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1 Effizienteres Krankenhausmanagement durch DRGs? Reinhard Busse, Prof. Dr. med. MPH FFPH FG Management im Gesundheitswesen, Technische Universität Berlin (WHO Collaborating Centre for Health Systems Research and Management) & European Observatory on Health Systems and Policies 1. Was heißt Effizienz Effizienz im Krankenhaus? 2. Können Vergütungsmechanismen (hier: DRGs) einen Einfluss darauf nehmen? 3. Beobachten wir in Deutschland tatsächlich eine solche Veränderung? -1-1

2 Was ist der Krankenhaus- Output? 1. mehr Leistungen (Operationen, Bettentage, Fälle)? Und falls ja, soll der Gesundheitszustand der Patienten berücksichtigt werden? 2. gute Gesundheit zum Entlassungszeitpunkt? Und falls ja, soll der ursprüngliche Gesundheitszustand der Patienten berücksichtigt werden? 3. (mittelfristig) Erhalt bzw. Schaffung von besserer Gesundheit? (ggf. auch nur durch Bereitstellung von [nicht genutzten] Kapazitäten) Gesundheit der Bevölkerung Finanzielle Ressourcen Patienten Strukturen und Organisation Umwelt Ernährung/ Landwirtschaft Andere Politikbereiche Prozesse/ Leistungen Direkte Ergebnisse: geheilt / Komplikation Gesundheitssystem -2- Gesund- heits- Outcome Human- ressourcen Technologien -3-2

3 Wie können wir Krankenhäuser bezahlen? 1. Pauschal = Budget 2. pro Operation etc., Bettentag, Fall, pauschal (d.h. für alle Patienten gleich) oder differenziert nach Abteilung, nach Diagnose, Schweregrad 3. nach Erfolg (zum Entlassungszeitpunkt) - derzeit allenfalls als Zu- bzw. Abschlag 4. nach Erhalt bzw. Schaffung von besserer Gesundheit -4- Vergütungsform Stärken Schwächen Budget - administrativ einfach - macht unabhängig von Patientenforderungen - wirkt tendenziell produktivitäts-/leistungssenkend - verlangt wenig wirtschaftliches Handeln - tendenziell Bildung von Warteschlangen und Abweisung von Patienten wegen Überlastung - rasche Überweisung an andere Behandler - Patientenbedürfnisse können tendenziell vernach- lässigt werden Tagespflegesatz - ermöglicht grundsätzlich zuwendungsorientierte Versorgung - Anpassung an höheren Leistungsbedarf möglich - normalerweise nicht angepasst an Leistungsbedarf - enthält Anreize zur Selektion nach dem Schweregrad (Abweisung von aufwändigen Fällen) - verlängert Liegezeit ggf. unnötig - administrativ einfach Fallpauschale - Entlohnung grundsätzlich gut mit den zu erbringenden Leistungen ver- - enthält Anreize zur Selektion nach dem Schweregrad (Abweisung von schweren Fällen) küfb knüpfbar - bietet Anreize zu effizienter Behandlung - tendenziell unzureichende Behandlung von Patienten t möglich - grundsätzlich ist es möglich, falsche Diagnosen anzugeben, um eine höhere Fallpauschale abrechnen zu könne - leichte Tendenz zur Fallausweitung - für viele Leistungsbereiche schwierig festzulegen Einzelleistungsvergütung - leistungsbezogene Vergütung - enthält Anreize zur Leistungsausweitung (überzogene grundsätzlich möglich (aber Problem Leistungen) der Kostenbestimmung) -Anreize zu Leistungsverschiebungen (Tendenz zu - tendenziell produktivitäts-/ leistungssteigernd - Setzen von Anreizwirkungen für delegierbaren und technischen, also die Arbeitszeit des Arztes wenig beanspruchenden Leistungen) - löst tendenziell eine Kostenspirale aus gewünschte Leistungen möglich Kostenerstattung - ermöglicht grundsätzlich gediegenes Arbeiten - verlangt wenig wirtschaftliches Handeln - führt tendenziell zu ineffizienter Leistungserbringung - eventuell Abrechnung nicht leistungsbezogener Kosten 3

