8. Beckenvenensporn (May-Thurner-Syndrom)

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1 Beckenvenensporn (May-Thurner-Syndrom) R. May und J. Thurner haben 1956 erstmals im zentralen linksseitigen Beckenvenenabfluss zur unteren Hohlvene dort wo das französische Schrifttum bereits zuvor eine Zone normalement invisible beschrieben hatte einen Venenwandbefund publiziert, der sich perioperativ bei der Thrombekotomie als Hindernis für die Passage des Fogarty-Katheters erwies. Sie vergleichen den Befund mit einem Brücken-Pfeiler-Sporn). Anatomische Studien am Sektionsgut ergaben, dass eine mehr oder weniger ausgeprägte Stenosierung der linken V. iliaca communis im ilio-cavalen Übergang semilunär-bandförmig oder pfeilerartig im Zentrum der Vene bis hin zu einer subtotalen membranösen Obliteration bei 22 % der Erwachsenen nachweisbar war. Neugeborene und Kinder zeigten diesen Befund nicht, woraus die Autoren geschlossen haben, dass es sich um einen intra vitam erworbenen stenosierenden Prozess handelt. F. B. Cockett und M. Lea Thomas haben an gleicher Stelle 1965 ein Iliac Compression-Syndrom beschrieben, das mit dem May-Thurner-Syndrom des Beckenvenensporns identisch ist. E. Salomonowitz und R. Gottlob konnten 1981 zeigen, dass es sich bei den verschiedenen Sporn-Typen um eine reine Intima-Proliferation handelt. Das Fehlen von HaemosiderinAblagerungen wurde als Gegenargument zur Genese der Stenose durch postthrombotische Auflagerungen und sekundäre Wandumbauten aufgeführt. H. Loeweneck et al. geben 1995 an, dass sich die Endothel-Veränderungen als Proliferation von 3 15 mm Dicke entwickeln können, in der Mehrzahl der Fälle (42 %) als kleines randständiges Septum, in 12,9 % als jedoch leistenartige Endothel-Struktur und in 3,2 % als Pfeiler mit Doppelkanalbildung im ilio-caval Übergang (Ab 8). Die Häufigkeit der Sporn-Bildung gibt May mit rund 22 % an. Die Inzidenz mit einer Beckenvenenthrombose (wahrscheinlich von einer ausgeprägten stenosierenden Proliferation ausgehend) wird von May und Thurner mit 25 bis 53 % angenommen (Tabelle 8). Häufigkeit der Spornbildung 8.1 Wahrscheinlichkeit Häufigkeit der Spornbildung 6ufigkeit der Gruppe I Häufigkeit der Gruppe II Häufigkeit der Gruppe III 95 % 15,1 22,4 62,7 81,9 12,9 30,5 1,0 11,0 99 % 13,9 23, 59,6 85,0 10,1 33,3 0,0 1,26 Häufigkeit Ta des 8 ThromboseVorkommens bei Patienten mit Sporn 28,5 49,6 25,2 52,9 Beckenvenensporn: Pathoanatomie Der Gefäßchirurg May und der Pathoanatom Thurner beziehen die Entstehung eines Beckenvenensporns intra vitam auf einen Engpass, der sich nach Rückbildung der doppelten fetalen Venenanalage zur rechtsseitigen unteren Hohlvene für die über das Promontorium gestreckte linke V. iliaca communis ergibt (Ab 8.1a). Diese Streckung (und zugleich Verformung) steht in Abhängigkeit zur Ausprägung des Promontoriums im Übergang zwischen terminaler Lendenwirbelsäule und den Sacralwirbeln. Sie kann zusätzlich durch einen vorderen Bandscheibenvorfall oder eine Spondylarthrose verstärkt werden. Der Befund drückt sich in der Regel bei linksseitiger Beckenphlebographie als Zone normalement invisible aus. Eine Kollateralisation über die praesacralen Venen und/oder über die linke V. lumbalis ascendens kann zusätzlich darauf Hinweis geben, dass eine Abflussbehinderung im linken ilio-cavalen Übergang vorliegt. Der unmittelbare linksseitige ilio-cavale Übergang ist außerdem dadurch gekennzeichnet, dass entweder die terminale Aorta abdominalis oder (häufiger) die rechte A. iliaca communis die linke Beckenvene überkreuzt und sie damit in eine Schere zwischen Promontorium und

2 505 Schlagader zwingt. Salomonowitz und Gottlob vertreten die Ansicht, dass durch die nachbarschaftlichen arteriellen Pulsationen eine Intimaproliferation induziert und kontinuierlich weiter begünstigt wird, welche sich nach Jahren morphologisch als Sporn manifestieren kann (Ab 8.1.b). Nach dem Erscheinungsbild im Sektionsgut haben May und Thurner den Begriff Beckenvenensporn für die pfeilerartige Septierung des Gefäßlumens der V. iliaca communis im ilio-cavalen Übergang gewählt. Es handelt sich jedoch nur um eine der möglichen Erscheinungsformen, welchen eine sehr viel häufigere randständige semilunäre Proliferation gegenüber steht. Als Extremform ist eine membranartige subtotale Lumeneinengung mit einem oder mehreren Kanälen nachweisbar, die als partielle oder membranöse Obliteration beschrieben wurde (Ab 8.1.c). May sieht klare Zusammenhänge mit der häufiger auftretenden linksseitigen Beckenvenenund Bein-Beckenvenenthrombose, welche bereits 1891 Virchow und 1925 Aschoff aufgefallen ist. Wir haben bei einer Auszählung unseres Krankengutes eine Häufigkeitsverteilung von 62,5 % zu Lasten der linken, 23,4 % zur Lasten der rechten Beckenetage und 14,1 % mit beiderseitiger Thrombosemanifestation beschrieben. Die Beziehung zwischen Beckenvenensporn und Thrombose wird im Abschnitt 8.4 dargestellt. (Vergleiche auch den Abschnitt 4.4: Äußere Beckenvenen). Literatur: Beckenvenensporn - Pathoanatomie F. B. Cockett, M. Lea Thomas: The iliac compressionsyndrome. Brit. J. Surg. 52 (1965) H. Loeweneck, L. Loew, M. Schambeck-Joos: Die Vv. cavae und ihre grossen Zuflüsse. VASA (1995) 241 R. May, J. Thurner: Ein Gefäßsporn in der V. iliaca communis sinistra als Ursache der überwiegend linksseitigen Beckenvenenthrombose. Z. Kreisl.-Forsch. 45 (1956) 912 R. May, J. Thurner: The cause of the predominantly sinistral occurence of thrombosis of the pelvic veins. Angiology 8 (1957) 419 R. May: Venenplastiken bei postthrombotischen Zustandbildern. Act chir. Austriat., Suppl. 4 (1972) R. May: Beckenvenensporn bei Thrombektomie. angio. 5 (1983) 210 E. Salomonowitz, R. Gottlob: Microscopic findings in the endothelium of the left common iliac vein as a contribution to the pathogenesis of the iliac vein spur In: May, R., Weber, J., Pelvic and abdominal veins. Excerpta Medica Foundation, Amsterdam 1981

