Thrombosegrenzen unter Ausnutzung der sich dabei ergebenden Kollateralwege modifiziert.

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1 349 7 Thrombose - Postthrombotisches Syndrom - Lungenembolie Die phlebographische Diagnostik bei Thrombose beim postthrombotischen Syndrom (7.8) und bei Lungenembolie (7.10) entspricht sich, was die Abklärung der Beinperipherie und des zentralen Einflusses über die Beckenvenen und die Untere Hohlvene betrifft. Lediglich über die Diagnostik der Lungenembolie ergeben sich spezielle Kathetertechniken in Diagnostik und Therapie, die im Kapitel 10.4 dargestellt sind. Grundsätzlich gilt für die ThrombosePhlebographie die Technik der aszendierenden Pressphlebographie als StandardDarstellungsverfahren allerdings im Sinne einer Einkreisungstechnik zur Erfassung der Thrombosegrenzen unter Ausnutzung der sich dabei ergebenden Kollateralwege modifiziert. Während bei der aszendierenden Bein-/Beckenphlebographie die Kontrastmittelverteilung nur in sofern manipuliert wird, als durch die Wahl des Punktionsortes an einer peripheren Fußrückenvene (V. hallucis dorsalis), ferner durch eine konsequente Bein-Entlastung und das Anlegen eines Knöchelstaus (Tourniquet) der Kontrastmittel-Abfluss primär in das subfasziale Leitvenen- und Muskelvenensystem geleitet wird, gelten für die Thrombosephlebographie zusätzliche technische Überlegungen: Wir beginnen die Untersuchung entsprechend unserer Standard-Technik (vergleiche 1.2.1) und achten insbesondere auf eine komplette Füllung der drei UnterschenkelLeitvenengruppen, der V. poplitea oder ihrer beiden Schenkel und auf den Abfluss am Oberschenkel über die V. femoralis superficialis oder die Profunda femoris-vene. KMFüllungsausfälle können Artefakt-Befunde darstellen (), können aber auch Folge einer Thrombusblockade im Leitvenenabfluss sein. Kollaterale Zuflüsse in den epifaszialen Bereich müssen entsprechend sorgfältig darauf beobachtet werden, ob sie primär aus dem Fuß-/Knöchelbereich (infolge mangelhafter Bein-Entlastung und Tourniquet-Kompression) entstanden sind oder ob sie über insuffiziente Perforanten und Quervernetzungen mit Abfluss in die epifaszialen Sammelvenen zustande gekommen sind. Durch das Umsetzen des Knöchelstaus in den mittleren Oberschenkelbereich (mit kräftig angezogenem Tourniquet) wird der zentrale epifasziale Abfluss blockiert und unter Phleboskopie (d. h. unter Sicht) der nachfolgende KM-Zufluss in das Leit- und Muskelvenensystem gezwungen, soweit dieses dafür noch Aufnahmekapazität hat (siehe Ab 7.1a II). In der weiteren Füllung kann dann der Oberschenkelstau wieder aufgegeben werden, um den Zufluss zur proximalen Oberschenkel und in die Beckenvenenetage unter Flachlagerung des Kipptisches zu vollenden. Diese Modifikation der aszendierenden Pressphlebographie ist den betroffenen Patienten selbst bei ausgeprägtem Beinödem mit der Tendenz zu einer Phlegmasia alba ohne Schmerzsteigerung zumutbar. Bei Verdacht auf eine Thrombose ab Plantarvenenbereich des Fußes ist eine seitliche Fußdarstellung in Außenrotation empfehlenswert. Den zentral-venösen Abfluss in der Beckenvenenetage zur unteren Hohlvene haben wir früher durch aufwendige Einkreisungstechnik (aszendierende Pressphlebographie und pertrochantäre Beckenvenendarstellung ipisilaterl, transfemorale Nadelvenographie kontralateral) zu erzwingen versucht (Weber, J.; Wirth, W.; Brunner, U.: Die frische IliofemoralvenenThrombose: Ergebnisse der 3-Stufenphlebographie, Fortschritte Röntgenstrahlen 119 (1973) 666). Heute reicht uns in aller Regel die aszendierende ipsilaterale Bein-/Beckenvenendarstellung von einer Fußrückenvene aus nach Öffnen des Tourniquets und unter Flachlagerung über einen kontrastreichen KM-Bolus (bzw. einen entsprechenden Kollateralabfluss) eine verbesserte Darstellung der Beckenetage erlaubt. Bei unklaren iliocavalen Abflussverhältnissen führen wir ergänzend die aszendierende Bein-/Beckenphlebographie auch von kontralateral durch. Die Qualitätsmerkmale der Thrombose-Phlebographie haben wir im Rahmen der Qualitätssicherung 1999 zusammengestellt (). (J. Weber: Qualitätssicherung bei der Extremitäten-Phlebographie. Phlebologie 1999; 28: ). Hach bewertet ferner klinische Untersuchungen, physikalische Methoden und Bildgebende Verfahren in der Thrombosediagnostik () und im Methodenvergleich der Phlebographie gegenüber farbcodierter Duplex-Sonographie. Literatur: W. Hach:Phlebographie der Bein- und Beckenvenen Schnetztor, Konstanz, 1976 Wir sehen auch weiterhin für die Thrombosediagnostik eine klare Indikation zur Phlebographie im Sinne einer Stufendiagnostik z. B. nach dem Einsatz der nichtinvasiven Doppler-Duplex-

2 350 Methode bei unklarem oder mit Teil-Ergebnis. Die Indikationsstellung ist jedoch sicher auch Untersucher-spezifisch zu bewerten. Zeitverluste bis zur Diagnosestellung solltenunbedingt vermieden werden, weil sich der Thrombose-Verdacht nach klinischen Kriterien in der Regel meistens erst relativ spät einstellt und die verbleibende Zeit bis zur Wandhaftung der Thromben (welche fast immer zu irreversiblen Venenwandschäden führt) nur sehr kurz bemessen ist. (Vergleich 7. und 7.2 (Thrombosealter)).

3 Technik der Thrombose-Phlebographie ) Schematische Darstellung unserer Thrombose-Phlebographietechnik: Bei offenen Fragen im Leitvenenabfluss, insbesondere im proximalen Unterschenkelund Knie-/Oberschenkelübergang (I) wird das Tourniquet vom Knöchelbereich auf den Oberschenkel umgesetzt. So können Artefakte gegenüber KM-Aussparungen durch Thromben in der Regel phlebographisch gut dokumentiert und besser differenziert werden (II). /) Phlebographie bei Thrombose-Verdacht: In der aszendierenden Pressphlebographie (b) bei liegendem Knöchelstau und Beinentlastung dennoch KM-Abfluss vorwiegend über eine intakte V. saphena magna und im Unterschenkelbereich peripher nur über die tibio-fibulare Gruppe. Ab Mitte Unterschenkel dann Komplettdarstellung der Leitvenen, in der hinteren tibialen Gruppe aus Perforans-Zufluss: Cockett III und über die GC-MuskelvenenVerbindungen. Oberschenkel- und Beckenvenenabfluss frei. Nach Umsetzen des Tourniquet auf den mittleren Oberschenkel (c) ausreichende restliche Leitvenenfüllung, so dass ein Thromboseausschluss möglich wird. d.) In der antegraden Darstellung mittels Pressphlebographie stellen sich Thromben in den Leitvenen bis in den Zufluss zu den Popliteaschenkeln dar. Der proximale Abfluss ist zunächst unklar. Bei liegendem Oberschenkelstau ergibt sich über den Saphena parva-abfluss von einer hohen Parva-Mündung aus (*) eine Teildarstellung im popliteofemoralen Übergang, wo sich ein Thrombuszapfen ( ) mit sog. Kuppenphänomen als obere Thrombusgrenze abzeichnet. e.) Die schematische Zeichnung demonstriert die überbrückenden kollateralen Abflussmöglichkeiten bei Blockade der Leitvenen auf Knieniveau, bedingt durch akute Thrombose: Neben den epifaszialen Abflüsse über Vv. saphena magna und parva erlauben die Verbindungen zu den Soleus- und Gastrocnemius-Muskelvenen zusätzlich eine Zu- oder Abfluss unterhalb der Knie-Ebene und bis zum Niveau der Blockade, erlauben schließlich die normal-anatomisch vorgegebenen Verbindungen der V. femoropoplitea eine lokale Einkreisungstechnik bis in den mittleren Oberschenkel.

