im Gesundheitswesen Wrap-up VL 7-11

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1 Einführung das Management in das Management im Gesundheitswesen im Gesundheitswesen Wrap-up VL 7-11 Verena Struckmann, Julia Röttger FG Management im Gesundheitswesen, Technische Universität Berlin (WHO Collaborating Centre for Health Systems Research and Management) & European Observatory on Health Systems and Policies

2 Themen der letzten Vorlesungen Finanzierung I Finanzierung II Integrierte Versorgung Internationale Gesundheitssysteme HTA

3 Finanzierung I RSA/Morbi-RSA: Wofür steht die Abkürzung RSA? Welche Funktion hat der Morbi-RSA im deutschen Gesundheitssystem? Welches mögliche Fehlverhalten der Krankenkassen soll vermieden werden? Was sind mögliche, gerechtfertigte Faktoren für einen RSA? Zusatzfragen: Vergütung von Ärzten: Nennen Sie die zwei wesentlichen Schritte, aus denen die Vergütung von niedergelassenen Ärzten durch Krankenkassen besteht. Erklären Sie kurz den Begriff Regelleistungsvolumina Erklären Sie kurz die Abkürzung IGeL

4 Finanzierung I - RSA/Morbi-RSA Wofür steht die Abkürzung RSA? Risikostrukturausgleich Welche Funktion hat der Morbi-RSA im deutschen Gesundheitssystem? Welches mögliche Fehlverhalten der Krankenkassen soll u.a. vermieden werden? Morbi-RSA: KK erhalten zur Deckung ihrer Ausgaben eine Grundpauschale plus alters-, geschlechts- und morbiditäts-bezogene Zuund Abschläge sowie Zuweisungen für sonstige Ausgaben Anreiz ausschließlich junge, gesunde Personen zu versichern, soll reduziert werden. Benachteiligung von KK durch die Versicherung kranker / älterer / Personen sollte minimiert sein.

5 Hintergrund: Leistungsausgaben pro Kopf extrem schief verteilt -> Notwendigkeit eines genaueren RSA 100% 90% 80% 70% 60% 50% ,2 40% 15,6 30% 20% 50 8,8 5,6 10% 0% November 2015 % der Bevölkerung % der Ausgaben 6,9 4 2,5 3,4

6 Monatliche Zu- und Abschläge für Alters- und Geschlechtsgruppen (um Mittelwert von 186) Frauen Männer Frau ca / Jahr Mann ca. 500 / Jahr Quelle: Göpffarth (2008) 23. November 2015 Einführung in das Management im Gesundheitswesen 6

7 Finanzierung I - RSA/Morbi-RSA Was sind mögliche, gerechtfertigte Faktoren für einen RSA?

8 Finanzierung II Krankenhausfinanzierung Was wird im KHG unter Investitionskosten verstanden? Welche Vergütungsformen für Krankenhausleistungen kennen Sie und welche Stärken und Schwächen haben diese? Nennen Sie pro Vergütungsform min. eine Stärke und min. eine Schwäche Welche Vergütungsform setzt einen Anreiz für eine Überversorgung? Nennen Sie die Vergütungsform und erklären Sie kurz, wieso diese zu einer Überversorgung anreizt. Wofür steht die Abkürzung DRG Welches Prinzip der Preisbildung wird bei den G-DRG genutzt? Was bedeutet der Begriff Kurzlieger im G-DRG System?

9 Finanzierung II Krankenhausfinanzierung Was wird im KHG unter Investitionskosten verstanden?

10 Investitionskostenfinanzierung nach KHG Unter Investitionskosten versteht das KHG: a) die Kosten der Errichtung (Neubau, Umbau, Erweiterungsbau) von Krankenhäusern und der Anschaffung der zum Krankenhaus gehörenden Wirtschaftsgüter, ausgenommen der zum Verbrauch bestimmten Güter (Verbrauchsgüter), b) die Kosten der Wiederbeschaffung der Güter des zum Krankenhaus gehörenden Anlagevermögens (Anlagegüter); zu den Investitionskosten gehören nicht die Kosten des Grundstücks, des Grundstückserwerbs, der Grundstückserschließung sowie ihre Finanzierung ( 2 Abs. 2 KHG). 30. November 2015 Einführung Management im Gesundheitswesen 17

11 Abgrenzung Wirtschaftsgüter Wirtschaftsgut Anlagegut Verbrauchsgut Errichtung und Erstausstattung Wiederbeschaffung ND 3 Jahre ND < 3 Jahre (Gebrauchsgut) Investitionskostenfinanzierung über staatliche Fördermittel Betriebskostenfinanzierung über das deutsche Fallpauschalensystem (G- DRG) Quelle: KHG/ Abgrenzungsverordnung/ Tuschen/Trefz November 2015 Einführung Management im Gesundheitswesen 18

