Persistierendes Ulcus cruris und chronisches venöses Kompartmentsyndrom. Klinik für Dermatologie und Venerologie, Universitätsklinikum Lübeck

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1 75/ Schattauer GmbH Persistierendes Ulcus cruris und chronisches venöses Kompartmentsyndrom Gibt es wirklich einen kausalen Zusammenhang? W. Schmeller 1, Y. Gaber 2 1 Rosenparkklinik, Darmstadt, 2 Klinik für Dermatologie und Venerologie, Universitätsklinikum Lübeck Schlüsselwörter Ulcus cruris venosum, chronisches venöses Kompartmentsyndrom, Shave-Therapie, Fasziotomie, Fasziektomie Zusammenfassung Das Konzept des chronischen venösen Kompartmentsyndroms postuliert einen kausalen Zusammenhang zwischen den erhöhten intrakompartimentalen Drücken im Unterschenkel und der Persistenz venöser Ulzera. Es stützt sich einerseits auf Messungen des subfaszialen Drucks und auf morphologische Untersuchungen von Faszie und Muskulatur des Unterschenkels, andererseits auf gute Therapieerfolge bei chronischen Ulzera durch Venenoperationen in Kombination mit der Fasziotomie bzw. durch die Fasziektomie allein. Demgegenüber zeigte eine prospektive Vergleichsstudie bei persistierenden venösen Ulzera ebenso gute Behandlungserfolge für die Shave-Therapie ohne Eröffnung bzw. Entfernung der Faszie. Die mittels CT und MRT vor und ein Jahr nach Shave-Therapie festgestellten Veränderungen an Faszie und Muskulatur waren unabhängig vom Heilungserfolg. Daraus lässt sich schließen, dass zwischen den epifaszial gelegenen Ulzerationen und den subfaszialen Druckerhöhungen lediglich zeitliche Beziehungen, nicht jedoch kausale Zusammenhänge bestehen. Das Konzept des chronischen venösen Kompartmentsyndroms sollte neu überdacht werden. Keywords Venous leg ulcer, chronic venous compartment syndrome, shave therapy, fasciotomy, fasciectomy Summary By the chronic venous compartment syndrome a correlation between increased intracompartmental pressure in the lower leg and the persistence of venous leg ulcers is postulated. The concept is based on investigations in subfascial pressure and morphological changes in fascia and muscles of the lower leg. In addition good therapy results of recalcitrant leg ulcers by vein operations in combination with fasciotomy or by fasciectomy alone were noted. On the other hand similar therapy results could be seen in a prospective study comparing fasciectomy and shave therapy without removal of the fascia. In CT and MRI before and one year following shave therapy changes in fascia and muscles were independent from ulcer healing. We conclude, that the development of the epifascial leg ulcers and of the increased intracompartmental (subfascial) pressure, though happening at the same time, has no causal correlation. The concept of the chronic venous compartment syndrome has to be reconsidered. Persistent venous leg ulcer and chronic venous compartment syndrome is there really a direct correlation? Mots clés Ulcère crural veineux, syndrome compartimental veineux chronique, thérapie du «rasoir», fasciotomie, fasciectomie Résumé Le concept du syndrome compartimental veineux chronique présuppose une relation de cause à effet entre l'augmentation de la pression intracompartimentale dans la jambe et la persistance d'ulcères veineux. Il s'appuie d'une part sur les mesures de la pression sous-fasciale et sur les examens morphologiques des fascias et de la musculature de la jambe, et d'autre part dans le cas d'ulcères chroniques sur les bons résultats thérapeutiques obtenus par l'opération des veines en association avec la fasciotomie ou par la fasciotomie uniquement. En revanche, une étude comparative prospective d'ulcères veineux persistants a montré de bons résultats thérapeutiques pour la thérapie du «rasoir» sans incision et sans élimination des fascias. Au moyen de la CT et de la MRT, effectuées avant et un an après la thérapie du «rasoir», les altérations constatées