Empfehlungen für die intravenöse und intraarterielle Anwendung von Kontrastmittel

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1 Empfehlungen für die intravenöse und intraarterielle Anwendung von Kontrastmittel erstellt am: letzte Änderung vom: Arbeitsgruppe Kontrastmittelempfehlungen, Klinik für Radiologie und Nuklearmedizin, Kantonsspital St. Gallen Dr. A. Heinle, Oberarzt Dr. N. Glaser-Gallion, Oberärztin Prof. Dr. S. Leschka, Leitender Arzt Seite 1 von 21

2 Inhaltsverzeichnis Präambel... 3 Kurzzusammenfassung Screening auf Risikopatienten vor einer Untersuchung mit iodhaltigen und MR- Kontrastmittel Vermeidung Kontrastmittel-induzierter Nephropathien Definition der Kontrastmittel-induzierten Nephropathie Risikopatienten für die Entwicklung einer Kontrastmittel-induzierten Nephropathie Definition der Nephrogenen Systemischen Fibrose (NSF) Risikopatienten für die Entwicklung einer NSF Praktisches Vorgehen in Abhängigkeit von der Kreatinin-Clearance Vermeidung generalisierter Kontrastmittelreaktionen Prämedikation Behandlung Akutreaktionen nach Gabe von iodhaltigen und MR-Kontrastmitteln Spätreaktionen nach Gabe von iodhaltigen und MR-Kontrastmitteln Kontrastmittel-Anwendung bei speziellen Patienten Kontrastmittel-Anwendung bei Dialysepatienten Kontrastmittel-Anwendung bei Diabetikern unter metforminhaltiger Medikation Kontrastmittel-Anwendung bei Patienten mit Hyperthyreose Kontrastmittel-Anwendung in der Schwangerschaft und Stillperiode Kontrastmittel-Anwendung bei Patienten mit Multiplem Myelom Kontrastmittel-Anwendung bei Patienten mit Phäochromozytom/Paragangliom Kontrastmittel-Anwendung bei Patienten mit Sichelzellanämie Kontrastmittel-Anwendung bei Kindern Seite 2 von 21

3 Präambel Dieses Dokument umfasst die Empfehlungen für den i.v. und i.a.-gebrauch von iodhaltigen Kontrastmitteln für die Computertomographie, die interventionelle Radiologie und die i.v.- Urographie sowie von gadoliniumhaltigen Kontrastmitteln für dir MRT. Diese Empfehlungen beruhen auf der aktuellen klinischen Datenlage, den veröffentlichten Publikationen zu diesem Thema, den aktuellen Richtlinien der European Society of Urogenital Radiology (Version 9.0; im Internet: mit Anpassungen durch die Nephrologie KSSG zum Gebrauch von iodhaltigen und MR-Kontrastmitteln, sowie Anpassungen zum Thema Prämediaktion bei Hyperthyreose durch die Endokrinologie KSSG. Unser Anliegen mit der Veröffentlichung dieses Dokumentes ist es, Ihnen die aktuellen Empfehlungen für die Anwendung von iodhaltigen und MR-Kontrastmitteln zu vermitteln und eine möglichst risikoarme Untersuchung unserer gemeinsamen Patienten zu gewährleisten. Unsere Empfehlungen für die intravenöse und intraarterielle Anwendung von Kontrastmittel werden regelmässig aktualisiert. Seite 3 von 21

4 Kurzzusammenfassung Vermeidung einer kontrastmittelinduzierten Nephropathie (CIN) Paragraph 2.5 GFR > 40 ml/min und kein CIN-Risikopatient: - CT+MRT: Keine Einschränkung GFR ml/min und/oder CIN-Risikopatient: - CT: Absetzen nephrotoxischer Medikamente 24 h vorher; Hydratation des Patienten; Reduktion der Kontrastmittelmenge; Nachkontrolle des Serumkreatinins für 72 h - MRT: Keine Einschränkung GFR < 30 ml/min: - CT: KM-Applikation nur bei dringlicher Indikation - MRT: KM-Applikation nur bei dringlicher Indikation Vermeidung einer nephrogenen systemischen Fibrose (NSF) Paragraph Vermeidung einer Kontrastmittelreaktion Paragraph 3 Kontrast mittel bei Dialysepatient Paragraph 4.1 Kontrastmittel bei Metformin Paragraph 4.2 Kontrastmittel bei Hyperthyreose Paragraph 4.3 Schwangerschaft/Stillperiode: Paragraph 4.4 Für die i.a.- Angiographie gilt ein Grenzwert von 60 ml/min anstatt von 40 ml/min - Bevorzugte Verwendung von zyklischen MR- Kontrastmitteln bei NSF-Risikopatienten - Prämedikation bzw. Therapie - Keine Einschränkung GFR > 45 ml/min: - CT+MRT: Keine Einschränkung GFR ml/min: - CT: Absetzen von Metformin 48 h vor bis 48 h nach der KM-Gabe; Ansetzen von Metformin nur wenn kein Anstieg des Serumkreatinin zum Ausgangswert - MRT: Keine Einschränkung GFR < 30 ml/min: - CT: Relative Kontraindikation von KM/Metformin - MRT: Keine Einschränkung CT: Anwendung nur nach endokrinologischem Konsil CT: Anwendung bei dringlicher Indikation möglich; Neugeborenenscreening auf Hyperthyreose in der 1. Lebenswoche; keine Stillunterbrechung notwendig. MRT: Anwendung bei dringlicher Indikation; kein Neugeborenenscreening/keine Stillunterbrechung notwendig. Seite 4 von 21

