Neue Entwicklungen in der Schematherapie

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1 Neue Entwicklungen in der Schematherapie Christoph Fuhrhans International Society of Schema Therapy Institut für Schematherapie Ostschweiz ISTOS Kolloquium für Psychotherapie und Psychosomatik USZ Entstehung der Schematherapie Durch Jeffrey Young (New York) entwickelt Mitarbeiter von Aron T. Beck Kognitiver Verhaltenstherapeut Entstehung aus der Beobachtung, dass KVT allein bei schweren, früh entstandenen und chronischen Störungen (PKS) nicht wirkt Einbeziehung von Therapie-Elementen anderer Methoden: Arbeit mit der Biographie/Kindheit Arbeit mit aktivierten (früh entstandenen) Emotionen (statt nur mit Kognitionen) Enge therapeutische Beziehung ( Reparenting ) Strukturiertes Vorgehen gehört zur Dritten Welle der VT 1

2 Kognitive Verhaltenstherapie (n. Beck/Ellis) Grundannahme/Schema Ich bin unfähig Schema n. Young Bedingte Annahme Wenn ich etwas nicht verstehe, dann bedeutet das, dass ich doof bin Situation A automatischer Gedanke B Reaktion C Hören dieses Das ist zu schwer Unruhe, Vortrags Das verstehe ich nie Abschalten Schema bei Young Du bist unfähig! (Grundannahme) Tränen (Physiologie) Traurigkeit (Emotion) Kindheitserfahrung (Bild) 2

3 Wenn kindliche (menschliche) Grundbedürfnisse von den Bezugspersonen gut genug erfüllt werden, entwickelt das Kind positive Komplexitätreduktions-Muster/Schemata über sich und andere ( Vater kommt heute früher heim er könnte mir helfen, ich werde ihn fragen )... kindliche Grundbedürfnisse anhaltend nicht gut erfüllt werden, entwickelt das Kind maladaptative Komplexitätsreduktions- Kategorien/Schemata, um möglichst gut überleben zu können ( Vater kommt heute früher heim ich muss ganz leise und unsichtbar sein / - ich werde gleich erzählen, dass ich heute wieder viel besser war als alle anderen ) 5 1. Bindung 6 3

4 2. Autonomie 3. Realistische Grenzen 8 4

5 4. Freiheit, sich mitzuteilen 9 5. Spontaneität, Kreativität und Spiel 5

6 Bedürfnistheorien: Unsere emotionalen Grundbedürfnisse Grawe Young Bindung Kontrolle und Orientierung Selbstwerterhöhung Bedürfnis nach Lust / Vermeidung von Unlust Sichere Bindung (Sicherheit, Akzeptanz) Autonomie und Kompetenz Freiheit sich auszudrücken Spontaneität und Spiel Realistische Grenzen erfahren Ungenügende Erfüllung von Grundbedürfnissen Kann auf drei Arten erfolgen 1. Versagen von Grundbedürfnissen 1. Traumatisierung/Direkte Viktimisierung 1. Zuviel des Guten /Verwöhnen, wobei hier meist neben den Nicht- Erfüllen des Bedürfnisses nach Grenzsetzung auch das Nicht- Erfüllen des Bindungsbedürfnisses eine Rolle spielt ( Geschenke statt Zuwendung ); Verwahrlosen lassen 6

7 Was ist ein Schema? Schemas are complex patterns that arouse the autonomic nervous system into a familiar way of coping that maintains the unmet need. These schemas can generally be classified into 18 different patterns. (Di Francesco 2015) Schema Schema Domain Grundbedürfnis 1 Emotionale Entbehrung Abgetrenntheit und Ablehnung 2 Verlassenheit/Instabilität Bindung 3 Misstrauen/Missbrauch 4 Unzulänglichkeit/Scham 5 Soziale Isolation 6 Abhängigkeit/Inkompetenz Beeinträchtigung in Autonomie, Kompetenz, 7 Anfälligkeit für Katastrophen Aussenkontrolle 8 Verstrickung/Unentwickeltes Selbst Autonomie 9 Erfolglosigkeit/Versagen 10 Anspruchshaltung/Grandiosität Umgang mit Begrenzungen 11 Unzureichende Selbstdisziplin 12 Unterwerfung Übertriebene Fremdbezogenheit 13 Selbstaufopferung Selbstkontrolle Freiheit, sich mitzuteilen 14 Streben nach Zustimmung u. Anerkennung 15 Negativität/Pessimismus Übertriebene Selbsthemmung 16 Emotionale Gehemmtheit Spiel und Lust 17 Übertriebene Standards 18 Bestrafen 7