3 Beckenvenensporn: Röntgenanatomie Durch eine standardisierte transfemorale Beckenvenendarstellung im sagittalen Strahlengang, bedarfsweise auch unter Anhebung der linken Seite in LAO-Projektion mit seitengetrennter und simultaner KM-Injektion glauben wir die phlebographisch erfassten Befunde den von May und Thurner patho-anatomisch definierten Sporntypen direkt zuordnen zu können. Im Einzelfall gelingt dies auch in der aszendierenden Bein-Beckenphlebographie, zumal wenn nach zeitweiliger Oberschenkel-Tourniquet-Kompression das applizierte Kontrastmittel bolusartig für den Beckenvenenabfluss in die untere Hohlvene benutzt wird (Vergleiche: Thrombosephlebographie 7.1). Die phlebographische Darstellung in 2 Ebenen zeigt entsprechend den Angaben von May und Thurner neben dem Typ eines lateralen (seminlunären) Sporns als häufigster Manifestation, deutlich seltener den zentralen Sporn (mit Pfeiler-Bildung ). Eine partielle membranöse Obliteration tritt extrem selten auf und hat wahrscheinlich die höchste Inzidienz zu einer linksseitigen Beckenvenen- oder Iliofemoralvenenthrombose. Als eine Sonderform betrachten wir die Kombination von Beckenvenensporn (aller Typen) in Gegenwart einer Variante der V. sacralis media, welche relativ häufig zu einer Doppelmündung der rechten V. iliaca interna in den zentralen Abschnitt der linken V. iliaca communis führt (siehe ). Seltener ist die Kombination mit einer Doppelmündung beider innerer Iliacal-Venen an dieser Stelle nachweisbar (siehe ). Die über viele Jahre erfassten Befunde mit phlebographisch definiertem Beckenvenensporn zeigen ganz unterschiedliche Formen von Kollateralisation: meist handelt es sich wahrscheinlich aufgrund der angeborenen Klappenlosigkeit um eine praesacrale LinksRechts-Drainage-Tendenz. Mitunter ist bei Frauen auch der viszerale innere Genitalvenenplexus (Plexus utero-ovaricus), häufiger auch bei Mann und Frau eine pubische und pudendale Verbindung zwischen den Saphena magna-mündungen beider Seiten Teil eines entlastenden horizontalen Kreislaufs, während als vertikale Überbrückung des iliocavalen Abflusshindernisses auch die Beteiligung der V. lumbalis ascendens der linken Seite möglich ist. Der variköse Ausbau dieser Kollateralwege entspricht dem bei Beckenvenen- und/oder Cava inferior-verschluss (vergleiche Ab 7.8.4f). Es ist anzunehmen, dass die ausgebauten Kollateralen das zentrale ilio-cavale Abflusshindernis über lange Zeit funktionell weitgehend kompensieren können. Der varikösdilatative Umbau der Kollateralen kann einerseits Hinweis auf die haemodynamische Wirksamkeit sein, kann jedoch zugleich das lokale Druckgefälle weitgehend ausgleichen. Literatur: Becken-Venensporn im Röntgenbild J. Weber: Phlebographie und Venendruckmessung in Abdomen und Becken. Witzstrock, Baden-Baden J. Weber: Die Etagendruckmessung mit Lagewechsel beim Beckenvenensporn und bei Anomalien im ilio-cavalen Übergang. In: R. May: Die rezidivierende Thrombose. Das postthrombotische Zustandsbild. Ergebnisse der Angiologie, Bd. 21, Schatthauer, Stuttgart J. Weber: Röntgen anatomy and differential diagnostics of the pelvic venous spur. In: May, R.; Weber, J.: Pelvic and abdominal veins. Excerpta Medica Foundation, Amsterdam J. Weber: Beckenvenensporn. In: J. Weber, R. May: Funktionelle Phlebologie. G. Thieme, Stuttgart-New York 1990.

4 Beckenvenensporn und Zone normalement invisible /) Venographie transfemoral links: Die Serie zeigt phasen-konstant eine minderkontrastierte Zone vor dem Promontorium im ilio-cavalen Übergang (Markierung), welche eine leichte Einflussbehinderung in die untere Hohlvene bedeutet, erkennbar an einem mäßigen Rückfluss in die V. iliaca interna sinistra mit praesacraler Zuflusstendenz zur rechten Seite. (Der Befund entspricht der Skizze in Ab 8.1.a). Bewertung: Die zentrale V. iliaca communis der linken Seite ist bandförmig über das Promontorium (LWK IV/V) gespannt und entsprechend minderkontrastiert. Im frühen französischen phlebographischen Schrifttum wurde dieser relativ häufig auftretender Befund als Zone normalement invisble bezeichnet. Der Effekt verstärkt sich noch in der phlebographischen Darstellung am liegenden Patienten. Er bedeutet im Seitenvergleich eine relative Einflussbehinderung für den Bein-Beckenvenenabfluss der linken Seite Beckenvenensporn und Zone normalement invisible -d.) Tansfemorale standardisierte Beckenenvenendarstellung links: -) Links sagittal: Deutliche Zone normalement invisible im zentralen ilio-cavalen Übergang, zugleich rückläufige Füllung der linken V. iliaca interna () mit Phasenverzögertem praesacralen Abfluss nach rechts (). Dabei ist auch die V. lumbalis ascendens der linken Seite kurzstreckig mit kontrastiert. /d.) Links halbschräg (LAO-Projektion): Die Durchflussphasen zeigen eine stärker eingeengte bandförmige Minderkontrastierung direkt vor dem Cava inferior-zufluss. Die Kollateralisationstendenz (praesacral und in die V. lumbalis ascendens) bleibt erhalten. Kommentar: In Abhängigkeit von der Ausprägung des Promontoriums und anatomischer Varianten der überkreuzenden Aorta oder A. iliaca communis der rechten Seite (über den zentralen Abschnitt der linken V. iliaca communis) kann die Zone normalement invisible deutlich hervortreten sein. Es besteht die Tendenz zur Entwicklung eines Beckenvenensporns (vergleiche Ab 8.1b).