4 Vergütungsform Stärken Schwächen Budget - administrativ einfach - macht unabhängig von Patientenforderungen - wirkt tendenziell produktivitäts-/leistungssenkend - verlangt wenig wirtschaftliches Handeln - tendenziell Bildung von Warteschlangen und Abweisung von Patienten wegen Überlastung - rasche Überweisung an andere Behandler - Patientenbedürfnisse können tendenziell vernach- lässigt werden Tagespflegesatz - ermöglicht grundsätzlich zuwendungsorientierte Versorgung - Anpassung an höheren Leistungsbedarf möglich - normalerweise nicht angepasst an Leistungsbedarf - enthält Anreize zur Selektion nach dem Schweregrad (Abweisung von aufwändigen Fällen) - verlängert Liegezeit ggf. unnötig - administrativ einfach Fallpauschale - Entlohnung grundsätzlich gut mit den zu erbringenden Leistungen verküfb knüpfbar - enthält Anreize zur Selektion nach dem Schweregrad (Abweisung von schweren Fällen) - tendenziell unzureichende Behandlung von Patienten t - bietet Anreize zu effizienter Behandlung möglich - grundsätzlich ist es möglich, falsche Diagnosen anzugeben, um eine höhere Fallpauschale abrechnen zu könne - leichte Tendenz zur Fallausweitung - für viele Leistungsbereiche schwierig festzulegen Einzelleistungsvergütung - leistungsbezogene Vergütung - enthält Anreize zur Leistungsausweitung (überzogene grundsätzlich möglich (aber Problem Leistungen) der Kostenbestimmung) - tendenziell produktivitäts-/ leistungssteigernd - Setzen von Anreizwirkungen für - Anreize zu Leistungsverschiebungen (Tendenz zu delegierbaren und technischen, also die Arbeitszeit des Arztes wenig beanspruchenden Leistungen) - löst tendenziell eine Kostenspirale aus gewünschte Leistungen möglich Kostenerstattung Prof. Dr. Reinhard - ermöglicht Busse grundsätzlich gediegenes Arbeiten - führt tendenziell zu ineffizienter Leistungserbringung - verlangt wenig wirtschaftliches Handeln eventuell Abrechnung nicht leistungsbezogener Kosten Fallpauschalen (DRGs = diagnosis-related groups): Logik und Anwendung in Deutschland -7-4

5 Die GKV-Gesundheitsreform 2000 Kernpunkt der Reform ist die Einführung von DRGs im stationären Sektor 17 b KHG - Einführung eines pauschalierenden Entgeltsystems (1) Für die Vergütung der allgemeinen Krankenhausleistungen ist für alle Krankenhäuser, für die die Bundespflegesatzverordnung gilt, ein durchgängiges, leistungsorientiertes und pauschalierendes Vergütungssystem einzuführen Das Vergütungssystem g hat Komplexitäten und Comorbiditäten abzubilden; sein Differenzierungsgrad soll praktikabel sein (2) Die Spitzenverbände der Krankenkassen und der Verband der privaten Krankenversicherung gemeinsam vereinbaren entsprechend den Vorgaben der Absätze 1 und 3 mit der Deutschen Krankenhausgesellschaft ein Vergütungssystem, das sich an einem international bereits eingesetzten Vergütungs- system auf der Grundlage der Diagnosisi Related Groups (DRG) orientiert, i einschließlich der Punktwerte sowie seine Weiterentwicklung und Anpassung an die medizinische Entwicklung und an Kostenentwicklungen. Erläuterungen zu 17b KHG durchgängig heißt: alle stationären Leistungen eines Krankenhauses sollen zur Abrechnung herangezogen werden und das Fallpauschalensystem ist für alle Patienten gleichermaßen gültig, unabhängig davon, ob es sich um Mitglieder der GKV, der PKV oder um selbstzahlende Patienten handelt (Ausnahme Wahl- und Komfortleistungen) leistungsorientiert heißt: es wird nach Aufwand der Leistung vergütet, im Gegensatz zum tagesgleichen Pflegesatz pauschalierend heißt: Gleichartige Fälle werden zu abrechnungsfähigen Fallgruppen zusammengefasst (eben pauschaliert). Nicht die tatsächlichen Kosten eines Falles sind abrechnungsrelevant, sondern die durchschnittlichen!