12 Finanzierung II Krankenhausfinanzierung Was wird im KHG unter Investitionskosten verstanden? Welche Vergütungsformen für Krankenhausleistungen kennen Sie und welche Stärken und Schwächen haben diese? Nennen Sie pro Vergütungsform min. eine Stärke und min. eine Schwäche

13 Vergütung Stärken Schwächen - macht unabhängig von Patientenforderungen - wirkt tendenziell produktivitäts-/leistungssenkend - verlangt wenig wirtschaftliches Handeln Budget - administrativ einfach -tendenziell Bildung von Warteschlangen und Abweisung von Patienten wegen Überlastung - rasche Überweisung an andere Behandler - Patientenbedürfnisse können tendenziell vernachlässigt werden Tagespflegesatz Fallpauschale Einzelleistungsvergütung Kostenerstattung Vergütungsformen im Vergleich - ermöglicht grundsätzlich zuwendungsorientierte Versorgung - Anpassung an höheren Leistungsbedarf möglich - administrativ einfach - Entlohnung grundsätzlich gut mit den zu erbringenden Leistungen verknüpfbar - bietet Anreize zu effizienter Behandlung - leistungsbezogene Vergütung grundsätzlich möglich (aber Problem der Kostenbestimmung) - tendenziell produktivitäts-/ leistungssteigernd - Setzen von Anreizwirkungen für gewünschte Leistungen möglich - ermöglicht grundsätzlich gediegenes Arbeiten - normalerweise nicht angepasst an Leistungsbedarf - enthält Anreize zur Selektion nach dem Schweregrad (Abweisung von aufwändigen Fällen) - verlängert Liegezeit ggf. unnötig - enthält Anreize zur Selektion nach dem Schweregrad (Abweisung von schweren Fällen) - tendenziell unzureichende Behandlung von Patienten möglich - grundsätzlich ist es möglich, falsche Diagnosen anzugeben, um eine höhere Fallpauschale abrechnen zu können - leichte Tendenz zur Fallausweitung - für viele Leistungsbereiche schwierig festzulegen - enthält Anreize zur Leistungsausweitung (überzogene Leistungen) - Anreize zu Leistungsverschiebungen (Tendenz zu delegierbaren und technischen, also die Arbeitszeit des Arztes wenig beanspruchenden Leistungen) - löst tendenziell eine Kostenspirale aus - verlangt wenig wirtschaftliches Handeln - führt tendenziell zu ineffizienter Leistungserbringung - eventuell Abrechnung nicht leistungsbezogener Kosten 30. November 2015 Einführung Management im Gesundheitswesen 20

14 Finanzierung II Krankenhausfinanzierung Was wird im KHG unter Investitionskosten verstanden? Welche Vergütungsformen für Krankenhausleistungen kennen Sie und welche Stärken und Schwächen haben diese? Nennen Sie pro Vergütungsform min. eine Stärke und min. eine Schwäche Welche Vergütungsform setzt einen Anreiz für eine Überversorgung? Nennen Sie die Vergütungsform und erklären Sie kurz, wieso diese zu einer Überversorgung anreizt.

15 Vergütung Stärken Schwächen - macht unabhängig von Patientenforderungen - wirkt tendenziell produktivitäts-/leistungssenkend - verlangt wenig wirtschaftliches Handeln Budget - administrativ einfach -tendenziell Bildung von Warteschlangen und Abweisung von Patienten wegen Überlastung - rasche Überweisung an andere Behandler - Patientenbedürfnisse können tendenziell vernachlässigt werden Tagespflegesatz Fallpauschale Einzelleistungsvergütung Vergütungsformen im Vergleich Kostenerstattung - ermöglicht grundsätzlich zuwendungsorientierte Versorgung - Anpassung an höheren Leistungsbedarf möglich - administrativ einfach - Entlohnung grundsätzlich gut mit den zu erbringenden Leistungen verknüpfbar - bietet Anreize zu effizienter Behandlung - leistungsbezogene Vergütung grundsätzlich möglich (aber Problem der Kostenbestimmung) - tendenziell produktivitäts-/ leistungssteigernd - Setzen von Anreizwirkungen für gewünschte Leistungen möglich - ermöglicht grundsätzlich gediegenes Arbeiten - normalerweise nicht angepasst an Leistungsbedarf - enthält Anreize zur Selektion nach dem Schweregrad (Abweisung von aufwändigen Fällen) - verlängert Liegezeit ggf. unnötig - enthält Anreize zur Selektion nach dem Schweregrad (Abweisung von schweren Fällen) - tendenziell unzureichende Behandlung von Patienten möglich - grundsätzlich ist es möglich, falsche Diagnosen anzugeben, um eine höhere Fallpauschale abrechnen zu können - leichte Tendenz zur Fallausweitung - für viele Leistungsbereiche schwierig festzulegen - enthält Anreize zur Leistungsausweitung (überzogene Leistungen) - Anreize zu Leistungsverschiebungen (Tendenz zu delegierbaren und technischen, also die Arbeitszeit des Arztes wenig beanspruchenden Leistungen) - löst tendenziell eine Kostenspirale aus - verlangt wenig wirtschaftliches Handeln - führt tendenziell zu ineffizienter Leistungserbringung - eventuell Abrechnung nicht leistungsbezogener Kosten 30. November 2015 Einführung Management im Gesundheitswesen 22