4 352 d. e. 1. V. profunda femoris 2. V. femoralis superficialis 3.V. saphena accessoria medialis 4. Giacomini-Verbindung 5. V. femoropoplitea 6. Kniekehlenperforans 7. V. saphena parva 8. Gastrocnemius-Muskelvenen 9.Saphena magna-parvastamm-verbindungen am mittleren und distalen Unterschenkel 10. Soleus-Verbindungen 7.2. Thrombosezeichen: DD: Strömungsphänomene Bei unterschiedlicher Konzentration des applizierten Kontrastmittels, verursacht durch Blutzumischungen, durch Unterschichtungen, oder Seitenastzufluss von nicht kontrastiertem Venenblut, ergeben sich charakteristische Strömungsphänomen, die mitunter einem Thrombus täuschend ähnlich sehen können. Dabei handelt es sich zum Teil um laminare Strömungsphänomene, bei denen Verwirbelungen des abströmenden Kontrastmittels zu tropfenförmigen minderkontrastierten KM-Anteilen im Sinne eines sog. Schornsteineffekts führen können. Beispiele: ) In der mittleren V. femoralis superficialis oberhalb einer Klappenebene (wahrscheinlich aus Seitenastzufluss ( )) laminarer Verwirbelungseffekt. ) Ebenfalls oberhalb einer Venenklappe und eines Seitenastzuflusses aus einer embryonalen Begleitvene ( ) tropfenförmiger Unterschichtungseffekt in der V. femoralis superficialis. /d.) Ebenfalls in der V. femoralis superficialis unterschiedliche Momentaufnahmen der Strömungseffekte, teils als Verwirbelung (c,d), teils als laminare Unterschichtung (d ( )).

5 353 e./g.) In der V. femoralis superficialis (e), aber auch in der unteren Hohlvene (g) ergeben sich durch Verwirbelung Schornsteineffekte die gleichfalls differentialdiagnostisch gegenüber Thromben sorgfältig abgeklärt werden müssen. 7.2d seitenverkehrt d. 7.2e e. 7.2f f.

6 Thrombosezeichen: Flussartefakte Weitere Flussartefakte, die im Stehen durch Zuflüsse in kontrastierten Venen aus Seitenästen, Duplikaturen, et entstehen können: ) Astlochphänomen : Die Varikographie zeigt in zwei Beispielen die orthograd getroffene Mündung kleiner Seitenäste mit Zustrom von nicht kontrastiertem (oder auch minderkontrastiertem) Blut. ) In einer Duplikatur der V. femoralis superficialis entsteht im medialen Schenkel durch Turbulenz ein Pseudokuppeneffekt ( ), aus einem Seitenast zusätzlich ein Einströmungsphänomen. Ersteres ist eine Verwirbelungsfolge unterschiedlicher KMDurchmischungen, das zweite simuliert einen einwachsenden Thrombuszapfen durch Unterschichtung. ) Duplikatur der proximalen V. femoralis superficialis mit Verwirbelungen, die sich in unterschiedlichen Phasen auch deutlich unterschiedlich manifestieren ( ). d./e.) Insbesondere aus dem Blut-Zustrom über größere Seitenäste können Unterschichtungsphänomene auftreten. Hier ist besondere Sorgfalt geboten: d) Links fraglich-umflossener Thrombus ( ) im Mündungsbereich der V. profunda femoris. Unter Valsalva: veränderlicher Befund lokal ( ) hingegen Unterschichtungsphänomen in der V. iliaca externa ( ). e.) In der Wiederholung (e.): eindeutiger Thrombosenachweis ( ), zugleich Nachweis einer Krosseninsuffizienz mit Stammvarikose der V. s. magna d. e.

7 Thrombosezeichen: DD: Thrombus-Flussartefakt Beispiele: ) In der mittleren V. femoralis superficialis ergibt sich oberhalb einer gut identifizierbaren Klappenebene durch Verwirbelung ein Flussartefakt, welches seine Konfiguration wechselt ( ). In der medialen Taschenklappe ( ) findet sich hingegen eine Form-konstante Aussparung, die einem lokalen wandständigen Thrombus zugeordnet werden muss. ) Ebenfalls oberhalb einer Klappenebene zeigen sich Seitenastzuflüsse mit KMVerwirbelung als Flussartefakte. Diese Effekte sind gegenüber einem echten Thrombus (a) ausreichend abgrenzbar. ) Schematische Darstellung der Befunde (aus Weber, J./May, R., 1990). Kommentar: May und Nißl bestehen bereits 1968 darauf, dass bei Thrombose-Verdacht der Befund reproduzierbar sein muss, das heißt für die phlebographischen Dokumentation: mindestens zweimal identisch abgebildet werden sollte.

