Hypernatriämie auf der Intensivstation Elektrolyt-Seminar, Ernährung Innsbruck

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1 Hypernatriämie auf der Intensivstation Elektrolyt-Seminar, Ernährung Innsbruck

2 Hypernatriämie auf der Intensivstation 10,00% 9,00% 8,00% 7,00% 6,00% 5,00% 4,00% 3,00% 2,00% 1,00% 0,00% Hypernatremia Hypernatremia on admission ICU-acquired Hypernatremia Patients% Mortality% Ca. 9 % von Intensivpatienten weisen eine Hypernatriämie auf, davon treten 80% der Fälle F auf der ICU auf, nur 20% bestehen bei Aufnahme Daten von der Intensivstation 13H1 AKH-Wien nach Gregor Lindner, 2007

3 Mortality in 13 French Cities During the August 2003 Heat Wave Vandentorren St et al. Am J Public Health 2004; 95; 1518 Comparison of daily mortality rate and mean temperature in Paris, France, for the years 2003 and 1999 through 2002

4 Heatwaves in Vienna: effects on mortality Hutter H-P P et al. Wien klin Wochenschr 2007; 119: 223 Average daily number of deaths in Vienna on Kysely days (i.e. a period of at least 3 days with maximum temperature 30 C) and up to 10 days before and after a Kysely period

5 Hypernatremia in hospitalized patients Palevsky PM et al Ann Intern Med 1996; 124: Urine volume and urine osmolality during hypernatremia

6 Hypernatremia in hospitalized patients Palevsky PM et al Ann Int Med 1996; 124: Gruppe A (n=18) Gruppe B (n=85) Tod 4 (22) 38 (45) Entlassung nach Hause 3 (17) 25 (29) Entlassung ins Pflegeheim 10 (56) 18 (21) Transferierung in anderes KH 1 (1) 4 (5)

7 Aging and Disturbances of Thrist and Fluid Balance Rolls BJ & Phillips PA Nutr Rev 1990; 48: ,5 5 2,5 0 Elderly Young Mean (+/- SE) total water intake (ml/kg) over 2 h by healthy old and young subjects after 24 h fluid deprivation

8 Body fluid balance in dehydrated healthy older men: thirst and renal osmoregulation Mack GW et al. Am J Physiol 1994; 266: R Relationship between plasma osmolality and perceived thirst at rest before dehydration, after 1 h, after 2 h dehydration and 30 min recovery (no fluid ingested,, and at 1, 2 and 3 h of rehydration

9 Screening for acute confusion in elderly long-term care residents Cul K et al. J Neuroscience Nurs 1997; 29: Fluid intake and probability of developing acute confusion over time based on the number of 8 oz glasses of water consumed per day

10 Hypernatremia in hospitalized patients Palevsky PM et al Ann Intern Med 1996; 124: Age distribution of patients with ypernatremia

11 Hypernatriämie auf der Intensivstation Hauptursachen Positive sodium balance Furosemide Renal insufficiency Osmotic diuresis due to urea Fever Water loss via tubes Diabetes insipidus Osmotic diuresis due to glucose Diarrhea 80% der Fälle F auf der ICU aufgetreten, nur 20% bei Aufnahme Daten von der Intensivstation 13H1 AKH-Wien nach Gregor Lindner, 2007

12 Infusionstherapie Zusammensetzung von Elektrolytlösungen Plasma Thomas 0.9% Ringer- Ringer- KADC Latta NaCl Lösung Laktat Natrium Kalium Calcium Magnesium Phosphat Chlorid Bicarbonat/ Organ.Anion Na/Cl- Ratio 1,36 1:15 1,0 0,94 1:17 1:38 Osmolalität Werte sind mmol/l oder mosmol/kg

13 Hypernatriämisches Koma wichtigste Ursachen : 6 D s Diuretika Dehydratation Diabetes insipidus Doktor Diarrhoe Disease Tumore Cushing Nierenfunktionsstörungen

14 Hypernatriämisches Koma wichtigste Ursachen Der Patient ist zu jung, zu alt und/ oder zu krank um ausreichend spontan Flüssigkeit aufzunehmen (bei häufig h gleichzeitig erhöhtem htem Verlust) Therapeutische Fehler : Diuretika, isotone Infusionslösungen, sungen, Ringer-Lösung etc. WD 2000

