Kinder psychisch kranker Eltern Risiko, Resilienz und Prävention

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1 ORIGINALARBEIT / ORIGINAL ARTICLE S. Wiegand-Grefe, P. Geers, S. Rosenthal, A. Plaß Kinder psychisch kranker Eltern Risiko, Resilienz und Prävention In Deutschland leben nach Schätzungen ca. zwei bis drei Millionen Kinder psychisch kranker Eltern. Der bekannte Sozialpsychiater Asmus Finzen hat die Kinder psychisch kranker Eltern als vergessene Risikogruppe bezeichnet: Die Gefahr, selbst psychisch zu erkranken, ist für sie um ein Mehrfaches erhöht gegenüber den Kindern gesunder Eltern. Neben genetischen Faktoren spielen psychosoziale Umweltbedingungen, Belastungs- und Risikofaktoren eine wesentliche Rolle bei der Frage, ob die Kinder später selbst erkranken. Eine angemessene Krankheitsbewältigung in der Familie sowie stabile, tragfähige und vertrauensvolle inner- und außerfamiliäre Beziehungen scheinen eine kompensierende Schutzfunktion als Resilienzfaktoren zu haben. Präventive Projekte sind notwendig, um betroffene Familien in diesen Faktoren frühzeitig zu unterstützen. In der Arbeit wird das Forschungs- und Präventionsprojekt CHIMPs (Children of mentally ill parents) mit einigen Ergebnissen kurz vorgestellt, in dem ein familienorientiertes Präventionsangebot für Familien mit psychisch kranken Eltern am Universitätsklinikum Hamburg Eppendorf (UKE) entwickelt und evaluiert wird. Schlüsselwörter: Elternschaft, psychische Krankheit, Prävention, Familienberatung Two to three million children of mentally ill parents are estimated to be living in Germany today. Known psychiatrist Asmus Finzen once called the children of mentally ill parents a forgotten risk group : The risk to suffer of mental disorder is significantly larger than for a child of healthy parents. Besides genetics, psychosocial and environmental risk and protective factors play an important role for children s morbidity risk. Essential compensating and protective factors are the family s way of coping with the illness as well as stable and trusting relationships within the family and outside. Prevention projects are necessary to strengthen families resources concerning these factors. Within the CHIMPs () Prevention Project, a psychoanalytic, family oriented preventive approach for families with a mentally ill parent is being developed and evaluated at the University Clinic Hamburg-Eppendorf (UKE). Keywords: parenthood, mentally illness, prevention, familytherapy Das Projekt wird durchgeführt an der Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie (Direktor ehemals: Prof. Dr. P. Riedesser verst., Komm.: PD Dr. G. Romer), in Kooperation mit der Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie (Direktor: Prof. Dr. D. Naber) und dem Institut für Medizinische Psychologie (Prof. Dr. M. Bullinger-Naber, Dr. S. Schmidt). Es wird im ersten Projektteil von der Werner Otto Stiftung Hamburg und im zweiten klinischen Teil von der Anna von Gierke Stiftung gefördert. Alle Berechnungen wurden mit dem Statistikprogramm SPSS 8.0 für Windows durchgeführt. Die Abkürzungen F 1 F 6 entstammen der internationale Klassifikation psychischer Störungen ICD-10 (4) Kapitel V (F). Deutscher Ärzte-Verlag, Köln Oralprophylaxe & Kinderzahnheilkunde 31 (2009) 4 161

2 1 Epidemiologie Es wird davon ausgegangen, dass sich das Erkrankungsrisiko eines Kindes mit einem schizophrenen Elternteil von 1 % (Risiko der Gesamtbevölkerung) auf 13 % erhöht [7]. Kinder schizophrener Eltern haben neben dem Risiko, schizophreniespezifische Symptome zu entwickeln, auch ein erhöhtes Risiko, krankheitsunspezifische Symptome zu generieren und zeigen vermehrt kognitive, emotionale, soziale und somatische Auffälligkeiten [13, 16, 20]. Bei Kindern depressiver Eltern werden bei 21 % gegenüber 8 % in der Kontrollgruppe psychopathologische Auffälligkeiten gefunden [22]. Betrachtet man nicht nur diese beiden schweren Formen psychiatrischer Erkrankungen, schizophrene und affektive Störungen, sondern sämtliche psychische Erkrankungen, auch beispielsweise Persönlichkeitsstörungen oder Suchterkrankungen, so gehen die Zahlen betroffener Familien in die Millionen. Kinder von Eltern mit Persönlichkeitsstörungen scheinen den ungünstigsten Entwicklungsverlauf zu zeigen [14]. 