6 Internationale Perspektive Yale DRG HCFA DRG Hungary USA: Medicare USA: all patients Italy Nord DRG 2002 Denmark HRG (England) AP DRG Spain APR DRG Australia AN DRG AR DRG Germany Classification adopted without or with minor modifications Classification adopted with major modifications GHM 1 (France) GHM 2 (France) EfP (France) PPS (France) Grundzüge von DRG-Systemen Systeme zur Klassifizierung von stationären Behandlungsfällen dar (sog. Patientenklassifikationssystem) Aufbauend auf der Patientenklassifikation werden sie als Vergütungssysteme verwendet DRGs sind diagnosebezogene kostenhomogene Gruppen von stationären Behandlungsfällen ein Behandlungsfall kann nur in eine Gruppe (DRG) eingeordnet werden Fallgruppenzuordnung: Durch einen Gruppierungsalgorithmus (Entscheidungsbaum) wird jeder Behandlungsfall anhand verschiedener Kriterien des Entlassungsdatensatzes genau einer der DRG-Fallgruppen zugeordnet

7 Grundzüge von DRG-Systemen Systeme zur Klassifizierung von stationären Behandlungsfällen dar (sog. Patientenklassifikationssystem) Ermittelt mit Istkosten, die von sog. Aufbauend auf der Patientenklassifikation werden Kalkulationshäusern sie als Vergütungssysteme erfasst werden. verwendet DRGs sind diagnosebezogene kostenhomogene Gruppen von stationären Behandlungsfällen ein Behandlungsfall kann nur in eine Gruppe (DRG) eingeordnet werden Kostendämpfung nicht primäres Ziel. Fallgruppenzuordnung: Durch einen Gruppierungsalgorithmus (Entscheidungsbaum) wird jeder Behandlungsfall anhand verschiedener Kriterien des Entlassungsdatensatzes genau einer der DRG-Fallgruppen zugeordnet. MDC 1 Unplausibilität von Hauptdiagnose, Prozeduren, demographische Merkmale etc. + mindestens eine operative Prozedur MDC 2 operative Partition n = 353 kein wesentlicher Unterschied im Ressourcenverbrauch ungeteilte DRGs (n=353) Fehler DRG MDC 3 Grouper Transplantation, Langzeitbeatmung, HIV etc. Prä-MDC MDC 23 Hauptdiagnose + keine operative, aber eine für die MDC wesentliche andere Prozedur andere Partition Basis-DRGs (in der G-DRG Version 2006: 578) Nebendiagnose, Prozedur, Alter, Schweregrad, Komplikationen, Entlassungsgrund medizinische Partition + keine oder keine für die MDC wesentliche Prozedur n = 225 wesentlicher Unterschied im Ressourcenverbrauch geteilte DRGs (n=559) -12- Haupt- diagnose -13-7

8 Zentrales Spannungsfeld für Fallpauschalensysteme Kostenhomogenität (kostenhomogene Fallgruppen) Ziel: möglichst hoher Differenzierungsgrad Maximum: Einzelfallvergütung Vorteil: hohes Maß an Leistungsgerechtigkeit geringe Anreize zur Risikoselektion Nachteil: schwer beherrschbare Komplexität Praktikabilität (überschaubare Zahl an Fallgruppen) Ziel: möglichst geringe Zahl an Fallgruppen Maximum: Einheitliche Fallpauschale Vorteil: Geringes Maß an Komplexität Nachteil: Geringes Maß an Leistungsgerechtigkeit Starke Anreize zur Risikoselektion Entwicklung in Deutschland DRGs als zentrale Vergütungskomponente = DRGS Abrechungseinheit (ARE) Bewertung pro ARE Zu-/Abschläge X (Mengenkomponente) (Wertkomponente) + (Ergänzungskomponente) Behandlungsfälle nach Diagnose- und Prozeduren gruppiert Relativgewichte x Landeseinheitlicher Basisfallwert Ergänzungen zur Mengenkomponente Ergänzungen zur Wertkomponente Politisches Gebot der Beitragsstabilität 71 SGB V Begrenzung durch Budgetvorgabe