sur les fascias et la musculature étaient indépendantes du succès de la guérison. Ceci permet de conclure qu'il n'existe qu'une relation temporaire entre les ulcérations épifasciales et les augmentations de la pression sous-fasciale, mais qu'il n'existe cependant pas de relation de cause à effet. Le concept du syndrome compartimental veineux chronique devrait être reconsidéré. Ulcère crural persistant et syndrome compartimental veineux chronique y a-t-il vraiment une relation de cause à effet? Phlebologie 2001; 30: 75 80»Glücklich, dass die Wissenschaften wie alles, was ein echtes, reines Fundament hat ebensoviel durch Streit als durch Einigkeit, ja oft mehr, gewinnen.«johann Wolfgang von Goethe Die von Widmer in den 70er Jahren aufgrund klinisch erfassbarer Kriterien erstellte Klassifizierung des Schweregrades der chronischen Veneninsuffizienz (CVI) in drei Stadien wurde Anfang der 90er Jahre von Hach variiert und um ein viertes Stadium erweitert (Tab. 1). Diese neue Einteilung versuchte, neben morphologischen Befunden auch pathophysiologische Aspekte der CVI zu berück- Eingegangen: 5. April 2001; angenommen nach Revision: 5. Juni 2001

2 78/30 Schmeller, Gaber Tab. 1 Einteilung des chronisch-venösen Stauungssyndroms nach Hach formen und Ergebnisse von Druckmessungen im tiefen Kompartiment des Unterschenkels mit ein. Beides führte zum Konzept des chronischen venösen Kompartmentsyndroms, welches eine Druckerhöhung im Subfaszialraum als entscheidenden Faktor für die Persistenz venöser Ulzera ansieht (6). Die»inkurablen Gamaschenulzera«(Abb. 1 a) werden dabei als therapeutisch undankbarste Form angesehen (5). a) a) a) sichtigen und diese als Grundlage für das therapeutische Vorgehen einzusetzen. Hierbei gingen u. a. Erfahrungen aus der operativen Behandlung schwerster Ulkus- Abb. 1 Klinischer Befund. 70- jährige Patientin mit seit 4 Jahren bestehendem Gamaschenulkus links bei Leitveneninsuffizienz. a) Präoperativ. b) 1 Jahr nach Shave-Therapie. Abb. 2 MRT (T1-Wichtung) der Patientin aus Abb. 1. Tibia (T), Fibula (F), Subkutis (S), Extensorenloge = vorderes Kompartiment (v), Peroneusloge = laterales Kompartiment (l), Flexorenloge = tiefes dorsales Kompartiment (t), Trizepsloge = oberflächliches dorsales Kompartiment (o). a) Ausgangsbefund. Verdickung der Muskelfaszie (Stern) und deutlich fettigdegenerative Veränderungen der Muskulatur. b) 1 Jahr nach Shave-Therapie keine Veränderung (»Verbesserung«) der Muskulatur trotz vollständiger Abheilung des Ulkus. b) CVI und Kompartment ein Rückblick Anfang der 80er Jahre wurde im deutschen Sprachraum erstmals die Spaltung der Unterschenkelfaszie in Form der paratibialen Fasziotomie beim chronischen venösen Stauungssyndrom eingesetzt (4). Bezüglich des pathophysiologisch wirksamen Mechanismus bestanden zu dieser Zeit lediglich Spekulationen (z. B. Verbesserung der Vaskularisation durch eine breitflächige Kommunikation zwischen sub- und epifaszialem Raum). Druckerhöhungen im tiefen hinteren Kompartiment wurden erst Ende der 80er Jahre von Pflug bei liegenden Patienten nachgewiesen; die Druckwerte korrelierten mit dem Schweregrad der venösen Störung (11). Mitte der 90er Jahre führten Langer et al. erstmals Druckmessungen im oberflächlichen und tiefen hinteren Kompartiment Venenkranker in aufrechter Position durch. Fünf Tage nach Fasziotomie ließen sich (signifikante) Drucksenkungen im oberflächlichen, den M. triceps surae ummantelnden und (nicht signifikante) Erniedrigungen im tiefen Kompartiment (Flexorenloge) nachweisen; eine Korrelation zwischen den (verbesserten) Parametern der Venendruckmessung (delta p) und denen des intrafaszialen Druckabfalls bestand jedoch nicht. Da bei diesen Patienten gleichzeitig mit der Fasziotomie eine Perforansdissektion durchgeführt wurde, war nicht sicher zu entscheiden, welches der beiden Therapieverfahren zur Verbesserung der Hämodynamik geführt hatte (7). Mikroskopische, ultrastrukturelle und biomechanische Untersuchungen der Unterschenkelfaszie zeigten neben einer auch makroskopisch sichtbaren Verdickung ausgeprägte Veränderungen von

