Jürgen Weber. Phlebographie

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1 Jürgen Weber Phlebographie

2 Jürgen Weber Phlebographie

3 Inhalt 1 Phlebographie Apparative Voraussetzungen Instrumentarium Röntgen- Kontrastmittel zur Phlebographie/Venographie Nebenwirkungen, Komplikationen und Schutzmaßnahmen bei der Phlebographie: Indikationen zur Phlebographie und alternative Verfahren:... 2 Phlebographie-Techniken Aszendierende Bein-Beckenphlebographie: Aszendierende Pressphlebographie mit Rezirkulation im second look Aszendierende Pressphlebographie und Balltechnik Varikographie Retrogade femorale Pressphlebographie Kombination von Phlebographie und Venendruckmessung Becken- und Abdominal-Venographie Katheter-Venographie: Becken und Abdomen Kombination: Becken- und Abdominal-Venographie mit zentraler blutiger Venendruckmessung Phlebographie-Befundung... 3 Rolle der Schnittbildverfahren (CT/MRT) in der Venendiagnostik Vorbemerkung Vergleich: Schnittbildverfahren Gefäßdarstellungen... 4 Normalanatomie und Röntgenanatomie Subfasziales Venensystem am Bein: Leit- und Muskelvenen Transfasziale Beinvenen: Vv. perforantes Epifasziale Beinvenen: Vv. saphena magna und parva Röntgenanatomie der äußeren Beckenvenen Normalanatomie der unteren Hohlvene Topographische Anatomie des unteren Niederdrucksystems... 5 Pathophysiologie Venendruck: Grade der venösen Insuffizienz, z. B. bei postthrombotischen Syndrom (PTS) Phlebodynamometrie Zentrale Venendruckmessung Kasuistiken... 6 Varikose Syndrom Varikose: Venenwand-Degeneration: Klappen Venöse Aneurysmen Varikose: Leitveneninsuffizienz Varikose: Perforansvene Varikose: V. saphena magna Varikose: V. saphena parva Wechselbeziehungen zwischen V. saphena magna und parva-stammvarikose Varikozele des Mannes, pelvines Stauungssyndrom der Frau...