8 Thrombosezeichen: Pfropf-Thrombose ) In der V. femoralis superficialis ergibt sich auf der Höhe eines medialen Seitenastzuflusses (Perforans Dodd) eine reproduzierbare konstante Aussparung von 5 cm Länge, die eindeutig als umflossener Thrombus, medial wandhaftend und aus der Perforans in die Leitvenen eingewachsen identifizierbar ist. Derartige Pfropf-Thromben können sich (in der Regel) aszendierend, gelegentlich auch mit sog. Stalaktiten-Zeichen (Hach) deszendierend entwickeln und sollen dann als Hinweis auf eine zentrale Abflussblockade, z. B. bei Tumoren, verursacht durch langsames deszendierendes Wachstum, charakteristisch sein (7.2.3b). ) Der eingewachsene Thrombus blockiert zumindest 2/3 des Lumens der proximalen V. femoralis superficialis. Kommentar: Klinisch kann dies, muss jedoch nicht, mit einem beginnenden Phlebödem verbunden sein. Der Befund macht zugleich anschaulich, dass derartige Thrombusblockaden auch über längere Zeit subklinisch verlaufen können, bevor ein ernstlicher Thromboseverdacht gegeben ist und dann zur verspäteten diagnostischen Abklärung führt. May, Nißl, später auch Hach unterscheiden zwischen unterschiedlichen frischen Thrombosezeichen, darunter einem Kuppenzeichen, Konturzeichen, Monokel- und Brillenzeichen. Ein aus einem Seitenast einwachsender Thrombus führt bei kompletter Ausfüllung einer größeren Sammelvene (sub- oder epifaszial) zum Rückstau mit Kollateralisationstendenz, schließlich zu einem sog. Radiergummi-Phänomen (wobei der noch in seinen Randkonturen erkennbare, nicht fest der Venenwand anhaftende Thrombus zentral wie ausradiert wirkt). Wenn die 6 bis 7-Tage-Grenze in der Thrombogenese erreicht ist (was sich jedoch auf die einzelnen Beinetagen klinisch unterschiedlich auswirken kann) wird der Thrombus durch Kapillareinsprossung wandhaftend. Dadurch, sowie durch kontinuierliches Weiterwachsen, kommt es zu einer kompletten lokalen Abflussblockade, so dass sich die obere Grenze der Thrombose nur noch durch ein Kuppenphänomen abzeichnet und der thrombotisch blockierter Abschnitt Kontrastmittel-leer erscheint. In gewissem Umfang erlauben die Röntgenkriterien im Thrombose-Phlebogramm eine Aussage zwischen: Ganz frischer, akuter, jedoch wandhaftender Thrombose an der 6 bis 7Tage-Grenze und subakuter Thrombose. Die Bestimmung des Thrombosealters ist insbesondere für die Behandlung durch Vollheparinisierung, durch Fibrinolyse mittels Streptase und Urokinase sowie für die Planung einer Thrombektomie sowohl bei der Indikationsstellung, als auch bei Verlaufskontrollen von Bedeutung. Allerdings wird in der Literatur aufgrund gar nicht seltener unterschiedlicher Befunde einer ganz frischen oder alternden Thrombose auf unterschiedlichen Bein-Becken-Etagen an ein und dem selben Patienten - darüber gestritten, wie verbindlich die phlebographischen Kriterien einer frischen Thrombose eigentlich sein können. Mit der Thrombose-Phlebographie sollte in jedem Fall der Nachweis einer unteren und oberen Thrombusgrenze sowie eine Einschätzung des Thrombosealters (bezogen auf die unterschiedliche Bein- und Beckenetagen) so genau wie möglich erfolgen. (Vergleiche dazu Tabelle 7.1a).

9 Thrombosezeichen: Kuppen- und Konturzeichen Beispiele: ) Die aszendierende Phlebographie zeigt in der hinteren tibialen Gruppe ab Knöchelniveau ( ) umflossene Thromben, über eine Brückenvene ( ) Verbindungen und zu weiteren Thromben im Tibiofibulartrakt ( ). Die frisch umflossenen Thromben setzen sich insbesondere in der fibularen Gruppe nach proximal fort und enden 7 cm unterhalb des Kniegelenkes (*) mit einem frei-flottierenden Thrombus. Im mittleren Drittel der V. fibularis ist der Thrombus aufgequollen und dilatiert die Vene. Taschenklappen sind dabei gut erkennbar. In der hinteren tibialen Leitvenengruppe ist die Thrombose bereits im mittleren bis proximalen Unterschenkeldrittel wandhaftend, bis Unterschenkelmitte nur noch partiell umflossen. Beurteilung: Die Unterschenkelvenenthrombose ist in der tibio-fibularen Gruppe frisch, in der hinteren tibialen bereits an der 7-Tage-Grenze. Die frischen Thromben sind KM-umflossen und zeigt dadurch Konturzeichen. ) Eine Thrombose in der fibularen Leitvenengruppe des Unterschenkels beginnt 7 cm oberhalb des Sprunggelenkes ( ) und endet im lateralen fibularen Schenkel 12 cm unterhalb des Kniegelenkspalts ( ), im medialen Schenkel (bereits wandhaftend) im Zufluss zum medialen Popliteaschenkel ( ). Der frei umflossene obere Thrombusanteil im lateralen Schenkel markiert exakt eine Venenklappe (*). Beurteilung: Die Thrombose ist in ihrer Ausdehnung definiert, in ihrem lateralen-fibularen Schenkel ganz frisch, im medialen-fibularen Schenkel bereits wandhaftend, in beiden mit einem Kuppenphänomen gut identifizierbar. ) Eine Unterschenkelvenenthrombose in der tibio-fibularen Gruppe ist etwa ab 5 cm oberhalb des Sprunggelenkes mit umflossenen Thromben identifizierbar. Im medialen fibularen Schenkel ist die Thrombose zwischen unterer oder oberer Kuppe genau definierbar ( ). Die Thromben werden umflossen, Klappenebenen sind gut zu identifizieren (z. B. ). Beurteilung: Anhand von Kuppen- und Konturzeichen: Thrombosealter unter 7 Tagen, in der Ausdehnung definiert. d.) Eine Bein-/Beckenvenenthrombose ist durch einen Verschluss (Nicht-Darstellbarkeit) der V. femoralis superficialis (die allerdings mit Radiergummiphänomen schemenhaft partiell noch erkennbar ist ( )) sowie durch eine Abflussblockade in der V. saphena magna (*) gekennzeichnet. Auch die Drainage über die V. profunda femoris ist durch umflossene Thromben gekennzeichnet. Dies erschwert die Darstellung der oberen Thrombusgrenze ( ), die jedoch nach Flachlagerung (KM-Abfluss entlang der Profunda femoris-thromben) in der V. iliaca externa unter leichtem Valsalva definierbar wird. Beurteilung: Nachweislich sind Radiergummiphänomen (V. femoralis superficialis), Konturzeichen (V. profunda femoris) und Kuppenzeichen (V. iliaca externa) als Ausdruck einer noch frischen Thrombose im femoro-iliacalen Übergang. d.

10 Thrombosezeichen: Flottierender Thrombus Unter Phleboskopie ist ein frei-flottierendes, d. h. bewegliches, der Wand nicht anhaftendes, oberes Thrombusende gut identifizierbar. Die Bedeutung dieses Befundes als potentielles Lungen-Embolie-Risiko wird in der Literatur unterschiedlich bewertet. Bei klinischem Hinweis auf stattgehabte Lungen-Embolie oder bei Risikiopatienten mit Verdacht auf Embolie-Rezidiv, ist eine gewisse Inzidenz anzunehmen. Derartige Befunde sollten deshalb phlebographisch unbedingt exakt dokumentiert und in Ausdehnung und Lokalisation beschrieben werden. Beispiele: ) Im popliteofemoralen Übergang, 13 cm oberhalb des Kniegelenkspalts endet ein umflossener Thrombus ( ), das untere Ende ist oberhalb des Kniegelenkspalts identifizierbar ( ). Es kann aus der V. saphena parva oder (wahrscheinlicher) aus den GastrocnemiusMuskelvenen in den Poplitea-Stamm eingewachsen sein. Als frei-flottierend sind die oberen 8 cm zu bewerten. ) Ein 12 cm langer frei-flottierender Thrombus stellt sich in der mittleren V. femoralis superficialis als frisches oberes Ende einer bereits älteren Unterschenkel-Knie-OberschenkelVenenthrombose dar. Der KM-Zufluss erfolgt kollateral über Seitenäste der V. saphena magn Die untere Thrombusgrenze liegt c 20 cm oberhalb des Kniegelenkspalts ( ) (wahrscheinlich auf dem Niveau einer Taschenklappe). Bewertung: Langer flottierender Thrombus (frisch), ältere Unterschenkel-Knie-Oberschenkel-Thrombose jenseits der 7-TageGrenze. ) In der fibularen Leitvenengruppe des Unterschenkels findet sich segmental, peripher ein umflossener Thrombus ( ). Darüber ist ein etwa 8 cm langes Segment der Vene normal kontrastiert. Oberhalb einer Quervernetzung mit der hinteren tibialen Gruppe stellt sich ein weiterer Thrombusanteil frei-flottierend über 10 cm dar ( ). Ein weiterer umflossener Thrombusanteil findet sich auch in der hinteren tibialen Gruppe mittig und mit einer Ausdehnung von etwa 7 cm ( ). Schließlich ist aus dem medialen fibularen Stamm in Zufluss zur V. poplitea ein weiterer Thrombus mit einem Kuppenzeichen identifizierbar (*). Beurteilung: Bei frischer und subakuter Unterschenkel-Venenthrombose dissoziierte Manifestation mehrerer Thromben.