15 Hypernatriämie auf der Intensivstation 50,00% 45,00% 40,00% 35,00% 30,00% 25,00% 20,00% 15,00% 10,00% 5,00% 0,00% Hypernatremia Hypernatremia on admission ICU-acquired Hypernatremia Patients% Mortality% Hypernatriämie ist ein unabhängiger ngiger Risikofaktor für f r das versterben! Daten von der Intensivstation 13H1 AKH-Wien nach Gregor Lindner, 2007

16 Hypernatriämie Ein Risikofaktor für f r schlechte Prognose!! 80 Mortalität % (CI95) Natrium Serum ICU Mortalität (Na max) ICU Mortalität (Na min) Daten nach Hiesmayr M, 2007

17 Hypernatriämisches Koma Pathophysiol.. Folgen (zus( zusätzl.. zur Dehydratation) Beeinträchtigung der zerebralen Funktionen

18 Hypernatriämisches Koma Pathophysiol.. Folgen (zus( zusätzl.. zur Dehydratation) Insulinresistenz

19 Hypernatriämisches Koma Pathophysiol.. Folgen (zus( zusätzl.. zur Dehydratation) Beeinträchtigung der myokardialen Kontraktilität

20 Hypernatriämisches Koma Pathophysiol.. Folgen (zus( zusätzl.. zur Dehydratation) Muskelschädigung / Rhabdomyolyse

21 Hypernatriämisches Koma Pathophysiologische Folgen Beachte : Eine Erhöhung hung de Osmolalität führt zu einer Beeinträchtigung aller Zellfunktionen!! Beispiele : neurologisch : Beeinträchtigung des Sensoriums / Koma kardiovaskulär : Verminderung der kard.. Kontraktilität metabolisch : Insulinresistenz, Hyperglykämie mie, Hemmung der Glukoneogenese,, Verminderung der Lipolyse Erhöhung hung der Körpertemperatur K ( Salzfieber( Salzfieber ) Hyperkoagulabilität etc. etc. WD 2000

22 Therapie der HYPER-Natri Natriämie Hypernatriämie mit reduziertem EZV Berechnung des Flüssigkeits ssigkeits- und Natriumdefizites (nach anamnestischem und aktuellen Körpergewicht) K Beginn mit Vollelektrolytlösungen (Korrektur des Na-Defizits!) evtl. Blut bzw. Kolloide nach Bedarf hypotone Elektrolytlösungen ( z.b % NaCl) freies Wasser : 5 % bzw. 2.5 % Glukose Aqua bidest Thromboseprophylaxe CAVE : Geschwindigkeit der Korrektur!! (< 0.5 mmol/h)

23 Therapie der HYPER-Natri Natriämie Hypernatriämie mit erhöhtem htem EZV Berechnung des Wasserdefizites zur RückverdR ckverdünnung (nach anamnestischen und aktuellen Köpergewicht) K Wasser-Defizit = 0.6 x KG x (1-Na P /140) Beendigung der überhöhten hten Natrium-Zufuhr Diuretika (Thiazide( Thiazide, Spironolactone, Cave: Furosemid) freies Wasser : evtl. Hämodialyse 5 % bzw. 2.5 % Glukose Aqua bidest

24 Therapie der HYPER-Natri Natriämie Hypernatriämie mit normalem EZV Berechnung des Wasserdefizites (nach anamnestischen und aktuellen Köpergewicht) K Beginn mit hypotone Elektrolytlösungen ( z.b % NaCl) freies Wasser : 5 % bzw. 2.5 % Glukose Aqua bidest bei Diabetes insipidus Vasopressin bzw. Analoga CAVE : Geschwindigkeit der Korrektur!! (< 0.5 mmol/h)

25 Hyperosmolares Syndrom Komplikationen der Therapie Rehydratations-Ödeme deme : Hirnödem Lungenödem Thromboembolien Hämolyse Laktat-Azidose Beachte : Bei länger l bestehender Hypernatriämie sollte das Serum-Natrium < 0.5 mmol/h gesenkt werden!! WD 2000