5 1. Screening auf Risikopatienten vor einer Untersuchung mit iodhaltigen und MR-Kontrastmittel Vor der Überweisung an die Klinik für Radiologie und Nuklearmedizin sollten Patienten mit Verdacht auf Niereninsuffizienz und Verdacht auf Kontrastmittelallergie identifiziert werden. Ein Risiko für / Verdacht auf Niereninsuffizienz besteht bei: Nierenerkrankungen Operationen im Urogenitalbereich Proteinurie Diabetes mellitus Bluthochdruck Hyperurikämie Einnahme nephrotoxischer Medikamente Ein Risiko für /Verdacht auf Kontrastmittelallergie besteht bei: Früheren Reaktionen auf iodhaltige Kontrastmittel (z.b. Urtikaria, Bronchospasmen, Blutdruckabfall, Krämpfe, Lungenödem und Kreislaufkollaps) Asthma Bekannte allergische Reaktion auf Medikamente Kontrastmittelreaktionen: Eine akute Kontrastmittelreaktion tritt innerhalb der 1. Stunde nach Injektion auf. Es werden dieselben Reaktionen bei iod- und gadolinumhaltigem Kontrastmittel sowie bei Ultraschall-Kontrastmittel beobachtet. Die Inzidenz ist bei iodhaltigem Kontrastmittel jedoch am höchsten. Akutreaktionen treten entweder allergisch bedingt, hypersensitiv oder im Rahmen chemotoxischer Reaktionen auf. Eine späte Kontrastmittelreaktion tritt 1 Stunde bis eine Woche nach Kontrastmittelinjektion auf. Hautreaktionen und Juckreiz sind am häufigsten und moderat ausgeprägt sowie selbstlimitierend. Eine Vielzahl von Spätreaktionen (Übelkeit, Erbrechen, Kopfschmerzen, Fieber) wurden beschrieben, viele sind jedoch nicht auf die Kontrastmittelgabe zurückzuführen. Seite 5 von 21

6 Eine sehr späte Kontrastmittelreaktion, welche 1 Woche nach Kontrastmittelapplikation oder später auftritt kann Hinweis auf eine thyreotoxische Krise (iod-haltiges Kontrastmittel) oder die Entwicklung einer nephrogenen systemischen Fibrose (NSF) sein. Allergieähnlich/Hypersensitivität Chemotoxisch Mild Milde Urtikaria Milder Juckreiz Erythem Nausea / mildes Erbrechen Heiss / Kalt Nervosität Vasovagale Reaktion die sich spontan zurückbildet Moderat Deutliche Urtikaria Milder Bronchospasmus faziales / laryngeales Ödem Erbrechen Schweres Erbrechen Vasovagaler Anfall Schwer Hypotensiver Schock Respiratorischer Stillstand Herzstillstand Arrythmie Krampfanfall Anmerkung: Nicht alle Symptome, die ein Patient innert der 1. Stunde nach Kontrastmittelgabe verspürt, entstehen im Rahmen einer Unverträglichkeit. Patientenängstlichkeit kann Symptome nach Kontrastmittelgabe verursachen (Lalli- Effekt). Bei Einführung neuer Kontrastmittel werden unerwünschte Wirkungen vermehrt berichtet (Weber-Effekt). Seite 6 von 21

