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1 ZN/VD BD AB Vermittler-Nr / / / 42 / 45 Antrag Vermögensschaden-Haftpflichtversicherung Versicherungsvermittler & Finanzanlagenvermittler & Honorar-Finanzanlagenberater & Finanzdienstleister Untervermittler Rahmenvereinbarung der ASSIST-Assekuranz GmbH - Risikoträger AXA Versicherung AG Neu-Antrag Änderungs-Antrag zu 1. Versicherungsnehmer Name, Firma: Straße, Hausnummer: PLZ, Wohnort: Telefon, Mobil-Fon, Fax: 2. Risikomerkmale Versicherungsvermittlung tätig seit: Prozentualer Anteil am Jahresumsatz: Finanzdienstleistungsvermittlung Honorar-Finanzanlagenberatung tätig seit: Prozentualer Anteil am Jahresumsatz: Organisationsstruktur: Arbeiten Sie für eine Vertriebsorganisation, deren Struktur mehr als drei Vertriebsebenen hat? ASSIST-Assekuranz-/ASSIST-Konzept/ Finanzanlagenvermittlung: Vermitteln Sie Produkte von Produktgebern bzw. Emittenten, mit denen Sie oder Ihre Vertriebsorganisation durch Kapital verbunden sind oder unter einer einheitlichen unternehmerischen Leitung stehen? Darlehensvermittlung: Vermitteln Sie auch sog. Mezzanine-Finanzierungen (Nachrangdarlehen, partiarische Darlehen)? Falls, ist kein Versicherungsschutz bzw. keine Abgabe eines Angebotes über dieses Konzept möglich. ASSIST-VSSR Assekuranz-Beratung und Vermittlung für Sozialversicherungsträger und freie Berufe GmbH, Marienstrasse 20, Düsseldorf Telefon: Telefax: info@assist-assekuranz.de Geschäftsführer: Assessor iur. Dieter Philipp, Dr. August-Wilhelm Kreth Sitz Düsseldorf, Amtsgericht Düsseldorf, HR B 40444, St. Nr: 133/5804/0602, IHK Düsseldorf, Register-Nr: D1BQ1-TRSMB-71

2 3. Angaben zur Registrierung (sind zwingend auszufüllen-pflichtfeld) Zuständige Behörde Registrierungsnummer (falls bereits erteilt) Versicherungsvermittler Name: Straße: Ort: Zuständige Behörde Registrierungsnummer (falls bereits erteilt) Finanzanlagenvermittler Honorar-Finanzanlagenberater Name: Straße: Ort: 4. Vorversicherung / Vorschäden Besteht oder bestand für das zu versichernde Risiko oder einen Rechtsvorgänger eine Vermögensschaden-Haftpflichtversicherung? Vorversicherer Nr. 1: Versicherungsschein-Nr.: Zeitraum von: bis: Gekündigt vom: Antragsteller zum: Versicherer zum: Vorversicherer Nr. 2: Versicherungsschein-Nr.: Zeitraum von: bis: Gekündigt vom: Antragsteller zum: Versicherer zum: Wurde gegen die versicherte Firma oder gegen die versicherte Person oder einen Rechtsvorgänger in den letzten 5 Jahren ein Schadenersatzanspruch erhoben? Falls, machen Sie bitte genaue Angaben zu Schadenart, Schadenhöhe und Zahlungen auf einem Beiblatt. 5. Rückwärtsversicherung / Nachhaftungszeiten Grundsätzlich nicht angeboten wird eine Rückwärtsversicherung für den Zeitraum vor Einführung der Pflichtversicherung für Versicherungsvermittler und Finanzanlagenvermittler. Für eine ggfs. individuell erforderliche Versicherungslösung wollen Sie uns bitte gesondert ansprechen. Bitte beachten Sie, dass i.d.r. die Möglichkeit besteht, den Nachhaftungszeitraum für vermittelte Geschäfte zu verlängern. Dieses gilt für alle Geschäfte nach 34d GewO vor dem bzw. nach 34f GewO vor dem sowie für die vermittelten Geschäfte des 34c GewO, für die der Gesetzgeber noch keine unbegrenzte Nachhaftung eingeführt hat. 2

