Forschung aus der Praxis für die Praxis

Transkript

1 Universitäres Zentrum für Hausarztmedizin beider Basel () Forschung aus der Praxis für die Praxis Prof. Dr. med. Andreas Zeller Leiter & Hausarzt im Kleinbasel Arosa, 2. April 2016

2 Was ist das Ellenbogenzeichen? 1. Hinweis dafür, dass Politiker die Hausarztmedizin zu Gunsten der Spital(spitzen)medizin links liegen lassen? 2. Hinweis dafür, dass ein Kollege den Praxisnachfolger wegschnappt? 3. Hinweis dafür, dass die Mitarbeiter von Hausarztinstituten nur theoretisch hirnen anstatt Lösungen zu bieten? 4. Hinweise dafür, dass Assistenzärzte Gedanken über eine hausärztliche Karriere verdrängen?

3 Ihr Menü heute Let the sunshine in! Ist weniger mehr oder weniger oder gleich? Warum nicht Dermatologie? Weniger ist bestimmt schlechter Dessert

4 Let the sunshine in Evidenz für Assoziation zwischen Vitamin D Mangel und muskulo-skeletalen Gesundheit und Symptomen. Patienten mit (chronischen) muskulo-skeletalen Beschwerden sind häufig in der Hausarztpraxis. Pludowski P. Autoimmun Rev Aug;12(10): Rosen C.. New Engl J Med 2011;364(3):

5 Swiss Medical Forum 2012;12(40):

6 Studienziel Prävalenz des 25-Hydroxy-Vitamin D3 Mangels (<50nmol/l) im Sommer und Winter in unselektierten Patienten aus der Hausarztpraxis. Besteht eine Assoziation eines Vitamin D Mangels und selbst-rapportierten Symptomen wie Fatigue und/oder muskuloskeletal Beschwerden (Schwäche und Schmerzen)? Besteht eine Korrelation des BMI mit der Vitamin D Serum-Konzentration?

7 Methode Queschnitt-Studie mit Questionnaire. Selbst-rapportierte Symptome über Fatigue, Myalgia oder Arthralgia und Muskelschwäche letzte 4 Wochen auf einer Visual analogue scale (10 Punkte). Serum levels of 25-hydroxyvitamin D3 (25-OH-D3) mit einem enzyme-linked immunosorbent assay (IDS) gemessen. Serum levels < 50 nmol/l 25-OH-D3 definiert als Vitamin D Mangel.* * - Bischoff-Ferrari H Vitamin D und Kalziumsupplementation.Swiss Med Forum 2011;11(50): Dawson-Hughes B et al. IOF:Position statement: vitamin D recommendations for older adults. Osteoporos Int 2010;21(7): Institute of Medicine ( 11/30/2011)

8 19 GPs from 16 general practices in Luzern PLoS One Sep 15;10(9):e doi: /journal.pone ecollection 2015.

9 number of patients Prävalenz Sommer und Winter Alter: 55 (14-94) Sommer (September) n = 776 Winter (März) n = 907 mean 53.4 nmol/l mean 41.6 nmol/l hydroxyvitamin D (mmol/l) hydroxyvitamin D (mmol/l) <75 nmol/l: 88,9% <50 nmol/l: 45,1% <30 nmol/l: 9,8% <20 nmol/l: 1,8% <75 nmol/l: 93,8% <50 nmol/l: 71,1% <30 nmol/l: 33,1% <20 nmol/l: 8,0% PLoS One Sep 15;10(9):e doi: /journal.pone ecollection 2015.

10 0 25-OH-D3 (nmol/l) 50 Bei 93 Patienten Messung Sommer und Winter p= mean 56.2 nmol/l mean 49.4 nmol/l ohids_sommer Sommer ohids_winter Winter n = 93 PLoS One Sep 15;10(9):e doi: /journal.pone ecollection 2015.

11 Vitamin D Spiegel korreliert mit Muskelschwäche und BMI PLoS One Sep 15;10(9):e doi: /journal.pone ecollection 2015.

12 Mehr Muskelschwäche und höherer BMI bei Vitamin D Spiegel <50nmol/l PLoS One Sep 15;10(9):e doi: /journal.pone ecollection 2015.