2 Risikofaktoren für Kinder psychisch kranker Eltern Das Aufwachsen in einer Familie mit einem psychisch kranken Elternteil stellt für ein Kind eine enorme Belastung dar, die ebenso wie die Bewältigung einer schweren elterlichen körperlichen Erkrankung [21] im Einzelfall traumatisierende Folgen haben kann [5]. Spezifische Risikofaktoren für Kinder psychisch kranker Eltern können in direkte Auswirkungen der elterlichen Erkrankung und deren Folgen unterschieden werden. Zur direkten Auswirkung der elterlichen Erkrankung gehört z. B. bei depressiven elterlichen Erkrankungen der Mangel an affektiver Involviertheit und Reaktivität, zu den einhergehenden Folgen zählen z. B. familiäre Konflikte, das Risiko einer Trennung der Eltern oder eine Fremdbetreuung des Kindes während elterlicher Krankenhausaufenthalte [9]. Die Auswirkungen der Erkrankung verstärken sich oftmals durch eine Häufung psychosozialer Belastungsfaktoren in ihren ungünstigen Effekten und können sich dadurch gleichsam multiplizieren [16]. Zusammenfassend werden für eine Gefährdung der psychischen Gesundheit der Kinder von psychisch kranken Eltern folgende psychosoziale elterliche und familiäre sowie Faktoren auf Seiten der Kinder als bedeutsam angegeben [3, 6, 11, 13, 17, 19]: Elterliche und Familiäre Faktoren: Familiengeschichte psychischer Erkrankungen, Merkmale der elterlichen Störung wie Diagnose, Schweregrad, Chronizität (Dauer, Verlaufsmerkmale: Rückfallhäufigkeit, symptomfreie Perioden), Komorbidität, Einbezug des Kindes in die Symptomatik, z. B. das Wahnsystem der Eltern, Beziehung der Eltern, mangelnde Kommunikation, Familienzusammenhalt und konflikthaftes emotionales familiäres Klima, Art und Angemessenheit der Krankheitsbewältigung, Tabuisierung der Erkrankung, familiäre Isolation, Psychischer Status des anderen Elternteils, Eltern-Kind-Beziehung bzw. Interaktion, Sozioökonomischer Status und Stabilität der Lebensbedingungen der Familie. Faktoren auf Seiten der Kinder: Alter, Geschlecht und Temperament des Kindes, Prä- und perinatale Bedingungen und Komplikationen, frühe Trennungserlebnisse, Parentifizierung, Intellektuelle und soziale Kompetenzen, Alters- und entwicklungsgemäßer Aufklärungsgrad bezüglich der Erkrankung, emotionale Instabilität, Aggressivität und antisoziales Verhalten, Rückzugstendenzen, Passivität und soziale Ängste. Allgemeine psychosoziale Belastungsfaktoren: Soziales Unterstützungssystem für die Familie, Emotionale Verfügbarkeit des anderen Elternteils und Außenstehender. Die Folgen für die Kinder scheinen umso schwerwiegender, je stärker sie in die Symptomatik des kranken Elternteils einbezogen sind; je jünger sie sind, wenn die elterliche Erkrankung auftritt; wenn gravierende, ungelöste elterliche Konflikte bestehen; die Familie isoliert ist; Kinder parentifiziert werden oder die Erkrankung zum Auseinanderbrechen der Familie führt [13]. Die Überlegung, ob es geschlechtsspezifische Unterschiede bei den Kindern gibt, wird so zusammengefasst [16]: Jungen leiden häufiger unter psychischen Störungen als Mädchen. Von den psychisch gestörten Kindern sind zwei Drittel Jungen und etwa ein Drittel Mädchen. Dieses Geschlechterverhältnis gilt besonders für Kinder. In der Adoleszenz verschiebt sich das Verhältnis und psychische Störungen bei Mädchen werden häufiger. Als Symptomatik finden sich bei Jungen mehr aggressiv-ausagierende Syndrome, bei Mädchen mehr ängstlich-gehemmte Syndrome. Emotionale Störungen sind vor der Pubertät etwa gleich verteilt, in manchen Untersuchungen bei Mädchen etwas häufiger. Ab der Pubertät und besonders im Erwachsenenalter sind emotionale Störungen beim weiblichen Geschlecht deutlich häufiger. Aggressive und andere Verhaltensstörungen sind bei Jungen wie auch bei erwachsenen Männern sehr viel häufiger als beim weiblichen Geschlecht. Dieser Geschlechtsunterschied kommt dadurch zustande, dass Jungen anfälliger auf Umweltbelastungen, wie familiäre Disharmonie und andere Familienprobleme reagieren. Jungen aus disharmonischen Familien zeigen häufiger antisoziales Verhalten als Jungen aus harmonischen Familien, während bei Mädchen dieser Zusammenhang nicht zu beobachten ist. Jungen weisen also eine höhere Empfänglichkeit für psychischen Stress auf, was vermuten lässt, dass eine elterliche psychische Erkrankung gravierendere Auswirkungen auf die psychische Gesundheit der Jungen hat als auf die der Mädchen [10]. 3 Resilienzfaktoren für Kinder psychisch kranker Eltern Unter Resilienz wird ein gutes Gedeihen trotz widriger Umstände verstanden. Die Resilienzforschung begründet sich auf der klinischen Beobachtung, dass sich manche Kinder trotz schwierigster äußerer Bedingungen positiv und gesund entwickeln [18]. Zur Bewältigung einer psychischen Erkrankung des Elternteiles schlagen 162 Deutscher Ärzte-Verlag, Köln Oralprophylaxe & Kinderzahnheilkunde 31 (2009) 4