7 Wir bitten diese Befunde vom zuweisenden Arzt zu erfragen und der Klinik für Radiologie und Nuklearmedizin bei der Anmeldung mitzuteilen. Wenn vorhanden sollten aktuelle Serumkreatininwerte beigelegt werden. Bei Risikopatienten wird folgendes Vorgehen empfohlen: Elektive Untersuchung: Information der Klinik für Radiologie und Nuklearmedizin (Zentrale Anmeldung: Tel , Fax ) bei Anstieg des Serumkreatinins innerhalb von 24 h vor der Untersuchung. Kontrolle des Serumkreatinins innerhalb von 7 Tagen nach Kontrastmittel-Anwendung. Notfall-Untersuchung: In Notfallsituationen (mit entsprechender dringlicher Indikation) kann auf die Bestimmung des Serumkreatinins vor der Kontrastmittel-Anwendung verzichtet werden. Es sollten im Anschluss an die Untersuchung Kontrollen des Serum-Creatinins gemäss dem Protokoll einer egfr<40 ml/min durchgeführt werden, sobald der klinische Zustand des Patienten dies zulässt. Kann die Untersuchung ohne Risiko für den Patienten hinausgeschoben werden, sollte dennoch der Serumkreatininwert vor der Untersuchung erhoben werden. 2. Vermeidung Kontrastmittel-induzierter Nephropathien Intravenöse und intraarteriell applizierte iodhaltige Kontrastmittel und MR-Kontrastmittel können die Nierenfunktion vorübergehend oder dauerhaft stören. Dies wird als kontrastmittelinduzierte Nephropathie (contrast induced nephropathy [CIN]) bezeichnet. Allerdings ist das Risiko einer CIN bei Verwendung von Gadolinium (Gd)-haltigen Kontrastmitteln in vorgeschriebener Dosierung wegen der kleinen applizierten KM-Menge sehr gering. 2.1 Definition der Kontrastmittel-induzierten Nephropathie Verschlechterung der Nierenfunktion mit Anstieg des Serumkreatinins um 25% oder 44 mmol/l (0,5 mg/dl) innerhalb von 3 Tagen nach Kontrastmittel-Anwendung bei Fehlen anderer Ätiologiemöglichkeiten. Seite 7 von 21

8 2.2 Risikopatienten für die Entwicklung einer Kontrastmittel-induzierten Nephropathie Die aktuellen ESUR-Guidelines gehen von einer eingeschränkten Nierenfunktion bei einer Kreatinin-Clearance <45 ml/min aus. Empfehlungen der Klinik für Nephrologie des KSSG gehen von einer eingeschränkten Nierenfunktion erst bei einer Kreatinin- Clearance <40 ml/min aus. Dieser Wert der Klinik für Nephrologie des KSSG wurde diesen Kontrastmittelempfehlungen zugrundegelegt. ACHTUNG: Bei intraarterieller Kontrastmittelapplikation gilt ein Grenzwert für die Kreatinin-Clearance von <60 ml/min. Beim Vorliegen folgender Konstellationen ist mit einem erhöhten Risiko für die Entwicklung einer CIN zu rechnen: Vorbestehende eingeschränkte Nierenfunktion (Kreatinin-Clearance <40 ml/min) speziell bei: vorbestehendem Diabetes mellitus Hypovolämie / Dehydratation / Hypotension Gleichzeitige Medikation mit nephrotoxischen Medikamenten Lebensalter 70 Jahre Verminderte kardiale Funktion (kardiogener Schock, Hypotonie, schwere Herzinsuffizienz, ) Hyperurikämie Anwendung iodhaltiger Kontrastmittel von > 100 ml in den letzten 3 Tagen tiefer Hämatokrit Intraarterielle Kontrastmittelgabe 2.3 Definition der Nephrogenen Systemischen Fibrose (NSF) Die nephrogene systemische Fibrose (NSF) ist eine krankhafte Vermehrung des Bindegewebes von Haut, Muskulatur und in inneren Organen wie Leber, Herz, Lungen und Zwerchfell. Die NSF tritt nur bei Patienten mit stark eingeschränkter Nierenfunktion und bei Lebertransplantierten auf, verläuft progressiv und kann zu schweren Behinderungen und zum Tod führen. Die Diagnose wird durch eine Hautbiopsie gestellt. Seite 8 von 21