5 d. Beckenvenensporn und Zone normalement invisible Kasuistik: Patient H. W., 59 j Klinik: Zustand nach operativer Behandlung eines infrarenalen Aortenaneurysma durch Implantation einer Aorten-Bifurkations-Prothese mit Ummantelung durch den Aneurysmasack. Danach Entwicklung einer Thrombophlebitis am linken Unterschenkel. Klinisch Zustand nach Lungenembolie. /) Zuordnung von Aortogramm () und Beckenvenogramm (): Die auf dem Niveau von LWK III beginnende Aorten-Bifurkations-Prothese ist ohne Stufenbildung mit den degenerativ geschlängelten, durchgängigen beiderseitigen Beckenarterien anastomosiert (). Unbehinderter KM-Abfluss beinwärts. Im Venogramm ()kontinuierlicher KM-Abfluss von rechts in die untere Hohlvene, jedoch unter prominenter Mitdarstellung der rechten V. lumbalis ascendens. Von beiden Seiten aus Rückfluss in die Vv. iliacae internae mit praesacraler

6 509 Verbindung. Auch links deutlicher Zufluss zur V. lumbalis ascendens. Minderkontrastierung oder Unterbrechung der zentralen V. iliaca communis dieser Seite. -f.) Beiderseitige transfemorale Venographie, Durchflussphasen (1 Bild/se): Bei simultaner Kontrastmittel-Injektion: unbehinderter Abfluss rechts (,/d.), Zuflussbehinderung ilio-caval links (d.-f.). Unter Beteiligung der lumbalen und praesacralen Verbindungen: von der linken Seite kollateraler Abfluss pelvin nach rechts und beidersits zu den paravertebralen Verbindungen der infrarenalen unteren Hohlvene (e./f.). Bewertung: Hochgradige Pelotte der Prothese auf die linke V. iliaca communis mit deutlicher Einflussbehinderung (DD: Thrombotischer Verschluss) und Kollateralisation. Wegen RezidivGefahr einer Lungenembolie: Dauer-Antikoagulation d. e. f. Beckenvenensporn: Phlebographische Diagnostik

7 510 ) Aszendierende Bein-Beckenphlebographie: Am proximalen Oberschenkel femoro-iliacal auffälliger kollateraler Rückfluss aus dem Profunda-Venenbereich zu den unteren Glutealvenen ( ). Freier femoro-iliacaler Übergang. Zone im ilio-cavalen Abfluss und ausgeprägte praesacrale Links-Rechts-Kollateralisation. Bewertung: Verdacht auf zentrale Abflussbehinderung. Bei Verdacht auf Beckenvenensporn in der aszendierenden BeinBeckenphlebographie ist die weiterführende beiderseitige standardisierte Beckenvenographie gerechtfertigt. /) Transfemorale Nadel-Venographie: Im sagittalen Strahlengang () Verdeutlichung der scharf begrenzten zentralen Einflussbehinderung ilio-caval mit praesacraler ausgebauter Kollateralisation. Der Befund wird in der LAO-Schrägposition (unter Anhebung der linken Gesäßseite) noch verdeutlicht (). KM-Abfluss: 1 Bild/se Bewertung: Ausgeprägter Beckenvenensporn vom lateralen (semilunären) Typ e e e e Beckenvenensporn: phlebographische Diagnostik

8 511 Darstellung in 2 Ebenen und DD. Beispiele: ) Simultane KM-Injektion rechts und links: Bandförmige Minderkontrastierung ilio-caval links mit ausgebautem Kollateralkreislauf praesacral sowie in die V. lumbalis ascendens. Die zentrale Lumeneinengung ist in beiden Ebenen gut erkennbar. Bewertung: Verdacht auf lateralen (semilunären) Beckenvenensporn, entsprechend Ab ) Beiderseitige simultane Nadelvenographie: Unter der laufenden KM-Injektion stellt sich eine Auftreibung der Vene im ilio-cavalen linken Übergang mit einer zentralen Aussparung (*) dar. Der Befund ist in beiden Ebenen gut erkennbar und wird praesacral kollateralisiert. Bewertung: Verdacht auf Beckenvenensporn vom zentralen (Pfeiler-) Typ. ) Kathetervenographie von transfemoral links: Der zentrale ilio-cavale Zufluss ist behindert. Sagittal und seitlich Zufluss in eine atypische Doppelmündung der rechten V. iliaca interna mit rückläufiger Füllung der äußeren Beckenvenen und rechtsseitigem KM-Abfluss in die untere Hohlvene. Der Befund wird in seitlicher Projektion noch verdeutlicht. Bewertung: Beckenvenensporn vom lateralen (semilunären) Typ mit Kollateralisation über eine Variante der V. sacralis medi (Vergleiche: 11.5e) Kommentar: Die Beckenvenographie in 2 Ebenen (sagittal und LAO unter Anhebung der linken Seite)) erlaubt eine Verdeutlichung der Darstellung des zentralen Abflusshindernisses mit Differenzierung der Sporn-Typen. Nachfolgend werden die Sporntypen mit ihrer Röntgenanatomie dargestellt ( ). Therapeutische Konsequenzen sollten nach heutigem Wissensstand stets unter morphologischen und funktionellen Gesichtspunkten getroffen werden. Dies gilt sowohl für Bypass-chirurgische Maßnahmen (8.8) als auch für die Schienung der hämodynamisch mäßiger wirksamen Stenosen mittels Angioplastie und Stentimplantation (8.6). 8.3 Beckenvenensporn: lateraler Typ Beispiele:

9 512 /) Nadelvenographie transfemoral beiderseits: In der sagittalen Projektion () links: leicht phasen-verzögerten KM-Abfluss. Zentrale ilio-cavale Aussparung auch in der halb-seitlichen Projektion (LAO-Projektion) (). Hier verdeutlichte praesacrale Links-RechtsKollateralisationen erkennbar. (Ein von der vorangehenden Aortographie liegen gebliebener Katheter markiert die Position der A. iliaca communis dextra, welche die zentrale linke V. iliaca communis überkreuzt und gegen das Promontorium komprimiert. Daraus resultiert eine scharf begrenzte Minderkontrastierung der Vene, wobei unter Phleboskopie gelegentlich die arteriellen Pulsationen erkennbar sind. Bewertung: Sporn vom lateralen (semilunären) Typ. (Vergleiche dazu: 2.9.1) Beckenvenensporn: lateraler Typ Beckenvenographie, seitengetrennt und simultan (rechts, links); Rechts (): Freier Abfluss in die untere Hohlvene.