13 Was wissen wir mehr als vorher Zielwert (>50): Sommer 55% und Winter 29%! «wünschenswerter» ZW (>75): Sommer 11% und Winter 6%! ok! -> Querschnittstudie Signifikante Korrelation des Vit D Spiegels mit subjektiver Muskelschwäche. Mit Vit D Mangel häufiger Muskelschwäche als mit Vit D Spiegel >50. Signifikante Korrelation des Vit D Spiegels mit BMI. Kein (Massen)-Screening (Fr- 50.-/sample), 800E/d (2.50.-/Monat) Praxisrelevante, sehr brauchbare und kurze Zusammenfassung: Schweiz Med Forum 2012;12(40)

14 Ist weniger mehr oder weniger oder gleich? Leuppi JD et al. JAMA Jun 5;309(21): Short-term vs conventional glucocorticoid therapy in acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: the REDUCE randomized clinical trial.

15 The «RECUT»-study Reduction of corticosteroid use in outpatient treatment of exacerbated COPD a randomized, double-blind, noninferiority study Zeller, Leuppi, Merlo Universitäres Zentrum für Hausarztmedizin beider Basel Medizinische Universitätsklinik Kantonsspital Baselland Hausärzte in der Norwestschweiz und Luzern

16 Study conception RECUT-Trial Randomized, double-blind, non-inferiority study in a primary care setting Studienziel: Ist bei COPD Exazerbation bei Patienten in der Hausarztpraxis 3 Tage Prednison 40mg gerade so gut (oder ev. Besser) als während 5 Tagen. Validierung und ev. Optimierung von internationalen Guidelines im hausärztlichen Setting. Reduktion der kumulativen Steroiddosis.

17 Was bisher geschah /2015 Swissmedic and SNF Unterstützung gesichert 04/2015 Ethik-Kommittee 04/ /2015 Recruitment of General Practioner (GP) BS/BL, LU, NW, OW Information letter an alle HausärztInnen 05/ /2015 Initiation Visite with short GCP-Training bei 112 HÄ

18 Eingeschlossene Patienten 2015 August 2 September 6 (-1, non smoker) October 5 (-1, Tiffenau >70%) November 10 (-1, Tiffenau >70%) December 4 (-1, Tiffenau >70%) 2016 January 6 February 6 (-1, no smoker) März 5 (-1, Tiffenau >70%) Total 38 Patienten Ziel: 470 Patienten bis 08/

19 Probleme: zu wenige Pat rekrutiert bisher COPD-Exazerbations Inzidenz in der Hausarztpraxis überschätzt? «Schlechter» (milder) Winter für COPD-Exazerbationen 2015/2016? Zu aufwendig für klinischen Alltag in Hausarztpraxis? Fragestellung als nicht so relevant beurteilt? Lösungsansätze: Informationsbrief an HÄ, Neujahrs-Karte 8 Credit points Fortbildung Reminder Karte an MPA Zusätzliche Rekrutierung von HÄ Information an HÄ Kanton AG und SO Zusätzlich 5 HÄ «Krisen-Sitzung» am 11. April

20 Mal ganz ehrlich, warum sind sie nicht Dermatologe/in geworden?

21 Zufrieden mit der work life balance? Shanafelt T. Arch Intern Med 2012 doi: /archinternmed

22 Work-Life Balance in der Hausarztmedizin Eine Längsschnittstudie Prof. Dr. med. Andreas Zeller Prof. Dr. med. Peter Tschudi Dr. phil hum. Laurenz L. Meier Arbeitsgruppe Sentinella des BAG Prof. Dr. Paul E. Spector

23 Fragestellungen Wie ist die aktuelle Befindlichkeit der Hausärzte (2012)? Wie verändert sich diese Befindlichkeit über ein Jahr? Wie unterliegen Arbeitsbelastung und Befinden saisonalen Schwankungen?