9 Die Erkrankung ist sehr selten und wurde erstmals im Jahre 2000 beschrieben. Im Jahre 2006 wurde erstmals über einen möglichen Zusammenhang der NSF und der Gabe von gadoliniumhaltigen Kontrastmitteln berichtet. Insbesondere linear-nichtionische MR- Kontrastmittel haben eine erhöhte Wahrscheinlichkeit für das Auslösen einer NSF. Bei den in der Klinik für Radiologie und Nuklearmedizin des KSSG verwendeten zyklischen und linear-ionischen MR-Kontrastmitteln besteht ein geringes Risiko für eine NSF. 2.4 Risikopatienten für die Entwicklung einer NSF Hohes Risiko für die Entwicklung einer NSF nach MR-Kontrastmitteln: Patienten mit stark eingeschränkter Nierenfunktion (GFR < 30 ml/min) Dialysepatienten Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion (GFR < 40 ml/min), welche eine Lebertransplantation hatten bzw. einen transplantatpflichtigen Leberschaden haben Geringes Risiko für die Entwicklung einer NSF nach MR-Kontrastmitteln: Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion (GFR ml/min) Kinder unter einem Jahr Kein (bekanntes) Risiko für die Entwicklung einer NSF nach MR-Kontrastmitteln: Patienten mit normaler Nierenfunktion (GFR > 40 ml/min) 2.5 Praktisches Vorgehen in Abhängigkeit von der Kreatinin-Clearance Es wird empfohlen, ob und wieviel iodhaltiges Kontrastmittel appliziert wird, nach der Höhe der egfr zu entscheiden. Zur Beurteilung der egfr wird der absolute CKD-EPi Wert herangezogen. Annäherungsweise lässt sich die egfr aus Lebensalter, Serumkreatinin und Körpergewicht und Körpergrösse berechnen. Im Intranet findet sich hierzu unter ein geeignetes Berechnungstool von den Kollegen der Nephrologie. Entscheidend für die intravenöse bzw. intraarterielle Kontrastmittelapplikation ist hierbei der absolute CKD-EPI-Wert (siehe Kreismarkierung in der Abbildung). Diese Berechnung ist im RAD-NUK-Auftrag bereits Seite 9 von 21

10 hinterlegt, wenn das Serumkreatinin, die Körpergrösse und das Körpergewicht angegeben wurden. Kreatinin-Clearance >40 ml/min und kein CIN-Risikopatient: Untersuchung mit der Kontrastmitteldosis des entsprechenden Untersuchungsprotokolls Kreatinin-Clearance ml/min und/oder CIN-Risikopatient: CT: Primär Abklärung, ob die CT-Untersuchung ohne Kontrastmittel oder eine alternative Bildgebungsmethode durchgeführt werden kann. Absetzen aller nephrotoxischen Medikamente mindestens 24 h vor der Untersuchung. Intravenöse Hydratation des Patienten: o Gabe von 1 ml Flüssigkeit pro kg Körpergewicht pro Stunde für mindestens 6 h vor der Untersuchung und mindestens 6 h nach der Untersuchung (Standard- NaCl Schema: 1000ml 0,9% NaCl vor und nach CT). Seite 10 von 21

11 o Ein alternatives Protokoll ist die intravenöse 1,4% Natrium-Bicarbonat-Gabe (1,4% NaCO 3 3 ml/kg/h) für eine Stunde vor der Kontrastmittelapplikation und NaCO 3 (1ml/kg/h) für 6 Stunden nach Kontrastmittelapplikation. o Die Kurz-Hydration mit NaCO 3 ist dabei gleichwertig zum Standard-NaCl- Schema mit Hydrierung vor und nach der CT-Untersuchung. o Im Sommer mit entsprechend erhöhter Dehydratationsneigung sollte die Flüssigkeitsmenge erhöht werden. Reduktion der Kontrastmittelmenge entsprechend der Fragestellung durch den zuständigen Radiologen. Nachkontrolle des Serumkreatinins für mindestens 72 h, wobei die Kreatininkontrolle täglich durchgeführt werden sollte. Falls dies nicht möglich ist, sollte zumindest das Serumkreatinin nach 72 h bestimmt werden. MRT: Keine Einschränkung bei den in der Klinik für Radiologie und Nuklearmedizin im KSSG verwendeten MR-Kontrastmittel bezüglich der empfohlenen KM-Menge. Eine besondere Vorbereitung des Patienten oder Nachkontrolle des Serumkreatinins ist nicht notwendig. Kreatinin-Clearance < 30 ml/min: CT: Primär Abklärung, ob die CT-Untersuchung ohne Kontrastmittel oder eine alternative Bildgebungsmethode durchgeführt werden kann. Eine Anwendung von iodhaltigem Kontrastmittel darf nur bei strenger Indikationsstellung und beim Fehlen adäquater diagnostischer Alternativen durchgeführt werden. Absetzen aller nephrotoxischen Medikamente mindestens 24 h vor der Untersuchung. Intravenöse Hydratation des Patienten: o Gabe von 1 ml Flüssigkeit pro kg Körpergewicht pro Stunde für mindestens 6 h vor der Untersuchung und mindestens 6 h nach der Untersuchung (Standard- NaCl Schema: 1000ml 0,9% NaCl vor und nach CT). o Ein alternatives Protokoll ist die intravenöse 1,4% Natrium-Bicarbonat-Gabe (1,4% NaCO 3 3 ml/kg/h) für eine Stunde vor der Kontrastmittelapplikation und NaCO 3 (1ml/kg/h) für 6 Stunden nach Kontrastmittelapplikation. o Die Kurz-Hydration mit NaCO 3 ist dabei gleichwertig zum Standard-NaCl- Schema mit Hydrierung vor und nach der CT-Untersuchung. Seite 11 von 21

