Fragebogen für geistig behinderte Menschen in einer Einrichtung

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1 Fragebogen für geistig behinderte Menschen in einer Einrichtung Der Einfachheit halber wurde in diesem Fragebogen die weibliche Form verwendet. I. Persönliche Betreuung Antragstellerin zuständige Leiterin: Qualifikation Telefon Datum: Bezugsbetreuerin Qualifikation Telefon II. Persönliche Daten des Menschen mit Hilfebedarf Name Geburtsdatum Vorname Geburtsort III. Gesetzliche Betreuung Name Wohnort Vorname Telefon Wirkungskreise IV. Daten der Angehörigen Name und Geburtsjahr der Eltern Adresse der Eltern Telefon Name und Geburtsjahr der Geschwister Adresse der Geschwister (falls relevant) Telefon (falls relevant) A. Lebensumfeld des Menschen mit Hilfebedarf Seite 1 von 11

2 1. Familiäres Umfeld 1.1 Welcher Kontakt besteht zu den Familienmitgliedern? 1.2 Wie beurteilen Sie den Kontakt zu den Familienmitgliedern? 1.3 Wie bewertet der Mensch mit Hilfebedarf den Kontakt zu den Familienmitgliedern 1.4 Gibt es in der Familie weitere Personen mit geistigen, psychischen oder anderen Behinderungen? 2. Lebensgeschichte 2.1 Wann wurde die Behinderung festgestellt? Welche Beratung gab es im Zusammenhang mit der Behinderung? Geben Sie bitte Beratungszeitpunkt, die beratende Stelle, Beratungsinhalte und Beratungsergebnisse an: 2.2 Chronologische Darstellung der Sozialstation einschl. der Lebensorte, Kindergarten- und Schulbesuche, Heim- u. Klinikaufenthalte: Wurde der Mensch mit Hilfebedarf bereits sehr früh in sozialen Institutionen untergebracht? 2.3 Bei Heim- u. Klinikaufenthalten bitten wir Sie, den Aufenthaltszeitraum, den Einweisungsgrund und die Ergebnisse des Klinikaufenthaltes anzugeben. 2.4 Geben Sie den Grund für die Aufnahme in Ihre Einrichtung an: 3. Diagnosen möglichst nach den Kriterien des ICD-10 leichte geistige Behinderung mittelschwere geistige Behinderung schwere geistige Behinderung schwerste geistige Behinderung 3.1 Medizinische Diagnosen möglichst nach den Kriterien ICD Aktuelle Medikation 5. Wohnsituation Der Mensch mit Hilfebedarf wohnt in einem Einzelzim- Seite 2 von 11

3 mer Der Menschen mit Hilfebedarf wohnt in einem Doppelzimmer Gleichgeschlechtliche Zusammensetzung der Wohngruppe Gemischtgeschlechtliche Zusammensetzung der Wohngruppe Lebt der Mensch mit Hilfebedarf in einer Wohngruppe innerhalb oder außerhalb des Heimgeländes? Ist der Mensch mit Hilfebedarf geschlossen untergebracht? Lebt der Mensch mit Hilfebedarf in einem Appartement? innerhalb außerhalb Nein Nein Lebt der Bewohnerin in einem Appartement innerhalb/außerhalb des Heimgeländes? 6 Stellenumfang, Stellenqualifikation Nennen Sie Stellenumfang, Anzahl und Qualifikation der Mitarbeiterinnen der Wohngruppe im Tagesdienst, inkl. Hausgehilfinnen, Beispiel: Erzieherin, 38,5 Stunden, 1,0 Nennen Sie Stellenumfang, Anzahl und Qualifikation der Mitarbeiterinnen der Wohngruppe/ im Nachtdienst: Nachtwache: Bereitschaft: Wie hoch ist der Stellenumfang im Nacht- u. Tagesdienst zusammen? 7 Fachliche Begleitung Wird das Team durch einen sozialpädagogischen Fachdienst unterstützt? Nein Seite 3 von 11