10 513 Links (): Abflussbehinderung ilio-caval. Kollateralisation praesacral und über die V. lumbalis ascendens. ) Simultal-Injektion-rechts-links: Einkreisung des scharf begrenzten ilio-cavalen Übergangs. Bewertung: Sporn vom lateralen (semilunären) Typ. Ausgeprägte Kollateralisation a b d. Beckenvensporn: lateraler Typ Transfemorale Venographie: Simultane KM-Injektion rechts-links:

11 514 Phasenverzögerung im ilio-cavalen Zufluss links (). Ausgebaute praesacrale Links-RechtsKollateralisation (b). Die scharf begrenzte laterale (semilunäre) Lumeneinengung im iliocavalen Übergang ist bei Injektion von beiden Seiten gut erkennbar und durch die KMEinkreisung verdeutlicht () Bewertung: ausgeprägter Sporn vom lateralen (semilunären) Typ Beckenvenensporn: lateraler Typ

12 515 Beckenvenographie transfemoral beiderseits: Rechts (/) in der frühen Füllungsphase freier Abfluss ilio-caval. 1 se später () retrograder Zufluss zu erweiterten praesacralen Gefäßen. Links (/d.) in der frühen und späten Füllungsphase (1 se) verzögerter ilio-cavaler Abfluss mit scharfer Abgrenzung eines Sporns. Kollateralisation: links-rechts praesacral und über die V. lumbalis ascendens mit ausgeprägter Kontrastierung der paravertebralen und spinalen Venen des Abdominalraums. Beurteilung: Ausgeprägte zentrale ilio-cavale Abflussbehinderung bei lateralem (semilunären) Beckenvenensporn. Phasenverzögerung und Kollateralisation sprechen für die haemodynamische Wirksamkeit des Befundes. Weitere Abklärung durch zentrale Venendruckmessung erforderlich d. Beckenvenensporn: zentraler Typ Beispiele:

13 516 Beiderseitige Beckenvenographie sagittal (/) und links in 2 Ebenen (/d.): /) Simultaninjektion mit unklaren, verzögerten ilio-cavalen Abflussverhältnissen links (). In der späten Füllungsphase (3 se nach Injektionsbeginn) praesacrale Kollateralisation mit Links-Rechts-Drainage erkennbar (). Aus der linksseitigen KM-Injektion () wird ein Sporn vom zentralen Pfeiler-Typ andeutungsweise sichtbar (). /d.) Sagittale Projektion: Verdeutlichung einer Abflussbehinderung ilio-caval vom zentralen Pfeiler-Typ (Aussparung *). Praesacrale Kollateralisation mit Links-Rechts-Drainage. Andeutungsweise Füllung der V. lumbalis ascendens. Die Lumeneinengung mit 2Kanalbildung durch den zentralen Pfeiler (= Sporn ) wird auch in der LAO-Projektion deutlich (d.). Kommentar: May hat den Begriff Pfeiler von diesem zentralen Sporn-Typ abgeleitet. (Zur Häufigkeitsverteilung siehe Tabelle 8.1). d.

14 Beckenvenensporn: zentraler Typ - Nadelvenographie beiderseits simultan Zentrale Aussparung ilio-caval links durch Pfeiler-Bildung im zentralen Lumen der V. iliaca communis (*). Ausgeprägte praesacrale Kollateralisation mit phasenverzögerndem Abfluss für die linke Seite (). Seitliche Projektion (): In der frühen KM-Füllungsphase stellt sich auch hier die Doppelkanalbildung durch zentralen Pfeiler dar. Bewertung: Sporn vom zentralen Pfeiler-Typ, vermutlich funktionell wirksam.

15 Beckenvenensporn: zentraler Typ Kathetervenographie: Simultan rechts-links und LAO-seitlich: Sagittal (/): Erhebliche Phasenverzögerung im linken ilio-cavalen Übergang mit großkalibrig ausgebauter praesacraler Kollateralisation. Seitlich (/d.): Auch hier stellen sich der Pfeiler-Typ mit zentraler Aussparung (*) und seine praesacrale Kollateralisation deutlicher dar. Bewertung: Sporn vom zentralen Pfeiler-Typ, wahrscheinlich haemodynamisch wirksam. d c d

16 Beckenvenensporn: partielle Obliteration ) In der aszendierenden Bein-Beckenphlebographie: Minderkontrastierung im linken iliocavalen Übergang und Nachweis einer praesacralen Kollateralisation. Indikation zur weiterführenden Diagnostik bei Verdacht auf hämodynamisch wirksamen Sporn. /) Nadelvenographie transfemoral links, LAO-Projektion: Darstellung einer subtotalen Einflussbehinderung für die linke Seite: ilio-cavale randständige Doppelkanalbildung, praesacrale und lumbale Kollateralisation (c). Bewertung: Beckenvenensporn mit partieller membranöser Obliteration. Der Befund dürfte haemodynamisch wirksam sein.

17 Beckenvenensporn: Partielle Obliteration Beckenvenographie von links in sagittaler () und LAO-Projektion () Serien in MittelformatTechnik; Deutliche Auftreibung des zentralen ilio-cavalen Übergangs der linken V. iliaca communis mit Septenbildung und Darstellung von drei Kanälen in Folge membranöser Obliteration. Deutliche praesacrale Kollateralisation. (Bildfolge: 1 Bild/se). Bewertung: Partielle membranöse Obliteration. Minimales Restlumen im Membranbereich. Die praesacrale Links-Rechts-Drainage ist ausgebaut. Funktionelle Kompensation? Kommentar: Die funktionelle Wirksamkeit des zentralen Abfluss-Hindernisses muss durch zentralen Venendruckmessung geklärt werden.