9 Bestandteile der Krankenhausvergütung nach Erlösarten und Zu- und Abschlägen Notfallversorgung ( 17b Abs. 1 S. 4 KHG iv i.v.m. 4 Abs. 5 S. 2 KHEntgG) ( 17b Abs. 1 S. 4 KHG) Sicherstellungszuschlag ( 5 Abs. 2 KHEntgG) Qualitäts- sicherungs- Zu- und Abschläge ( 7 S. 1 Nr. 7 KHEntgG) bundeseinheitliche Vorgaben 1) krankenhausindividuelle Verhandlungen 1 Zuschläge für Langlieger ( 1 Abs. 2 FPV 2006) 80% DRGs mit bundeseinheitlicher Bewertung (n=914) (Fallpauschalenkatalog 2006) Abschläge für Kurzlieger und frühzeitige Verlegungen ( 1 Abs. 3 und 3 FPV 2006) effektiver Case-Mix Case-Mix (Anlagen 2 und 5 FPV ) Bu undeseinheitliche Zusatzentg gelte (n = 41) DRGs ohne bundeseinheitliche Bewertung (n = 40) (Anlage 3 FPV 2006 i.v.m. 6 Abs. 1 S. 1 Nr. 2 KHEntgG) Zusatzentgelte ohne bundeseinheitliche Bewertung (n = 42) (Anlage 4 und 6 FPV 2006) teilstationäre Leistungen ( 6 Abs. 1 S. 1 Nr. 2 KHEntgG) Gesonderte Zusatzentgelte für nicht sachgerecht vergütete, hochspezialisierte Leistungen ( 6 Abs. 2a KHEntgG) Erlösbudget Zuschläge für Zentren und Schwerpunkte ( 5 Abs. 3 KHEntgG) neue U&B- Methoden ( 6 Abs. 2 KHEntgG) Begleitpersonen Ausbildungszuschlag ( 17a KHG) ausländische Patienten ( 4 Abs. 10 KHEntgG) IV-Verträge 2) Andere Erlöse mit Ausgleich (Erlössumme 6 Abs. 3 KHEntgG) 1) Ausnahme: Einstufung als besondere Einrichtung nach FPVBE ) Nur Vergütung des zusätzlichen Leistungsanteils der integrierten Versorgung, der noch nicht über das Krankenhausbudget finanziert wird ( 140d Abs. 4 SGB V). Steuerung des Leistungsgeschehens über den Preis: DRGs und Effizienz Grüner Bereich: Leistung ausweiten (Übernahme der Patienten aus Haus D+E) Roter Bereich: Kostensenkung oder Leistung einstellen (Fallgruppe, Abteilung, KH insgesamt) Langfristig: Senkung der GKV-Ausgaben nach Ausscheiden der unrentablen Häuser -17-9

10 Zentrale Grundannahme für adäquate Steuerung über den Preis Gewinner = wirtschaftliche Krankenhäuser Verlierer = unwirtschaftliche Krankenhäuser d.h. Gewinne können nur durch Wirtschaftlichkeit und Verluste können nur durch Unwirtschaftlichkeit entstehen impliziert eine gerechte Verteilung von guten und schlechten Risiken!!! Aber nicht von heute auf morgen: Die Konvergenzphase Basisfallwert in Individueller BFW Durchschnitt- licher BFW Individueller BFW -15% Verlierer Gewinner +15% -20% +20% -20% +20% -20% +20% -25% +25% Kappungsgrenzen (gegenüber Vorjahr): 2005: 1% 2006: 1,5% 2007: 2% 2008: 2,5% 2009: 3% Landeseinheitlicher Basisfallwert 10

11 Gewinner und Verlierer: Abweichung vom Landesbasisfallwert (LBFW) BFW > LBFW (Anpassung nach unten!) BFW < LBFW (Steigerung in Konvergenzphase) *1,608 Akutkrankenhäuser mit publiziertem Basisfallwert in 2004 oder 2005 je nach Verfügbarkeit Quelle: Krankenhausreport 2006 in % Entwicklung der Krankenhausbetten, Verweildauer, Fallzahlen und Belegung seit 1991 DRG-Einführung Krankenhausbetten Fälle Verweildauer Belegung

12 Acute care hospital beds per % + 60% Austria Denmark Finland France Germany Ireland Italy Netherlands Poland Spain Sweden Switzerland United Kingdom EU members before May Average length of stay, acute care hospitals only Austria Denmark Finland France Germany Ireland Italy Netherlands Poland Spain Sweden Switzerland United Kingdom EU members before May

13 DRGs: Wie geht es weiter? 2008 Verlängerung II. FPÄndG Offene Fragen für den künftigen ordnungspolitischen Rahmen Rechtzeitig vor Abschluss der Konvergenzphase zwischen altem und neuem Finanzierungssystemi muss der Od Ordnungsrahmen der Krankenhausversorgung dieser Entwicklung angepasst werden. Fest- bzw. Einheitspreise, Höchstpreise oder Richtpreise? Verhandlungsebene: Bund oder Länder bzw. Bundes- oder Landesbasisfallwerte Berücksichtigung von Strukturkomponenten, Inputpreis-Faktoren (siehe Australien und Großbritannien) Mengenregelung, Budgetaufgabe Verhandlungspartner: gemeinsam und einheitlich vs. selektiv (Quelle: Tuschen/Trefz 2004)

14 Darstellung Selektives Preissystem Basisfallwert -26- Mindest- Zielmengmenge Richtwert Preis-/ Mengenstaffel Fallzahl (Case-Mix) Verhandlungsspielraum 14