4 Wird das Team durch einen/e Pädagogen/-in fachlich unterstützt? Nein Wird das Team durch einen/e Psychologen/-in fachlich unterstützt? Nein 8 Geben Sie die Art der Leistungstypen/ Hilfebedarfsgruppen der MitbewohnerInnen in der Wohngruppe/Appartement an? 9 Geben Sie an, innerhalb welcher Zeiten wochentags und am Wochenende wie viele Bewohnerinnen anwesend sind: 9.1 Geben Sie an, wo die abwesenden Bewohnerinnen tätig sind oder sich aufhalten: 10 Wie stark ist der Dienstplan an den Bedürfnissen der Bewohner, an den Bedürfnissen der Mitarbeiter orientiert? 11 Wie schätzt die Wohngruppe ihre Belastung auf einer Skala von 1 (gering) bis 10 (stark) ein? 12 Soziale Beziehungen des Menschen mit Hilfebedarf in der Wohrichtung 12.1 Beschreibung des sozialen Umfeldes/der sozialen Beziehungen des Menschen mit Hilfebedarf. Nennen Sie die wichtigsten Bezugspersonen des Menschen mit Hilfebedarf, ihre Funktion und soziale Rolle: 12.2 Skizzieren Sie die wesentlichen Kennzeichen der sozialen Beziehungen zwischen dem Menschen mit Hilfebedarf und seinen wichtigsten sozialen Bezugspersonen sowohl innerhalb der Einrichtung als auch außerhalb der Einrichtung: Werden innerhalb dieser Beziehungen die emotionalen Bedürfnisse des Menschen mit Hilfebedarf berücksichtigt oder wird der Mensch mit Hilfebedarf emotional ausgebeutet? 13. Arbeit/Beschäftigung 13.1 Besitzt der Mensch mit Hilfebedarf eine Tagesstruktur? Wenn ja, in welchem Zeitumfang arbeitet er/sie in der Tagesstruktur? 13.2 Ist der Mensch mit Hilfebedarf in der WfBM beschäftigt? Wenn ja, in welchem Zeitumfang ist er/sie beschäftigt? Wenn ja, welcher Beschäftigung geht er/sie dort nach und wie zufrieden ist er/sie damit? 13.3 Wenn der Mensch mit Hilfebedarf auf dem freien Arbeitsmarkt beschäftig ist, geben Sie Seite 4 von 11

5 bitte Zeitumfang und Art der Beschäftigung an. Wie zufrieden ist er/sie damit? Wenn Sie Nein ankreuzen, schreiben Sie bitte, aus welchem Grund der Mensch mit Hilfebedarf nicht arbeitet/beschäftigt ist. 14 Förderung/Therapie Erfährt der Mensch mit Hilfebedarf eine besondere Förderung? Wer führt in welcher Funktion und mit welcher Qualifikation die Förderung durch? Wo findet die Förderung statt? Geben Sie bitte Förderziele, Förderinhalte, Fördermethoden und Rahmenbedingungen der Förderung an: Gibt es ein therapeutisches Angebot für den Menschen mit Hilfebedarf? Wer führt in welcher Funktion und mit welcher Qualifikation die Therapie durch? Wo wird die Therapie durchgeführt? Geben sie bitte Therapieziele, Therapieinhalte, Therapiemethoden und Rahmenbedingungen der Therapie an: B. Problemanalyse 1. Problembeschreibung 1.1 Beschreiben Sie exakt das Problemverhalten/die Problemverhaltensweisen im verhaltenstherapeutischen Sinn auf der konkreten Verhaltensebene (Beispiel: Statt.der Bewohner Herr Schmidt verhält sich fremdaggressiv. muss es heißen:.. der Bewohner Herr Schmidt schlägt mit beiden Händen auf den Kopf von Mitarbeitern und Mitbewohnern ein. ) und stellen Sie, im Falle mehrerer Problemverhaltensweisen, diese in eine gewichtige Reihenfolge. (also das schwerwiegendste Problemverhalten an die erste Stelle, das nächstschwerwiegende an die zweite Stelle, usw.): 1.2 Was ist das größte emotionale Grundbedürfnis des Menschen mit Hilfebedarf? (Beispiele: Bedürfnis nach zwischenmenschlicher Nähe, nach Geborgenheit, nach Abwechslung, nach Alleinsein, nach Ruhe, nach Achtung, nach Akzeptanz, nach Verständnis, nach Struktur, nach Grenzsetzung) Seite 5 von 11