18 Beckenvenensporn mit V. sacralis media-kollateralisation ) Aszendierende Bein-Beckenphlebographie von links in sagittaler Projektion zentrale iliocavale Einflussbehinderung für die linke Seite und Kollateralabfluss über eine Doppelmündung der rechten V. iliaca interna zum zentralen Abschnitt der linken V. iliaca communis. Rückläufige Füllung der rechten äußeren Beckenvenenetage und von dort aus Abfluss in die untere Hohlvene. Dadurch Einkreisung des Sporn-Befundes: Bewertung: Lateraler semilunärer Typ. ) Weiteres Beispiel: Links-Injektion in LAO-Projektion Es zeigt verdeutlichend den septierten ilio-cavalen Übergang (*) und den Kollateralabfluss praesacral, zusätzlich auch über die V. lumbalis ascendens links. Bewertung: Sporn vom zentralen Pfeiler-Typ.. Deutlicher variköser Ausbau der rechts-iliakalen Mündungsvariante im Sinne einer präsakralen Links-rechts-Kollateralisation. Dabei wird eine persistierende V. Sacralis media in den Kollateralkreislauf einbezogen (vgl. dazu Abschnitt 11.5e) Zur Doppelmündung der rechten V. iliaca interna vgl. Ab Beckenvenensporn mit V. sacralis media-kollateralisation /) Aszendierende Bein-Beckenphlebographie: Die zentrale iliacale Zu- und Durchflussbehinderung links wird bereits inguinal durch einen Kollateralabfluss zur V. obturatoria ( ) gekennzeichnet (). Die zentrale ilio-cavale Abflussbehinderung ist in drei Füllungsphasen dargestellt (/): Doppelmündung beider innerer Iliacal-Venen mit praesacraler Verknüpfung und dominanter Links-Rechts-Drainage. Zusätzlich Kollateralisation über die V. lumbalis ascendens der linken Seite. Kommentar: Eine weitere Doppelmündungsvariante der inneren Iliacal-Venen beteiligt sich am Kollateralabfluss für die durch Beckenvenensporn linksseitig behinderte zentrale Drainage.

19 Beckenvenensporn mit V. sacralis media-kollateralisation Katheter-Venographie transfemoral links: -) In sagittaler Projektion stellen sich die Abflussphasen einer Einflussbehinderung im zentralen ilio-cavalen Übergang dar: Die praesacrale Links-Rechts-Kollateralisation erfolgt einmal über die linke V. iliaca interna, sodann über eine Doppelmündung der rechten V. iliaca interna; diese stellt die Hauptdrainage dar. d./e.) In LAO-Projektion tritt der Spornbefund wesentlich deutlicher hervor (e.). Beurteilung: Über den KM-Abfluss wird von links ein Beckenvenensporn vom lateralen Typ eingekreist. d. e. Kommentar: Die Einbeziehung von inneren ilio-cavalen Mündungsvarianten in die Kollateralisation eines Beckenvenensporns bedeutet im Allgemeinen eine weitgehende funktionelle Kompensation durch ausgebauten Kollateralabfluss. Der Sporn selbst kann dabei in seinen Varianten: semilunär, Pfeiler-Typ oder membranöse Obliteration durch beidseitige Kontrastierung noch verdeutlicht werden.

20 Beckenvenensporn und Thrombose Transfemorale Beckenvenographie von links in 2 Ebenen (/): Zentrales, scharf markiertes, unregelmäßig begrenztes Abflusshindernis ( ), als Aussparung im ilio-cavalen Übergang kontrastiert. Ausgebaute praesacrale und paravertebrale Kollateralisation (V. lumbalis ascendens). Bewertung: Bei klinischem Verdacht auf pulmonalen Transport ohne Thrombosenachweis am Bein hochgradiger Verdacht auf Thrombus im Beckenvenensporn der linken V. iliaca communis. ) Entsprechende Skizze zur Inzidenz von Sporn und Beckenvenenthrombose Beckenvenensporn und Thrombose In der Bein-Beckenphlebographie auffälliger iliocavaler Übergang; Indikation zur bds. Nadelvenographie ) Nadelvenographie transfemoral rechts: Aus der Mündung der linken V. iliaca communis ist ein 6 cm langer Thrombus in das Cava-Lumen eingewachsen und stellt sich scharf kontrastiert gegenüber dem verbleibendem Cava-Lumen dar. ) Nadelvenographie transfemoral links: 3 Tage nach Katheterlyse mit Streptokinase: Kompletter Abbau des Thrombus, Rekanalisation der linken Beckenvenen mit zentraler membranöser Obliteration ( ) unter Ausbildung von 2 kleinen Kanälen in der Membran. Bewertung: Sporn vom membranösen Typ, Komplikation durch Beckenvenen- und CavaThrombose, vom Sporn ausgehend; Ursache des pulmonalen Transportes. (Zur Kasuistik und Therapie siehe auch : 8.4.3) a b