26 Hypernatriämie auf der Intensivstation Zusammenfassung Etwa 7 % aller Intensivpatienten weisen im Krankheitsverlauf eine Hypernatriämie auf. Nur 20% davon bestehen bei der Aufnahme, 80% während des ICU-Aufenthaltes Aufenthaltes. Iatrogene Faktoren (positive Natrium-Bilanz, negative Wasser-Bilanz z.b. durch Diuretika) spielen daher die wichtigste Rolle in der Entstehung. Eine Hypernatriämie ist eine unabhängiger ngiger Risikofaktor für r das Versterben! Die Vermeidung der Hypernatriämie muss ein wichtiges Ziel der Infusionstherapie sein..

27 Eine Hypernatriämie ist meist iatrogen und ist keine harmlose Elektrolytstörung!!! Danke für f r Ihre Aufmerksamkeit!

28 Fallbeispiel- Hypernatriämie Patient K.R. 78 a Aufnahme : in Notfallstation wegen somnolenten Zustandes Vorerkrankungen : Hypertomie seit 20 a, kleiner zerebr.. Insult vor 2 a Jetzige Erkrankung : Husten, Fieber seit 7 Tagen zunehmende Verschlechterung des Sensoriums Status : somnolenter Patient, reagiert auf Schmerzreize Dehydratation (Hautturgor,, trockene Schleimhäute) feinblasige RGs unteres rechtes Lungenfeld RR 110/50 mmhg,, HF 115 b/min, Temperatur 38,2 oc Thorax-Röntgen : Infiltrat im rechten Unterlappen Labor : Na 158 mmol/l, K 5.2 mmol/l BUN 82 mg/dl Krea 4.6 mg/dl Glukose 293 mg/dl Osmo 367 mmol/kg Epikrise : Der Patient wird auf offene Station verlegt, erhält 2000 ml 0.45 % NaCl in 2 h, entwickelt Lungenödem Transfer an die Intensivstation, Intubation/ / Beatmung für f r 5 Tage Entlassung nach 2 Wochen, voll wiederhergestellt, Kr 1,6 mg/dl

29 Hypernatriämie Na S > 149 mmol/l Extrazellular-Volumen? EZV erhöht EZV +/- normal EZV vermindert Na U < 20 mmol/l : Extrarenale Verluste (Durchfälle, Schwitzen, Verlust über Fisteln) Na U > 20 mmol/l : Renale Verluste (Osmotische und Schleifen-Diuretika Diuretika, postobstruktiv, Nierenerkrankungen)

30 Fallbeispiel- Hypernatriämie II Patient S.R. 79 a 79-jähr. Patientin wird aus Pflegeheim mit V.a. Aspirationspneumonie bei zunehmender neurologischer Verschlechterung und V.a. cerebralen Insult transferiert vier Tage vor Transferierung entwickelte die Patientin Durchfälle bisher. Therapie: RL 1000 ml, Fosfomycin 3x4g iv, seit 2 d Lasix bei Stauungszeichen im Rö Klinisch wirkt die Patientin stark exsikkiert Zunge: eingetrocknet, verkrustet stehende Hautfalten GCS 2-4-2=8 RR 100/65, HF 132, 38,8 C Rö: bilat. Infiltrate Labor : Na 164 mmol Krea 2.8 mg/dl K 5,1 mmol BUN 83 mg/dl Cl 119 mmol Was ist falsch gelaufen?

31 Hypernatriämisches Koma Ausmaß der Dehydratation Ausmaß des Flüssigkeitsverlustes

32 Flüssigkeits ssigkeits- und Elektrolythaushalt Unterscheide : isolierter Wasser-Mangel - kombinierter Wasser Natrium-Mangel BEISPIEL : Patient, 70 kg, verliert 6 % des KG = 4.2 l isolierter Wassermangel von 4.2 l : Serum-Natrium steigt von 140 auf 155 mmol/l das intravasale Volumen sinkt um 350 ml (= 4.2/12 des Gesamtkörperwassers) kombinierter Wasser-Natrium Natrium-Mangel von 4.2 l (halbisotoner Verlust ( = mmol Na) Serum-Natrium steigt von 140 auf 148 mmol/l das intravasale Volumen sinkt um 700 ml (= 2.1/12 des TBW = 175 ml + 2.1/4 Verlust an EZV = 525 ml, = 700 ml)

