundefekt mit überwiegenden Abweichungen der B-Zellen-Zahl und -Funktion D83.1 Variabler Immundefekt mit überwiegenden immunregulatorischen T-Zell-Störungen D83.2 Variabler Immundefekt mit Autoantikörpern gegen B- oder T-Zellen D83.8 Sonstige variable Immundefekte D83.9 Variabler Immundefekt, nicht näher bezeichnet D84.0 Lymphozytenfunktion-Antigen-1[LFA-1]-Defekt D84.1 Defekte im Komplementsystem D90 Immunkompromittierung nach Bestrahlung, Chemotherapie und sonstigen immunsuppressiven Maßnahmen T86.00 Versagen eines Transplantates hämatopoetischer Stammzellen T86.01 Akute Graft-versus-host-Krankheit, Grad I und II T86.02 Akute Graft-versus-host-Krankheit, Grad III und IV T86.03 Chronische Graft-versus-host-Krankheit, begrenzte Form T86.04 Chronische Graft-versus-host-Krankheit, ausgeprägte Form T86.09 Graft-versus-host-Krankheit, nicht näher bezeichnet T86.10 Akute Funktionsverschlechterung eines Nierentransplantates 10 Deutsches Ärzteblatt Jg. 111 Heft Juli 2014

11 T86.11 Chronische Funktionsverschlechterung eines Nierentransplantates T86.12 Verzögerte Aufnahme der Transplantatfunktion T86.19 Sonstige und nicht näher bezeichnete Funktionsstörung, Versagen und Abstoßung eines Nierentransplantates T86.2 Versagen und Abstoßung eines Herztransplantates T86.3 Versagen und Abstoßung eines Herz-Lungen-Transplantates T86.40 Akute Funktionsverschlechterung eines Lebertransplantates T86.41 Chronische Funktionsverschlechterung eines Lebertransplantates T86.49 Sonstige und nicht näher bezeichnete Funktionsstörung, Versagen und Abstoßung eines Lebertransplantates T86.81 Versagen und Abstoßung: Lungentransplantat T86.82 Versagen und Abstoßung: Pankreastransplantat U69.00 Anderenorts klassifizierte, im Krankenhaus erworbene Pneumonie bei Patienten von 18 Jahren und älter Z94.0 Zustand nach Nierentransplantation Z94.1 Zustand nach Herztransplantation Z94.2 Zustand nach Lungentransplantation Z94.3 Zustand nach Herz-Lungen-Transplantation Z94.4 Zustand nach Lebertransplantation Z94.80 Zustand nach hämatopoetischer Stammzelltransplantation ohne gegenwärtige Immunsuppression Z94.81 Zustand nach hämatopoetischer Stammzelltransplantation mit gegenwärtiger Immunsuppression Z94.88 Zustand nach sonstiger Organ- oder Gewebetransplantation Deutsches Ärzteblatt Jg. 111 Heft Juli

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