21 Beckenvenensporn und Thrombose Beiderseitige Nadelvenographie, Darstellung von links: ) Bei postthrombotischem Syndrom zeigt die Venographie sagittal () und in LAO-Projektion () eine offene äußere Beckenvenenetage, einen Sporn vom zentralen Pfeiler-Typ sowie eine Leistenbildung in der V. iliaca communis ( ), ferner eine Links-Rechts-Kollateralisation pubisch und praesacral, zusätzlich auch über die linke V. lumbalis ascendens. Die seitliche Projektion verdeutlicht den Sporn-Befund und die Leistenbildung, letztere als Hinweis für eine abgelaufene äußere Beckenvenenthrombose mit Rekanalisation im Sinne eines PTS. Konsequenz: Weitere Abklärung durch blutige Venendruckmessung für die Therapieplanung Beckenvenensporn und Thrombose: Fibrinolyse und Spornresektion Kasuistik: Patient K.-H. K., 56 j Klinik: Bei Zustand nach Lungenembolie phlebographische Abklärung im Bein-BeckenBereich. ) Katheter-Venographie transfemoral rechts: Thrombuszapfen aus der linken V. iliaca communis im infrarenalen Lumen der unteren Hohlvene vorgewachsen als wahrscheinliche Ursache einer Lungenembolie. Fibrinolyse mit Streptokinase über drei Tage (vgl a, b). ) Freilegung des Sporns durch die Lyse mit Darstellung einer membranösen Obliteration, die zwei filiforme Kanäle in der Membran aufweist. Untere Hohlvene und Beckenvenenetage jetzt Thrombosefrei; praesacrale Kollateralisation. ) Op.-Situs mit Skizze: Entschluss zur operativen Freilegung und Resektion des Beckenvenensporns (*) unter Mobilisation von Aorta und A. iliaca communis der rechten Seite. Nach Resektion Re-Anastomosierung der V. iliaca communis mit der unteren Hohlvene. Antikoagulation. d./e.) Kontrolle durch links-femorale Beckenvenographie: Darstellung einer ausgedehnten praesacralen und paravertebralen Kollateralisation des im Abfluss behinderten ilio-cavalen Übergangs (d.), der nur in seitlicher Projektion kurzphasig eine offene Verbindung der Lumeneingeengten V. iliaca communis zur unteren Hohlvene zeigt (e). Weiterer Verlauf: Unter 1-jähriger Antikoagulation keine groben Stauungszeichen für die linke untere Extremität, keine Embolie-Rezidiv. Kommentar: Die mutmaßlich häufige Beziehung zwischen Beckenvenensporn und Thrombose wird durch Freilegung der membranöses Obliteration nach Lyse-Therapie plausibel. Die hier vorgenommene Resektion des Sporns kann nicht unbedingt als Therapie der Wahl im Sinne einer Dauer-Lösung für den behinderten ilio-cavalen Abfluss gewertet werden. Heute wäre nach Klärung des Grades der gestörten Hämodynamik durch zentrale Venendruckmessung eher die Indikation für eine Angioplastie der verbliebenen Stenose mit Stentimplantation gegeben. (Vergleiche dazu: Abschnitt und 8.6).

22 525 d. e.

23 Beckenvenensporn: Indikation zur Bypass-Op. oder Stent-Implantation Kasuistik: Patient Z. S., 48 j Klinik: Chronische Beinschwellung links, leere Thrombose-Anamnese. ) Aszendierende Bein-Beckenphlebographie links: Weitkalibrige Unter- und OberschenkelLeitvenen, Krosseninsuffizienz mit kurzem Stamm- und längerem Seitenastreflux. ) Beiderseitige Bein-Beckenphlebographie Saphena magna Cava Zufluss nach simultaner KM-Injektion;: Zentrale ilio-cavale Abfluss-Störung mit praesacraler und lumbaler Kollateralisation. Bewertung: Orientierende Darstellung einer zentralen ilio-cavalen AbflussStörung. Verdacht auf Sporn. (Nebenbefund: Uterus-Spirale als Antikonzeptivum). /d.) Beiderseitige standardisierte Nadel-Venographie, sagittal () und halbseitlich in DSATechnik (d): Verdeutlichung der zentralen ilio-cavalen Abflussbehinderung durch einen Beckenvenensporn, vom lateralen Typ und die Darstellung der Kollateralwege. e.) Periphere Venendruckmessung links: Gestörte Abpumpfunktion, Refluxe, verkürzte Wiederauffüllzeit, entsprechend periphere CVI. f.) Zentrale Venendruckmessung: Der Ruhedruck beider Seiten ist nicht erhöht. Unter Belastung paradoxerweise stärkere Erhöhung rechts. Deutlich erhöhter Belastungsdruck beidseits mit mehr als dreifachem Ruhedruck links. Gesamt-Bewertung: Dilatative Degeneration des Leitvenensystems am Bein unter Klappenverlust und Reflux im Sinne einer venösen Hypertension. Entsprechende periphere CVI im Stadium III - IV in der peripheren Druckmessung. Die zentrale Druckmessung zeigt hohe Belastungsdrücke für beide Seiten, wobei der höhere Druckgradient rechts durch eine kurzzeitige Druckübertragung unter Belastung von links über die Kollateralen erklärt werden kann. Konsequenz: Indikation zur veno-venösen Bypass-Op. nach Palma und Esperon optimal.

24 527 d. e. f.

25 Beckenvenensporn: Indikationsstellung: Bypass oder Stent-Implantation Kasuistik: Patientin R.-M. D., 36 j Klinik: Seit Jahren zunehmende linksseitige Beinschwellung, Druckbeschwerden im Stehen. Eine extern durchgeführte aszendierende Bein-Beckenphlebographie zeigt keinen pathologischen Beinbefund, Verdachtsweise jedoch ein zentrale ilio-cavale Abflussbehinderung links. /) Beiderseitige standardisierte transfemorale Nadelvenographie (1 Bild/se) kombiniert mit zentraler Venendruckmessung (): Die Darstellung im Mittelformat-Technik zeigt rechts () einen freien Beckenvenenabfluss zur unteren Hohlvene, bei Simultaninjektion rechts und links einen Beckenvenensporn vom zentralen Pfeilertyp mit Links-Rechts-Kollateralisation über eine Variante der V. sacralis media (V. iliaca interna-doppelmündung der rechten Seiten zur zentralen V. iliaca communis links). Die Darstellung von links (b) in Schrägprojektion (LAO-Projektion) verdeutlicht den Kollateralabfluss über die V. lumbalis ascendens und praesacral. ) Die zentrale Venendruckmessung zeigt einen erhöhten beiderseitigen Ruhedruck (12 mmhg). Unter Belastung linksseitig Druckgradient mit doppeltem Ruhewert (20/22 mmhg). Bewertung: Deutliche linksseitige ilio-cavale Abfluss-Störung, mäßig kollateralisiert. Die Druckmessung legt eine Behandlung durch Palma-Operation oder Stent-Implantation nahe.