8 Die Schema-Bewältigung Schemainhalt: Versagen Du bist unfähig! (Grundannahme) Tränen (Physiologie) Traurigkeit (Emotion) Kindheitserfahrung (Bild) Schema- Bewältigung: Unterwerfung Vermeidung Überkompensation Situationen suchen, Situation meiden, z.b. Hoher Leistungsanspruch, in denen das Schema (Kognitive) Perfektionismus bestätigt wird Vermeidungsstrategien ( kontra-inkompetent ) ( Wiederholungszwang ) Auslöser Ein Modus ist Ein Schema-Modus ist der Zustand, in dem sich Bestandteile mehrer aktivierter Schemata im aktuellen Erleben oder Verhalten äussern 8

9 Schema und Schemamodi Strafender Elternteil Verletztes Kind Du bist unfähig! (Inkompetenz) Du bist lächerlich! (Scham) Verschwinde! (Isolation, Missbrauch) Du bist nicht liebenswert! (Emot. Entbehrung) Kindheits erinnerung (Bild) Physiologie (Tränen) Traurigkeit (Emotion) Scham Angst Schmerz Bewältigungs modi Unterwerfung Vermeidung Überkompensation z.b. Versagenssituationen Situation meiden, Hoher Leistungsanspruch, oder entwertende Kognitive Perfektionismus Partner suchen Vermeidungsstrategien ( kontra-inkompetent ) ( Wiederholungszwang ) Modusmodell Gesunder Erwachsener S C H E M A T A Spannung Innere Kind-Modi Eltern-Modi Bewältigungs Modi Symptome 9

10 Schemamodi im Modusmodell Schmerzhafte Modi Gesunder Erwachsener Bewältigungsmodi Dyfunktionale Eltern- Modi Unterwerfung ( Freeze ) Vermeidung ( Flight ) Kind-Modi Überkompenstation ( Fight ) Schemamodi im Modusmodell Schmerzhafte Modi Gesunder Erwachsener Bewältigungsmodi Strafender Kritiker Fordernder Antreiber Verletztes Kind Wütendes Kind Angepasster Unterwerfer Self Pity/Victim, SPV Distanzierter Beschützer Vermeidender Beschützer Ärgerlicher Beschützer Überkontrollierer Selbstüberhöher Bully and Attack (Angreifer) 10

11 Moduskonzept bei Borderline-Persönlichkeitsstörung Strafender innerer Elternteil Distanzierter Beschützer Distanzierter Selbstberuhiger Wütendes Kind Bully and attack Verletztes/missbrauchtes Kind Schematherapeutische Interventionen Intensive therapeutische Beziehung, Limited Reparenting : Dysfunktionalen Modi werden Grenzen gesetzt ( Empathische Konfrontation ), der Ausdruck von Kindmodi wird gefördert (incl. Wütendes Kind), dem Verletzbaren Kind wird sehr warmherzig und liebevoll begegnet. Emotionsaktivierende und emotionsregulierende experientielle Techniken: Verschiedene Imaginationen Imaginatives Rescripting, erfahrbare Um-bewertung der urprünglichen (mikro-) traumatischen Situation Chairwork 11

12 Gesunder Erwachsener (Healthy Adult Mode incl. Happy Child ) Strafender innerer Elternteil Distanzierter Beschützer Distanzierter Selbstberuhiger Wütendes Kind Bully and attack Verletztes/missbrauchtes Kind Therapy Retention bei BPD (A. Arntz et al., in prep) Metaanalyse aller publizierten Studien zur Effektivität BPD- Behandlung > 1 Jahr Dauer 72 Studien ( ) N = outpatient 766 day care 1189 inpatient 16 Therapieformen, gruppiert in 8 Drop out Rate über 1 Jahr? 12

13 Dropout-Raten Metaanalyse Arntz (in prep.,pers. Mitt.) DBT ST TFP TAU MBT PsychDyn CBTE Andere Vergleich ST Klärungsorientierte PT 13