11 Akute Thrombose: Beginnende Wandhaftung des Thrombus Etwa um den 6. bis 7. Tag nach Thrombosebeginn sprossen aus der Venen-Intima in den aufgequollenen, wandhaftenden Thrombus Gefäße ein, was zum fortschreitenden Verschluss und selbst unter Fibrinolyse im Falle der Thrombus-Auflösung zu regionalen IntimaWandschäden führt. ) Die Leitvenen des Unterschenkels zeigen in allen dargestellten Gruppen dissoziierte, regional-wandhaftende Thromben. Bewertung: Derartige Befunde können (eher selten) auch spontan auftreten, werden ansonsten unter antikoagulativer Therapie, insbesondere unter Fibrinolyse, als Teil- oder Zwischenergebnis beobachtet. ) Im Bereich der Oberschenkel-Venenthrombose sind Teile des langen frischen Thrombus, so ein etwa 10 cm langes flottierendes Ende, KM-umflossen. Partiell ist jedoch die Venenwand vom Thrombus nicht mehr freiprojizierbar. Es besteht dort Verdacht auf Wandhaftung ( ). Bewertung: Thrombusalter vermutlich jenseits der 6 bis 7-Tage-Grenze. ) Der Thrombus ist in der tibio-fibularen Gruppe des Unterschenkels noch frisch, quillt auf und legt sich damit der Venenwand direkt an. Vereinzelt sind Venenklappen noch gut erkennbar ( ). Bewertung: Der Befund liegt noch innerhalb des 6 bis 7-Tage-Grenze. d.) Unter- und OberschenkelLeitvenenthrombose: Der Thrombus ist aufgequollen und zeigt partiell Wandhaftung ( ). Im Bereich der V. femoralis superficialis bricht die kontinuierliche KM-Füllung ab ( ). Auf der Innenseite noch partielle Füllung bis ins proximale Oberschenkeldrittel. Beurteilung: Radiergummiphänomen bedingt durch aufgequollenen Thrombus und Wandhaftung. Der Befund liegt jenseits der 6 bis 7-Tage-Grenze. e.) Der Thrombus in der V. femoralis superficialis ist aufgequollen und zeigt ein ausgeprägtes Radiergummiphänomen. Er wird gerade noch von KM-umflossen, wobei eine partielle Wandhaftung ( ) nicht auszuschließen ist. Beurteilung: Thrombose an der 6 bis 7-Tage-Grenze. Kollateralisation durch die V. saphena magn (Zustand nach TEP). d. e.

12 Akute Thrombose: Beginnender Verschluss ) In der V. femoralis superficialis stellt sich das obere Thromboseende über 8 cm freiflottierend, von einer Taschenklappe gehalten dar. 2 cm darunter und über eine Strecke von 10 cm bricht die Kontrastmittel-Füllung ab ( ). Darunter ist noch ein Radiergummiphänomen erkennbar. Nebenbefund: Arterienwandverkalkungen (*). Bewertung: Wandhaftender Thrombus jenseits der 6 bis 7-Tage-Grenze, beginnender Venenverschluss. ) Iliofemoral-Venenthrombose dissoziiert: Am Unterschenkel umflossene Thrombusanteile in der tibiofibularen Gruppe und in der V. poplite Darüber Kontrastierung einer Duplikatur der V. femoralis superficialis: Beide Schenkel brechen nach 7 bzw. 8 cm ab ( ). Mäßige Kollateralisation mit hoher Profunda-Kommunikation ( ). Auch der femoro-iliacale Übergang ist durch die Thrombose (einschließlich der Mündung der V. saphena magna) teilweise blockiert. Der noch teilweise umflossene Thrombus reicht mit Wandhaftung ( ) bis an die Iliaca interna-zumündung im kleinen Becken heran. Beurteilung: Akute Thrombose jenseits der 7-Tage-Grenze. Abflussblockade femoral, über die Profunda femoris-vene sowie über den mäßig kollateralisierten Saphena magna-stamm. Zentrale Einflussblockade in der Beckenetage, femoral und im Bereich der Saphena magnamündung. D.: Iliofemoral-Venenthrombose.

13 Muskelvenenthrombose, akut: Thrombuszapfen Zur Thrombosegenese weist die Literatur darauf hin, dass die Mehrzahl der Befunde ihren Ausgang in den Gastrocnemius-Muskelvenen nehmen, aus welchen die Thromben in die Popliteal-Vene einwachsen. Je nach Wandhaftung dort (oder Vorwachsen mit flottierendem oberem Thrombusende) können ihren Ursprung hier haben. Im Zeitalter der Hüft- und Knie-Endoprothesen häufen sich sowohl perioperativlagerungsbedingt wie auch verursacht durch das lokale operative Weichteiltrauma Thromben mit embolischen Komplikationen aus dem Muskelvenenbereich der GC- und Soleusgruppen, der auch aus der V. profunda femoris mit Einwachsen in die V. femoralis communis und in die äußere Beckenvenenetage. Beispiele: ) Kurzer flottierender Thrombus, wahrscheinlich aus einer der GC-Muskelvenen eingewachsen. Unter rotierender Durchleuchtung lässt sich das obere Thrombusende von der Venenwand freiprojizieren. () Ein mutmaßlich aus den Gastrocnemius-Muskelvenen in die V. poplitea eingewachsener Thrombus zeigt Kontur- und Kuppenphänomen und blockiert ¾ des Gefäßvolumens. () Ein aus dem GC-Muskelvenenbereich eingewachsener Thrombus blockiert vom Mündungsbereich her den lateralen Popliteaschenkel und belastet mit seiner Kuppe auch den Zufluss aus dem freien medialen Schenkel. Beurteilung: Fortschreitendes Thrombose-Wachstum mit Tendenz zum Poplitealvenenverschluss. (d.) Ein Thrombuszapfen ist aus der Profunda femoris-vene in die V. femoralis communis eingewachsen und blockiert das Lumen zu ¾. Kollateralisation über die gedoppelte V. saphena magn (e.) Ein entsprechender Thrombuszapfen ist aus der Profunda femoris-vene in die V. femoralis communis eingewachsen. Die Thrombuskonturen sind scharf abgegrenzt, zeigen jedoch phasenweise auch nachbarschaftliche Flussartefakte (mittleres Bild). d. e.

