Ethik am Lebensende. Prof. Dr. med. Fred Salomon Lemgo. 2. Palliativtag des Gesundheitsverbunds Landkreis Konstanz Radolfzell

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1 Ethik am Lebensende Prof. Dr. med. Fred Salomon Lemgo 2. Palliativtag des Gesundheitsverbunds Landkreis Konstanz Radolfzell

2 Fall 1 Palliative Kompetenz im Rettungsdienst 94-jähriger Mann, wohnt allein, pflegebedürftig (Haushaltshilfe, Sohn) oral eingestellter Diabetes, Niereninsuffizienz Umstellung auf Insulin (Klinikaufenthalte) abgelehnt Neue Hausärztin macht Routinebesuch Orientierungsstörung, Hypoglykämie Rat von Ärztin und Sohn: Klinik lehnt ab, Patientenverfügung keine Klinik, wenn wieder Hypoglykämie, lieber sterben ( alt genug ) Am nächsten Morgen findet der Sohn ihn komatös, Hausärztin, Glucose i.v., weiter komatös, BZ hoch, Notarzt gerufen Spontanatmung, SpO 2 82%, HF 32 / min, Pupillen seitendifferent Notarzt informiert sich, entscheidet: palliatives Therapieziel 2

3 Problemdifferenzierung alphabetisch geordnet Technik Ethik Kommunikation Soziales Recht Psyche Fall Pflege Medizin Ökonomie Organisation 3

4 Ethik als Querschnittsthema Ethik: Beurteilung des Tuns oder Lassens unter dem Gesichtspunkt seines Wertes für den Menschen. Ethik umfassender als Recht. Ethik Moral ureigene sittliche Überzeugung und Einstellung einer bestimmten Person oder Gruppe Ethik Nachdenken über sittliches Handeln Recht Recht moralischer Minimalkonsens in einer Gesellschaft 5

5 Palliativmedizin als Querschnittsthema Gesundheit Heilung Symptomkontrolle Tod Präventivmedizin Kurativmedizin Palliativmedizin Terminal Care Trauerzeit Geburt nach: Roller S ua in: Leitfaden Palliativmedizin, Urban & Fischer, 2000, S

6 Selbstbestimmungsrecht / Willen achten kurativ palliativ Leben erhalten Gesundheit schützen und wiederherstellen Leiden lindern Sterbebegleitung Grenzen anerkennen Basisbetreuung 7

7 Fall 2 Palliative Kompetenz in der Intensivmedizin 71-jähriger Mann Vor 14 Jahren Magen-Carcinom jetzt Magenstumpf-Carcinom OP, primär problemlos zuhause Blutung Klinik wiederholte Operationen Befunde sind dem Patienten bekannt Gespräche über Möglichkeiten und Grenzen mit dem Patienten und seinen Angehörigen Entscheidung durch den Patienten Wunsch nach terminaler Sedierung Hoffnung erneute Blutung Sedierung Tod 8

8 Therapiegründe Medizinische Indikation Wille des Patienten Ärztliche Aufgabe Untersuchung oder Behandlung 9

9 Therapiegründe Medizinische Indikation Wille des Patienten Untersuchung oder Behandlung Patientenaufgabe 10

10 Ermittlung des Patientenwillens aktuell erklärter Wille des aufgeklärten, einwilligungsfähigen Patienten wenn nicht gegeben vorausverfügter Wille Patientenverfügung, mündliche Aussagen wenn nicht gegeben Bevollmächtigter oder Betreuer kann vorausverfügten Willen zur Geltung bringen oder mutmaßlichen Willen finden helfen mutmaßlicher Wille aus früheren Äußerungen und Wertvorstellungen zu ermitteln wenn nicht gegeben Entscheidung zum Wohl des Patienten Vorrang des Lebensschutzes modifiziert nach: Sold M, Schmidt KW: Therapiebegrenzung und Therapiereduktion - praktisch umgesetzt, in: Salomon F (Hg): Praxisbuch Ethik in der Intensivmedizin, mwv-berlin, 2009, S

11 Entscheidung und Verantwortung Eine Person muss entscheiden! denn: Eine Person muss die Entscheidung verantworten! Es muss die Person entscheiden, die im Entscheidungsmoment strukturell für die konkrete Entscheidung verantwortlich ist. 12

12 Wertevielfalt Moderne Gesellschaften können sich im Gegensatz zu vormodernen nicht länger auf ein homogenes Welt-, Gesellschafts- und Menschenbild beziehen! Axel Bohmeyer: Ethische Deliberationsprozesse in der Organisation Krankenhaus - soziologische, moralpädagogische und bildungstheoretische Zugänge, in: Th.Krobath, A.Heller (Hg): Ethik organisieren, Freiburg 2010, S.790 individuelle Sozialisation individuelle Moral Moral ist zeitabhängig Herkunft aus unterschiedlichen Kulturen unterschiedliche Werte Religionszugehörigkeit unterschiedliche persönliche Erfahrungen Nähe / Distanz zum Patienten Berufsgruppenzugehörigkeit 13