3 Mattejat und Mitarbeiter [17] ein Modell vor, in dem zwei zentrale Variablenkomplexe als Resilienzfaktoren für die Gesundheit der Kinder hervorgehoben werden. Entscheidend sei erstens die Beziehungsqualität anhand der Frage, ob sich der erkrankte Elternteil und das betroffene Kind auf stabile, tragfähige und Sicherheit vermittelnde interpersonelle Beziehungen stützen können. Zweitens sei eine hinreichende und adäquate, individuelle und familiäre Krankheitsbewältigung bedeutsam. Dazu gehörten die innere Einstellung zur Erkrankung und dabei auftretende Bewältigungsformen, die lebenspraktische familiäre Organisation, die Flexibilität der Familiensituation (z. B. die Anpassung der beruflichen Situation an die Erkrankung) sowie die Nutzung von informellen Hilfsangeboten und die Zusammenarbeit mit den Fachinstanzen wie der Psychiatrie. Die Einführung eines weiteren dritten Faktors in Erweiterung dieses Modells erwies sich als sinnvoll: die Paar- und Familiendynamik [23]. Die zentralen Annahmen und der bisherige Forschungsstand werden so resümiert: Kinder von psychisch kranken Eltern haben dann gute Entwicklungschancen, wenn Eltern, Angehörige und Fachleute lernen, in sinnvoller und angemessener Weise mit der Erkrankung umzugehen, und wenn sich die Patienten und ihre Kinder auf tragfähige Beziehungen stützen können. [16, 87]. Außerdem werden individuelle und interaktionelle protektive Faktoren unterschieden [13]. Als individuelle protektive Faktoren gelten ein Temperament, das positive Aufmerksamkeit seitens des Umfeldes hervorruft, durchschnittliche Intelligenz, Kommunikationsfähigkeit, Leistungsorientierung, Fähigkeit zur Verantwortungsübernahme und ein überwiegend positives Selbstwertgefühl. Als interaktionelle protektive Faktoren nennen die Autoren viel Aufmerksamkeit seitens der Umwelt, keine längeren Trennungen, schweren elterlichen Konflikte oder Geschwistergeburten in den ersten beiden Lebensjahren sowie ein hoher Informationsgrad über die elterliche Erkrankung. 4 Die Probleme der Kinder Ein sinnvolles Präventionskonzept setzt voraus, dass die konkreten Probleme bekannt sind, die betroffene Eltern und ihre Kinder erleben. Als Probleme der Kinder nennt Mattejat [16]: Desorientierung: Sie sind geängstigt und verwirrt, weil sie die Probleme der Eltern nicht einordnen und nicht verstehen können. Schuldgefühle: Sie glauben, dass sie an den psychischen Problemen der Eltern schuld sind. Tabuisierung (Kommunikationsverbot): Sie haben den meist begründeten Eindruck, dass sie über ihre Familien mit niemandem sprechen dürfen und die Befürchtung, dass sie die Eltern verraten, wenn sie mit Personen außerhalb der Familie sprechen. Isolierung: Sie wissen nicht, an wen sie sich mit ihren Problemen wenden können, sind allein gelassen. Betreuungsdefizit: Sie erhalten zu wenig Aufmerksamkeit und Zuwendung und ihnen fehlt die notwendige elterliche Führung, weil die Eltern mit ihren eigenen Problemen überfordert sind. Verantwortungsverschiebung (Parentifizierung): Sie fühlen sich für die Familie verantwortlich und übernehmen elterliche Funktionen, z. B. psychische Stabilisierung der Eltern, Elternrolle gegenüber den Geschwistern, mit denen sie überfordert sind. Abwertungserlebnisse: Sie erleben, dass ihre Eltern und sie selbst von außenstehenden Personen abgewertet werden. Loyalitätskonflikte innerhalb der Familie: Sie werden in Konflikte zwischen den Eltern einbezogen und haben u. U. den Eindruck, sich für einen Elternteil entscheiden zu müssen. Loyalitätskonflikte nach außen: Sie schämen sich für ihre Eltern und schwanken zwischen Loyalität und Distanzierung. Aufgrund der Komplexität der Problematik, mit der Familien mit einem psychisch erkrankten Familienmitglied und deren Helfer konfrontiert sind, erscheinen präventive Versorgungsangebote sinnvoll und dringend notwendig [3]. 