6 1.3 Ist das größte emotionale Bedürfnis eindeutig oder gibt es so etwas wie Ambivalenz? (Ich möchte dies, habe aber gleichzeitig Angst davor. Beispiel: Ich möchte zwischenmenschliche Nähe, habe aufgrund meiner Lebensgeschichte aber Angst vor Verletzungen). 1.4 Wenn Ambivalenz eine Rolle spielt, wie gehen Sie mit diesem Problem auf der konkreten Verhaltensebene um? 1.5 Können Sie noch weitere wichtige emotionale Grundbedürfnisse angeben? 1.6 Ist das Wohngruppenteam eher an allgemeinen Regeln orientiert oder eher an den individuellen Bedürfnissen des Menschen mit Hilfebedarf? 1.7 Welche Möglichkeiten hat der Mensch mit Hilfebedarf im Wohngruppenalltag seine emotionalen Grundbedürfnisse zu befriedigen? 1.8 Wann traten die jeweiligen Problemverhaltensweisen zum ersten Mal auf? 1.9 Welche Auswirkungen haben die jeweiligen Problemverhaltensweisen auf die MitbewohnerInnen? 1.10 Welche Auswirkungen haben die jeweiligen Problemverhaltensweisen auf das Milieu der Wohngruppe/ des Arbeitsbereiches/ der Familie? 1.11 Welche Auswirkungen haben diese besonderen Belastungen auf das Arbeitsklima im Betreuerteam? Gibt es innerhalb der Wohngruppe unterschiedliche Einschätzungen der verschiedenen Problemverhaltensweisen? Sollte dieses zutreffen, bitten wir Sie um eine genaue Darstellung der unterschiedlichen Einschätzungen: 1.13 Gibt es von Seiten anderer Personen unterschiedliche Einschätzungen der verschiedenen Problemverhaltensweisen? 1.14 Unter welchen Bedingungen tritt das jeweilige Problemverhalten gehäuft, weniger gehäuft, Seite 6 von 11

7 in abgeschwächter Form oder überhaupt nicht auf? 1.15 Wie erlebt und bewertet der Mensch mit Hilfebedarf Ihrer Einschätzung nach sein jeweiliges Problemverhalten? 2. Methodik: Auf welcher methodischen Grundlage erfolgt die Beschreibung des jeweiligen Problemverhaltens? (z.b. teilnehmende Beobachtung, Verhaltensdokumentationsbögen, Interview) 3. Erklärungsansätze: Wie erklären Sie sich die Entstehung des jeweiligen Problemverhaltens? 3.1 Wie hat sich das jeweilige Problemverhalten seit seiner Entstehung verändert? (Wenn Sie hierzu keine Angaben machen können, beschreiben Sie bitte nur die Veränderungen im Beobachtungszeitraum) 3.2 Lassen sich Verbindungen herstellen zwischen konkreten Ereignissen oder Situationen und der Entstehung bzw. der Veränderung des jeweiligen Problemverhaltens? Sollte dies möglich sein, dann bitten wir Sie, diese Verbindungen zu benennen und in ihrer zeitlichen Abfolge darzustellen: 3.3 Erhält der Mensch mit Hilfebedarf Zuwendung in Situationen, in denen er sich unproblematisch verhält? 4. Bisherige erfolgreiche Lösungen: Konnten Sie Verhaltensweisen beobachten, mit denen der Mensch mit Hilfebedarf versucht, das jeweilige Problemverhalten positiv zu beeinflussen, zu kontrollieren oder zu verändern? 4.1 Können Sie Beispiele nennen, wie Mitarbeiterinnen mit den einzelnen, von Ihnen benannten Problemverhaltensweisen des Menschen mit Hilfebedarf erfolgreich umgegangen sind, zum Beispiel innerhalb der Tagesstruktur? Was machen diese Mitarbeiterinnen anders? 4.2 Können Sie weitere Beispiele nennen, wie das jeweilige Problemverhalten von Mitbewohnerinnen positiv beeinflusst worden ist? 5. Bisherige Lösungsversuche 5.1 Welche Möglichkeiten hat der Mensch mit Hilfebedarf im Wohngruppenalltag, seine Grundbedürfnisse zu befriedigen? Seite 7 von 11