3 77/31 Chronisches venöses Kompartmentsyndrom und UCV a) b) Abb. 3 MRT (»Turbo inversion recovery sequence«) der Patientin aus Abb. 1. a) Präoperativ Flüssigkeitsansammlungen (hell dargestellt) über und unter der Faszie (Stern) und insbesondere in der Subkutis (S) medial. b) 1 Jahr postoperativ deutliche Flüssigkeitreduktion perifaszial und subkutan. Morphologie und Anordnung der Kollagenfibrillen (21, 22). Es wurde vermutet, dass über eine Veränderung des Scherengitteraufbaus der Faszie eine Elastizitätsabnahme entsteht und dies zu Druckerhöhungen im Subfaszialraum führt (21). Derartige Druckerhöhungen sind das charakteristische Merkmal von Kompartmentsyndromen. Heutzutage werden akute von chronischen Kompartmentsyndromen unterschieden; letztere unterteilt man in chronisch exertionelle (CEKS) verursacht durch Anstrengung bzw. Belastung und in chronisch venöse Kompartmentsyndrome (CVKS) (6). Bei orthostatischen und dynamischen Messungen war nach Faszieneröffnung (Fasziotomie) eine deutliche Reduktion der Drücke nachweisbar. Ebenso konnte bei stehenden Patienten mit persistierenden (»inkurablen«) Gamaschenulzera nach vollständiger Entfernung der Faszie (Fasziektomie) ein signifikanter Druckabfall festgestellt werden (5). Im CT und MRT nachweisbare Veränderungen der Muskulatur chronisch Venenkranker im Sinne einer Atrophie mit fettiger Degeneration (Abb. 2 und 4) wurden erstmals von Schmeller et al. Ende der 80er Jahre beschrieben (13, 14). Hach konnte bei solchen Patienten intraoperativ eine lehmfarbene Muskulatur feststellen; sie reagierte zunächst verzögert auf mechanische Reize, erholte sich aber wenige Minuten nach Faszieneröffnung und reagierte dann mit einer Hyperämie. Mehrere Monate nach Fasziektomie und Ulkusheilung war eine»erholung«dieser muskulären Gewebestrukturen sowohl makroskopisch (CT bzw. MRT) als auch mikroskopisch (Histologie) nachweisbar (6). Nicht zuletzt auch aufgrund dieser Beobachtungen wurden Empfehlungen zur Therapie der CVI III nach Hach mittels Fasziotomie und zur Therapie der CVI IV nach Hach mittels Fasziektomie aufgestellt; die dadurch bedingte Druckerniedrigung intrafaszial wurde nicht nur als entscheidend für die Erholung der Muskulatur, sondern insbesondere auch für die Abheilung der bis dahin therapieresistenten venösen Ulzera betrachtet. Dieser vermutete Zusammenhang wurde unter dem Begriff»chronisches Faszienkompressionssyndrom«bzw.»chronisches venöses Kompartmentsyndrom«in die phlebologische Literatur eingeführt (5, 6). Überlegungen zum chronischen Kompartmentsyndrom bei CVI Pro: 1. Die intrafaszialen Drücke sind erhöht und werden nach Fasziotomie bzw. Fasziektomie zunächst niedriger. 2. Die Faszie ist in der Ulkusumgebung verdickt (Abb. 2 und 4) und weist morphologische und offensichtlich auch funktionelle Veränderungen auf. 3. Die Muskulatur zeigt eine fettige Degeneration (Abb. 2 und 4). a) b) 4. Alle diese Veränderungen treten im Spätstadium einer CVI, d. h. in einem zeitlichen Zusammenhang mit der Entwicklung eines Ulcus cruris, auf. Kontra: 1. Unseres Wissens ist in der chirurgischen Literatur noch nie über das Auftreten von Ulzerationen beim chronischen Kompartmentsyndrom berichtet worden. 2. Die Druckerniedrigungen nach Fasziotomie sind nur passager. Messungen von Langer (8) bei Patienten mit trophischen Störungen (CVI II) und Ulcus cruris (CVI III) ergaben, dass die Drücke in den tiefen Kompartimenten zwar von durchschnittlich 57,0 mmhg ± Abb jähriger Patient mit postthrombotischem Syndrom. a) Im MRT (T1-Wichtung) Verdickung der Faszie (Stern) mit unscharfer Begrenzung. b) 1 Jahr nach Shave-Therapie Faszienverschmälerung mit schärferer Abgrenzung. Teile der Faszie sind wie bei einem Venengesunden kaum mehr sichtbar (Stern).