24 Methode Design Längsschnittstudie während Jahr 2012 Teilnehmer Sentinella Prüfärzte Hausärzte Vorgehen Datenerhebung mit Fragebögen in 3 Phasen: Prä-Test, wöchentliche Messungen, Post-Test

25 Teilnehmer Teilnehmer (Anfangs-FB) 272 (270) Geschlecht (Männer) 73% Alter (mean, range) 54.5 (34-73) Teilnehmer (Schluss-FB) 252 (93%) Reports 8717

26 Work-Family-Conflict Nein, trifft überhaupt nicht zu Ja, trifft vollständig zu War es schwierig, die Anforderungen des Berufs- und Privatlebens in Einklang zu bringen? Il m a été difficile de concilier les exigences de ma profession et celles de ma vie privée.

27 Work-Family-Conflict Sentinella andere Feb April Juni Aug Okt Dez Feb Meier L. Tschudi P, Meier C, Dvorcak C, Zeller A Fam Pract 2014;32(2):

28 Arbeitszufriedenheit? ausserordentlich unzufrieden sehr unzufrieden ziemlich unzufrieden teils-teils ziemlich zufrieden sehr zufrieden ausserordentlich zufrieden Wie zufrieden sind Sie, wenn Sie Ihre Arbeitssituation insgesamt betrachten?... avez-vous été satisfait de vos conditions de travail?

29 un Arbeitszufriedenheit kategorisch 4.85 Meier L. Tschudi P, Meier C, Dvorcak C, Zeller A Fam Pract 2014;32(2):

30 Arbeitszufriedenheit longitudinal andere Sentinella Feb April Juni Aug Okt Dez Feb Wie zufrieden sind Sie, wenn Sie Ihre Arbeitssituation insgesamt betrachten? 1=ausserordentlich unzufrieden; 7=ausserordentlich zufrieden; 5 = ziemlich zufrieden Meier L. Tschudi P, Meier C, Dvorcak C, Zeller A Fam Pract 2014;32(2):

31 Wie ist es 2015/2016? Work Force Studie 2015 des Prof. Dr. med. Andreas Zeller Prof. Dr. med. Peter Tschudi MFE Pressekonferenz & MFE , Bern

32 Studienpopulation Teilnehmer Männer: 74% Mittleres Alter: 55 Jahre (range 32-83) Zürich Bern Waadt Aargau St.Gallen Genf Luzern Tessin Wallis Freiburg Baselland Thurgau Solothurn Graubünden Basel-Stadt Neuenburg Schwyz Zug Schaffhausen Jura Appenzell AR Nidwalden Glarus Obwalden Uri Appenzell IR

33 Worke force Studie Arbeitszufriedenheit = 55% zufrieden 2015 = 75% zufrieden Remember 2012:

34 Sorge um die Nachfolge in Ihrer Praxis?

35 Pläne Arbeit über Alter Gesamt Männer Frauen Geplante Praxistätigkeit über Alter 65 Alter bei geplanter Praxisaufgabe 48.9% 55.1% 30.6% Gesamt Männ er Geplante Praxistätigkeit über Alter 65 Alter bei geplanter Praxisaufgabe Fraue n 27.9% 28.3% 25.9 % - - -

36 Meinung der Jungen HÄ Schweiz 270/443 befragte Mitglieder von Junge Hausärzte Schweiz, 71% Frauen, 29% Männer, Alter: 33 Jahre (21-45), 1/3 haben Kinder Gruppenpraxen (86%) oder Doppelpraxen (11%). Einzelpraxis nimmt immer mehr ab (2%) Land oder Agglomeration: nur 17% möchten in die Stadt Pensum 70% (range %): Frauen 60-70%, Männer 75-80% /

37 Bedarf: NUR um den zu erwartenden Verlust an Arbeitszeit der im 2015 tätigen Hausärzte zu erhalten: 15% = Arbeit Hausärzte Alter über 65 J. Berücksichtigt alle Mehr-Weniger-Arbeit 2020 = Vollzeit-Hausärzte 2025 = Vollzeit-Hausärzte 2030 = Vollzeit-Hausärzte