12 o Im Sommer mit entsprechend erhöhter Dehydratationsneigung sollte die Flüssigkeitsmenge erhöht werden. Reduktion der Kontrastmittelmenge entsprechend der Fragestellung durch den zuständigen Radiologen. Nachkontrolle des Serumkreatinins für mindestens 72 h, wobei die Kreatininkontrolle täglich durchgeführt werden sollte. Falls dies nicht möglich ist, sollte zumindest das Serumkreatinin nach 72 h bestimmt werden. MRT: Bevorzugte Verwendung eines makrozyklischen MR-Kontrastmittels in normaler oder durch den zuständigen Radiologen festgelegten reduzierter Menge. Eine korrekt indizierte MR-Untersuchung, auch unter Verwendung - falls nötig - von linear-ionischen KM mit sog. mittlerem Risiko darf dem Patienten nicht verwehrt werden. Information: Eine Vorbereitung mit Acetylcystein (Fluimucil ) wird in den aktuellen Richtlinien nicht mehr empfohlen. 3. Vermeidung generalisierter Kontrastmittelreaktionen Bei Risikopatienten für das Auftreten von Kontrastmittelreaktionen (siehe Abschnitt 1) muss primär abgeklärt werden, ob die CT-Untersuchung ohne Kontrastmittel oder eine alternative Bildgebungsmethode durchgeführt werden kann. Sollte eine CT- oder MRT-Untersuchung mit Kontrastmittel durchgeführt werden müssen, muss der Patient gemäss dem Schema prämediziert werden. 3.1 Prämedikation Bei Risikopatienten wird folgende Prämedikation empfohlen: Unmittelbar vor der Untersuchung: 50 mg/5ml Zantic in einer 100 ml-kurzinfusion über 15 min und 1 Ampulle Tavegyl 2mg/2ml direkt i.v. (Injektionsdauer 2-3 min durch ärztliches Personal). Risikopatienten werden für min. 30 min nach der Kontrastmittelgabe an der Klinik für Radiologie und Nuklearmedizin überwacht. Seite 12 von 21

13 Bei dokumentierter Kontrastmittelspätreaktion wird eine zusätzliche Prämedikation mit Methylprednisolon (Solumedrol 125mg i.v. über 2-3 min) vor der Untersuchung empfohlen. 3.2 Behandlung Akutreaktionen nach Gabe von iodhaltigen und MR- Kontrastmitteln Das Management für akute unerwünschte Kontrastmittelreaktion ist für iod- und gadoliniumhaltige, sowie Ultraschall-Kontrastmittel identisch. Einfache Leitlinien für die Ersttherapie akuter unerwünschter Kontrastmittelreaktionen Bei Auftreten von Reaktionen folgende Checkliste beachten: Hauterythem, Urtikaria Nausea, Erbrechen Blutdruckabfall, abnormale Pulsfrequenz Dyspnoe, Bronchospasmus Nausea/Erbrechen: Vorübergehend: Unterstützende Massnahmen Schwer, prolongiert: Antiemetische Behandlung erwägen Anmerkung: Schweres Erbrechen kann bei Anaphylaxie auftreten Urtikaria: Vereinzelt fleckig, vorübergehend: Unterstützende Behandlung einschliesslich Überwachung Anhaltend fleckig: H1-Antihistaminika i.m. oder i.v. in Erwägung ziehen. Benommenheit und/oder Blutdruckabfall können auftreten. Generalisiert: H1-Antihistaminika i.m. oder i.v. sollen verabreicht werden. Benommenheit und/oder Blutdruckabfall können auftreten. Anmerkung: Urtikaria kann im Vorfeld einer Anaphylaxie auftreten, deshalb Patienten eng überwachen. Sollten die Symptome sich deutlich verschlechtern oder zusätzliche Symptome auftreten wie Atembeschwerden, muss umgehend das REA-Team alarmiert werden. Seite 13 von 21