4 78/32 Schmeller, Gaber a) b) Abb. 5 MRT (»Turbo inversion recovery sequence«) des Patienten aus Abb. 4. a) Präoperativ Flüssigkeitsansammlungen perifaszial (Stern) und insbesondere subkutan (S). Gefäß im Subkutanraum (Pfeil). b) 1 Jahr postoperativ deutliche Flüssigkeitsabnahme. Gleiches Gefäß wie in Abb. 5a (Pfeil). 32 präoperativ auf durchschnittlich 27,9 mmhg ± 15,3 postoperativ abgefallen waren. Sechs Monate nach Fasziotomie waren sie aber wieder angestiegen und lagen mit durchschnittlich 64,3 mmhg ± 46,8 noch höher als vor der Operation. Trotzdem traten im folgenden Beobachtungszeitraum von im Mittel 4,5 Jahren keine Ulkusrezidive auf (8). Diese an 11 Patienten erhobenen Befunde demonstrieren, dass offensichtlich kein kausaler Zusammenhang zwischen den Parametern Kompartmentdruck und Ulkus besteht. 3. Klinische Beobachtungen der letzten Jahre zeigten, dass selbst schwerste d. h. so genannte therapieresistente venöse Ulzera zur Abheilung zu bringen sind, wenn bei der Operation die Faszie nicht eröffnet bzw. nicht entfernt wird (12) (Abb. 1b). Langzeituntersuchungen nach Shave-Therapie ergaben in der weit überwiegenden Zahl der Fälle sehr gute Ergebnisse (17); die erzielten Heilungsraten (ca. zwei Drittel der als»inkurabel«klassifizierten Ulzera, darunter viele Gamaschenulzera) werden unseres Wissens durch keine anderen in der Literatur angegebenen Maßnahmen erreicht bzw. übertroffen. 4. Neuere Untersuchungen mittels CT und MRT (Gaber, Publikation in Vorbereitung) bei Patienten mit persistierenden venösen Ulzera ein Jahr nach Shave-Therapie d.h. ohne Eröffnung bzw. Entfernung der Faszie zeigten in den meisten Fällen zwar eine Verdünnung der vorher z.t. stark verdickt erscheinenden Faszie mit bzw. durch Reduzierung des Ödems in Fasziennähe (Abb. 3 und 5); die präoperativ pathologisch veränderte Muskulatur (fettige Degeneration) wies jedoch in keinem Fall eine Verbesserung auf, obwohl die Patienten postoperativ sowohl ohne Ulzera als auch ohne Schmerzen und Spannungsgefühl im Bein waren. Die Abbildungen 1 bis 5 zeigen in Form einiger Beispiele die wichtigen klinischen und morphologischen Veränderungen vor und nach Shave-Therapie. Diskussion Die Auswirkung des erhöhten intrafaszialen Drucks auf die Persistenz venöser Ulzera wird nach unserem Erachten falsch eingeschätzt. Sie ist nie eindeutig bewiesen worden, sondern lediglich anhand aktueller Befunde zu Zeiten der