Vereinigung der DAK-Gesundheit, Hamburg, mit der BKK Beiersdorf AG, Hamburg, zum 1. Juli 2016

Transkript

1 Bundesversicherungsamt Bundesversicherungsamt, Friedrich-Ebert-Allee 38, Bonn vorab per Telefax: 040/ und per Postzustellunqsurkunde DAK-Gesundheit Nagelsweg Hamburg HAUSANSCHRIFT Friedrich-Ebert-Allee Bonn TEL fax bearbeiter(in) Frau Bernds AZ /2016 (bei Antwort bitte angeben) Vereinigung der DAK-Gesundheit, Hamburg, mit der BKK Beiersdorf AG, Hamburg, zum 1. Juli 2016 Anträge vom 23. März 2016 und 12. Mai 2016 Bescheid Die durch Beschluss der Verwaltungsräte der DAK-Gesundheit und der BKK Beiersdorf AG vom 23. März 2016 und 29. April 2016 und 12. Mai 2016 gefasste Satzung wird mit Ausnahme 1. Artikel I 19c (Mehrleistung für Flash-Glukose-Messung) 2. Artikel I 21 Satz 3 (Haushaltshilfe) und insoweit Artikel II (Inkrafttreten) gemäß 195 Abs. 1 des Sozialgesetzbuches V in Verbindung mit 90 Abs. 1 des Sozialgesetzbuches IV genehmigt. Begründung Mit Schreiben vom 23. März 2016 und 12. Mai 2016 beantragen die DAK-Gesundheit und die BKK Beiersdorf AG die Genehmigung der Satzungsneufassung anlässlich der Vereinigung der beiden Kassen zum 1. Juli Im Vorfeld des Beschlusses durch die Verwaltungsräte hat die DAK-Gesundheit als für die Vereinigungsverfahren federführende Kasse einen Entwurf der Satzungsneufassung zur Vorprüfung übersandt. Zuletzt mit Schreiben vom 18. März 2016 hat das Bundesversicherungsamt die DAK-Gesundheit darauf aufmerksam gemacht, dass einzelne Satzungsbe -2-

2 -2- stimmungen nicht genehmigungsfähig sind, da sie mit dem geltenden Recht nicht in Einklang stehen. Eine Anpassung der strittigen Aspekte wurde nicht vorgenommen. In einem Telefonat am 18. April 2016 hat das Bundesversicherungsamt die DAK-Gesundheit über die eingeschränkte Genehmigung mit Ausnahmen im Rahmen der Anhörung unterrichtet. B. Nach 195 Abs. 1 SGB V bedarf die Satzung der Genehmigung der Aufsichtsbehörde. Die neue DAK-Gesundheit untersteht nach 90 Abs. 1 S. 1 SGB IV als bundesunmittelbare Krankenkasse der Rechtsaufsicht des Bundesversicherungsamtes. Das Bundesversicherungsamt ist daher gemäß 195 Abs. 1 SGB V für die Genehmigung der Satzung zuständig. Die Satzung einer Krankenkasse darf keine Bestimmungen enthalten, die den Aufgaben der gesetzlichen Krankenkassen widersprechen. Die Satzung darf Leistungen nur vorsehen, soweit das SGB V diese zulässt ( 194 Abs. 2 SGB V). Da die von den Verwaltungsräten der an der Vereinigung beteiligten Krankenkassen am 23. März 2016 und 29. April 2016 beschlossene Satzungsneufassung aus den folgenden Gründen nicht der geltenden Rechtslage entspricht, sind die Ausnahmen erforderlich, um Genehmigungsfähigkeit herzustellen. zu 1. (Artikel I 19c) Der im Wege der Satzungsneufassung zur Genehmigung eingereichte Artikel I 19c der Satzung ist nicht im Einklang mit Artikel 3 GG und daher nicht genehmigungsfähig. Die Regelung berücksichtigt nicht, dass die Kasse den Kreis der anspruchsberechtigten Versicherten mit Blick auf den Gleichheitsgrundsatz nicht ohne ausreichenden Sachgrund eingrenzen darf. Die Kostenübernahme für ein Flash-Glukosemesssystem kann grundsätzlich als Satzungsmehrleistung nach 11 Absatz 6 SGB V in Verbindung mit 33 SGB V vorgesehen werden. Leistungen gemäß 11 Absatz 6 SGB V sind nach der Rechtnatur Rechtsanspruchsleistungen, die zu gewähren sind, wenn deren Voraussetzungen erfüllt sind. Die Krankenkasse darf deren Übernahme nicht von weiteren Erwägungen abhängig machen. Mit der von Ihnen vorgesehenen Begrenzung auf den Personenkreis der 4 bis 17jährigen stellen Sie jedoch eine weitere Voraussetzung für die Inanspruchnahme der Leistung auf. -3-