38 Hausarztorientierung und Kosten

39 HÄ = Morbidität und Mortalität In both England and the US, each additional primary care physician per 10,000 population is associated with a decrease in mortality of 3-10%, depending on the cause of death. This is true even after adjusting for sociodemographic and socioeconomic characteristics Gulliford A., J Public Health Med 2002; 24:252-4 Shi C. Soc Sci Med 2005; 61(1):65-75

40 Bedarf: Versorgung JHaS : 1 HA auf EW - inkl. Bevölkerungsentwicklung - inkl. Studienabgänger, kontin. zunehmend, ab /J 100% 90% 80% zusätzliche neue Vollzeit-Hausärzte 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% Studienabgänger: 20% HA F 71% mit 70% Arbeit M 29% mit 80% Arbeit 0% Vergleiche Optimale Versorgung Versorung ohne ohne Neue Neue

41 Was wissen wir mehr als vorher? Arbeitszufriedenheit im Mittel steigend im Verlauf seit 2005, aber weiterhin tiefer als Benchmark Population. Arbeitspause (Ferien) wichtig bez. Arbeitszufriedenheit und work-family conflict. 50% der HÄ wollen/müssen bis 70 arbeiten 15% der Work Force wird von > 65j erbracht Für 60% der heutigen HÄ ist Schluss in 10 Jahren gravierende Versorgungslücke, wenn 1 HA/1000 Einwohner fehlen heute 2000, , mit Bevölkerungsentwicklung 5000 Vollstellen.

42

43 Zum Dessert (1): Das Ellenbogenzeichen? Hinweis dafür, dass ein Kollege den Praxisnachfolger wegschnappt? Hinweis dafür, dass die Politiker die Hausarztmedizin zu Gunsten der Spitalmedizin links liegen lassen? Hinweis dafür, dass die Mitarbeiter zu theoretisch hirnen anstatt Lösungen zu bieten? Hinweis dafür, dass die Hausarztmedizin im Medizinstudium weggedrängt wird? Hinweise dafür, dass Assistenzärzte Gedanken über eine hausärztliche Karriere verdrängen? Alles erfunden! CHEST 2014;145(3):

44 Anamnese entscheidend! 2 Fragen : (1) Does your bed partner ever poke or elbow you because you are snoring? (2) Does your bed partner ever poke or elbow you because you have stopped breathing? 2 x Ja = positives Ellenbogenzeichen Positive prädiktiver Wert für nächtliche Apnö von 90%. Subgruppenanalyse: Männer mit BMI>31 und positivem elbow sign 96.6% Spezifität für die Diagnose OSAs. CHEST 2014;145(3):

45 Zum Dessert (2) Am SFD Kongress in Montreux 18./

46

47 Baseline characteristics 19 GPs from 16 general practices in Luzern PLoS One Sep 15;10(9):e doi: /journal.pone ecollection 2015.

48 Hintergrund Befindlichkeit und Arbeitszufriedenheit als entscheidende Faktoren einer optimalen hausärztlichen Tätigkeit. Befinden der Schweizer HausärztInnen bis anhin nur in Querschnittstudien untersucht. Wenige Längsschnittstudien-Studien international (qualitativ ). Lange Arbeitszeiten, administrative Bürden und mangelnde Wertschätzung als wichtigste Risikofaktoren. Arigoni F. Swiss Med Wkly 2010;140 w13070

49

50 GPs perception that they invest more in the relationship with their patients compared to what they receive in return After controlling for other psychosocial stress factors such workload, patient demands, age, gender) the following associations were calculated: Lack of Reciprocity was related with an increase in: Emotional exhaustion β =.17, p <.05 Sleep problems β =.15, p <.05 Work-family conflict β =.19, p <.05 Depersonalization ns. Lack of Reciprocity was related with a decrease in: Self-perceived health β = -.17, p <.05 CONCLUSION Lack of reciprocity in the relationship with patients was significantly associated with a decrease in well-being and an increase in work-family conflict, hence, it is a risk factor for GPs mental health. Meier L. Fam Pract 2014;32(2):

51 Stress-Erleben