schlimmsten Manifestation postuliert worden. Verlaufskontrollen über längere Nachbeobachtungsphasen sind unseres Wissens bisher mit Ausnahme der Untersuchungen von Langer (8) noch nicht durchgeführt worden. Die Symptomenkonstellation von Druckerhöhung und Ulkuspersistenz weist zwar einen zeitlichen Zusammenhang auf; dies spricht jedoch nicht automatisch für einen kausalen Zusammenhang. Die intrakompartimentale Druckerhöhung ist ein unspezifisches Phänomen, welches auch bei anderen Erkrankungen mit erhöhtem Blut-, Flüssigkeits- oder Gewebevolumen subfaszial auftritt (6). Wahrscheinlich ist der erhöhte Druck beim chronischen venösen Kompartmentsyndrom lediglich Folge des subfaszial gelegenen Ödems. Dies würde die schnelle Druckerniedrigung nach Faszieneröffnung und die erneute Druckerhöhung nach»faszienverklebung«erklären. Bei der CVI treten Veränderungen an allen Strukturen des Unterschenkels auf. An der Epidermis kommt es zum»stauungs«-ekzem, an der Dermis zur Dermatosklerose, an der Subkutis zur Liposklerose und evtl. zu subkutanen Ossifikationen, an der Faszie zur Fasziosklerose, an der Muskulatur zur fettigen Degeneration, am Periost zur Periostitis und am Knochen zur Demineralisation (13). Im Rahmen des chronischen venösen Kompartmentsyndroms wurden insbesondere die Veränderungen an Muskulatur und Faszie stark in den Vordergrund der Überlegungen zur Pathophysiologie und zur Therapie gestellt. Aufgrund der bisher vorliegenden Befunde ist in der Tat ein direkter Zusammenhang zwischen Druckerhöhung und Muskelveränderungen anzunehmen. So konnte nach umschriebener Entfernung der Unterschenkelfaszie (Fasziektomie) eine Verbesserung der Muskelmorphologie makroskopisch und mikroskopisch nachgewiesen werden (6). Dies zeigt, dass die pathologischen Muskelveränderungen in Form der fettigen Degeneration offensichtlich reversibel sind. Wird die Faszie jedoch nicht vollständig entfernt, sondern nur gespalten (Fasziotomie), scheinen die Verhältnisse komplizierter zu sein. So konnte zwar mittels CT und MRT in Einzelfällen noch mehrere Monate nach Fasziotomie ein Spalt im Faszienbereich nachgewiesen werden (10); funktionelle Untersuchungen (intrafasziale Druckmessungen) zeigten jedoch, dass es aufgrund einer erneuten»verklebung«(?) des Faszienspalts wieder zu einer Druckerhöhung gekommen war. Dies beeinflusste jedoch weder die Abheilung der Ulzera noch verursachte es Rezidive (8).