3 -3- Eine solche Differenzierung zwischen Versicherten ist nur dann zulässig, wenn diese nicht gegen den Gleichheitsgrundsatz aus Artikel 3 GG verstößt. Sie sehen einen medizinischen Sachgrund für die Begrenzung auf den Personenkreis der Kinder und Jugendlichen im Alter von 4 bis 17 Jahren. Hierbei berufen Sie sich auf die Aussagen anerkannter Institutionen und benennen in diesem Zusammenhang das Universitätsklinikum Ulm. Eine belastbare Studie liegt dazu jedoch nicht vor. Zu dem in Rede stehenden Glukose- Messsystem ( Kontinuierliche interstitielle Glukosemessung (CGM) mit Real-Time-Messgeräten bei insulinpflichtigem Diabetes mellitus ) hat das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) im Auftrag des G-BA eine Nutzenbewertung vorgenommen. Eine abschließende Entscheidung des G-BA im Rahmen des Zulassungsverfahrens liegt noch nicht vor. Um Ihre Argumentation hinsichtlich der Begrenzung auf einen bestimmten Personenkreis bewerten zu können, haben wir die Untersuchungsergebnisse des IQWiG herangezogen. Auf die Einzelheiten der Nutzenbewertung des IQWiG in seinem Abschlussbericht vom 25. März 2015 möchten wir an dieser Stelle verweisen. Das IQWiG hat die Personengruppen der über 18jähigen und der Kinder gesondert untersucht. Dabei ist das IQWiG zu dem Schluss gekommen, dass bei bestimmten medizinischen Voraussetzungen bei den Erwachsenen ein Nutzen sogar belegt werden konnte, während sich bei den Kindern nur ein Hinweis auf den Nutzen ergeben hat. Demgegenüber sehen Sie einen höheren Nutzen bei den Kindern, und zwar in einem solchen Maß, dass Sie eine Begrenzung der Rechtsanspruchsleistung nach 11 Absatz 6 SGB V auf den Personenkreis der 4 bis 17jährigen für zulässig erachten. So führen Sie unter anderem aus, dass die herkömmliche Art den Blutzuckerzu messen, bei Kindern zu höheren psychischen Belastungen führt und verweisen darauf, dass durch die Blutzuckermessung mittels Teststreifens ein höheres Konfliktpotential mit den Eltern besteht. Zudem seien Kinder höheren Schwankungen des Blutzuckers als Erwachsene unterlegen. Ferner sei bei Kindern häufiger eine nächtliche Bestimmung des Blutzuckers erforderlich. Einzelfallbeobachtungen hätten darüber hinaus ergeben, dass es durch die Anwendung eines Flash-Glukose-Messsystems bei Kindern zu einer deutlichen Verbesserung der Stoffwechseleinstellung kommt. -4-