14 Warum ist das so? Patienten beschreiben als hilfreich: (Arntz et al., in prep) 1. Die therapeutische Beziehung, das Limited Reparenting 2. Das Modusmodell 3. Die experientiellen Techniken Neue Entwicklungen in der Schematherapie Schematherapie für bestimmte Störungen: ST für Narzisstische PKS, Borderline PKS, Zwangsstörungen, Essstörungen, Sucht, Sexuelle Funktionsstörungen ( Dual Focus )... Schematherapie für bestimmte Populationen: ST für Kinder, Jugendliche und Eltern (Loose, Graaf) ST in der Forensik (Bernstein) ST für Gruppen (Farrell, Shaw, Reiss) ST für Familiensysteme (Grünwald, Fuhrhans) ST für Paare (Young, Roediger, Atkinson, Behary) St im medizinischen Setting Ressourcenorientierte Schematherapie 14

15 Drei aktuelle Entwicklungen in der Schematherapie Mehrpersonen -Schematherapie, z.b. Schematherapie für Paare Schematherapie im klinischen Setting Aktivierung von Ressoucen und Arbeit mit positiven Emotionen Schematherapie für Paare 15

16 Warum Schematherapie für Paare? Schematherapie fokussiert auf Persönlichkeitsentwicklung, vertiefte Wahrnehmung schmerzhafter Emotionen, verbesserte Emotionsregulation und die angemessene Erfüllung von Grundbedürfnissen statt auf Skills, Kommunikationsregeln oder Problemlösung Mit dem Modusmodell lässt sich ein gemeinsamer Moduszirkel des Paares konzipieren, und Repetitive Interaktionsmuster lassen sich unterbrechen. Grundannahmen der Schematherapie mit Paaren Durch unerfüllte kindliche/menschliche Grundbedürfnisse entstehen Schemata, bei beiden Partnern Schemaaktivierung ist schmerzhaft. Daher werden zur Spannungsreduktion Bewältigungsstrategien entwickelt, deren sich die Partner oft nicht bewusst sind, weil sie früher (oder auch in anderen Partnerschaften) gut funktioniert haben ( Rückzug...) Die Bewältigungsstrategien treffen/verletzen die Kindseiten des Anderen, der ebenfalls in einen Bewältigungsmodus kippt Durch die komplementären Bewältigungsstrategien entstehen typische Moduszirkel, die sich nicht von selbst auflösen Veränderungstendenzen eines Partners führen zur Verstärkung des Moduszirkels ( Eskalation) 16

17 Besonderheiten in der Schematherapie mit Paaren Ein Therapeut arbeitet mit beiden Partnern Einzelsequenzen mit beiden Partnern Paar- und Einzelsitzungen können kombiniert werden (beim selben Therapeuten) Aus einer Einzeltherapie kann eine Paartherapie entstehen (wenn das Paar nicht gleich als Paar kommt) Vom Ring zum Moduszirkel Strafender Kritiker: Du bist uninteressant Du bist unattraktiv Distanzierter Selbstberuhiger Verletzbares & Wütendes Kind: Traurige, ungeliebte, übersehene Babette Vorwurfsvoller, ärgerlicher Beschützer Verletzbares Kind: Beschämter, einsamer Pierre Strafender Kritiker: Du bekommst nichts richtig hin Du bist ein Looser 17

18 Bewältigungs-Typen in Partnerschaften Überkompensation -- Unterordnung (stabil) Überkompensation -- Vermeidung (Eskalation!) (ohne Intervention 80% in 4-5 Jahren getrennt) Überkompensation -- Überkompensation (instabil) Vermeidung -- Vermeidung (Erstarrung) Ges. Erwachsener -- Ges. Erwachsener (Entwicklung) 1. Phase: Moduszirkel identifizieren Einen prototypischen Konflikt herausgreifen und Von jedem Partner genau erklären lassen, was geschehen ist und wie er empfunden hat Schemata und Modi bei jedem Partner identifizieren und benennen (Imagination) Moduszirkel aufzeichnen Unerfüllte Grundbedürfnisse bei jedem Partner identifizieren 18