5 79/33 Chronisches venöses Kompartmentsyndrom und UCV Die mit so großer Bedeutung versehenen mikroskopischen und ultrastrukturellen Veränderungen an der Faszie wurden als irreversibler (?) Endzustand und die Entfernung dieser veränderten Faszie als Ultima ratio für die Ulkusabheilung angesehen (21). Neue Untersuchungen mittels CT und MRT nach Shave-Therapie zeigten jedoch in vielen Fällen Rückbildungsvorgänge an der Faszie (Abb. 2 5); dies betrifft die Fasziendicke, möglicherweise in Zusammenhang mit dem intra- bzw. perifaszialen Ödem. Es ist bisher noch nicht untersucht worden, ob sich damit u. U. auch ein Teil der elastischen Eigenschaften der Faszie wieder normalisiert. Wenn ja, könnte dies eventuell auch Auswirkungen auf die Drücke in den Kompartimenten haben, d.h., diese u.u. senken. Die Verläufe zeigen jedenfalls, dass die präoperativ ausgeprägten Faszienveränderungen nach Ulkusbeseitigung mittels Shave-Therapie und erneuter bzw. vermehrter Mobilität des Patienten partiell reversibel sind. Derartige Phänomene sind bei Patienten mit CVI lange bekannt. So können sich ja auch Ulzera aufgrund einer epifaszialen Insuffizienz samt umgebender Dermatosklerose und Hyperpigmentierung nach Operation der entsprechenden Stammvarizen vollständig zurückbilden. Obwohl also alle Strukturen des Unterschenkels durch die CVI beeinflusst werden, scheint u. E. das Ulkus selbst wohl nur bzw. überwiegend von den epifaszialen Veränderungen, d. h. der Dermatoliposklerose, abhängig zu sein. Die Ergebnisse an bisher über 200 Patienten mit umschriebenen und insbesondere auch mit gamaschenförmigen Ulzera, die mittels Shave-Therapie behandelt wurden, zeigen, dass weder eine Eröffnung der Faszie (Fasziotomie) noch deren Entfernung (Fasziektomie) für eine erfolgreiche und langdauernde Abheilung venöser Ulzera notwendig ist (18). Als Ausnahmen gelten Faszien- bzw. Sehnennekrosen bei CVI, bei denen die Exzision der nekrotischen Strukturen sinnvoll ist. Die Bedeutung der Muskelveränderungen scheint jedenfalls überbewertet zu werden.trotz Abheilung der Ulzera nach Shave- Therapie fanden sich bei den von uns untersuchten 8 Patienten ein Jahr postoperativ in der Muskulatur unverändert degenerative Veränderungen (Abb. 2b und in geringerer Ausprägung 4b). Diese sind jedoch unspezifisch und treten morphologisch in identischer Weise auch bei anderen Erkrankungen (neurologische Störungen, Immobilisation) auf. Ein kausaler Zusammenhang zwischen Muskelveränderungen und Ulkus ist jedenfalls nicht gegeben. Dies betrifft auch subjektive Beschwerden wie z.b. Druck- bzw. Spannungsgefühl im Unterschenkel. Die Tatsache, dass sich die Muskulatur nach Fasziektomie erholt, spricht zwar für einen Einfluss dieser Operation auf subfasziale Strukturen, sagt aber nichts über die Auswirkung dieser Veränderung auf die epifaszialen Strukturen bzw. das Ulkus aus. Auch scheint die Druckentlastung keine klinische Relevanz zu haben, da bei den mittels Shave-Therapie behandelten Patienten nach Abheilung der Ulzera die präoperativ geschilderten Druck- bzw. Spannungsbeschwerden verschwanden und sie ihre täglichen Aktivitäten ohne Einschränkung weiter ausführen konnten. In Einzelfällen durchgeführte Kompartment- Druckmessungen nach Shave-Therapie zeigten postoperativ keine Änderungen der (erhöhten) Werte (Schwahn-Schreiber, persönliche Mitteilung). Insbesondere die Tatsache, dass bei den schwersten Formen der Ulzera, den»inkurablen Gamaschenulzera«, ohne Faszienentfernung sehr gute Erfolge nachweisbar waren (15, 16, 19) (67% Heilung nach Jahren), spricht gegen die Notwendigkeit einer Faszienentfernung. Einerseits war argumentiert