4 7 Thrombose - Postthrombotisches Syndrom - Lungenembolie Technik der Thrombose-Phlebographie Thrombosezeichen: DD: Strömungsphänomene Thromboselokalisation Bein- und Beckenvenenthrombose: Kasuistiken Thrombophlebitis V. saphena magna und parva Thrombose: Beckenvenen und V. cava inferior Therapie der akuten Thrombose - Phlebographische Verlaufskontrollen Postthrombotisches Syndrom (PTS) PTS mit CVI: Venenchirurgie Lungenembolie und Cavafilterung... 8 Beckenvenensporn (May-Thurner-Syndrom) Beckenvenensporn: Pathoanatomie Beckenvenensporn: Röntgenanatomie Beckenvenensporn: lateraler Typ... 9 Kompressionssyndrom und venöse Stenosen Kompression: Befunde im Beinbereich Kompression auf Leistenniveau Kompression der äußeren Beckenvenen: Volle Blase Kompression ilio-caval: Promonturium Kompression: Untere Hohlvene Kompression der unteren Hohlvene: spinale Kollateralisation Kompression: parenchymatöse Nierenvenen Ovarica-Kompressionssyndrom Bein-Beckenvenenstenosen: Operative und interventionell-radiologische Behandlung Venöses Trauma und endovasale Fremdkörper Venentrauma: Bein Venentrauma: Leiste Venentrauma, Unterschenkel: AV-Fistel nach Kontusion Venentrauma: endovasale Fremdkörper Achsenanomalien und Varianten: Bein-, Becken- und Abdominalvenen Achsenanomalien und Varianten: subfasziale Sammelvenen am Bein Beinvenen-Varianten: komplette Duplikatur der V. femoralis superficialis Beinvenen-Varianten: Wechselbeziehung V. femoralis superficialis V. profunda femoris Persistierende Marginal- und Embryonalvene Achsenanomalien und Varianten: Beckenvenen Anomalien: untere Hohlvene Angeborene Gefäßfehler: Kongenitale vaskuläre Malformationen (CVM) Literatur: Gefäßmissbildungen (CVM), Embryogenese, Klassifikation, Diagnostik CVM Embryogenese CVM: Allgemeine Diagnostik CVM: Diagnostik bei persistierender Marginal-/Embryonalvene CVM: Therapiekonzepte Kasuistiken: Vorwiegend venöse CVM... Vorwort Robert May ( ) hat 1978 dem Autor zum Geleit seines Erstlingswerkes Phlebographie und Venendruckmessung im Abdomen und Becken geschrieben: Für den Naturwissenschaftler beginnt die Neuzeit, unsere derzeitige Art zu denken, zu forschen und zu handeln, mit Galilei, der postulierte: Messen, was zu messen ist, messbar machen, was (noch) nicht messbar ist. Diese Worte haben mich in allen meinen Arbeiten zur Phlebographie und Druckmessung am Venensystem über die Jahre begleitet, weil ich von Anfang an, d. h. seit meinen ersten Veröffentlichungen 1970/1971 in Zürich der Überzeugung war, dass neben der exakten röntgenanatomischen Darstellung der Venen auch eine funktionelle Methode nötig sei, um qualitative, wenn möglich genauere quantitative Aussagen zum jeweiligen Grad der gestörten Venenfunktion machen zu können. Leo Widmer ( ) schrieb 1989 in seinem Geleitwort zur Funktionellen Phlebologie von J. Weber und R. May: das engagiert Grenzen und Fachdisziplinen übergreifende feu de sacre, dem vielerorts heimatlosen Venenkranken zu helfen und dem praktischen Arzt das Fach Phlebologie näher zu bringen. Beides scheint inzwischen in dem Maße gelungen zu sein, dass eine wissenschaftlich fundierte, klinisch orientierte Phlebologie etabliert wurde, welche heute über eine ganze Palette ausgereifter diagnostischer Verfahren und entsprechend begründeter Therapie verfügt. Dabei ist allerdings die Phlebographie die wir nach Möglichkeit in einem Untersuchungsgang mit der peripheren oder zentralen direkten Venendruckmessung verbunden haben heute vielfach durch die sonographischen Verfahren verdrängt worden. Und in der bildgebenden radiologischen Darstellung sind die Schnittbildverfahren (Computertomographie (CT) und Kernspin-Tomographie (MRT) immer stärker in den Vordergrund gerückt wenn auch für die phlebologischen Fragestellungen aus unserer Sicht oft überbewertet. Noch scheinen längst nicht alle Möglichkeiten und Grenzen dieser Verfahren ausgeschöpft. Insbesondere hat man sich in der bildlichen Darstellung mittels Doppler-Duplex-Sonographie zugunsten einer verbesserten funktionellen Bewertbarkeit von Venenstörungen an eine vergleichsweise gröbere Bildauflösung von morphologischen Befunden gewöhnen müssen. Aber vielleicht ist auch dies eine Durchgangserscheinung? Heute verfügt die Phlebologie über ein Angebot ausgereifter bildgebender Verfahren und Funktionstests, so dass neben der Qual der Wahl, vor allem eine abgestufte Diagnostik, z. B. nach Invasivitätsgraden, unter Kosten-Gesichtspunkten, vor allem jedoch nach Schweregraden der angetroffenen klinischen Befunde möglich geworden ist. Nicht-invasive Methodik und leichte Verfügbarkeit z. B. der sonographischen Diagnostik in der Hand des Klinikers sprechen nicht unbedingt gegen die Phlebographie aber für sich! Die im Rahmen der Qualitätssicherung erreichten Richtlinien für die Indikationsstellung und Durchführung der Phlebographie stellen diese Methode ausdrücklich in den Kontext sonstiger diagnostischer Entscheidungswege (decision trees). Doch haben die alternativen Verfahren Goldstandard hin Goldstandard her die Phlebologie seither so weit zurückgedrängt, dass sie vieler Orts gar nichts mehr oder nicht mehr in der wünschenswerten optimalen technischen Ausführung und Interpretation der Befunde verfügbar ist. Für alle phlebologischen Untersuchungsverfahren gilt die am Untersuchungsort vorherrschende Hämodynamik, welche die Erfassung morphologischer und funktioneller Befunde maßgeblich prägt. Daraus ergeben sich für eine reproduzierbare Darstellung und nachvollziehbare Befundinterpretation hohe Ansprüche an den Untersucher.