19 2. Phase: Veränderung - Übersicht Triggerpunkte für Schemaaktivierung sammeln Unerfüllte Grundbedürfnisse in Vergangenheit und Gegenwart identifizieren Reparenting: Eigenes und gegenseitiges (mehr dazu später) Vermitteln, wie man aus Bewältigungsmodi herauskommt Vermitteln, wie man aus einem Wütenden Kind-Modus in einen Verletzten Kind-Modus gelangt Den Moduszirkel als gemeinsamen Feind betrachten! Was ist Schemachemie? 19

20 Schemachemie Partner werden (unbewusst) oft danach ausgesucht, ob sie dazu in der Lage sind, die eigenen Schemata zunächst: mässig - zu aktivieren. Oft fühlt sich das Zusammensein mit dem Partner dann vertraut an, gleichzeitig bringt die emotionale Aktivierung, vermischt mit der Erwartung, er werde doch endlich anders reagieren als die Bezugspersonen, eine Faszination mit sich (Beispiel: Narzisstische Männer kühle und distanzierte Partnerinnen, etc.) Schemachemie führt dazu, dass Partner in auch dysfunktionalen Beziehungen bleiben. Schematherapie im klinischen Setting Schematherapie in der Dermatologie Schematherapie bei chronischen Erkrankungen Schematherapie bei somatoformen Störungen 20

21 Schematherapie in der Dermatologie (Mizara et al. 2012) Chron. Hautkrankheiten (Psoriasis, Atop. Ekzem, Akne, Vitiligo) weisen eine hohe psych. Komorbidität auf (Angesterkrankungen, Depression), vermeidendes Sozialverhalten und erhöhte Neurotizismus, Feindseligeit und Alexithymie -Scores auf (Picard 2003) Psoriasis n = 55; Atopisches Ekzem n = 54; andere chron n = 23 HC n = 53 Häufigkeit Maladaptativer Schemata (EMS) und Prediktion EMS >> psych. Komorbidität?? 6 Schemata: Emotionale Entbehrung, Defektiveness/Scham, Anfälligkeit für Katastrophen, Soziale Isolation, Versagen, Unterwerfung/Passivität Anfälligkeit für Katastrophen & Scham >> Angst Anfälligkeit für Katastrophen &Isolation >> Depression Therapieziele schematherapeutischer Intervention Erkennen, dass nicht die Krankheit mein Leben und meine Entscheidungen regiert, sondern dass es die Schemata sind Erkennen, dass sie aus mangelnder Erfüllung kindlicher Grundbedürfnisse entstanden sind und deren Erfüllung bis heute verhindern Zu einer angemessenen Erfüllung von Grundbedürfnissen (in sensu/imagination, dann in vivo) gelangen, und Dysfunktionale Copingmuster (Vermeidung, Rückzug) durch funktionale Ersetzen Erste Behandlungsergebnisse (Mizara per. Mitt.) positiv 21

22 Ressourcenorientierte Schematherapie Was sind Ressourcen? Salutogenese; Badura (1981), Haupt-Wirkfaktor bei Grawe Ressourcen sind innere Potenziale (zur Lösung eines Problems), die oftmals nicht bewusst sind. Es können sein: Fertigkeiten, Kompetenzen, Erfahrungen, Neigungen, Stärken... - die auf de facto gemachte Erfahrungen zurückgehen ( Realressourcen ), oder - die auf aktivierbaren, aber bislang nicht erfahrenen Programmen basieren... z.b. dem potenziell realisierbaren Erfüllen von Grundbedürfnissen (Happy Child Modus) 22

23 Was ist der Happy Child -Modus? 1. Alle (vier) Kindmodi sind angeboren 1. So auch der Happy-Child -Modus 1. Jeder Mensch hat ein implizites HC- also ein (angeborenes) Wissen davon, wie sich erfüllte Grundbedürfnisse anfüllen Unterscheide: Zwei Happy Child-Modes: Spielen Contented Vital- / Powerful Child Bindung Child Happy Mut Kontakt Child Bestreben, die Nähe Grundbedürfnisse zu verwirklichen Kreativität 23

24 Contented Child (Young) Contented bedeutet: Zufrieden, fühlt sich geliebt, sicher, geborgen... insbesondere das Grundbedürfnis nach Sicherheit und Bindung sind erfüllt Unabhängig davon, wieviel Happiness ein Kind tatsächlich erlebt oder erfahren hat, hat es die immanente Fähigkeit (das Programm) zum Sich-Geliebt- Fühlen. Beispiel: schwer traumatisierte Kinder spielen Kindernotdienst Berlin 24