worden, dass eine Abheilung ohne Faszienentfernung nicht möglich sei (6); andererseits konnten durch eine prospektive Vergleichsstudie sowohl 3 als auch 12 Monate postoperativ keine signifikanten Unterschiede zwischen kruraler Fasziektomie und Shave-Therapie bei als»therapieresistent«klassifizierten Ulzera festgestellt werden (18). Diese klinisch erhobenen Befunde sind überzeugender als alle theoretischen Überlegungen und auch als Druckmessungen oder MRT-Untersuchungen. Nach unserem Erachten wird die Bedeutung der Kompartmentdrücke für die Ulkusheilung falsch eingeschätzt. Die Ulzera entstehen bzw. persistieren nicht durch eine Erhöhung dieser Drücke; aus diesem Grund ist eine Erniedrigung der Drücke auch nicht notwendig. Dies ist insbesondere unter dem Gesichtspunkt wichtig, dass selbst nach Fasziotomie später doch wieder ein Druckanstieg stattfindet. Dies scheint der Fall zu sein, obwohl 5 Monate nach Fasziotomie mittels CT und MRT meist noch ein gut sichtbarer Fasziotomiespalt nachweisbar war (10). Die zugrunde liegende tiefe Veneninsuffizienz (Leitveneninsuffizienz bzw. postthrombotisches Syndrom) wird weder durch die Fasziektomie noch durch die Shave-Therapie beeinflusst. Beides sind symptomatische Therapien, die trophisch gestörtes Gewebe entfernen, aber die kausal entscheidenden pathologischen Refluxes nicht beeinflussen. Zwar kann spekuliert werden, dass die Heilungserfolge nach Entfernung der Faszie und Applikation von Spalthaut direkt auf die natürlich immer besser durchblutete Muskulatur größer sein müssten. Aber offensichtlich wird dieser Punkt überschätzt. Wenn durchschnittlich etwa 0,5 cm sklerotischen Gewebes (0,2 1,1 cm) entfernt wird, reicht das unmittelbar suprafaszial gelegene Gewebe (»Restsklerose«) in den allermeisten Fällen für eine gute Heilung aus (2). Die kosmetischen Ergebnisse sind besser und insbesondere die Zeit der stationären Behandlung bei der Shave- Therapie ist wesentlich kürzer als bei der Fasziektomie (18). Funktionell ließ sich postoperativ sowohl nach der Fasziektomie als auch nach der Shave-Therapie eine Verbesserung verschiedener Parameter der Mikrozirkulation (Laser-Doppler-Flux, transkutaner und intrakutaner Sauerstoffpartialdruck) im Transplantatareal nachweisen (5, 15). Abschließend soll jedoch auch nicht vergessen werden, dass die Langzeitergebnisse bei venösen Ulzera als Folge einer Leitveneninsuffizienz bzw. eines postthrombotischen Syndroms nicht nur von der Art der durchgeführten Operation, sondern auch vom Ausmaß des Schadens im tiefen Venensystem (9) und insbesondere auch von der Compliance der Patienten und den phlebologischen Kenntnissen und Möglichkeiten der nachbehandelnden Ärzte, Physiotherapeuten und Betreuer abhängig sind (1, 3).

6 80/34 Schmeller, Gaber Durch die Fasziektomie konnte zwar eine (partielle?/vollständige?) Erholung der pathologisch veränderten Muskulatur erreicht werden; ob dies jedoch ein erstrebenswertes Ziel des Eingriffs sein soll, ist fraglich. Notwendig für die Heilung sogenannter therapieresistenter venöser Ulzera ist es offensichtlich nicht. Aufgrund der vorliegenden Befunde und Überlegungen sollte das Konzept des chronischen venösen Kompartmentsyndroms, welches einen kausalen Zusammenhang zwischen intrafaszialer Druckerhöhung und Ulkuspersistenz sieht, neu diskutiert und verändert werden. Danksagung Frau Dr. Christine Langer, Schwerpunktpraxis für Gefäßchirurgie und Phlebologie, Gießen, sei an dieser Stelle für die Durchsicht des Manuskripts und die konstruktive Kritik sehr herzlich gedankt. Literatur 1. Erickson CA, Lanza DJ, Karp DL et al. Healing of venous ulcers in an ambulatory care program; the