8 5.2 Beschreiben sie detailliert a) die bisherigen pädagogisch-therapeutischen Zielsetzungen aus Sicht des Wohngruppenteams b) mit welchen pädagogischen, psychologischen und anderen Mitteln versucht wurde, diese Ziele zu erreichen: c) welche Erfolge und Schwierigkeiten sich hieraus ergeben: 5.3 Welche Versuche haben Sie gruppenübergreifend auf Abteilungsebene/Bereichsebene unternommen, um das Problemverhalten bzw. die Betreuungsbedingungen zu verändern? 5.4 Welche Versuche haben Sie abteilungs/bereichsübergreifend unternommen? 5.5 Beschreiben Sie detailliert, welche Zielsetzung der Mensch mit Hilfebedarf für sich auf der verbalen oder nonverbalen Ebene ausdrückt. 5.6 Wie versucht er auf der Verhaltensebene, diese Ziele zu erreichen? 5.7 Wie würde fernab der Realität eine ideale Wohngruppe für den Menschen mit Hilfebedarfaussehen? 6. Zukünftige Lösungen 6.1 Wie soll Ihres Erachtens das zukünftige Verhalten des Menschen mit Hilfebedarfs aussehen? 6.2 Wie stellen Sie sich eine zukünftige Lösung der Probleme vor? 6.3 Auf welche Fähigkeiten, Fertigkeiten Haltungen, Eigenschaften, Verhaltensweisen des Menschen mit Hilfebedarfs könnte man bei einer Problembearbeitung zurückgreifen? 7. Welche Gefühle bestimmen mein Verhalten gegenüber dem Menschen mit Hilfebedarf? (Diese Frage kann im Stillen beantwortet werden) Wenn man bei der Bearbeitung dieser Fragen am Ende vor lauter Bäumen den Wald nicht mehr sieht, ist es möglicherweise sinnvoll, sich noch einmal die Fragen anzuschauen, die man auf einer intuitiven Ebene für den Menschen mit Hilfebedarf als relevant betrachtet. Seite 8 von 11

9 C. Welche Unterstützung erwarten Sie durch das? Datum: (Unterschrift des Menschen mit Hilfebedarf, sofern er schreiben kann ) (Unterschrift der Leitung) Ich bin damit einverstanden, dass die persönlichen Daten meiner Betreuten zur Beratung an die Mitarbeiterinnen des Instituts für Konsulentenarbeit weitergeben werden. Unterschrift gesetzlicher(e) BetreuerIn Unterschrift Eltern Dem Fragebogen ist in der Anlage 1 ein Häufigkeitsbogen und ein Erläuterungsbogen beigefügt. Bitte schauen Sie sich beide Bögen an und setzen Sie die Inhalte bei Bedarf im Alltagsleben der Wohngruppe um. Vielen Dank für Ihre Informationen! Mit freundlichen Grüßen für das Der Einfachheit halber wurde in diesem Fragebogen die weibl. Form verwendet Vom auszufüllen: Zählen Sie bitte im folgenden auf, welche Personen in welcher Form an der Problembearbeitung beteiligt waren: Seite 9 von 11

10 Anlage 1 Häufigkeitsbogen Name Bewohnerin: Zu beobachtendes Problemverhalten Datum Frühschicht Spätschicht Häufigkeit des zu beobachtenden Problemverhaltens Seite 10 von 11

11 Erläuterungen zum Häufigkeitsbogen In die Zeile Name Bewohnerin soll der Name des/der Bewohnerin eingetragen werden. Unter dem Punkt zu beachtendes Problemverhalten soll im verhaltenstherapeutischen Sinne auf der konkreten Verhaltensebene beschrieben werden, um welches Problemverhalten es sich handelt. Beispiel: statt.der Bewohner Herr Schmidt verhält sich fremdaggressiv. muss es heißen:.. der Bewohner Herr Schmidt schlägt mit beiden Händen auf den Kopf von Mitarbeitern und Mitbewohnern ein. In die Spalte Datum wird das jeweilige Tagesdatum eingetragen. In die Spalte Frühschicht tragen die Frühdienstmitarbeiterinnen ihren Namen ein. In die Spalte Spätschicht tragen die Spätdienstmitarbeiterinnn ihren Namen ein. In die Spalte Häufigkeit des zu beobachtenden Problemverhaltens tragen die Frühdienstmitarbeiterinnen in der ersten Zeile einen senkrechten Strich ein, sobald der Bewohner das o.g. Problemverhalten zeigt. tragen die Spätdienstmitarbeiter in der zweiten Zeile einen senkrechten Strich ein, sobald der Bewohner das o.g. Problemverhalten zeigt. Der Häufigkeitsbogen sollte wöchentlich ausgewertet werden. Die Auswertung sollte grafisch dargestellt werden, auf einer Achse werden dann die Wochen eingetragen, auf der anderen Achse wird die Häufigkeit des Problemverhaltens eingetragen. Das Organisationsteam für Konsulentenarbeit kommt auf diese Auswertung dann ggf. zurück. Der Einfachheit halber wurde in diesem Fragebogen die weibl. Form verwendet. Seite 11 von 11