26 Beckenvenensporn: Indikationsstellung: Bypass oder Stent-Implantation Kasuistik: Patient W. N., 61 j Klinik: Chronische Beinschwellung links. Im externen Bein-Beckenphlebogramm: allgemeine Leitvenen-Degeneration mit Klappenreduktion. Kein Anhalt für PTS. Verdacht auf zentrale Einflussbehinderung ilio-caval, links. -) Beiderseitige standardisierte Nadelvenographie, sagittal () und halb-seitlich (), kombiniert mit zentraler Venendruckmessung (): ) Rechts freier Beckenvenenabfluss zur unteren Hohlvenen, links ilio-cavale Auftreibung mit zentraler Aussparung: Beckenvenensporn vom zentralen Pfeilertyp. Nur mäßige praesacrale Kollateralisation. Der pfeilerförmige Sporn verdeutlicht sich in den Durchflussphasen bei seitlicher Projektion (). Bildfolge: 1 Bild /se ) Die zentrale blutige Venendruckmessung zeigt im Seitenvergleich einen mäßig erhöhten linksseitigen Ruhedruck und unter Belastung deutlich erhöhte Druckgradienten, allerdings im Rechts-Links-Vergleich nachweislich nicht besonders ausgeprägt. Bewertung: Der Beckenvenensporn wirkt sich auf die Beinperipherie als zentrale AbflussStörung aus, die sich jedoch unter Belastung nicht wesentlich potenziert. Keine Indikation zur Palma-Op. In Abhängigkeit vom klinischen Beschwerdebild Indikationsstellung zur elektiven Angioplastie mit Stent-Implantation.

27 Beckenvenensporn: Angioplastie mit Stent-Implantation Die Erfahrungen mit der veno-venösen Bypass-Operation nach Palma und Esperon haben gezeigt, dass nur bei deutlich erhöhten Druckgradienten im Seitenvergleich sowie zwischen Ruhe und nach Belastung Bedarf für den Bypass besteht, der ansonsten als venöse Luxuskollaterale (u. U. auch trotz Anlegen einer temporären AV-Fistel) wieder verschließt. Morphologisches Bild und Haemodynamik müssen demzufolge für die Indikationsstellung einer elektiven Therapie, d. h. vor thrombotischen Komplikationen, den invasiven Eingriff rechtfertigen. Die mittelfristigen Erfahrungen mit einer prophylaktischen Angioplastie und Stent-Implantation im Sporn-Bereich als Alternative zur Palma-Operation oder sonstigen veno-venösen Bypass-Maßnahmen zeigen, dass auch bei niedrigeren Druckgradienten für die Bein-Peripherie langfristig eine deutliche Druckentlastung und eine lange Offenheits-Rate für den rekanalisierten Stenose-Bereich erreicht werden können, nachdem die Antikoagulation, welche dem Eingriff für c 6 Monate angeschlossen werden muss, längst aufgegeben ist (vergl. Tabelle 8.6). Die Stent-Implantation erfolgt analog zur arteriellen BallonKatheter-Therapie (PTA) durch vorsichtiges Aufdehnen der Stenose, wobei ein an den BallonKatheter-adaptierter Stent unter Sicht durch die Ballon-Dilatation freigesetzt und auf sein vorgegebenes Kaliber in der Stenose expandiert werden kann, dies auch unter leicht bogenförmig konfigurierter Gefäß-Strecke. Als besonders geeignet haben sich je nach Stenosegrad - der starre Palma-Stent und der verformbare Strecker-Stent erwiesen (). Kasuistische Beispiele sollen nachfolgend die Möglichkeiten und Grenzen dieser TherapieForm verdeutlichen. Ta 8.6 (aus Weber J Zentralbl Chir 126: 450)

28 531 Beckenvenensporn, Angioplastie und Stent-Implantation: Ch. A. Binckert et al.: Treatment of pelvic vein spur (May-Thurner-Syndrome) with self-expanding metallic endoprothesis. Cardiovas Intervent. Radiol. 21 (1988) 22 H. Kogel: Unilaterale Beckenvenenblockade Wandel der Behandlungsoptionen. vasomed. 16 (2004) 167 J. Weber: Ballondilation und Gefäßendoprothesen venöser Stenosen. vasomed. 6 (1992) 383 J. Weber: Stent-Implantation beim Beckenvenensporn: Indikation, Technik und vorläufige Ergebnisse. In: R. N. Schütz, H. P. Bruck, H. D. Weiss (Hrsg.): Neue Trends in Diagnostik und Therapie von Venenleiden. Med.Univ. Lübeck (1993) 44 J. Weber: Stent-Implantation bei Beckenvenensperre. In: J. Weber, D. A. Loose (Hrsg.): Thrombose Lungenembolie postthrombotisches Syndrom: Trends in Diagnostik und Therapie.Einhorn Presse, Reinbek (1997) J. Weber: Ballon-Dilatation und Stent-Implantation bei malignen und gutartigen Stenosen im zentralen Venensystem. Zentralbl. Chir. 126 (2001) 450 J. Weber: Diagnostik und Therapie des Beckenvenensporns. In: M. Marshall, S. X. Breu (Hrsg.): Handbuch der Angiologie 6 (2005) 1 Ch. L. Zollikofer et al.: Endovascular Stenting of veins and grafts: Preliminary clinical experience. Radiology 167 (1988) 707 Ch. L. Zollikofer et al.: Historical overview on the development and charcateristics of stents and future outlooks. Cardiovas Intervent. Radiol. 15 (1992) Beckenvenensporn: Angioplastie mit Stent-Implantation Kasuistik: Patientin B. P., 50 j Klinik: Beinschwellung Thromboseanamnese. links mit Druck- und Schweregefühl seit Jahren. Leere In einer extern durchgeführten aszendierenden Bein-Beckenphlebographie mäßige alterskonforme degenerative Leitvenenveränderungen. Keine groben Varikosezeichen. Verdacht auf zentrale ilio-cavale Einflussbehinderung. /) Standardisierte beiderseitige Nadelvenographie (), kombiniert mit zentraler Venendruckmessung (): ) Venographie in Mittelformattechnik: Freier Abfluss rechts. Linksseitig in der beiderseitigen sagittalen und links-seitlichen Darstellung ausgeprägter Beckenvenensporn mit Pfeiler und semilunärer Membranbildung. Breite praesacrale Kollateralisation zur rechten Seite. ) Zentrale Venendruckmessung: Etwa seitengleicher Ruhedruck. Unter Belastung Druckgradient mit doppeltem Ruhewert auf beiden Seiten (rechts bedingt durch den bolusartigen Zufluss über die praesacrale Kollateralisation). Indikation zur Angioplastie mit Stent-Implantation. /d.) Angioplastie und Stent-Implantation: () Doppelkanal- und Membranbildung sind mit dem Ballon-Katheter vor PTA gut dargestellt. Der Strecker-Stent überbrückt die Stenose im ilio-cavalen Übergang im unteren Kanal; der obere bleibt in der Funktion offen (d: Skizze zu ). e./f.) Kontrolle (aszendierende Bein-Beckenphlebographie beiderseits): Der Stent hält den unteren Kanal als Hauptdrainage offen und ragt bis ins Cava-Lumen (e.). 3 Monate HeparinTherapie. Weitere Kontrollen, bisher über 5 Jahre Beobachtungszeit, zeigen einen offenen Kanal ohne Verformung des Stent bei guter peripher Pumpfunktion. g.) Phlebodynamometrie: Kontrolle ½ Jahr nach Stent-Implantation: Minimal reduzierter Druckabfall unter Belastung. Lange physiologische Wiederauffüllzeit. Keine periphere CVI. Klinik: Subjektiv besteht Beschwerdefreiheit. Beurteilung: Voller Therapie-Erfolg.