25 Vital Child Das Vitale Kind repräsentiert die innere Figur oder Fähigkeit, powervoll, energetisch, expansiv, weltzugewandt zu sein... Ist die aktive Kindseite, welche die Grundbedürfnisse erfüllt haben möchte Das Vitale Kind Aktiviert Ressourcen Hat einen Sinn für soziales Miteinander und für Gerechtigkeit (Spiegelneurone??) Hat Mut (und bewusst erlebte Angst) 25

26 Vom Verletzbaren zum Vitalen Kind Reparenting Vulnerable Child Self-Compassion Transformation Contented Child (Safe, Connected...) Vital Child (Powerful, Free...) A N G S T... ein Archetyp? 26

27 ... Archetyp? Aktivieren des Contented Child 1. Alles, was Bindung und Kontakt mit dem Kind herstellt Reparenting ist Aktivieren des Contented Child 1. Self-Compassion (SCT) und Loving Kindness Meditation (LKM) für das Kind (!) 1. Alle Selbst-Akzeptanz ( moments of acceptance ) und Selbst-Bejahung 27

28 Techniken zur Aktivierung des Vitalen Kindes Direkt: Points of Power (Ressourcen-Verankerung aus dem EMDR, adaptiert für Schematherapie) Vital Child-Imagination Vital Child in der Stühlearbeit Indirekt: Geführte Imagination: Löwengeschichte (Hypnotherapie) Geführte Imagination: Kompetenzgeschichte (Hypnotherapie) Paartherapie Imagination zweier Kinder Was ist Spielen? 1. Spielen ist ein ubiquitäres Programm zum Skills-Erwerb (in allen Kulturen, bei Primaten) 1. Kindliches (und auch adultes) Spielen ist positiv korreliert mit 1. Kreativität 2. Kognitiver Flexibilität 3. Gesundheit (kardiovaskulär, Vagotonus) 4. Positiven Emotionen 28

29 Positive Emotionen sind korreliert mit Kognitivem und affektivem Broadening (Fredrickson) im Gegensatz zum Narrowing bei Warn-Emotionen Verbesserter Lern- und Gedächtnisleistung Verbesserter sozialer Aktivität Oxytocinspiegel (Bindung) Pilotstudie Clowns im Krankenhaus (Barthlen et al. 2016) Kinderchirurgie Uni Greifswald n = Kinder mit Clowns, 14 ohne Clowns vor der OP Angst signifikant weniger (bei Kindern und Eltern!) in der Clown-Gruppe Oxytocin 30% höher in der Clown-Gruppe 29

30 Spieltheorien integrativ Piaget, Smilansky 1.Sensomotorisch 2.Konstruktionsspiel (Lego) 3.Phantasie-/ Als Ob -Spiel Smith, Rubin Körperbezogenes Spiel 1. Sensomotorisch 2. Exercise 3. Rough and Tumble 4.Regelspiel Sozialspiel Was sind Impact-Techniken? Als Impact-Techniken bezeichnet man eine Gruppe von Interventionen, bei denen Gegenstände, andere Materialien oder Medien vom Therapeuten in symbolischer oder metaphorischer Bedeutung verwendet werden, um theoretische Zusammenhänge einfach und einprägsam zu erklären und Veränderungen beim Klienten anzustossen. 30

31 Impact-Techniken in der Schematherapie (Calzoni 2015, Fuhrhans 2016) Gegenstände, Spielzeug zur Darstellung des Modus-Modells: Alte Vinylschallplatte (Kritiker), Kaputtes Navigationsgerät, Hamsterrad etc (Bewältigungsmodi), Überwinden der Bewältigungsmodi, Entfernen des Kritikers (Zerbrechen der Schallplatte) Aber auch Metaphern, Geschichten, Merksätze... Audio-Flashcards: Botschaften an das Kind, an den Kritiker Videoclips Und schliesslich...: Musik! Wie wirken Impact-Techniken in der Schematherapie? 1. Multisensorisches Lernen 2. Aktivieren des Playful-Mode 3. Aktivieren positiver Emotionen 31

32 Vielen Dank! Be the right girl! 32