16 Finanzierung II Krankenhausfinanzierung Was wird im KHG unter Investitionskosten verstanden? Welche Vergütungsformen für Krankenhausleistungen kennen Sie und welche Stärken und Schwächen haben diese? Nennen Sie pro Vergütungsform min. eine Stärke und min. eine Schwäche Welche Vergütungsform setzt einen Anreiz für eine Überversorgung? Nennen Sie die Vergütungsform und erklären Sie kurz, wieso diese zu einer Überversorgung anreizt. Wofür steht die Abkürzung DRG

17 Allgemeine Grundzüge von DRG-Systemen Systeme zur Klassifizierung von stationären Behandlungsfällen (sog. Patientenklassifikationssystem) DRGs (Diagnosis-Related Group) sind diagnosebezogene kostenhomogene Gruppen von stationären Behandlungsfällen Aufbauend auf der Patientenklassifikation werden sie als Vergütungssysteme verwendet ein Behandlungsfall kann nur in eine Gruppe (DRG) eingeordnet werden Fallgruppenzuordnung: Durch einen Gruppierungsalgorithmus (Entscheidungsbaum) wird jeder Behandlungsfall anhand verschiedener Kriterien des Entlassungsdatensatzes genau einer der DRG-Fallgruppen zugeordnet. 30. November 2015 Einführung Management im Gesundheitswesen 24

18 Finanzierung II Krankenhausfinanzierung Was wird im KHG unter Investitionskosten verstanden? Welche Vergütungsformen für Krankenhausleistungen kennen Sie und welche Stärken und Schwächen haben diese? Nennen Sie pro Vergütungsform min. eine Stärke und min. eine Schwäche Welche Vergütungsform setzt einen Anreiz für eine Überversorgung? Nennen Sie die Vergütungsform und erklären Sie kurz, wieso diese zu einer Überversorgung anreizt. Wofür steht die Abkürzung DRG Welches Prinzip der Preisbildung wird bei den G-DRG genutzt?

19 Prinzip der Preisbildung Relativgewicht Patientencharakteristika Geschlecht, Alter, Diagnosen, Schweregrad Behandlungsoptionen Prozeduren,Technologien, Intensität Basisfallwert X KH-individuell bis 2009; = Landesweit seit 2010 G-DRG Fallpauschale Relativgewicht Basisfallwert DRG-Vergütung 1,0 x = ,5 x = ,0 x = November 2015 Einführung Management im Gesundheitswesen 26

20 Finanzierung II Krankenhausfinanzierung Was wird im KHG unter Investitionskosten verstanden? Welche Vergütungsformen für Krankenhausleistungen kennen Sie und welche Stärken und Schwächen haben diese? Nennen Sie pro Vergütungsform min. eine Stärke und min. eine Schwäche Welche Vergütungsform setzt einen Anreiz für eine Überversorgung? Nennen Sie die Vergütungsform und erklären Sie kurz, wieso diese zu einer Überversorgung anreizt. Wofür steht die Abkürzung DRG Welches Prinzip der Preisbildung wird bei den G-DRG genutzt? Was bedeutet der Begriff Kurzlieger im G-DRG System?