14 Muskelvenenthrombose: Intramuskuläre Befunde ) Die seitliche Darstellung zeigt im peripheren Abschnitt einer lang-streckigen SoleusMuskelvene frische KM-umflossene Thromben ( ). Die Leitvenen sind intakt. ) In kurzbauchigen, spindeligen Soleus-Muskelvenen findet sich bei Außenrotation sowie in sagittaler Einstellung dorso-lateral ein frischer Thrombosebefund ( ). Fragliche Beteiligung einer fibularen Leitvenengruppe ( ). ) Ausgedehnte Soleus- und GC-Muskelvenen-Thrombose mit bizarren Füllungen zahlreicher kleiner und kleinster geblockter intramuskulärer Venen. Einzelne Thromben sind noch KMumflossen identifizierbar ( ). Die Thrombose hat auf die V. poplitea übergegriffen ( ); sie ist dort wandhaftend. Oberhalb der Saphena parva-zumündung (gemeinsamer Endabschnitt mit der medialen GC-Muskelvenengruppe) findet sich ein frei-flottierender Thrombuszapfen (*). Bewertung: Leit- und Muskelvenenthrombose am Unterschenkel einschließlich der V. poplite Nur das frei-flottierende Thrombusende ist frisch. Der Befund entspricht einer PfropfThrombose mit fortschreitendem antegraden Wachstum. Auf Knie-/Unterschenkelniveau sind die Thromben älter als 7 Tage. d.) Thrombosephlebographie bei Verdacht auf Muskelvenenbeteiligung: nach antegrader Darstellung mittels Pressphlebographie empfiehlt H. E. Schmitt/Basel eine Darstellung des Knie-/Unterschenkelbereiches in seitlicher Projektion, wobei sich im second look evtl. Muskelvenenthromben (hier in den Soleusgruppen) darstellen können. (H. E. Schmitt: Aszendierende Phlebographie bei tiefer Venenthrombose. A. Huber, Bern, Stuttgart, Wien 1977) d.

15 Thromboselokalisation Die Lokalisation einer Thrombose und ihre genaue bildliche Darstellung sind für die Therapiewahl und planung von Bedeutung: Das klinische Bild deckt sich oft nicht mit der Befundausdehnung. Von den klinischen Zeichen ist allenfalls das Payr`sche Zeichen (Schmerzen bei Fußbelastung) wegweisend für eine Beteiligung der Plantar- und Knöchelvenen. Selbst im Extremfall einer kompletten Abflussblockade, der Phlegmasia coerolia dolens ist die Hautdemarkierung mit der Ausdehnung des Befundes, (meist - einer Iliofemoral-Venenthrombose) nicht identisch (vgl ) Fuß- und Knöchelvenenthrombose ) Die Plantarvene stellt sich nicht kontinuierlich dar. Thrombotische Unterbrechungen ergeben sich auch im Zufluss zur hinteren tibialen Leitvene. Die Thrombose setzt sich im Leitvenenbereich fort ( ). (Zustand nach distaler Fibulafraktur mit AO-Verplattung. Thromboseverdacht nach 2 Tagen). ) Multiple thrombotische Unterbrechungen der Plantarvene ( ), zusätzlich Thrombophlebitis im Übergang zur hinteren Bogenvene ( ) Unterschenkel-Leitvenenthrombose: Differentialdiagnostik ) Die aszendierende Beinphlebographie bei Thromboseverdacht zeigt im Bereich der fibularen Gruppe in Überprojektion zum Tibiaschaft ein sog. Kantenphänomen, bedingt durch Überlagerung von zwei sich addierenden Dichten (Knochen und KM-gefüllte Vene). Mitunter imponieren solche Befunde als Radiergummiphänomen. Durch leichte Drehung lässt sich unter Phleboskopie eine klare Bewertung erreichen. Bewertung: Thrombose-Ausschluss. /) Aufgrund einer Teilfüllung der Leitvenen des Unterschenkels im Bereich der hinteren tibialen Gruppe (b) stationäre Einweisung mit Thromboseverdacht. Bei fehlenden klinischen Zeichen Wiederholung der Phlebographie (c): Vollständige Leitvenenfüllung. Bewertung: Fehldiagnose aufgrund eines Füllungsartefaktes. d.) In der aszendierenden Beinphlebographie füllt sich trotz Knöchelstau subfaszial nur die anteriore Leitvenengruppe, epifaszial der Saphena magna-stamm. Aus dem Tibiofibulartrakt stellt sich ein noch umflossener frischer Thrombus von 5 cm Länge im unteren Teil der V. poplitea dar, welcher auch den verbleibenden Leitvenenabfluss behindert. Bewertung:

16 364 Unterschenkel-Leitvenenthrombose, älter als 7 Tage, frischer oberer Thrombus in der Poplitealvene; im Poplitea-Hauptschenkel: Flottierender Thrombus. e.) Bei klinischem Thromboseverdacht in der aszendierenden Beinphlebographie zunächst Unterschenkel-Leitvenenteilfüllung mit unklarer Minderkontrastierung in der V. poplite Die nachfolgenden Bilder machen eine frische Thrombose zwischen lateralem fibularen Stamm (8 cm unterhalb des Kniegelenkes) und der V. poplitea bis 4 cm oberhalb des Kniegelenkes mit frei-flottierendem oberen Thrombusanteil deutlich. Bewertung: Aszendierendes Thrombuswachstum, zunehmende Poplitealvenenblockade Kommentar: Klare Abgrenzung gegenüber Flussartefakten durch Dokumentation von Füllungsphasen erforderlich. d. e.

17 Unterschenkel-Leitvenenthrombose: Segmentale Befunde Klinisch machen sich segmentale thrombotische Blockaden einzelner Unterschenkelleitvenen oft gar nicht bemerkbar, oder die Zeichen sind vieldeutig. Die phlebographische Erfassung solcher Befunde stellt demzufolge hohe Anforderung an die Phleboskopie und die Auswertung der Befunde. Technisch bedingte Füllungsdefekte und nicht-kontrastierte Seitenast-Zuflüsse können vortäuschen, dass bereits ein Leitvenensegment durch einen Thrombus blockiert ist, und somit das Zeichen des Radiergummiphänomens mimikrieren. Segmentverschlüsse werden über die offen gebliebenen subfaszialen Leitvenen, nicht zuletzt auch über peripheren Brückenverbindungen meist ausreichend kollateralisiert. Beispiele: ) Eine frische Thrombose in der fibularen Gruppe lässt sich gegenüber den nachbarschaftlichen, zum Teil überlagerten KM-Füllungen der spindelig degenerativ veränderten regionalen Venen oft erst beim näheren Hinsehen identifizieren ( ). ) Eine 8 cm lange Thrombose in einem der fibularen Venengruppe ist mit ihrer oberen und unteren Begrenzung gut identifizierbar; Thromben bereits teilweise wandhaftend ( ). ) Die beiden Schenkel der fibularen Gruppe sind ab 13 cm oberhalb des Sprunggelenkes verschlossen, werden direkt unterhalb der Verschluss-Strecke durch eine Brückenvene zur hinteren tibialen Gruppe kollateralisiert. Kommentar: Wegweisendes klinisches Zeichen waren nächtliche Wadenkrämpfe. d.) Frische Thrombose in der hinteren tibialen und fibularen Leitvenengruppe des Unterschenkels. Das gemeinsame Thrombusende ist in die periphere V. poplitea ( ) eingewachsen. Thrombotisch befallen sind auch einzelne Solus- und Muskelvenen ( ). Die Kollateralisation erfolgt über noch offene Muskelvenen mit Verbindungen zwischen den Soleus- und GC-Gruppen sowie über den Saphena magna-stamm. d.