14 Atembeschwerden / Bronchospasmus / Larynxödem: 1. Sauerstoff über Maske (6-10 l/min) 2. REA-Team alarmieren Hypotension Isolierte Hypotension 1. Beine des Patienten hochlagern 2. Sauerstoff über Maske (6-10 l/min) 3. Intravenöse Volumengabe: schnell, Kochsalz- oder Ringerlösung 4. Wenn keine Normalisierung: REA-Team alarmieren Vasovagale Reaktion (Hypotension und Bradykardie) 1. Beine des Patienten hochlagern 2. Sauerstoff über Maske (6-10 l/min) 3. Wenn keine Normalisierung: REA-Team alarmieren Generalisierte anaphylaktoide Reaktion 1. REA-Team rufen 2. Atemwege freihalten 3. Beine des Patienten hochlagern wenn hypotensiv 4. Sauerstoff über Maske (6-10 l/min) 5. Adrenalin (1:1000) i.m., 0.5 ml (0.5 mg) bei Erwachsene. Wiederholen bei Bedarf. Bei Kindern: 6-12 Jahre: 0.3 ml (0.3 mg) i.m.; < 6 Jahre: 0.15 ml (0.15 mg) i.m. 6. Intravenöse Volumengabe: zügig, Kochsalz oder Ringerlösung 7. H1-Blocker, z. B. Diphenhydramin mg i.v. Aufzeichnen von akuten unerwünschten Reaktionen Seite 14 von 21

15 Akute unerwünschte Reaktionen müssen sorgfältig dokumentiert werden damit passende Massnahmen für zukünftige Untersuchungen getroffen werden können (Dokumentation in Ana+). Alle interventionspflichtigen Reaktionen sollen dokumentiert werden (Dokumentation in Ana+). Milde Symptome nach Kontrastmittelgabe ohne medizinische Intervention sollen auch als solche dokumentiert werden (z.b. Erbrechen direkt nach KM-Gabe). Diese Reaktionen können dann einfacher als vegetative Reaktion gedeutet und entsprechend reagiert werden (z.b. Verminderung der Injektionsrate). Ansonsten kann die Dokumentation solcher Symptome als Allergie dazu führen, dass der Patient zukünftige, klinisch wichtige Untersuchungen nicht erhält. 3.3 Spätreaktionen nach Gabe von iodhaltigen und MR-Kontrastmitteln Spätreaktionen sind definiert als Reaktionen, die 1 Stunde bis 1 Woche nach intravenöser / intraarterieller Anwendung von Kontrastmittel auftreten. Spätreaktionen zeigen eine unterschiedliche Klinik und meist einen milden bis moderaten Verlauf; am häufigsten sind: Hautreaktionen Gastrointestinale Symptomatik (Übelkeit, Erbrechen, Diarrhoe) Kopfschmerz Muskelschmerz Fieber Es ist ein erhöhtes Risiko für Spätreaktionen bei früheren Kontrastmittelzwischenfällen und bei Patienten mit Interleukin-2-Behandlung bekannt. Solche Patienten sollten informiert werden, dass Spätreaktionen möglich sind. Bei Patienten mit schweren Spätreaktionen wird eine Prophylaxe mit Kortikosteroiden wie in Abschnitt 3.1 beschrieben empfohlen. Wir bitten beim Auftreten von Spätreaktionen auf Kontrastmittel diese an die Klinik für Radiologie und Nuklearmedizin zu melden (Zentrale Anmeldung: Tel , Fax 071 Seite 15 von 21

16 bzw. der Radiologie SR3 Spital Linth Tel: bzw. SR4 Spital Wil Tel: , Spital Wattwil Tel: ), damit bei späteren Kontrastmittelanwendungen eine entsprechende Prämedikation durchgeführt werden kann. 4. Kontrastmittel-Anwendung bei speziellen Patienten 4.1 Kontrastmittel-Anwendung bei Dialysepatienten Alle Kontrastmittel können mittels Hämodialyse herausgefiltert werden. Es ist keine Koordination zwischen CT-Untersuchung und Hämodialysetermin nötig. Ebenfalls ist keine zusätzliche Hämodialyse nach Kontrastmittel-Anwendung nötig. 4.2 Kontrastmittel-Anwendung bei Diabetikern unter metforminhaltiger Medikation Metformin ist ein orales Antidiabetikum aus der Gruppe der Biguanide (z.b. Glucophage ), dessen Einnahme nach intravenöser Applikation von iodhaltigem Kontrastmittel bei eingeschränkter Nierenfunktion <45ml/min vermieden werden sollte. Die Gefahr besteht darin, dass es nach der intravenösen Applikation von Kontrastmittel zu einer Einschränkung der Nierenfunktion kommen kann und dann die Metformin-Konzentration im Blut akkumuliert. Dadurch kann in extrem seltenen Fällen eine gefährliche Laktatazidose ausgelöst werden. Vor jeder intravenösen/intraarteriellen Anwendung von iodhaltigem Kontrastmittel bei Einnahme von Metformin ist die Bestimmung des Serum-Kreatinins zwingend erforderlich! Kreatinin-Clearance >45 ml/min: Das metforminhaltige Präparat kann normal weiter verwendet werden. Es ist weder ein Absetzen vor/nach der Kontrastmittelgabe noch eine Serumkreatininkontrolle notwendig. Kreatinin-Clearance <45 ml/min: Seite 16 von 21