4 -4- Ihre Argumentation erscheint uns für sich betrachtet schlüssig und plausibel. Gleichwohl halten wir sie nicht für ausreichend tragfähig, um die Interessenlage der Gruppe der 4 bis 17jährigen gegenüber Erwachsenen rechtlich unterschiedlich zu bewerten. Auch werden Ihre Ausführung nicht mit Fakten, z.b. entsprechenden Studien, hinterlegt. Einzelne Feststellungen können nicht dazu dienen, auf die Gesamtheit einer Gruppe zu schließen. Auch bei Erwachsenen ist ein höherer Nutzen durch die Anwendung des Glukose-Messsystems durchaus zu erwarten. Vor allem aber hat die Untersuchung des IQWiG einen eklatanten Unterschied zwischen Kindern und Erwachsenen gerade nicht festgestellt. Im Fazit können wir keinen ausreichenden Sachgrund erkennen, der eine unterschiedliche Behandlung von Versichertengruppen rechtfertigen würde. Eine Genehmigung von Artikel I 19c scheidet daher aus. zu 2. (Artikel I <$ 21 Satz 3) Eine Genehmigung des Artikel I 21 Satz 3 kommt nicht Betracht, weil mit der jetzt beschlossenen Regelung der gesetzliche Anspruch nach 38 Absatz 1 Satz 3 SGB V im zeitlichen Umfang unzulässig eingeschränkt wird. In 21 Satz 3 wird geregelt, dass im Falle ambulanter Operationen Haushaltshilfe maximal für drei Tage und mit Bezug auf 21 Satz 2 diese für höchstens zwei Stunden täglich gewährt wird. Mit dem Gesetz zur Reform der Strukturen der Krankenhausversorgung zum 1. Januar 2016 ist der Regeileistungsanspruch auf Haushaltshilfe durch die Anfügung der Sätze 3 und 4 in 38 Absatz 1 SGB V erheblich erweitert worden. Damit soll die Lücke der pflegerischen Versorgung von Versicherten mit schweren Krankheiten, die nicht mehr krankenhausbehandlungsbedürftig, aber (noch nicht) pflegebedürftig sind, geschlossen werden. Der Anspruch auf Haushaltshilfe besteht nach 38 Absatz 1 Satz 3 SGB V grundsätzlich längstens für die Dauer von vier Wochen. Hinsichtlich der zeitlichen Beschränkung des gesetzlichen Anspruchs besteht jedoch nach 38 Absatz 1 SGB V keine Regelungsbefugnis des Satzungsgebers. Gestaltungsspielraum hat der Satzungsgeber nur unter den Voraussetzungen des 38 Absatz 2 SGB V. Danach - 5 -

5 -5- ist die Kasse berechtigt, weitergehende Ansprüche in ihrer Satzung zu regeln. Inhalt der Satzungsregelung kann insbesondere eine höhere Altersgrenze oder ein Anspruch auf Haushaltshilfe in anderen Fällen sein. Bezüglich dieser Ansprüche kann die Satzung auch Dauer und Umfang der Leistung bestimmen. Das kann insoweit eine zeitliche Grenze für die zu erbringende Haushaltshilfe, z.b. durch die Formulierung vorübergehend, oder die Gewährung nur für eine bestimmte Anzahl von Stunden pro Tag sein. Dies gilt jedoch nicht für den Regelleistungsanspruch. Es besteht insoweit keine Genehmigungsfähigkeit für eine Einschränkung des zeitlichen Umfangs bei Ansprüchen nach 38 Absatz 1 Satz 3 SGB V. Rechtsbehelfsbelehrung Gegen diesen Bescheid kann innerhalb eines Monats nach Zustellung beim Landessozialgericht Hamburg, Kapstadtring 1, Hamburg, schriftlich oder zur Niederschrift des Urkundsbeamten der Geschäftsstelle Klage erhoben werden. Die Klage muss den Kläger, den Beklagten und den Gegenstand des Klagebegehrens bezeichnen. Zur Bezeichnung des Beklagten genügt die Angabe der Behörde. Die Klage soll einen bestimmten Antrag enthalten und von dem Kläger oder einer zu seiner Vertretung befugten Person mit Orts- und Zeitangabe unterzeichnet sein. Die zur Begründung dienenden Tatsachen und Beweismittel sollen angegeben, die angefochtene Verfügung soll in Urschrift oder in Abschrift beigefügt werden. Der Klageschrift und den sonstigen Schriftsätzen sollen Abschriften für die Beteiligten beigefügt werden.