role of chronic venous insufficiency and patient compliance. J Vasc Surg 1995; 22: Gaber Y, Gehl HB, Schmeller W. Magnetresonanz- und Computertomographie vor und nach Shave-Therapie venöser Ulzera. Phlebologie 1999; 28: Gaber Y, Schmeller W. Welche Faktoren beeinflussen den Therapieerfolg bei venösen Ulzera? vasomed 1999; 11: Hach W, Vanderpuye R. Operationstechnik der paratibialen Fasziotomie zur Behandlung des chronisch-venösen Stauungssyndroms bei schwerer primärer Varikose und beim postthrombotischen Syndrom. Med Welt 1985; 36: Hach W, Schwahn-Schreiber C, Kirschner P, Nestle HW. Die krurale Fasziektomie zur Behandlung des inkurablen Gamaschenulkus (chronisches Faszienkompressionssyndrom). Gefäßchirurgie 1997; 2: Hach W, Gerngroß H, Präve F, Sterk J,Willy Ch, Hach-Wunderle V. Kompartmentsyndrome in der Phlebologie. Phlebologie 2000; 29: Langer C, Fuhrmann J, Grimm H, Vorpahl U. Orthostatische Kompartmentdruckmessung nach endoskopischer Fasziotomie. Phlebologie 1995; 24: Langer C. Tissue pressure measurement after fasciotomy in venous disease. Compartment- Syndrome Update International Symposium, March 9 th 11 th 2001, Irsee Cloister, Germany. Organized by the Department of Surgery, Military Hospital of Ulm. Abstractband; Nachbur B, Blanchard M, Rothlisberger H. Chirurgische Therapie des Ulcus curis. Die Bedeutung der Ausdehnung des Schadens an den tiefen Venen für die Rezidivquote beim Ulcus cruris. Wien Med Wochenschr 1994; 144: Peschen M, Vanscheidt W, Sigmund G, Behrens JO, Schöpf E. Computertomographische und magnetresonanztomographische Untersuchungen vor und nach paratibialer Fasziotomie. Hautarzt 1996; 47: Pflug JJ, Zubac DP, Kersten DR, Alexander ND. The resting interstitial tissue pressure in primary varicose veins. J Vasc Surg 1990; 11: Quaba AA, McDowall RA, Hackett MEJ. Layered shaving of venous ulcers. Br J Plast Surg 1987; 40: Schmeller W, Rosenthal N, Gmelin E et al. Computertomographische Untersuchungen der Unterschenkel bei Patienten mit chronischer Veneninsuffizienz und arthrogenem Stauungssyndrom. Hautarzt 1989; 40: Schmeller W, Gmelin E, Rosenthal N. Veränderungen des Retromalleolarraums bei chronisch venösem und arthrogenem Stauungssyndrom. Phlebol Proktol 1989; 18: Schmeller W, Roszinski S. Shave-Therapie zur operativen Behandlung persistierender venöser Ulzera mit großflächiger Dermatoliposklerose. Hautarzt 1996; 47: Schmeller W, Gaber Y, Gehl HB. Shave therapy is a simple, effective surgical treatment for persistent venous leg ulcers. J Am Acad Dermatol 1998; 39: Schmeller W, Gaber Y. Die Spätergebnisse nach Shave-Therapie sind abhängig vom Zustand des tiefen Venensystems. Phlebologie 1998; 27: Schmeller W, Schwahn-Schreiber Ch, Hiss U, Gaber Y, Kirschner P. Vergleich zwischen Shave-Therapie und kruraler Fasziektomie bei der Behandlung»therapieresistenter«venöser Ulzera. Phlebologie 1999; 28: Schmeller W, Gaber Y. Behandlung therapieresistenter venöser Ulzera mittels Shave-Therapie. Dt Ärztebl 2000; Schwahn-Schreiber C, Kirschner P, Hach W. Die stadiengerechte operative Therapie des chronisch venösen Stauungssyndroms. vasomed 1997; 9: Staubesand J, Li Y. Begriff und Substrat der Fasziensklerose bei chronisch-venöser Insuffizienz. Phlebologie 1997; 26: Turnipseed WD, Hurschler C, Vanderby R. The effects of elevated compartment pressure on tibial arterial flow and relationship of mechanical characteristics of fascia to genesis of anterior compartment syndrome. J Vasc Surg 1995; 21: Korrespondenzadresse: Prof. Dr. med. Wilfried Schmeller Rosenparkklinik Heidelberger Landstraße 20 D Darmstadt Tel /95470 Fax 06151/ wilfried.schmeller@t-online.de