5 Präventionen Präventive Ansätze können auf allen Ebenen des betroffenen Familiensystems angesiedelt sein: auf der Ebene der Kinder in verschiedenen Altersgruppen (sog. AURYN- Gruppen) auf der Ebene der Eltern (Elterngruppen, Elternberatung) auf der Ebene der frühen Eltern-Kind- Beziehung auf der Ebene des gesamten Familiensystems (Familienberatung, Familientherapie, Familienhilfe). Präventionen scheinen auf der Ebene des gesamten Familiensystems besonders fruchtbar. Unser familienorientierter präventiver Ansatz orientiert sich einerseits am eingangs genannten Modell der psychosozialen Entwicklungsbedingungen für Kinder psychisch kranker Eltern [23] und andererseits am Familienberatungsansatz von Beardslee und seinen Mitarbeitern [2] Die Familienberatung von Beardslee und Mitarbeitern William Beardslee vom Children s Hospital in Boston ist ein Pionier in der Präventionsarbeit mit Familien mit psychisch kranken Eltern. Er arbeitet seit über 20 Jahren mit Familien, in denen ein Elternteil depressiv erkrankt ist [2]. Entscheidend für Beardslees Ansatz war die Hypothese, dass die vermittelten Informationen über die elterliche Depression mit den individuellen Lebensaspekten der Familie verknüpft werden müssen, damit sich die familiäre Situation langfristig verbessert. Es ging also nicht um reine Wissensvermittlung, sondern um die Diskussion wichtiger psychoedukativer Inhalte vor dem Hintergrund der spezifischen Familiensituation in Form von Elterngesprächen unter Einbeziehung der Kinder. Es wurde eine strukturierte, zeitlich begrenzte Intervention von sechs bis zehn Sitzungen durchgeführt. Die Familien wurden regelmäßig innerhalb von vier Jahren nach der Intervention befragt und einer Vergleichsgruppe von Familien, die zwei Vorträge über dieselben Themen gehört hatten, gegenübergestellt. Beide Angebote wurden als hilfreich empfunden und verbesserten das Wissen der Familienmitglieder über Depressionen, eigentliche Verhaltensänderungen im Sinne einer verbesserten Kommunikation und veränderten Einstellungen gegenüber den anderen Familienmitgliedern waren aber in der Interventionsgruppe ausgeprägter. Die Unterschiede zwischen Interventions- und Vergleichsgruppe entwickelten sich häufig erst im Verlauf der untersuchten vier Deutscher Ärzte-Verlag, Köln Oralprophylaxe & Kinderzahnheilkunde 31 (2009) 4 163

4 Jahre. Die Intervention könnte also eine positive Langzeitwirkung haben. Bei den Kindern der Präventionsgruppen zeigten sich ähnliche Entwicklungen wie bei den Eltern. Beide Gruppen verfügten über mehr Wissen über die Erkrankung, aber im Bereich des eigentlichen Verständnisses für die elterliche und familiäre Situation hatte die Interventionsgruppe größere Fortschritte gemacht. Aus diesen Arbeiten von Beardslee und Mitarbeitern folgt, dass schon relativ kurze präventive Interventionen für Familien mit einem depressiven Elternteil sinnvoll sind und einen nachweisbaren Effekt haben. Angesichts der Häufigkeit depressiver Erkrankungen bei Erwachsenen sollte dieser Ansatz im deutschsprachigen Raum implementiert und weiterentwickelt werden. Berücksichtigt man die erhöhten Erkrankungsrisiken der Kinder, deren Eltern unter anderen psychischen Erkrankungen leiden, erscheint es sinnvoll, auf dieser Basis auch familienorientierte Ansätze für andere psychische Erkrankungen zu entwickeln. 6 Das Forschungs- und Präventions-Projekt CHIMPs () Ziele, Struktur und Forschungsdesign des Projektes CHIMPs In einem Gesamtprojekt wird auf der Grundlage einer fundierten Bedarfsermittlung ein präventives Beratungsangebot für Familien mit einem psychisch kranken Elternteil entwickelt und evaluiert. Das Projekt besteht aus zwei Teilen. In einer explorativen Pilot-/ Vorstudie werden in einer einrichtungsrepräsentativen Querschnittserhebung mittels standardisierter Fragebögen und ergänzender Items innerhalb eines 9-monatigen Erhebungszeitraumes alle in der Klinik für Psychiatrie stationär und tagesklinisch behandelte Patienten untersucht (sechs Stationen und zwei Tageskliniken). Jeder neu aufgenommene Patient wird innerhalb der ersten Woche nach Aufnahme erfasst, Patienten mit minderjährigen Kindern angesprochen und über Inhalte und Ziele der Untersuchung umfassend aufgeklärt. Bei Teilnahmeverweigerung wird der genannte Grund festgehalten. Bei Bereitschaft zur Teilnahme ( informed consent ) wird dem Patienten ein Fragebogen vorgelegt und bei Bedarf Unterstützung beim Ausfüllen erteilt. In einem Fragebogen für Therapeuten