18 Unterschenkel-Leitvenenthrombose: Subfasziale Kollateralisation ) Ein thrombotischer Verschluss der beiden fibularen Venen in einer Ausdehnung von 13 cm oberhalb des Sprunggelenkes bis 10 cm unterhalb des Kniegelenkes wird direkt unterhalb der Verschluss-Strecke durch eine Brückenvene ( ) zur hinteren tibialen Gruppe subfaszial kollateralisiert. Der untere Anteil der Thromben ist bereits wandhaftend (Verschluss). Der obere Anteil zeigt noch Kontur- und Kuppenzeichen unterhalb des Zuflusses zum PopliteaStamm. ) Ein proximaler Verschluss in der fibularen Gruppe mit einer Ausdehnung von 7 cm ( ) ist durch Quervernetzungen am oberen Ende direkt zur hinteren tibialen Gruppe ( ) kollateralisiert (und stellt sich als phlebographischer Zufallstreffer bei subklinisch verlaufender Thrombose dar). ) Der Verschluss einer der fibularen Vene ( ) wird durch eine Brückenverbindung zur hinteren tibialen Gruppe ( ) direkt kollateralisiert. Ferner beteiligen sich schleifenförmigverknüpfte Soleus-Muskelvenengruppen der Innen- und Außenseite am KM-Abfluss. d.) Eine multilokoläre Thrombose des Unterschenkels hat zu einem Verschluss der fibularen Gruppe geführt. Ein Teilverschluss in der hinteren tibialen Gruppe findet sich kurz vor der Zumündung zum unpaaren Poplitea-Stamm ( ). Über die obere UnterschenkelKommunikation der Leitvenen erfolgt der Kollateralabfluss in beide Popliteaschenkel (phasenweise mit Unterschichtungseffekt). Darstellung unter rotierender Durchleuchtung. d.

19 Leitvenenthrombose (Unterschenkel-Knie) mit sub- und epifaszialer Kollateralisation Entsprechend der schematischen Darstellung Ab 7.1e ergeben sich für den meist unpaaren Venenabschnitt der V. poplitea sub- und epifaszial anatomisch vorgegebene Möglichkeiten der Kollateralisation, welche spontan in Aktion treten können und später bei unzureichender Rekanalisation im Rahmen des postthrombotischen Syndroms als Kollateralen in Funktion bleiben und in einem gewissen Umfang auch dilatativ ausgebaut werden können. Beispiele: ) Pressphlebographie: Ein in seinen unteren Anteilen noch frischer Verschluss aller Leitvenengruppen des Unterschenkels und des medialen Poplitea-Hauptschenkels zeigt auch Soleus-Muskelvenen-Beteiligungen ( ). Die V. poplitea ist über eine Strecke von 8 bis 10 cm in ihrem Hauptstamm verschlossen ( ); im aufgetriebenen offenen Abschnitt darüber. Beurteilung: Bereits in größeren Teilen wandhaftender Thrombus. Leitvenenblockade für den Unterschenkel, über den medialen Popliteaschenkel teilweise kollateralisiert. /) Pressphlebographie: () Eine im Bereich der Unterschenkel-Leitvenen noch frische Thrombose. Ab 7 cm unterhalb des Kniegelenkes bis 5 cm darüber bricht die KM-Füllung im medialen Poplitea-Schenkel ab ( ). Die Thrombose setzt sich in der V. femoralis superficialis (lateraler Schenkel bei Duplikatur) fort ( ). Die Unterschenkel-Knie-Verschlussstrecke wird über den lateralen Poplitaschenkel kollateralisiert (*). () Außerdem beteiligen sich der Saphena magna-stamm und eine atypische mit dem medialen Schenkel der V. femoralis verbundene varikös erweiterte Perforans Hunter ( ). Die Leitvenenthrombose am Oberschenkel setzt sich bis in den peripheren Übergang zur V. femoralis communis fort. Das obere Thrombusende liegt c 5 cm unterhalb der Saphena magna-krosse. d./e.) Pressphlebographie: Entsprechend der schematischen Darstellung Ab 7.1e,f überbrückt die subfasziale V. saphena parva ( ) in ihrer Fortsetzung als V. femoropoplitea ( ) mit zwei hohen Abflüssen (10 (*) und 18 (**) cm oberhalb des Kniegelenkes zur (im mittleren Oberschenkeldrittel gedoppelten) V. femoralis superficialis. Zusätzlich beteiligt sich die V. saphena magna an der Kollateralisation. e.) Fortsetzung im Oberschenkelstau: Die knieüberschreitende Leitvenenthrombose ( Drei-Etagen-Thrombose ) zeichnet sich nun durch eine nicht mehr ganz frische thrombotische Teilblockade der Unterschenkel-Leitvenen und des Poplitea-Stammes aus. Die Thrombose wird zusätzlich über die GastrocnemiusMuskelvenen ( ), die V. saphena parva ( ) sowie die auf Knieniveau gedoppelte V. saphena magna ( ) kollateralisiert. f./g.) Preßphlebographie mit Oberschenkelstau: (f.) Bei klinisch subakuter Thrombose. Leitvenen ab distalem Unterschenkel verschlossen. Über Perforans Cockett I Zufluss zum Stamm der V. saphena magna ( ); Sherman-Venen-Abfluss blockiert, V. poplitea verschlossen. g.) Neben dem Saphena-Magna Abfluss aus kleinen intramuskulären Venen (einschlielich der GC-Muskelvenen), kollateraler Abfluss über die Femoropoplitea zur V. saphena accessoria lateralis in die offene Saphena magna Krosse und V. femoralis communis. V. profunda femoris offen; frisch-thrombosierte V. femoralis supercialis ( ).

20 d. e. f. g. Leitvenenthrombose am Oberschenkel: Femoralvenenduplikatur und ProfundaKommunikationen Innerhalb der zahlreichen embryogenetisch-bedingten Varianten der V. femoralis superficialis und ihrer Profunda femoris-verbindungen stehen für die Oberschenkeldrainage mehrere Leitvenenabflüsse zur Verfügung (Vergleiche 11.2 und 11.3). Deshalb kann auch bei Teilblockade des femoralen Abflusses (V. femoralis superficialis und/oder V. profunda femoris) ein subklinischer Thromboseverlauf das fortschreitende Wachstum bis zur Totalblockade kaschieren. Beispiele: ) Duplikatur der V. femoralis superficialis im mittleren Drittel über 7 cm. Darunter hohe Profunda-Kommunikation. Die beiden Schenkel der V. femoralis superficialis zeigen umflossene Thromben, die den Gesamtabfluss nur mäßig behindern und über die Profunda-Kommunikation direkt kompensiert werden. ) Bei unpaarer V. femoralis superficialis mit mittlerer Profunda-Kommunikation hat sich eine 8 cm lange Thrombose entwickelt, die noch Kontur- und Kuppenphänomen erkennen lässt. Sie wird durch die Profunda-Kommunikation und einen epifaszialen Saphena magna-abfluss noch kompensiert und verläuft (bis auf diskretes Spannungsgefühl am Unterschenkel) subklinisch. ) Eine Oberschenkelthrombose der V. femoralis superficialis blockiert deren mittleren Abschnitt komplett, wird jedoch über eine dilatierte embryonale Begleitvene kollateralisiert, so dass die noch nicht wandhaftenden Thrombusanteile im offenen unteren und proximalen Drittel der V. femoralis superficialis KM-umspült werden. Bewertung: Abflussblockade. Unzureichende epifasziale Kollateralisation.

21 369 d.) Bereits wandhaftende Thrombose in einer Duplikatur der V. femoralis superficialis. Der Kollateralabfluss erfolgt über eine hohe Profunda-Kommunikation ( ) und epifaszial über den erweiterten Saphena magna-stamm. d.