17 Absetzen des metforminhaltigen Präparates 48 h vor der Untersuchung. Kontrolle des Serumkreatinin 48 h nach der Kontrastmittelgabe. Metforminhaltige Präparate dürfen erst 48 h nach der Anwendung iodhaltiger Kontrastmittel wieder begonnen werden bzw. wenn das Serum-Kreatinin dem Ausgangswert ist! Kreatinin-Clearance <30 ml/min: Die Gabe von Metformin ist wie auch die Gabe iodhaltiger Kontrastmittel relativ kontraindiziert. Bei Notfalluntersuchungen müssen ab der i. v. Gabe iodhaltiger Kontrastmittel die metforminhaltigen Präparate gestoppt werden. Nach der Untersuchung soll der Patient bezüglich der Symptome einer Laktazidose überwacht werden. Das metforminhaltige Präparat darf frühestens 48 h nach der Kontrastmitteladministration verabreicht werden, wenn das Serumkreatinin/eGFR dem Ausgangslevel vor der Kontrastmitteladministration ist. Ein Absetzen des metforminhaltigen Präparates vor MR-Untersuchungen ist nicht nötig. 4.3 Kontrastmittel-Anwendung bei Patienten mit Hyperthyreose Empfehlungen der Arbeitsgruppe Schilddrüse und Endokrinologie (Österreichische Gesellschaft für Nuklearmedizin, erste Revision 2011) ACHTUNG: Die folgenden Empfehlungen gelten nur für die Anwendung iodhaltiger Kontrastmittel. Iodhaltige Kontrastmittel sind kontraindiziert bei Patienten mit manifester Hyperthyreose! Alternative Bildgebungsmethoden (MRT, Ultraschall ) oder eine CT-Untersuchung ohne Kontrastmittel sind zu erwägen. Bei Patienten mit Basedow-Krankheit und Patienten mit nodulärer Struma oder Schilddrüsenautonomie besteht das Risiko einer Thyreotoxikose nach Anwendung von iodhaltigem Kontrastmittel (3-6 Wochen nach i. v. Kontrastmittelgabe). Bei diesen Patienten ist vor einer geplanten Kontrastmittelapplikation die Bestimmung des TSH durchzuführen. Bei Seite 17 von 21

18 einem basalen TSH < 0,5 mu/l und/oder Hyperthyreose in der Anamnese und/oder auffälligem Tastbefund der Schilddrüse ist falls zeitlich möglich eine Schilddrüsenabklärung vor Kontrastmittelgabe durchzuführen. In der Notfallsituation: Bei Anhaltspunkten für ein erhöhtes Risiko einer Hyperthyreose prophylaktische Therapie mit Perchlorat und gegebenenfalls auch Carbimazol in den unten angeführten Dosierungen. Keine Notfallsituation: Bei latenter oder manifester Hyperthyreose wenn möglich Durchführung einer definitiven Therapie vor der Kontrastmittelgabe. Bei dringlicher Indikation zur Gabe von Röntgenkontrastmittel prophylaktische Therapie mit Perchlorat bei latenter Hyperthyreose und Gabe von Perchlorat und Carbimazol bei manifester Hyperthyreose (hohes Risiko) in den unten angeführten Dosierungen. Schema zur prophylaktischen Therapie vor Gabe iodhaltiger Kontrastmittel: TSH erniedrigt (0,1-0,5 mu/l) je 25 Tropfen Perchlorat (Irenat ) peroral 2-4 h vor und anschliessend 2x25 Tropfen peroral täglich über einen Zeitraum von 7 Tagen nach Kontrastmittelgabe TSH supprimiert (<0,1 mu/l) bei elektive Zuweisung Untersuchung verschieben und weitere Abklärungen durchführen. Manifeste Hyperthyreose bei elektive Zuweisung Untersuchung verschieben und weitere Abklärungen durchführen. je 25 Tropfen Perchlorat (Irenat ) peroral 2-4 h vor und anschliessend 2x25 Tropfen peroral täglich über einen Zeitraum von 7 Tagen nach Kontrastmittelgabe + Carbimazol (Neomercazole): 15 mg pro Tag über einen Zeitraum von 7 Tagen Kontrolle der Schilddrüsenfunktion nach 4 Wochen 25 Tropfen Perchlorat peroral (Irenat ) 2-4h vor KM- Gabe anschliessend 2x25 Tropfen peroral täglich über einen Zeitraum von 7 Tagen nach KM-Gabe + Carbimazol (Neomercazole) 20mg/Tag für 1-2 Wochen. Zwingend Schilddrüsenabklärung sobald als möglich Bitte beachten: Nach Untersuchung mit iodhaltigem Kontrastmittel können für 2 Monate keine Radioisotopenuntersuchung der Schilddrüse mit 123-Iod und keine Radioiodtherapie erfolgen. Seite 18 von 21