3 6. Anzahl der versicherten Personen Der Versicherungsschutz bezieht sich automatisch auf die Firma und ein(en) Inhaber/Geschäftsführer/Gesellschafter/ Vorstandsmitglied. Sämtliche angestellte Innendienstmitarbeiter und der festangestellte Außendienst sind beitragsfrei mitversichert. Hinweis: Der Erlaubnisinhaber ist verpflichtet, die angestellten Innen- und Außendienstmitarbeiter bei der IHK zur Registrierung im Vermittlerregister anzumelden, die unmittelbar an der Beratung und Vermittlung von Finanzanlagen mitwirken. Basisversicherungsschutz Jahresvertrag SB 0 3 Jahresvertrag SB 0 7. Versicherungsvermittlung Jahresbeitrag (netto) in Jahresbeitrag (netto) in d GewO 337,50 303,75 8. Versicherungs- und Finanzanlagenvermittler ODER Honorar-Finanzanlagenberater d GewO und 34h Abs. 1 i.v.m. 34f Absatz 1 Satz 1 Nr. 1 GewO 525,00 472,50 Versicherungssumme jeweils 1.5 Mio., 2-fach max. p. a d GewO und 34h Abs. 1 i.v.m. 34f Absatz 1 Satz 1 Nr. 2 GewO 615,00 553,50 Versicherungssumme jeweils 1.5 Mio., 2-fach max. p. a d GewO 765,00 688,50 34h Absatz 1 i.v.m. 34f Absatz 1 Satz 1 Nr GewO Versicherungssumme insgesamt 1.5 Mio., 2-fach max. p. a h Abs. 1 i.v.m. 34f Absatz 1 Satz 1 Nr. 3 GewO auf Anfrage 9. Finanzanlagenvermittler ODER Honorar-Finanzanlagenberater h Absatz 1 i.v.m. 34f Absatz 1Satz 1 Nr. 1 GewO 375,00 337, h Absatz 1 i.v.m. 34f Absatz 1 Satz 1 Nr. 2 GewO 600,00 540, h Absatz 1 i.v.m. 34f Absatz 1 Satz 1 Nr GewO 615,00 553,50 Versicherungssumme insgesamt 1.5 Mio., 2-fach max. p. a h Abs. 1 i.v.m. 34f Absatz 1 Satz 1 Nr. 3 GewO auf Anfrage 3

4 Zusatzbeitrag zur Erweiterung des Versicherungsschutzes von Punkt 7 bis 9 Jahresvertrag SB 0 3 Jahresvertrag SB Finanzdienstleistungsvermittlung 34c GewO Jahresbeitrag (netto) in Jahresbeitrag (netto) in 10.1 Vermittlung von Finanzierungen, Hypotheken, Bauspar- und Leasingverträgen 56,10 50, Tätigkeit als Immobilienmakler, WEG-Verwalter, Sachverständiger des Grundstücks- und Wohnungswesens 65,45 58, Kombination aus Versicherungssumme jeweils 1.5 Mio., 2-fach max. p. a. 93,50 84, Beitragsfrei mitversichert gilt mit einer separaten Versicherungssumme von , 2-fach max. p. a., im Rahmen der dem Konzept 2014 zugrunde liegenden Versicherungsbedingungen und Besondere Vereinbarungen zum Versicherungsschutz Folgendes: Auswahlverschulden bei Vermittlung an externe Dienstleister Gerichts- und Anwaltskosten in Zusammenhang mit Internet-Dienstleistungen Ansprüche nach dem Allgemeinen Gleichbehandlungsgesetz die erlaubte Vermittlung von: Metallkontenverträgen Kreditkarten physischen Edelmetallen Container Direktinvestments 4

5 12. Versicherungsbeginn 13. Vertragsdauer 14. Zahlungsweise, mittags 12 Uhr (Der Vertrag verlängert sich stillschweigend von Jahr zu Jahr, wenn nicht spätestens drei Monate vor Ablauf der anderen Partei eine Kündigung in Textform zugegangen ist.) 1 Jahr 3 Jahre (10% Laufzeitnachlass) jährlich ½-jährlich (mit 3% Ratenzuschlag) ¼-jährlich (mit 5% Ratenzuschlag) monatlich (mit 5% Ratenzuschlag) Das Lastschrifteinzugsverfahren ist zwingend erforderlich. 15. Selbstbehalt Der Selbstbehalt je Schadenfall beträgt 0. Der Selbstbehalt ist einheitlich für alle Bausteine zu wählen. Bei einer Erhöhung des Selbstbehaltes wird nachfolgender Rabatt auf die Gesamtprämie gewährt: 10% Rabatt bei Selbstbehalt 16. Beitragsberechnung 16.1 Beitrag gemäß Ziffer 7 oder 8 oder Beitrag gemäß Ziffer 10 (Zusatzbaustein) 34c GewO Zwischensumme 1 = 16.4 abzgl. 