werden ergänzende Informationen vom Bezugsarzt oder -therapeuten erfragt. In den zentralen Fragestellungen dieser Vorstudie wird in der Stichprobe von Eltern mit minderjährigen Kindern empirisch geprüft, welchen Einfluss wesentliche psychosoziale Risiko- und Resilienz- bzw. Schutzfaktoren (Art und Schweregrad der elterlichen Erkrankung, individuelle und familiäre Krankheitsbewältigung, Lebens- und Wohnsituation der Familie, Qualität der innerfamiliären und außerfamiliären Beziehungen, Lebensqualität des erkrankten Elternteiles, Familiendynamik, Stärken und Schwächen der Familie) auf die psychische Gesundheit und die Lebensqualität der Kinder in Familien mit einem psychisch kranken Elternteil haben. Außerdem wird im Sinne einer Bedarfsanalyse der Bedarf der Familien für speziell auf diese Zielgruppe zugeschnittene Beratungs- und Präventionsangebote erhoben. In der anschließenden Interventionsstudie wird auf der empirischen Basis der Vorstudie, auf der Grundlage des Modells der psychosozialen Entwicklungsbedingungen für Kinder psychisch kranker Eltern sowie der Arbeiten von Beardslee und Mitarbeitern ein Beratungsangebot für Familien mit psychisch krankem Elternteil entwickelt und evaluiert. Es wird geprüft, ob die familienorientierte Prävention in ca. sechs bis acht Familiensitzungen wirksam ist. Die zentrale Fragestellung der Interventionsstudie betrifft also die Wirksamkeit der familienorientierten Intervention Die Familienintervention im Präventionsprojekt CHIMPs Auf der Grundlage der Erfahrungen von Beardslee und Mitarbeitern haben wir ein familienorientiertes Präventionsangebot entwickelt. Beardslee [2]) hat darauf verwiesen, dass die Beratung vor allem dann erfolgreich war, wenn es gelang, die vermittelten Informationen mit individuellen Erfahrungen aus der Geschichte zu verknüpfen. Diese wesentliche Erkenntnis wird aufgegriffen, vertieft und weiterentwickelt. Wesentliche Elemente und Ziele unseres Ansatzes sind [24]: Ausführliche Information und Aufklärung beider Elternteile über die Erkrankung. Altersadäquate Information und Aufklärung der Kinder über die Erkrankung des Elternteiles. Verknüpfung der Informationen zur Erkrankung mit lebens- und familiengeschichtlichen Erfahrungen auf dem Hintergrund der Familiendynamik. Einführung einer psychodynamischen, mehrgenerationalen Perspektive auf die Erkrankung. Verbesserung der Kommunikation über die Erkrankung und damit verbundene Probleme in der Familie. Stärkung der Bewältigungsmöglichkeiten im Umgang mit der Erkrankung in der Familie und im Umgang miteinander. Überwindung der Isolation des erkrankten Elternteiles, des Partners, der Kinder, Stärkung der innerfamiliären Beziehungen. Thematisierung von außerfamiliären Beziehungen unter dem Fokus von kompensierenden Beziehungserfahrungen des Kindes. Vermittlung von Wissen über Risikound Schutzfaktoren für die kindliche Entwicklung und Konkretisierung für das Kind. Übertragung der von Beardslee an depressiven Familien gewonnenen Erkenntnisse auf Familien mit anderen psychischen Erkrankungen (Schizophrenie, Persönlichkeitsstörungen, Suchterkrankungen). Besprechung von bedeutsamen, konfliktaktualisierenden Ereignissen für die Familie, wie Klinikaufenthalte, Stellenverluste, Wohnungswechsel u. ä.. Aufklärung über Hilfsangebote bei Bedarf, Gespräch über vermehrte Nutzung von Hilfsangeboten. Gespräch über Stärken und Schwächen des Kindes und über Fördermöglichkeiten im Bedarfsfall. In der Interventionsgruppe werden mit dem erkrankten Elternteil und dem Partner zunächst zwei bis drei Paargespräche geführt, um die Kommunikation und Information über die Erkrankung zunächst auf der Paarebene zu klären und das Paar in ihrer Krankheitsbewältigung und Kommunikation zu stärken. Im nächsten 164 Deutscher Ärzte-Verlag, Köln Oralprophylaxe & Kinderzahnheilkunde 31 (2009) 4