29 532 b. g. d. e. f.

30 Beckenvenensporn: Angioplastie und Stent-Implantation Kasuistik: Patientin M. J., 56 j Klinik: Linksseitige Unterschenkelvarikose. Spannungsgefühl, Schweregefühl. Bei längerem Stehen Schwellneigung am Unterschenkel. ) Aszendierende Bein-Beckenphlebographie links: Mäßige Leitvenen-Degeneration. Oberschenkelabfluss in die Beckenetage o.b. Zentrale ilio-cavale Abfluss-Störung mit praesacraler Links-Rechts-Kollateralisation. ) Beiderseitige standardisierte Beckenvenographie: Zentrale Einflussbehinderung ilio-caval durch lateralen Sporntyp, breit kollateralisiert über eine Mündungsvariante der V. sacralis media (Doppelmündung V. iliaca interna rechts). (Eine zentrale Druckmessung zeigt einen leicht erhöhten Ruhedruckwert. Der Druckgradient unter Belastung entspricht links dem doppelten Ruhewert). Indikationsstellung zur Angioplastie mit Stent-Implantation. ) Stent-Implantation: Der Abschnitt der linken V. ilica communis wird durch Integration von 2 Strecker-Stents versorgt. Der Kollateralabfluss bleibt in Funktion. d./e.) Azendierende Bein-Becken-Phlebographie): Unbehinderter direkter Abfluss über die Prothesen unter Erhalt der praesacralen Kollateralisation (e.). f./g.) Phlebodynamometrie: Vor Angioplastie und Stent-Implantation (f.): Unter Belastung reduzierter Druckabfall und verkürzte Wiederauffüllzeit mit raschem Reflux bei Dekompression. Bewertung: Nach Angioplastie und Stent-Implantation (g): Weiterhin RefluxBelastung, wenn auch reduziert. Lange physiologische Wiederauffüllzeit. Verlauf: Beobachtungszeitraum über 5 ½ Jahre. Nach Beendigung der Antikoagulation keine Komplikationen. Rückbildung der Schwellneigung und der subjektiven Beschwerden. Verbesserte periphere Pumpfunktion. Voller Therapie-Erfolg.

31 534 c. c. d. e. f. g.

32 Beckenvenensporn: Angioplastie und Stent-Implantation Kasuistik: Patientin D. S., 32 j Klinik: Bei leerer Thrombose-Anamnese Schwellneigung am Unterschenkel. Schweregefühl, bei längerem Stehen auch Schmerzhaftigkeit. In einer extern durchgeführten aszendierenden Bein-Beckenphlebographie keine grob pathologischen Veränderungen am sub- und epifaszialen Beinvenensystem. Verdacht auf Einflussbehinderung ilio-caval links mit praesacraler Kollateralisation. /) Standardisierte beiderseitige Nadelvenographie der Beckenvenen: Freier Abfluss iliocaval rechts. Linksseitig massive spindelige Auftreibung der V. iliaca communis und ausgebaute Links-Rechts-Kollateralisation (). In der seitlichen Darstellung im ilio-caval Übergang kein eindeutiges Rest-Lumen erkennbar (): Sequenz 1 Bild/se Bewertung: Sporn, membranöser Typ (DD Verschluss). In einer zentralen blutigen Venendruckmessung: erhöhter Ruhedruck und Druckgradient zu Lasten der linken Seite: Indikationsstellung zur Bypass-Operation, die jedoch abgelehnt wird. Zustimmung zum Versuch einer Angioplastie mit Stent-Implantation. ) Stent-Implantation: Über die spindelförmige Stenose gelingt die Passage für Führungsdraht und Angioplastie-Katheter; nachfolgend eine Dilatation der Stenose mit Integration von 2 Strecker-Stents. Die Abschlusskontrolle zeigt ein dem maximalen Durchmesser der Stents entsprechendes - rekanalisiertes Lumen der V. iliaca communis und einen offenen ilio-caval Übergang bei erhaltener praesacraler Kollateralisation. d.) Aszendierende Bein-Beckenphlebographie, 4 Tage nach Stent-Implantation: Offener Stent, Durchgängigkeit für das Kontrastmittel. Bei erhaltener praesacraler Kollateralisation Reduktion des Kalibers der vorher praestenotisch aufgestauten Venenabschnitte links. Antikoagulation über 2 Monate. Bewertung: Voller Früherfolg. e.) Kontrolle: Aszendierende Bein-Beckenphlebographie links nach 8 Wochen: Verschluss der V. iliaca communis im Stent-Abschnitt und 3 cm tiefer bis zum retrograden praesacralen Kollateralabfluss, dessen Funktion erhalten geblieben ist. Klinik: Subjektiv Beschwerdefreiheit, im Übrigen klinisch unveränderter Befund. Bewertung: Misserfolg, jedoch keine funktionelle Verschlechterung. Kommentar: Komplikation durch Verschluss der Stenose und des vorgeschalteten Iliaca communis-segmentes der linken Seite, jedoch erhaltene praesacrale Kollateralisation, die im Wesentlichen den klinischen status quo ante wiederherstellt. Möglicherweise Venenwandeinriss der filiformen Stenose unter Ballon-Dilatation als Ursache des Verschlusses. Konservative Therapie durch Bestrumpfung (Unter- und Oberschenkel).

33 536 d. e.