10% wegen Erhöhung des Selbstbehaltes gemäß Ziffer Zwischensumme 2 = 16.6 Ratenzahlungszuschlag (3% für ½-jährlich, 5% für ¼-jährlich und monatlich) Zwischensumme 3 (Nettobeitrag gemäß Zahlungsweise inkl. Ratenzahlungszuschlag) = 16.8 zzgl. 19% Versicherungsteuer Bruttobeitrag gemäß Zahlungsweise = 17. Informationen zur Beitragszahlung Antragsteller ist Beitragszahler und erteilt ein neues SEPA-Lastschriftmandat (Bitte anhängendes SEPA-Lastschriftmandat ausfüllen.) Antragsteller ist Beitragszahler und bestehendes SEPA-Lastschriftmandat zu folgender Bankverbindung soll genutzt werden. IBAN BIC Geldinstitut Beitragszahler ist nicht Antragsteller und stimmt der Abbuchung zu (Bitte hier unterschreiben und anhängendes SEPA- Lastschriftmandat ausfüllen.) Beitragszahler (Name, Vorname) Unterschrift Beitragszahler 5

6 SEPA-Lastschriftmandat Ich (Wir) ermächtige(n) die AXA Konzern AG, Zahlungen von meinem (unserem) Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise(n) ich (wir) mein (unser) Kreditinstitut an, die von AXA Konzern AG auf mein (unser) Konto gezo gene(n) Lastschrift(en) einzulösen. Ich kann (Wir können) innerhalb von 8 Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belas teten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem (unserem) Kreditinstitut vereinbarten Bedingunge n. Ich bin (Wir sind) damit einverstanden, dass die Frist für die Ankündigung des Lastschrift einzugs von 14 Kalender tagen auf 5 Kalendertage vor Fälligkeit der Lastschriftzahlung verkürzt wird. Bei wiederkehrenden Lastschriften mit gleichen Lastschriftbeiträgen genügen eine einmalige Ankündigung vor dem ersten Lastschrift einzug und die Angabe der Fälligkeits termine. Zahlungsempfänger Gläubiger Gläubiger-Identifikationsnummer Mandatsreferenz AXA Konzern AG, Colonia-Allee 10-20, Köln DE23ZZZ wird gesondert mitgeteilt Zahlungspflichtiger Titel Anrede Vorname Kontoinhaber Nachname Kontoinhaber Geburtsdatum (TT.MM.JJJJ) Straße, Hausnummer PLZ, Ort Land Kreditinstitut IBAN BIC bzw. Kontonummer BLZ Die AXA Konzern AG wird von mir (uns) ermächtigt, dieses SEPA-Lastschriftmandat ggf. um die notwendigen Angaben zu IBAN und/oder BIC zu ergänzen. Ort, Datum Unterschrift(en) (3.13)

7 Ergänzende Erklärung für den selbständigen Untervermittler Ich reiche das von mir vermittelte Geschäft ausschließlich über den Versicherungsmakler und/oder Finanzdienstleister und/oder Finanzanlagenvermittler und/oder Honorar-Finanzanlagenberater. Name, Firma: Versicherungsscheinnummer AXA: ein. Für diese im Innenverhältnis eingeschränkte Tätigkeit erhalte ich einen Nachlass auf die Prämie meines Vermögensschaden-Haftpflichtversicherungsvertrages. Sofern ich mein Geschäft a. unter eigenem Namen oder b. an andere, als den oben genannten Vermittler/Berater einreiche, entfällt der gewährte Nachlass. Der Zeitpunkt zu dem ich Geschäft in eigenem Namen oder nicht über den o. g. Vermittler/Berater einreiche, ist der ASSIST-Assekuranz GmbH unverzüglich anzuzeigen. Falls dies von mir nicht angezeigt wird, kann der Versicherer dies im Schadenfall als Obliegenheitsverletzung behandeln. Der eingeräumte Nachlass gilt darüber hinaus nur so lange wie, der o. a. Vermittler/Berater über das AXA-ASSIST Konzept zur Vermögensschaden-Haftpflichtversicherung versichert ist. Sollten diese Voraussetzungen nicht mehr vorliegen, ergeben sich daraus die nachfolgenden Konsequenzen: a. Vertragsaufhebung mit Beendigung der Tätigkeit bei dem o. a. Vermittler/Berater. Hierzu ist der Nachweis der Beendigung zwingend erforderlich. b. Fortführung des Vertrages unter Wegfall des Nachlasses. Ort, Datum Unterschrift 7