19 4.4 Kontrastmittel-Anwendung in der Schwangerschaft und Stillperiode Iodhaltige Kontrastmittel: Bei schwangeren Patienten sollte eine radiologische Untersuchung nur in Ausnahmefällen und bei strenger Indikationsstellung durchgeführt werden. Die Applikation von iodhaltigem Kontrastmittel ist in solchen (dringenden) Fällen möglich. Es wird empfohlen, innerhalb der ersten Lebenswoche eine Untersuchung der neonatalen Schilddrüsenfunktion durchzuführen! In der Stillperiode müssen gemäss der aktuellen klinischen Datenlage keine zusätzlichen Vorsichtsmassnahmen für den Neonaten erforderlich. Insbesondere ist keine Stillunterbrechung notwendig. MR-Kontrastmittel: Bei strenger Indikationsstellung Verwendung eines makrozyklischen MR-Kontrastmittels in normaler oder durch den zuständigen Radiologen festgelegten reduzierter Menge. Neonatale Tests sind nicht nötig, ebenso wenig eine Stillunterbrechung. 4.5 Kontrastmittel-Anwendung bei Patienten mit Multiplem Myelom Die intravenöse Anwendung von iodhaltigem Kontrastmittel wird aktuell nicht mehr als Risikofaktor für die Auslösung eines akuten Nierenversagens bei Patienten mit Multiplem Myelom angesehen. Es wird jedoch empfohlen, auf eine ausreichende Hydratation und ein normales Serum-Kreatinin des Patienten zu achten. 4.6 Kontrastmittel-Anwendung bei Patienten mit Phäochromozytom/Paragangliom Vor intravenöser iod- und gadoliniumhältiger Kontrastmittel ist keine spezielle Vorbereitung notwendig. Vor intraarterieller Anwendung iodhaltiger Kontrastmittel: Orale Prämedikation mit Alpha-/Betarezeptorblocker unter Aufsicht des zuweisenden Klinikers. Seite 19 von 21

20 Empfohlenes Kontrastmittel: Iodhältig: Nicht-ionisches Kontrastmittel Gadoliniumhältig: Alle. 4.7 Kontrastmittel-Anwendung bei Patienten mit Sichelzellanämie Bei Patienten mit Sichelzellanämie können hochosmolare iodhältige Kontrastmittel zu Hämolyse und Gefässverschlüssen (small vessel) führen. Es sollten niedrig- und isosomolare iodhaltige Kontrastmittel verwendet werden, diese verursachen nicht mehr unerwünschte Kontrastmittelreaktionen als im Vergleich zur Normalbevölkerung. Empfehlung: Niedrig-bzw. isosomolare iodhaltige Kontrastmittel verwenden. Hydratation vor Kontrastmittelgabe. Bei gadolinumhaltigen Kontrastmittel wurden keine unerwünschten Reaktionen beobachtet. Es sind keine spezifischen Vorsichtsmassnahmen zu treffen. 4.8 Kontrastmittel-Anwendung bei Kindern Die Sicherheitsbestimmungen bei Neugeborenen, Kindern und Jugendlichen sind ähnlich, aber nicht ident, zu Erwachsenen. Altersspezifische Normalwerte für Serumkreatinin, etc. muss verwendet werden. Bei iodhaltigen Kontrastmitteln sollen nicht-ionische Kontrastmittel verwendet werden. Bei gadolinumhaltigen Kontrastmittel sollen High-risk Kontrastmittel vermieden werden. Nicht alle Kontrastmittel sind für Kinder zugelassen, es sollte entsprechend die Fachinformation beachtet werden. Seite 20 von 21

21 Wir hoffen Ihnen mit diesen Empfehlungen für die Anwendung iodhaltiger Kontrastmittel geholfen zu haben, um eine möglichst risikoarme Untersuchung unserer gemeinsamen Patienten zu gewährleisten. Prof. PD Dr. Simon Wildermuth, Chefarzt Dr. Christian Fretz, Leitender Arzt, Stv. Chefarzt Dr. Lukas Hechelhammer, Leitender Arzt Prof. Dr. Sebastian Leschka, Leitender Arzt Dr. David Matt, Leitender Arzt Dr. Armin Neff, Leitender Arzt Dr. Björn Stinn, Leitender Arzt Dr. Peter Waibel, Leitender Arzt (Ostschweizer Kinderspital) Dr. Johannes Weber, Leitender Arzt St. Gallen, Seite 21 von 21