22 Oberschenkel-Leitvenenthrombose: femorale Blockade Beispiele: ) Aus der V. profunda femoris ist ein Thrombus in die V. femoralis communis eingewachsen und bereits lateral wandständig organisiert ( ). Beurteilung: Teilblockade der V. femoralis communis bis oberhalb der Saphena magnazumündung ( ). ) Thrombose der V. femoralis superficialis bis an die Saphena magna-krosse heran. KMBlockade der Kollateral-gefüllten Profunda femoris-venen. Saphena magna mit Duplikaturen noch offen. Freier Beckenvenenein- und durchfluss. Nebenbefund: Duplikatur der V. iliaca communis sinistr ) 5 Tage nach TEP Profunda femoris-venenthrombose mit Einwachsen in die V. femoralis communis (Thrombuskuppe durch den Prothesenkopf überlagert). Leicht behinderter Beckenveneneinfluss, noch freier Saphena magna-zufluss. d.) Femoralvenenthrombose bis zum Leistenkanal mit Zuflussblockade der noch offenen Mündung der V. saphena magn Zustand 5 Tage nach TEP. Beckenvenenabfluss frei (Unterschichtungsphänomene ab V. iliaca interna-zumündung ( ).). d.

23 Oberschenkel-Leitvenenthrombose: Femoro-iliacale Blockade Eine sog. Beckenvenensperre der Begriff wurde von Wanke geprägt - kann sich sowohl aszendierend aus einer Beinvenenthrombose im Sinne einer Iliofemoralvenenthrombose, wie auch ilio-caval (z. B. in der Folge eines linksseitigen Beckenvenensporns) oder aus einer von der Gegenseite in die untere Hohlvene vorgewachsenen Beckenvenenthrombose entwickeln. Für die Therapie-Planung sind die Einschätzung des Thrombosealters und die Definition des oberen Thromboseendes von Bedeutung. Beispiele: ) Im Rahmen eines Tumorleidens (Pankreaskarzinom) hat sich eine durch Beinödem klinisch manifest gewordene femoro-iliacale lokale Thrombose entwickelt, bei der ein isolierter Thrombus ( ) möglicherweise aus der Profunda femoris-vene eingewachsen ist, während ein zweiter, das Lumen durch ein Aufquellung fast ausfüllender, medial-wandständiger Thrombus im Leistenkanal platziert ist ( ). Beginnende Beckenvenensperre bei minimaler KMPassage in die V. iliaca extern ) Eine ascendierend entwickelte Iliofemoralvenenthrombose (ohne die klinischen Zeichen der Phlegmasie) hat zu einer komplette Beckenvenensperre geführt. Am Oberschenkel sind umflossene Thrombenabschnitte erkennbar ( ). Kleine noch nicht entwickelte pubische Verbindungen drainieren zur Gegenseite ( ). ) Bei Iliofemoralvenenthrombose mit Beckenvenensperre sind Teile der Thromben in der V. femoralis communis noch umflossen ( ). Blockade der V. saphena magna vor der Krosse ( ). Kollateralabfluss über die Vv. obturatoria und pudenda externa ( ) zur ipsilateralen V. iliaca intern d.) Bei frischer IliofemoralVenenthrombose sind Thromben in der V. femoralis superficialis noch umflossen ( ). Die Mündung der V. saphena magna ist blockiert. Das proximale, noch offene Ende zeigt umflossene Thromben im Sinne der Thrombophlebitis. Kommentar: Damit komplette Blockade für den sub- und epifaszialen Beinvenenabfluss. d.

24 Bein-/ Beckenvenenthrombose: Pubisch-pudendale Kollateralisation Bei akuter Thrombose im femoro-iliacalen Übergang sind die pubisch-pudendalen LinksRechts-Verbindungen am Beckenboden meist kleinkalibrig und bieten nur geringe Transportkapazität. Insbesondere die pubisch-suprapubischen Verbindungen zwischen den Saphena magna-mündungen (Krossen) mit ihren ipsi- und kontralateralen inneren Beckenvenenabflüssen können als sog. Spontan-Palma im Rahmen des postthrombotischen Syndroms dilatativ ausgebaut werden und beteiligen sich dann in größerem Umfang am kollateralen Beinvenenabfluss. Beispiele: ) Beckenvenensperre durch frische Iliofemoral-Venenthrombose mit Blockade der Mündung der V. saphena magna (*) im Sinne einer Krossen-Thrombophlebitis ( ), Kleine zum Damm und in die Pudendalregion drainierende Nebenäste können den zentral-venös behinderten Abfluss nicht kompensieren. ) Zentrale Abflussblockade bei Iliofemoral-Venenthrombose (*), Saphena-Stamm-Zufluss aus der V. saphena accessoria lateralis ( ) mit Thrombophlebitis bis 6 cm vor dem Krossenzufluss. Auf dem Niveau der Blockade des Saphena magnastamms Zufluss zu einer varikös erweiterten V. pudenda externa ( ). Kommentar: Eine bereits vorhandene Pudenda-externa-Varize kann einen Teil der akut geblockten SaphenaDrainage übernehmen. ) Zentrale Abflussblockade der V. saphena magna (*) bei Iliofemoral-Venenthrombose. Nahe der blockierten Saphena-magna-Mündung drainiert die V. pudenda externa ( ) zu den pubischen und suprapubischen ( ) Venen, welche kontralateral zur intakten Saphena magna-krosse Abfluss zeigen. Schwacher KM-Zufluss auch zu den Skortalvenen ( ). d.) Bei Iliofemoral-Venenthrombose Blockade der Saphena magna-mündung durch Thrombophlebitis (*). Kollateral-Zufluss vom medialen Oberschenkel zu einer pudendalen und suprapubischen ( ) Kollaterale mit Abfluss in Saphena magna-krosse der Gegenseite ( ). Anfärbung des Schwellkörpers im weiblichen äußeren Genitale ( ). e.) Bei frischer Iliofemoral-Venenthrombose thrombophlebitische Blockade der Saphena magna-mündung (*). Aus kleinen Seitenastverbindungen am proximalen medialen Oberschenkel Zufluss zum Schwellkörper des äußeren weiblichen Genitale ( ). Insuffiziente suprapubische Drainage zur Saphena magna-krosse der Gegenseite ( ). d. e.

25 Bein-Beckenvenenthrombose: Epigastrische Kollateralen Für den epigastrischen Abfluss gilt das Gleiche wie für die pubisch-pudendalen subcutanen Links-Rechts-Verbindungen: Die Gefäße können langfristig als Kollateralen im Rahmen der PTS ausgebaut werden und dann eine etwas höhere Drainagekapazität übernehmen, spielen jedoch für den Abfluss bei der akuten Beckenvenensperre wie auch beim postthrombotischen Syndrom eine untergeordnete Rolle. ) Bei Beckenvenensperre nach Iliofemoral-Venenthrombose ist die Saphena magnamündung blockiert ( ). Neben den pubischen ( ) und suprapubischen ( ) subcutanen Links-Rechts-Verbindungen ist auch die V. epigastrica inferior der blockierten Seite retrograd gefüllt (*). /) Bei Iliofemoral-Venenthrombose mit Blockade des Saphena magna-abflusses im Krossenbereich: neben pubischen und suprapubischen ( ) Drainagen zur Gegenseite auch Darstellung der V. epigastrica inferior (*), welche sich retrograd aus dem SaphenaMündungsbereich nabelwärts füllt (b) und am mittleren Abdomen in ein lokales periumbilicales Venen-Netz ableitet.