8 A. Erklärungen und Hinweise 1. Wichtig für Antragsteller und Vermittler: Bitte beantworten Sie die Fragen richtig und vollständig, sonst ist der Versicherungsschutz gefährdet. Die Verletzung vorvertraglicher Anzeigepflichten kann den Versicherer berechtigen, je nach Verschulden vom Vertrag zurückzutreten, ihn zu kündigen oder anzupassen, was unter Umständen zur Leistungsfreiheit auch für bereits eingetretene Versicherungsfälle führen kann. Nähere Einzelheiten hierzu können Sie den Ihnen zuvor überlassenen Versicherungsbedingungen entnehmen. Die folgende Seite und die beigefügten Vertragsinformationen sind wichtiger Bestandteil des Vertrages. Mit der auf der folgenden Seite abgedruckten datenschutzrechtlichen Einwilligungserklärung bin ich einverstanden. 2. Widerruf: Sie können Ihre Vertragserklärung innerhalb von 14 Tagen ohne Angabe von Gründen in Textform (z. B. per Brief, Fax oder ) widerrufen. Die Frist beginnt, nachdem Sie den Versicherungsschein, die Vertragsbestimmungen einschließlich der Allgemeinen Versicherungsbedingungen, die weiteren Informationen nach 7 Abs. 1 und 2 des Versicherungsvertragsgesetzes in Verbindung mit den 1 bis 4 der VVG-Informationspflichtenverordnung und diese Belehrung jeweils in Textform erhalten haben. Zur Wahrung der Widerrufsfrist genügt die rechtzeitige Absendung des Widerrufs. Der Widerruf ist zu richten an: AXA Versicherung AG, Colonia-Allee 10-20, Köln, Postanschrift: Köln. Sofern Sie einen Versicherungsbeginn beantragen, der vor dem Ablauf der Widerrufsfrist liegt, erklären Sie sich einverstanden, dass der Versicherungsschutz vor Ablauf dieser Frist beginnt und der erste oder einmalige Beitrag (Einlösungsbeitrag) abweichend von der gesetzlichen Regelung vor Ablauf der Frist fällig, d. h. unverzüglich zu zahlen ist. 3. Widerrufsfolgen: Im Falle eines wirksamen Widerrufs endet der Versicherungsschutz und wir erstatten Ihnen den auf die Zeit nach Zugang des Widerrufs entfallenden Teil der Prämie, wenn Sie zugestimmt haben, dass der Versicherungsschutz vor dem Ende der Widerrufsfrist beginnt. Den Teil der Prämie, der auf die Zeit bis zum Zugang des Widerrufs entfällt, dürfen wir in diesem Falle einbehalten; dabei handelt es sich um einen Betrag, der sich je nach Zahlweise wie folgt berechnet: Anzahl der Tage an denen Versicherungsschutz bestanden hat multipliziert mit 1/360 der im Antrag ausgewiesenen Jahresprämie 1/180 der im Antrag ausgewiesenen Halbhresprämie 1/90 der im Antrag ausgewiesenen Viertelhresprämie 1/30 der im Antrag ausgewiesenen Monatsprämie Die Erstattung zurückzuzahlender Beiträge erfolgt unverzüglich, spätestens 30 Tage nach Zugang des Widerrufs. Beginnt der Versicherungsschutz nicht vor dem Ende der Widerrufsfrist, hat der wirksame Widerruf zur Folge, dass empfangene Leistungen zurückzugewähren und gezogene Nutzungen (z. B. Zinsen) herauszugeben sind. Besondere Hinweise Ihr Widerrufsrecht erlischt, wenn der Vertrag auf Ihren ausdrücklichen Wunsch sowohl von Ihnen als auch von uns vollständig erfüllt ist, bevor Sie Ihr Widerrufsrecht ausgeübt haben. Ende der Widerrufsbelehrung Einwilligungserklärung zur Datenverwaltung nach dem Bundesdatenschutzgesetz I. Bedeutung dieser Erklärung und Widerrufsmöglichkeit Ihre personenbezogenen Daten benötigen wir insbesondere zur Einschätzung des zu versichernden Risikos (Risikobeurteilung), zur Verhinderung von Versicherungsmissbrauch, zur Überprüfung unserer Leistungspflicht, zu Ihrer Beratung und Information sowie allgemein zur Antrags-, Vertrags- und Leistungsabwicklung. Personenbezogene Daten dürfen nach geltendem Datenschutzrecht nur erhoben, verarbeitet oder genutzt werden (Datenverwendung), wenn dies ein Gesetz ausdrücklich erlaubt oder anordnet oder wenn eine wirksame Einwilligung des Betroffenen vorliegt. Nach dem Bundesdatenschutzgesetz (BDSG) ist die Verwendung Ihrer allgemeinen personenbezogenen Daten (z. B. Alter oder Adresse) erlaubt, wenn es der Zweckbestimmung eines Vertragsverhältnisses oder vertragsähnlichen Vertrauensverhältnisses dient ( 28 Abs. 1 Nr. 1 BDSG). Das gleiche gilt, soweit es zur Wahrung berechtigter Interessen der verantwortlichen Stelle erforderlich ist und kein Grund zu der Annahme besteht, dass das schutzwürdige Interesse des Betroffenen an dem Ausschluss der Verarbeitung oder Nutzung überwiegt ( 28 Abs. 1 Nr. 2 BDSG). Die Anwendung dieser Vorschriften erfordert in der Praxis oft eine umfangreiche und zeitintensive Einzelfallprüfung. Auf diese kann bei Vorliegen dieser Einwilligungserklärung verzichtet werden. Zudem ermöglicht diese Einwilligungserklärung eine Datenverwendung auch in den Fällen, die nicht von den Vorschriften des Bundesdatenschutzgesetzes erfasst werden. Die Einwilligung ist ab dem Zeitpunkt der Antragstellung wirksam. Sie wirkt unabhängig davon, ob später der Versicherungsvertrag zustande kommt. Es steht Ihnen frei, diese Einwilligung mit Wirkung für die Zukunft jederzeit ganz oder teilweise zu widerrufen. Dies lässt aber die gesetzlichen Datenverarbeitungsbefugnisse unberührt. Sollte die Einwilligung ganz oder teilweise verweigert werden, kann das dazu führen, dass ein Versicherungsvertrag nicht zustande kommt. II. Erklärung zur Verwendung Ihrer allgemeinen personenbezogenen Daten Hiermit willige ich ein, dass meine personenbezogenen Daten unter Beachtung der Grundsätze der Datensparsamkeit und der Datenvermeidung verwendet werden 1. a) zur Risikobeurteilung, zur Vertragsabwicklung und zur Prüfung der Leistungspflicht; b) zur Weitergabe an den/die für mich zuständigen Vermittler, soweit dies der ordnungsgemäßen Durchführung meiner Versicherungsangelegenheiten dient; 2. zur Risikobeurteilung durch Datenaustausch mit dem Vorversicherer, den ich bei Antragstellung genannt habe; 3. zur gemeinschaftlichen Führung von Datensammlungen der zur AXA-Gruppe gehörenden Unternehmen (zu denen auch die DBV- Gesellschaften zählen und die im Internet unter sowie einsehbar sind oder mir auf Wunsch mitgeteilt werden), um die Anliegen im Rahmen der Antrags-, Vertrags- und Leistungsabwicklung schnell, effektiv und kostengünstig bearbeiten zu können (z. B. richtige Zuordnung Ihrer Post oder Beitragszahlungen). Diese Datensammlungen enthalten Daten wie Name, Adresse, Geburtsdatum, Kundennummer, Versicherungsnummer, IBAN, BIC, Art der bestehenden Verträge, sonstige Kontaktdaten; 4. zur Risikobeurteilung und Abwicklung der Rückversicherung. Dies erfolgt durch Übermittlung an und zur Verwendung durch die Rückversicherer, bei denen mein zu versicherndes Risiko geprüft oder abgesichert werden soll. Eine Absicherung bei Rückversicherern im Inund Ausland dient dem Ausgleich der vom Versicherer übernommenen Risiken und liegt damit auch im Interesse der Versicherungsnehmer. In einigen Fällen bedienen sich Rückversicherer weiterer Rückversicherer, denen sie sofern erforderlich ebenfalls entsprechende Daten übermitteln; 8