13 Wie möchten sie sterben? % n = bewusst und begleitet Emnid-Umfragen 1996 und schnell und plötzlich bisher keine Gedanken gemacht 14

14 Wenn ich unheilbar erkrankte % n = würde ich mir das Leben nehmen sollte jemand mein Leiden beenden dürfen durch Verzicht möchte ich in Ruhe sterben möchte ich schmerzfrei sterben sollte jemand meinen Tod auf meine Bitte herbeiführen dürfen Dreßel G ua: Sterben und Tod in Thüringen, Jena,

Fall 3 Palliative Kompetenz in Geburtshilfe und Neonatologie Steurer M, Berger Th M: Spezifische ethische Konflikte in der pädiatrischen und neonatologischen Intensivmedizin, mwv Berlin 2012, S.

15 Fall 3 Palliative Kompetenz in Geburtshilfe und Neonatologie Steurer M, Berger Th M: Spezifische ethische Konflikte in der pädiatrischen und neonatologischen Intensivmedizin, mwv Berlin 2012, S.177 Henry, Geburt in der 26.SSW, 850 g Nabelvenenkatheter, Intubation, Surfactant nach 12 Stunden: Oxygenierungsprobleme Pulmonalstenose, Lungendurchblutung über Ductus Botalli keine OP-Option Langzeitprostaglandin-Infusion bis zum Gewicht von ca g 11. Tag: Dünndarmperforation 3 x OP in 2 Wochen beginnendes Multiorganversagen Ethikkonsil, Gespräch mit Eltern palliatives Therapieziel, Beendigung der lebensverlängernden Maßnahmen Tod in den Armen der Eltern 16

16 Spezielle Fragen Problem der Autonomie bei Neugeborenen, Säuglingen, Kleinkindern Betreuung von Patientinnen und Patienten am Lebensende (2004, aktualisiert 2012) ) Baines P: Medical ethics for children: applying the four principles to paediatrics J Med Ethics 2008; 34: Verzicht auf Ernährung? Verzicht auf Flüssigkeitszufuhr? Nebenwirkungen von Schmerztherapie? Sedierung am Lebensende? Sterbehilfe? 17

17 Ethisch relevante Aspekte am Ende des Lebens aktive Sterbehilfe verboten, auch bei Wunsch des Patienten (Tötung auf Verlangen) in Niederlande, Belgien und Luxemburg bei Einhaltung festgelegter Regeln straffrei indirekte Sterbehilfe erlaubt passive Sterbehilfe erlaubt ärztlich assistierter Suizid strafrechtlich erlaubt, standesrechtlich verboten palliative / terminale Sedierung erlaubt 18

18 Positionspapier der DIVI (2012) 19

19 Sterbenlassen nach Therapiezieländerung (nach DIVI-Positionspapier 2012) Überprüfen aller diagnostischer, therapeutischer und pflegerischer Maßnahmen Zusätzliche Belastung Sterbender durch Verzicht auf diese Maßnahmen vermeiden Maßnahmen, die nur zur Verlängerung des Sterbens führen, sind unzulässig 20

20 Sterbehilfe Nicht Abbruch begründen, sondern Therapie! Nicht beginnen (withhold) gleichwertig mit Beenden (withdrawl)! Behandlungsabbruch durch Unterlassen oder aktives Tun! BGH

21 palliative Sedierung palliative / terminale Sedierung Kontrollierte Gabe von Schlafmitteln zur vorübergehenden Entlastung des Menschen, der an einer absehbar zum Tode führenden Erkrankung leidet. terminale Sedierung Kontrollierte Gabe von Schlafmitteln zur Sedierung eines Menschen, dessen Tod ganz nahe bevorsteht und der in dem dadurch bewirkten Schlaf stirbt. 22

22 Palliativ unverzichtbare Maßnahmen (nach DIVI-Positionspapier 2012) zielgerichtete Optimierung der lindernden Therapie menschenwürdige Unterbringung menschliche Zuwendung Körperpflege Lindern von Schmerzen, Luftnot, Übelkeit und anderen subjektiv belastenden Symptomen Stillen von subjektiv vorhandenem Hunger und Durst Symptomkontrolle Mindern von Angst, Unruhe und anderen psychischen, sozialen und spirituellen Belastungen durch ein interdisziplinäres, multiprofessionelles Team 23

23 Kommunikation in der Therapiezielfindung (nach DIVI-Positionspapier 2012) Kommunikation im ärztlichen Team Kommunikation im multiprofessionellen Team bei Dissens Ethik-Fallberatung Gespräch mit Patienten / Angehörigengespräch verständliche, empathische Kommunikation Strukturelle Rahmenbedingungen klar formulierte Ziele präzisierte Handlungsschritte klare Dokumentation mit Begründung der Entscheidung 24

24 Danke 25

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