26 Bein- und Beckenvenenthrombose: Kasuistiken Im Gegensatz zur Ultraschalldiagnostik, die bildlich immer nur Ausschnitte aus den beteiligten Etagen einer Bein-/Beckenvenenthrombose wiedergeben kann, zeigt die phlebographische Darstellung (zumal mittels Kassetten-Technik auf großen, unterteilten Film-Formaten) ein übersichtliches Bild, dessen Überschneidungen allerdings auch überlappend dokumentiert werden müssen, um Informationsdefekte oder Artefaktbefunde sicher ausschließen zu können. Die unter 7.3ff am Unterschenkel, in der Knieregion, am Oberschenkel und im femoro-iliacalen Übergang dargestellten Detail-Befunde sollen nachfolgend durch einige kasuistische Beispiele für den gesamten Bein-Becken-Bereich ergänzt werden Thrombosediagnostik: Unter- und Oberschenkel: Kasuistik Kasuistik: Patient S. J., 64 j Klinik: Zustand nach TEP vor 4 Wochen. Aus der Rehabilitation stationäre Rückverlegung wegen Thromboseverdacht. /) Aszendierende Pressphlebographie: () Von den Unterschenkel-Leitvenen stellt sich lediglich die anteriore tibiale Gruppe kontinuierlich bis zum Fasziendurchtritt ( ) dar. Die V. poplitea ist verschlossen. Im popliteofemoralen Übergang findet sich eine Thrombuskuppe (*). () Die Einkreisung des Thrombosebefundes erfolgt über den epifaszialen Kollateralabfluss der V. saphena magna mit Quervernetzungen zur V. saphena parva ( ) sowie über die Gastrocnemius-Muskelvenengruppen. Die V. femoralis superficialis und der Beckenveneneinund durchfluss zeigen keine Pathologie. Beurteilung: Akute Unterschenkel- und Knie-Leitvenenthrombose mit frischer Thrombuskuppe (*) als Hinweis für ein aszendierendes Wachstum im Sinne der Propf-Thrombose. Kommentar: Häufig limitieren größere Seitenastzuflüsse die Thromboseausdehnung und begrenzung.

27 Unter- und Oberschenkel-Venenthrombose: Kasuistik Kasuistik: Patientin K. I., 71 j Klinik: Varikosediagnostik bei Saphena magna-stammvarikose. Leere Thromboseanamnese. (/): Aszendierende Pressphlebographie: () Varizen am Fußrist. Unter Knöchelstau primärer Leitvenenabfluss, dabei in einem kurzen Segment der fibularen Gruppen umflossener Thrombus nachweislich ( ), sonst am Unterschenkel unauffälliges Leitvenensystem. V. poplitea intakt. V. femoralis superficialis mit Duplikatur aus embryonaler Begleitvene im mittleren Drittel: 5 cm langer umflossener Thrombus oberhalb einer Taschenklappe, aus dem medialen Klappensegel hervorgehend ( ). Weiterer Thrombus eine Klappenetage höher ( ). Beckenvenenein- und durchfluss o. B. () Second Look : Im Reflux unter Valsalva retrograde Füllung einer Stammvarikose der V. saphena magna bis Mitte Unterschenkel, weitere Rezirkulation in Varizen der hinteren und vorderen Bogenvene. Dieser Befund entspricht einem Stadium III bis IV in der Einteilung nach Hach. Die V. saphena magna zeigt als Nebenbefund knieüberschreitend und bis ins proximale Oberschenkeldrittel einen accessorischen Stamm. Beurteilung: Subakut verlaufende dissoziierte Unter- und Oberschenkelvenenthrombose Therapie: Volle Heparinisierung. Operative Maßnahmen (Krossektomie und Stripping des V. saphena magnastamms) erst nach phlebographischer Kontrolle empfehlenswert.

28 Bein-/Beckenvenenthrombose: Kasuistik Kasuistik: Patientin B. A., 85 j Klinik: Stationäre Aufnahme wegen Thromboseverdacht. /) Aszendierende Pressphlebographie (): Bei liegendem Knöchelstau antegrade Füllung der hinteren tibialen Leitvenengruppe über 12 cm. Darüber beginnende Thrombose bis zum Verschluss 4 cm höher. Antegrader Zufluss zur hinteren Bogenvene und dem Saphena magna-stamm. Aus diesem über Quervernetzungen antegrade Mitfüllung der sub- und epifaszialen V. saphena parv Der weitere Abfluss erfolgt knieüberschreitend ausschließlich epifaszial (), wobei eine kleinkalibrige Giacomini-Verbindung ( ) für die Drainage ineffizient erscheint, während eine Profunda femoris-verbindung der V. femoropoplitea ( ) einen Teil des subfaszialen Oberschenkelabflusses übernehmen kann. Durch das Fenster der epifaszialen Venenfüllungen fehlende Darstellung der Leitvenen ab mittleres Unterschenkeldrittel und im Verlauf der V. femoralis superficialis bis zum Profunda femoriszufluss, hier Kuppenphänomen durch vorwachsenden Thrombus mit Teilblockade der beiden epifaszial drainierenden Saphena magna-stämme. Beckenvenenabfluss frei. ) Unter temporärem Oberschenkelstau (vergleiche 7.1) ergeben sich am Unterschenkel Teilzuflüsse zu den Leitvenen, die jedoch 8 cm unterhalb des Kniegelenkes vollständig thrombotisch geblockt sind. Am Oberschenkel ist ein 10 cm langes Segment der V. femoralis superficialis (*) teilthrombosiert, aus Profunda femoris-zuflüssen kontrastiert. Beurteilung: Subakute Unter- und Oberschenkelvenenthrombose des Leitvenensystems mit Haupt-Kollateralisation über die beiden Saphena-Systeme. Gefahr der Saphena magnablockade durch den vorwachsenden Thrombus (Kuppenzeichen ). Therapie: Vollheparinisierung und stramme Bandagierung des ganzen Beines. Teilmobilisation des Patienten.

29 Bein-/Beckenvenenthrombose: Kasuistik Kasuistik: Patientin P. W., 38 j Klinik: Stationäre Einweisung mit massiver Unter- und Oberschenkel-Beinvenenschwellung seit c 1 Woche. Adipöse Patientin. Aszendierende Bein-/Beckenphlebographie: Weitkalibrige Leitvenen des Unterschenkels, der Knieregion und des popliteo-femoralen Überganges bis 16 cm oberhalb des Kniegelenkes; dort Gefäßabbruch der V. femoralis superficialis mit unscharfer Kontur. Zugleich knieüberschreitende Füllung einer erweiterten V. saphena magn Diese verdämmert c 14 cm vor der Mündung. Bei Flachlagerung unter der laufenden Injektion nur Füllung kleinster Oberschenkelgefäße sub- und epifaszial. Darüber Zufluss zur V. profunda femoris ( ) mit unklarem Beckenvenenabfluss. Schemenhaft füllt sich die V. saphena magna noch bis in Krossennähe ( ). Unter Durchleuchtung orientierend keine pelvine Abflussbehinderung. Beurteilung: Oberschenkelthrombose bis zur Leiste im Abschnitt V. femoralis superficialis mit Mündungsblockade der V. saphena magn Die genaue obere Thrombosegrenze ist nicht definiert. Der Beckenvenenabfluss ist nicht optimal dargestellt. Bewertung: Das Phlebogramm erfüllt nicht die Qualitätskriterien einer optimalen Darstellung mit Definition der oberen Thrombosegrenze. Das Thrombosealter ist nur schätzbar: Zumindest Beckenvenen-Einflussblockade, in jedem Fall älter als 6 bis 7 Tage.