9 5. durch andere Unternehmen / Personen (Dienstleister) innerhalb und außerhalb der AXA-Gruppe, denen der Versicherer oder ein Rückversicherer Aufgaben ganz oder teilweise zur Erledigung überträgt und die im Internet unter sowie einsehbar sind oder mir auf Wunsch mitgeteilt werden. Diese Dienstleister werden eingeschaltet, um die Antrags-, Vertrags- und Leistungsabwicklung möglichst schnell, effektiv und kostengünstig zu gestalten. Eine Erweiterung der Zweck-bestimmung der Datenverwendung ist damit nicht verbunden. Die Dienstleister sind im Rahmen ihrer Aufgabenerfüllung verpflichtet, ein angemessenes Datenschutzniveau sicher zu stellen, einen zweckgebundenen und rechtlich zulässigen Umgang mit den Daten zu gewährleisten sowie den Grundsatz der Verschwiegenheit zu beachten; 6. zum Betrieb des Hinweis- und Informationssystems für die Versicherungswirtschaft (HIS) der informa IRFP GmbH, das eine genauere Risiko- und Leistungsfalleinschätzung bezweckt. Die Sachversicherer des AXA Konzerns melden erhöhte Risiken und Auffälligkeiten, die auf Versicherungsbetrug hindeuten könnten, in das HIS ein oder fragen Daten aus dem HIS ab. Dies gilt unabhängig davon, ob der Vertrag zustande gekommen ist oder nicht. Die Kontaktdaten von informa IRFP GmbH sind: informa Insurance Risk and Fraud Prevention GmbH Rheinstraße Baden-Baden Eine Beschreibung des HIS finden Sie im Internet unter 7. zur Beratung und Information über Versicherungs- und sonstige Finanzdienstleistungen durch a) den Versicherer, andere Unternehmen der AXA-Gruppe und den für mich zuständigen Vermittler sowie zur Datenverarbeitung durch den von diesem Vermittler zur ordnungsgemäßen Durchführung meiner Versicherungs- und Finanzangelegenheiten ggf. eingeschalteten Maklerpool bzw. technischen Dienstleister (Betreiber von Vergleichssoftware, Maklerverwaltungsprogrammen) oder sonstigen Dienstleister, den ich bei meinem Vermittler erfragen kann; b) Kooperationspartner des Versicherers (die im Internet unter sowie einsehbar sind oder mir auf Wunsch mitgeteilt werden); soweit aufgrund von Kooperationen mit Gewerkschaften/Vereinen Vorteilskonditionen gewährt werden, bin ich damit einverstanden, dass der Versicherer zwecks Prüfung, ob eine entsprechende Mitgliedschaft besteht, mit den Gewerkschaften/Vereinen einen Datenabgleich vornimmt; 8. zur Antrags-, Vertrags- und Leistungsabwicklung, indem der Versicherer Informationen über mein allgemeines Zahlungsverhalten einholt. Dies kann auch erfolgen durch ein anderes Unternehmen der AXA-Gruppe oder eine Auskunftei (z. B. Bürgel, Infoscore, Creditreform, SCHUFA); 9. zur Antrags-, Vertrags- und Leistungsabwicklung, indem der Versicherer, ein Unternehmen der AXA-Gruppe oder eine Auskunftei eine auf der Grundlage mathematisch-statistischer Verfahren erzeugte Einschätzung meiner Zahlungsfähigkeit bzw. der Kundenbeziehung (Scoring) einholt. B. Vertragsbetreuung / Sonderkonditionen Die Firma ASSIST-VSSR Assekuranz-Beratung und Vermittlung für Sozialversicherungsträger und freie Berufe GmbH, Marienstr. 