5 Abbildung 1 Alter der Kinderbei Störungsbeginn. Figure 1 Age of children at onset of disorder. Schritt werden ein bis zwei Gespräche mit jedem Kind in der Familie geführt. Parallel wird eine klinische standardisierte Diagnostik mit allen Familienmitgliedern durchgeführt. Abschließend finden zwei bis drei Familiengespräche mit der ganzen Familie statt. Mittel- bis langfristig wird das präventive Konzept im klinischen Alltag am Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf implementiert, ein weitgehender Konsil- und Liasondienst für an der Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie behandelte Mütter und Väter etabliert und die ambulante Beratung für Familien und Kinder mit psychisch kranken Eltern ausgebaut. Die im Folgenden in Ausschnitten berichtete Studie stand unter dem Fokus der elterlichen Erkrankung als Risikofaktor und unter der Fragestellung, ob spezifische und unspezifische Dimensionen der elterlichen psychischen Erkrankung, wie Diagnose und die vom Elternteil subjektive Beeinträchtigung durch die Erkrankungszusammenhänge mit der psychischen Gesundheit der Kinder aufweisen. Im vorliegenden ersten Schritt werden als Zwischenergebnisse das Alter der Kinder bei Störungsbeginn, die Länge des Betroffenseins der Kinder, die psychische Auffälligkeit der Kinder unter Berücksichtigung des kindlichen Geschlechts und Zusammenhänge zwischen elterlicher Beeinträchtigung durch die Erkrankung und Auffälligkeit der Kinder betrachtet [6]. Abbildung 2 Betroffener Zeitraum. Figure 2 Duration of disorder Methoden des Projektes CHIMPs Stichprobe Abbildung 3 Ergebnisse der CBCL. Dargestellt werden die T-Werte der Gesamtauffälligkeit der CBCL und die Anzahl Kinder, die in die drei möglichen Kategorien Normalbereich, Grenzbereich und Auffälligkeitsbereich fallen. Figure 3 CBCL-results. Im ersten Teil des Projekts konnten innerhalb des gesamten Erhebungszeitraumes von neun Monaten ( ) in der Klinik für Psychiatrie des Universitätsklinikums Hamburg-Eppendorf insgesamt 964 Patienten erfasst werden. Ausschlusskriterien waren: schwere, akute floride Psychosen oder andere Formen schwerster Beeinträchtigung, so dass die Erhebung nicht zumutbar erschien, keine ausreichenden Deutschkenntnisse, Alter unter 18 und über 60 Jahren. Für die vorliegende Zwischenauswertung (Erhebungszeitraum sechs Monate ) standen insgesamt 627 Patienten zur Verfügung. Darunter waren 93 (14,8 %) Eltern mit mind. einem Kind unter 18 Jahre, davon 14 Nicht-Teilnehmer, die eine Teilnahme ablehnten. Von allen Teilnehmern, also 79 Patienten, lagen ausgefüllte Arztfragebögen mit Angaben zur Diagnose vor. In einem weiteren Analyseschritt mussten 23 Patienten aus inhaltlichen Gründen aus dieser Auswertung ausgeschlossen werden, weil sie z. B. keinen für eine Einschätzung ausreichenden Kontakt zum Kind hatten oder aus anderen Gründen nur unvollständige Fragebögen abgaben. Weitere acht Eltern hatten Kinder unter vier Jahren, für die ein relevanter Fragebogen dieser vorliegenden Studie, die CBCL (siehe Messinstrumente), nicht anwendbar war. Für die vorliegende Auswertung blieben also 48 Eltern mit ausgefüllten Fragebögen, davon sind 46 % Männer und 54 % Frauen im Alter von 26 bis 57 Jahren (MW = 41, sd = 6). Pro Elternteil wurde ein Kind mit den psychologischen Messinstrumenten genauer erfasst, da das Ausfüllen der langen Fragebögen für mehrere Kinder bei dieser Patientengruppe nicht zumutbar erschien. Um Positions- oder Selektionseffekte der Kinder zu vermeiden, wurde mittels Zufallsauswahl entschieden, welches Kind ausführlicher erfragt wird. Von den 48 Elternteilen hatten zwei Elternteile über ihre Kinder keine Angaben gemacht, so dass nur 46 Kinderfragebögen ausgewertet werden konnten. Aufgrund von unvollständigen Angaben in einzelnen Fragebögen variiert die Anzahl Kinder in den folgenden Berechnungen noch einmal zwischen 46 und. Messinstrumente Die Daten über die zu messenden Konstrukte in dieser Studie werden mit standardisierten psychologischen Messinstrumenten gewonnen. Die Auffälligkeit der Kinder wird mit der CBCL Deutscher Ärzte-Verlag, Köln Oralprophylaxe & Kinderzahnheilkunde 31 (2009) 4 165

6 [1] gemessen und die subjektiv erlebte elterliche Beeinträchtigung mit der SCL-14 [8] erfasst. 