5 Mit den hier vorgelegten Untersuchungen zur Patho-Anatomie und Patho-Physiologie der Bein-, Becken und Abdominalvenen wird auf die eigene, gut 30jährige Sammlung aus dem ganzen Spektrum der klinischen Radiologie des Gefäßsystems zurückgegriffen. Ziel ist es, aus einer möglich exakten Darstellung, Klassifikation und Zuordnung der vorliegenden Befunde zu den ihnen unterliegenden Krankheitsbildern so etwas wie eine Synopsis, gegliedert nach klinischen Angaben, phlebographischer Darstellung, funktionsorientierter Diagnosestellung und Hinweis auf therapeutische Konsequenzen vorzustellen. Dabei beschränken sich die Literaturhinweise auf das Nötigste. Aus unserer Sicht weist die phlebographische Darstellung gegenüber allen anderen bildgebenden Verfahren Vorzüge auf auch im Vergleich zur Duplexsonographie. Gleiches gilt auch für die Darstellbarkeit von Kollateralkreisläufen in der Diagnostik von Thrombose und Postthrombotischem Syndrom sowie für die Komplettdarstellung von Rezirkulationskreisen mit ihrem oberen und unteren Insuffizienzpunkten bei der fortgeschrittenen peripheren Varikose und beim PTS wie auch bei Gefäßmalformationen etwa der persistierenden Marginalvene. Ausdrücklich wird immer wieder einer Stufendiagnostik das Wort geredet, welche vom orientierenden Screening das ganze Spektrum diagnostischer Maßnahmen zu Rate ziehen sollte. Grenzen setzt dabei die örtliche wie zeitliche Verfügbarkeit von bildgebenden Verfahren und Funktionstests. Mit der hier vorgelegten Kombination aus DVD und Buch hoffen wir sowohl in didaktischer Hinsicht als auch zu Nutzen eines angemessenen Zeitrahmens für ein detailliertes Studium spezieller Befunde neue Möglichkeiten bieten zu können. Für das fachübergreifende Studium durch Phlebologen, Radiologen, Gefäßchirurgen etc. sind die auf das wesentlich reduzierten Angaben zur Methodik der gewählten phlebographischen Methoden und in Ergänzung die Venendruck-Messverfahren vorgestellt. Wo sinnvoll, wurden aus gleicher Sicht fallbezogen, unterschiedliche Darstellungen und Projektionen mittels mehrerer verfügbarer bildgebender Verfahren zum Vergleich dargestellt. Ob mit dieser Präsentation eine Renaissance der Phlebographie eingeläutet werden kann, scheint mit fraglich. Dort, wo diese Methode gepflegt wird, mag unsere Dokumentation auch einen Beitrag zur Qualitätssicherung leisten. Im Übrigen möge sie den klinischen Blick schärfen helfen und damit auch zur vollen Ausschöpfung anderer bildgebender Verfahren anregen. Anschließend hoffen wir, dass Buch und DVD als Nachschlagwerk für spezielle Normalbefunde, Normabweichungen und Anomalien sowie für eine die morphologisch-funktionell orientierte Einordnung von pathologischen Befunden hilfreich sein kann. Jürgen Weber