20, Düsseldorf ist berechtigt, Anzeigen und Willenserklärungen des Versicherungsnehmers entgegenzunehmen und verpflichtet sich, sie unverzüglich an den Versicherer weiterzuleiten. Des Weiteren ist sie berechtigt, alle Anzeigen und Willenserklärungen des Versicherers mit unmittelbarer Wirkung für den Versicherungsnehmer entgegenzunehmen. Dieses Versicherungskonzept wird ausschließlich durch die ASSIST-VSSR Assekuranz-Beratung und Vermittlung für Sozialversicherungsträger und freie Berufe GmbH betreut. Deshalb erhöht sich bei Betreuung dieses Vertrages durch einen anderen Vermittler der Beitrag ab der nächsten Hauptfälligkeit um einen Zuschlag von 35%. C. Empfangsbestätigung Ich bestätige mit meiner Unterschrift, dass mir vor Antragstellung sämtliche Vertragsunterlagen zur Verfügung gestellt worden sind bzw. ich sie auf der Homepage eingesehen habe. D Angaben zu den Informationspflichten gem. 11 der Verordnung über die Versicherungsvermittlung und -beratung Vertragsinformationen C Datenschutzrechtliche Einwilligungserklärung Mitteilung zur Offenlegung der Markt- und Informationsgrundlage für die eigenen Vermittlungsleistungen und zur Klarstellung der eingeschränkten Marktauswahl (Angaben gemäß 60 Abs. 1 und 2 VVG) Erklärungen und Hinweise zum Antrag auf Abschluss einer Vermögensschaden-Haftpflichtversicherung Allgemeine Versicherungsbedingungen AVB Risikobeschreibung und Besondere Bedingungen für die Vermögensschaden-Haftpflichtversicherung von Versicherungsvermittlern (falls beantragt) Risikobeschreibung und Besondere Bedingungen für die Vermögensschaden-Haftpflichtversicherung von Immobilienmaklern (falls beantragt) Risikobeschreibung und Besondere Bedingungen für die Vermögensschaden-Haftpflichtversicherung von Darlehensvermittlern (falls beantragt) Risikobeschreibung und Besondere Bedingungen für die Vermögensschaden-Haftpflichtversicherung von Finanzanlagenvermittlern nach 34f Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 GewO (falls beantragt) Risikobeschreibung und Besondere Bedingungen für die Vermögensschaden-Haftpflichtversicherung von Honorar-Finanzanlagenberatern nach 34h Abs. 1 Satz 1 i.v.m. 34f Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 Gewerbeordnung (falls beantragt) V1.1 (08.14) Risikobeschreibung und Besondere Bedingungen für die Vermögensschaden-Haftpflichtversicherung von Finanzanlagenvermittlern nach 34f Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 GewO (falls beantragt) Risikobeschreibung und Besondere Bedingungen für die Vermögensschaden-Haftpflichtversicherung von Honorar-Finanzanlagenberatern nach 34h Abs. 1 Satz 1 i.v.m. 34f Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 Gewerbeordnung (falls beantragt) V1.2 (08.14) Risikobeschreibung und Besondere Bedingungen für die Vermögensschaden-Haftpflichtversicherung von Finanzanlagenvermittlern nach 34f Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 GewO (falls beantragt) Risikobeschreibung und Besondere Bedingungen für die Vermögensschaden-Haftpflichtversicherung von Honorar-Finanzanlagenberatern nach 34h Abs. 1 Satz 1 i.v.m. 34f Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 Gewerbeordnung (falls beantragt) V1.3 (08.14) Besondere Vereinbarungen gemäß Rahmenvertrag ASSIST-Assekuranz GmbH Konzept 2015 (Stand ) Unterschriften (Bitte mit Name und Vorname) Mit der Unterschrift habe ich die aufgeführten Hinweise zur Kenntnis genommen. Ich bestätige die Richtigkeit und Vollständigkeit meiner Angaben. Außerdem bestätige ich mit meiner Unterschrift, dass mir vor Antragstellung sämtliche unter C. aufgeführte Unterlagen zur Verfügung gestellt wurden. Ort, Datum Antragsteller 9