6.4 Ergebnisse Die Diagnoseverteilung dieser Studie spiegelt die Inanspruchnahmepopulation der psychiatrischen Klinik wider und sieht folgendermaßen aus: 25 Eltern mit affektiven Störungen (F33), 21 Eltern mit neurotischen, Belastungs- u. somatoformen Störungen (F4), 15 Eltern mit Suchterkrankungen (F1), neun Eltern mit Schizophrenie (F2), sieben Eltern mit Persönlichkeitsstörungen (F6). Das Alter der eingeschätzten Kinder ist zu 56 % von vier bis elf Jahren, zu 44 % von zwölf bis 18 Jahren. Im Geschlecht sind es gleichermaßen 50 % Mädchen und Jungen. Kreuztabelle N = 46 Kategorisierter T-Wert der Gesamtauffälligkeit Normalbereich Grenzbereich Auffälligkeitsbereich Count Expected Count % within Geschl Std. Residual Count Expected Count % within Geschl Std. Residual Count Expected Count % within Geschl Std. Residual Tabelle 1 Geschlecht der Kinder und Ergebnisse der CBCL. Table 1 CBCL-results and gender. Geschlecht des Kindes männlich 11 11,0 50,0,0 1 3,8 4,5 1,4 10 7,2 45,5 1,1 weiblich 12 12,0 50,0,0 7 4,2 29,2 1,4 5 7,8 20,8 1,0 Total , , ,6 Alter der Kinder bei Störungsbeginn Zunächst wird das Alter der Kinder bei Störungsbeginn der elterlichen Erkrankung betrachtet (Abb 1). Deutlich wird, dass die Kinder im Median bei Störungsbeginn der elterlichen Erkrankung acht Jahre alt sind, im Mittel sind sie sieben Jahre alt (MW = 7,1; sd = 4,67). Es gibt Jugendliche (1 %), die 16 bis 18 Jahre lang, also vermutlich ihr ganzes Leben von der elterlichen Störung betroffen sind. Betroffener Zeitraum Außerdem wird der Zeitraum dargestellt, in dem die Kinder der elterlichen psychischen Erkrankung ausgesetzt sind (Abb. 2). Bei den meisten Erkrankungen handelt es sich zum Erhebungszeitpunkt um eine Erstdiagnostik der elterlichen Erkrankung (14 %). In den Fällen, in denen es sich um keine Ersterkrankung handelt, sind die Kinder im Median fünf Jahre lang von der elterlichen Erkrankung betroffen, im Mittel sind es vier Jahre (MW = 4,1, sd = 3,79). Ergebnisse zur psychischen Gesamtauffälligkeit der Kinder Es wird die psychische Gesamtauffälligkeit der Kinder berechnet, gemessen mit der CBCL (Abb. 3). In der CBCL wird in drei Auffälligkeitsbereichen differenziert: Normbereich, Grenzbereich und Auffälligkeitsbereich. Üblicherweise kann auch der Grenzbereich schon als Anzeichen erster Auffälligkeiten betrachtet werden. In den Ergebnissen der CBCL zur Messung der kindlichen Auffälligkeit wird deutlich, dass 15 Kinder im Auffälligkeitsbereich liegen, acht Kinder im Grenzbereich und 23 Kinder im Normbereich (Abb. 3). Nimmt man Auffälligkeits- und Grenzbereich zusammen, so finden wir 23 Kinder im Auffälligkeits- und Grenzbereich und 23 Kinder im Normbereich. Dies ist signifikant mehr als in der Normstichprobe, dieser Vergleich wird in einer anderen Arbeit berichtet [25]. Wenn man bedenkt, dass psychisch kranke Eltern aus Angst- und Schamgefühlen ihre Kinder vermutlich eher gesünder einschätzen als Experten, ist dies eine erhebliche Anzahl von Auffälligkeiten betroffener Kinder. Geschlecht des Kindes In einer weiteren Übersicht wird dargestellt, ob das Geschlecht des Kindes bei der Einschätzung der Auffälligkeiten eine wesentliche Rolle spielt. Bei der geschlechtsspezifischen Betrachtung der CBCL von Jungen und Mädchen finden wir eine allerdings nicht signifikante Tendenz, dass die Jungen mit 45,5 % gegenüber den Mädchen mit 20,8 % eher im Auffälligkeitsbereich liegen. Dagegen finden sich die Mädchen mit 29,2 % gegenüber den Jungen mit 4,5 % eher im Grenzbereich. Im Normbereich ist eine Gleichverteilung mit jeweils 50 % sichtbar. In der Stichprobe werden die eingangs erwähnten theoretischen Vorannahmen also tendenziell bestätigt (Tab. 1). Zusammenhänge zwischen psychischer Auffälligkeit der Kinder und elterlicher Beeinträchtigung durch die Erkrankung Abschließend werden Zusammenhänge zwischen der subjektiv erlebten Belastung der Eltern durch die psychische Erkrankung (SCL-14) und der Auffälligkeit ihrer Kinder (CBCL) berechnet (Tab. 2). Es werden korrelative (Korrelationen nach Pearson für Intervalldaten) signifikante Zusammenhänge zwischen dem Gesamtwert der subjektiven Beeinträchtigung durch die elterliche Erkrankung und dem Gesamtwert sowie beiden (externalisierende und internalisierende) Auffälligkeiten der psychischen Gesundheit der Kinder gefunden. Außerdem korreliert jede Auffälligkeitsskala der Kinder mit mindestens einer weiteren Skala elterlicher Beeinträchtigung. Insbesondere zwischen der elterlichen Skala Somatisierung und der Skala für internalisierende Auffälligkeiten der Kinder wurde ein 166 Deutscher Ärzte-Verlag, Köln Oralprophylaxe & Kinderzahnheilkunde 31 (2009) 4