33 Hyperosmolar Coma Treated with Worthley LIG et al. Intravenous Sterile Water Arch int Med 1986; 146:

34 Fallbeispiel- Hypernatriämie Patient S.R. 78 a was wurde falsch gemacht : die Art der zugeführten Lösung: L bei kombiniertem Na-H 2 O-Mangel darf nicht mit einer hypotonen Rehydrierung begonnen werden! die Geschwindigkeit der Zufuhr : muss abhängig sein von Ausmaß des Defizites Flüssigkeitsbilanz/ h (niedriger bei Nierenversagen!) muss die Tendenz zur Ödementwicklung im Alter berücksichtigen! WD 2001

35 Hypernatriämie Na S > 149 mmol/l Extrazellular-Volumen? EZV erhöht EZV +/- normal EZV vermindert Na U > 20 mmol/l Überhöhte hte Na - Zufuhr : p.o.; i.v.; Dialyse etc. (hauptsächlich therapeutische Fehler!)

36 Fallbeispiel- Ringerlösung Patient H.W. 51 a alkoholische Leberzirrhose Aufnahme in auswärtiges Spital wegen Ikterus Transfer wegen Nierenversagen, hepatorenales Syndrom obstruierter Blasenkatheter, aber 1x Hämodialyse notwendig postobstruktive Polyurie 3 Tage tgl 2000 ml Ringerlösung ml HA 20% 6 Tage tgl 1000 ml Ringerlösung ml HA 20% am 9. Tag neurologisch auffällig, am 10. Tag CT am 10. Tag Serum-Natrium 169 mmol/l, Osm 363 mosmol/kg Versuch des Ausgleiches mit 2000 ml Glukose 5% am Tag 15. Herzstillstand, Reanimation, massive Laktatazidose verstirbt im intraktablem Schock WD 2001

37 Maggi Vergiftung mit tödlichem t Ausgang Eyer E et al. Intensivmed 2004; 41: 598 Fallgeschichte : 26. jähriger Pat., 7 Flaschen Maggi a 125 ml (875 ml = g NaCl, 2.62 g Na-Glutamat ca 4000 mmol) somnolent mit Erbrechen aufgefunden. 1.5 h nach Einnahme Na 170 mmol/l, 1 l Trinkwasser, 1500 ml Glukose 5%, 120 mg Furosemid Verlegung in Zentralkrankenhaus: 2.5 l 5 % Glucose innerhalb 3.5 h. 5.5 h nach Einnahme Na 167 mmol/l, 10 h nach Einnahme hypertensive Krise, general. Krampfanfall, Atemstillstand, Intubation Anschließend war der Pat hirntod, nach 10 Tagen verstorben. Was ist falsch gelaufen, hätte h besser gemacht werden können k??

38 Maggi Vergiftung mit tödlichem t Ausgang Eyer E et al. Intensivmed 2004; 41: 598 Cerebr.. CT ca. 12 Stunden nach Einnahme. Generalisiertes Hirnödem, Subarachnoidalblutung (mitte)) und Herniation hintere Schädelgrube (rechts)

39 Hypernatriämie Na S > 149 mmol/l Extrazellular-Raum? EZV erhöht EZV +/- normal EZV vermindert Na U meist unterschiedlich Extrarenale Verluste : Insensible Verluste (Haut, Lunge) Renale Verluste : Diabetes insipidus (partiell/ komplett)

40 Fallbeispiel- Hypernatriämie Patient M.T. 23 a Teil 1 : 23-jähr. Patient, anamnestisch vor 10 Jahren Gynäkomastie und Galaktorrhoe, Hormonanalytik unauff. chirurg. Korrektur Kommt an Ambulanz selbstständig wegen Polyurie und Polydipsie, seit 1 Jahr, Trink- und Harnmengen um 15 l /Tag, Die Symptomatik hat sich innerhalb von wenigen Tagen entwickelt, eine Trauma fand sich nicht, das Labor (Bz etc. ) war bislang unauff. Labor in Ambulanz : unauff, Na 141 mmol/l, Harn-Osmo < 100 mosmol/kg Was ist Ihre Verdachtsdiagnose? Was ist der nächste diagnostische Schritt? Was sind dann die therapeutischen Konsequenzen?

41 Fallbeispiel- Hypernatriämie Patient M.T. 32 a Teil 2 : Bei V.a. auf Diabetes insipidus wird eine Durstversuch durchgeführt (siehe Folie). Dieser ergibt die Diagnose eines zentralen Diabetes insipidus. Der Patient erhält daraufhin einen Desmopressin Nasenspray. Darunter kommt es zu einem Rückgang der Harnmengen und Anstieg der Harnosmol, die Nykturie verschwindet vollkommen. Bei einem Serum Natrium von 138 mmol/l beträgt die Harnosmolalität nun 919 mosmol/kg. Es wird noch ein MRT des Schädels zu weitere Kontrolle durchgeführt, der ein Hypophysenadenom zeigt!

42 Fallbeispiel- Hypernatriämie Protokoll Durstversuch: Größe: 165 cm Gewicht: 66 kg Abbruchgewicht (bei Gewichtsverlust >3-5%): >3kg Abbruchgrund: Plasmaosmolalität > 295 mmol/l Gewichtsverlust Plasma-Natrium > 150 mmol/l Harn und Plasma- Analyse immer beim Abbruch Desmopressin-Test: 20 µg intranasal (0,2ml= 2 Sprühstöße Minirin) Patient darf normal Essen und Trinken Zeit RR Gewich t mie Patient M.T. 32 a Harn Plasma (h) Osmol. Menge Natrium Osmol / /67 65, x X 2 121/69 65, x x X x x X 4 120/67 64, X 5 x 64 X 550 x X 6 119/64 63,7 X /60 63, Zeit RR Gewich t Harn Plasma (h) Osmol. Menge Natrium Osmol /60 63, / x X

43 Hypernatriämie Diabetes insipidus Beziehung der Plasma- und Harn-Osmolalit Osmolalität unter verschiedenen Hydratationsbedingungen bei gesunden Erwachsenen und in 4 Gruppen von Patienten mit Diabetes insipidus

44 Hypernatriämie Ursachen des Diabetes insipidus hypothalamisch verursachter Diabetes insipidus Primäre re Hirntumoren, Metastasen, Histiocytose, Trauma, Hirntod, Infektionen, idiopathisch nephrogener Diabetes insipidus angeboren erworben : Chron.. Nierenversagen, Pyelonephritis Elekltrolytstörungen rungen (K, Ca), Polydypsie, Multiples Myelom, Amyloidose, Sjögren gren-syndrom Medikamente : Lithium!!!, Demeclocycin,, Alkohol, Ampho B, Foscarnet, Vinblastin, Gentamycin, Osmodiuretika etc. WD 2000

45 Maggi Vergiftung mit tödlichem t Ausgang Eyer E et al. Intensivmed 2004; 41: 598 Serum-Natrium und Chlorid imverlauf Stunden nach Einnahme zerebraler Krampfanfall, Intubation und Beatmung Cerebr.. CT ca. 12 Stunden nach Einnahme. Generalisiertes Hirnödem, Subarachnoidalblutung (mite)) und Herniation hintere Schädelgrube

46 Klinisch relevante Störungen des Flüssig ssig- keits- und Elektrolythaushaltes Hyperatriämie nicht gut EZV vermindert (hypertone( Dehydratation) Pathophysiologie : renaler/ extrarenaler Salz- und Wasserverlust, verminderte orale Zufuhr, ADH-Mangel zusätzliche Faktoren : Diuretika, Diarrhoen etc. EZV erhöht ht (hypertone( Hyperhydratation) Pathophysiologie : erhöhte hte Natrium-Zufuhr Zusätzliche Faktoren : verminderte Natrium-Elimination. EZV +/- nicht verändert Pathophysiologie : renale Verluste (Diabetes insipidus, ADH-Sekretion auslösende sende Faktoren : Infektionen, po, iv WD 2000