7 Correlations SCL-14: MW für Phobische Angst SCL-14: MW für Somatisierung SCL-14: MW für Depressivität SCL-14: MW für Gesamt-scores T-Wert der Gesamtauffälligkeit Pearson Corr. Sig. (2-tailed) 0,126 0,419 0,347 0,023 0,336 0,028 0,373 0,014 N T-Wert der externalisierenden Skala Pearson Corr. Sig. (2-tailed) 0,176 0,259 0,305 0,047 0,230 0,138 0,322 0,035 N T-Wert der internalisierenden Skala Pearson Corr. Sig. (2-tailed) 0,079 0,614 0,404 0,007 0,323 0,035 0,366 0,016 N Correlation is significant at the 0.01 level (2-tailed) level (2-tailed). Tabelle 2 Zusammenhang zwischen psychischer Auffälligkeit der Kinder und Erkrankung des Elternteils. Table 2 Correlation between CBCL-results of children and disorder of the parent. hochsignifikanter Zusammenhang errechnet. Je mehr somatische oder somatisierende Beschwerden die Eltern subjektiv erleben, desto internalisierend auffälliger sind die Kinder. 6.5 Fazit Kinder psychisch kranker Eltern weisen erhebliche Auffälligkeiten auf. Die betroffenen Kinder der vorliegenden Stichprobe sind im Durchschnitt sieben Jahre alt und seit vier Jahren der elterlichen Erkrankung ausgesetzt. Jungen sind tendenziell stärker auffällig als Mädchen. Es finden sich signifikante korrelative Zusammenhänge zwischen der subjektiven elterlichen Beeinträchtigung und der psychischen Gesundheit der Kinder, vor allem zwischen der elterlichen Somatisierung und einer internalisierenden Auffälligkeit der Kinder. 7 Abschließende Überlegungen Präventive Angebote für psychisch kranke Eltern werden von Fachleuten, Politik und Medien für dringend notwendig gehalten. Dennoch fehlt es bislang sowohl an zuverlässigen Daten über die betroffenen Eltern als auch besonders über die Kinder [15]. Das Projekt CHIMPs versucht, dazu beizutragen, diese Lücke zu schließen. Erfahrungsgemäß sind psychisch kranke und in der Psychiatrie behandelte Eltern aufgrund großer Ängste, Scham- und Schuldgefühle nur sehr selten bereit, ihr Einverständnis zur wissenschaftlichen Untersuchung der Kinder zu geben: In der einen vergleichbaren Studie [12], die über ein Jahr alle stationären Patienten erfasste und versuchte, deren Kinder zu untersuchen, konnten letztlich lediglich zehn Kinder selbst befragt werden. Auf der Grundlage dieser Erfahrungen beschränken wir uns im ersten Teil unserer Studie auf die Fremdeinschätzung der Kinder durch den erkrankten Elternteil, wenngleich uns bewusst ist, dass die subjektive elterliche Sichtweise, insbesondere bei psychischer Erkrankung, die tatsächliche Situation, Lebensqualität und psychische Beeinträchtigung der Kinder nicht objektiv widerspiegelt. Daher legen wir im ersten Studienteil einen Schwerpunkt auf eine umfassende Bedarfsanalyse, um eine fundierte und für die Patienten annehmbare Prävention im zweiten Teil der Studie vornehmen zu können. In diesem zweiten Teil konzentrieren wir uns auf die präventive Arbeit mit den Familien und erwarten, in diesem Rahmen auch die Kinder selbst befragen zu können, um die Validität der elterlichen Fremdeinschätzungen aus dem ersten Teil der Studie zu prüfen. Den Schwerpunkt unseres Projektes bildet eine für die Betroffenen akzeptierbare, familienorientierte und evaluierte Prävention für Kinder und Familien mit psychisch kranken Eltern auf der Grundlage empirischer Ergebnisse. 7.1 Konsequenzen für die kinderzahnärztliche Praxis Abschließend werden Konsequenzen für die kinderzahnärztliche Praxis formuliert [24]. Psychisch kranke Eltern entstammen besonders belasteten Familien, die besonderes Verständnis und Einfühlung benötigen. sind an Ihren Schwierigkeiten nicht selbst schuld, sondern leiden an Deutscher Ärzte-Verlag, Köln Oralprophylaxe & Kinderzahnheilkunde 31 (2009) 4 167

8 ernsthaften psychischen Erkrankungen, z. B. bei Alkoholismus. leiden in der Regel unter Schuldgefühlen und Schamgefühlen, als Eltern nicht kompetent genug zu sein, die nicht zusätzlich verstärkt werden sollten. haben keine neutrale Einstellung gegenüber Ärzten, sondern im Rahmen ihrer eigenen Erkrankung weitreichende möglicherweise schlechte Erfahrungen mit Ärzten gemacht und ein dementsprechend geprägtes negatives Ärztebild. die Kinder... schämen sich häufig für ihre Eltern. haben möglicherweise kein positives Bild von Ärzten vermittelt bekommen. können beispielsweise durch übertriebene Ängste oder durch kompensierende und forcierte Kompetenz auffallen (und sich damit überfordern). Literaturverzeichnis 1. Arbeitsgruppe Deutsche Child Behavior Checklist: CBCL/4 18. Elternfragebogen über das Verhalten von Kindern und Jugendlichen. Deutsche Bearbeitung der Child Behavior Checklist. Arbeitsgruppe Kinder-, Jugend- und Familiendiagnostik (KJFD). 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