21 Diagnosis-related Groups DRG-basierte Fallpauschalen induzieren eine Yardstick-Competition. Krankenhäuser konkurrieren nicht direkt gegeneinander sondern gegen einen variablen und vorgegebenen Preis je DRG. Erlöse/ Kosten Erlössteigerung (z. B. durch Mengenausweitung, Verhandlung von Zusatzentgelten) Verringerung der Verweildauer Gesamtkosten Kostenreduktion ( z. B. durch Verringerung des Personal- und Technologieeinsatzes) DRG-basierte Fallpauschalenerlöse Kurzlieger (Abschläge) Normallieger Langlieger (Zuschläge) Verweildauer Untere Verweildauergrenze Obere Verweildauergrenze 30. November 2015 Einführung Management im Gesundheitswesen 28

22 Grundbegriffe zur DRG-Vergütung II Normallieger (Inlier) Fälle, die innerhalb der Regelverweildauer behandelt werden. Kurzlieger (Outlier) Fälle, die die untere Grenzverweildauer (UGV) unterschreiten. Langlieger (Outlier) Fälle, die die obere Grenzverweildauer (OGV) überschreiten. Um einem geringeren Behandlungsaufwand bei Kurzliegern bzw. einem höheren Ressourcenaufwand bei Langliegern Rechnung zu tragen, wird die Vergütung bzw. werden die Relativgewichte der betroffenen Fälle um tagesbezogene Zuund Abschläge modifiziert 30. November 2015 Einführung Management im Gesundheitswesen 29

23 Integrierte Versorgung (IV) 1.Wie wird Integrierte Versorgung definiert/ beschrieben? Welche Bereiche des Gesundheitssystems sollen integriert werden? 2.Was sind die Merkmale der Integrierten Versorgung? 3.Was sind die Ziele der Integrierten Versorgung? 4.Was ist das Gesunde Kinzigtal? Was sind die Besonderheiten/ innovativen Aspekte?

24 1.Wie wird Integrierte Versorgung definiert/ beschrieben? In der deutschen Gesetzgebung gibt es keine Legaldefinition der Integrierten Versorgung Eine der Def. beschreibt IV wie folgt: Als wichtigstes Merkmal einer IV kann die umfassende und koordinierte Bearbeitung aller Gesundheitsprobleme über den gesamten Versorgungsweg von der Primärversorgung bis zur Rehabilitation gelten (Rosenbrock& Gerlinger, 2006) Welche Bereiche des Gesundheitssystems sollen integriert werden? Unterschiedliche Sektoren: ambulanter und stationärer Sektor Idealerweise alle Leistungserbringer präventiv ambulant Stationär Rehabilitativ amb.pflege

25 Was sind die Merkmale der IV? Übergänge innerhalb des ambulanten Sektors: hausärztliche Versorgung fachärztliche Versorgung Übergänge zwischen den Sektoren: ambulanter Sektor stationärer Sektor ambulanter Sektor Übergänge innerhalb des stationären Sektors: akutmedizinische Versorgung rehabilitative Versorgung Zusammenarbeit unterschiedlicher Berufsgruppen: Medizin / Pflege / Sozialarbeit / andere betreuende Berufsgruppen (Gemeindeschwestern etc.) Gilt für eingeschriebene Versicherte. Quelle: Rosenbrock & Gerlinger (2004) Einführung in das Management im 32

26 Was sind die Ziele der IV? Durch optimiertes Management der Behandlungsabläufe die richtige Diagnose zur richtigen Zeit am richtigen Ort stellen und eine entsprechende Behandlung einleiten (Schreyögg et al. 2006) ökonomischer zu wirtschaften als die Normalversorgung, d.h. die Versorgungseffizienz zu erhöhen (z.b.: Vermeidung von Doppeluntersuchungen) Verbesserung der Qualität in der Behandlung durch Abstimmung der Leistungserbringer, leistungssektorenübergreifende Behandlung = Kontinuität Erhöhung von Effizienz und Effektivität (Mühlbacher, 2002) Verbesserter Informationsaustausch Einführung in das Management im 33

27 Integrierte Versorgung (IV) Was ist das Gesunde Kinzigtal? - Es ist populationsbezogenes Integriertes Versorgungsmodell (d.h. es ist indikationsübergreifendes) - Das einzige echte Populationsmodell in Deutschland (Busse & Stahl, 2014) Was sind die Besonderheiten? IV Vertrag Kinzigtal beinhaltet eine Reihe von Innovationen : Finanzierung, patientenzentrierte Versorgung (gemeinsame Entscheidungsfindung), Orientierung an den Versorgungsbedürfnissen des Patienten, präventive Angebote, elektronische Patientenakte Gesundheitsakademie, Arzt des Vertrauens, Polypharmaziemanagement (Struckmann et al., 2015)

28 Internationale Gesundheitssysteme Nach welchen wesentlichen Merkmalen lassen sich Gesundheitssysteme typisieren? Welche Typen von Gesundheitssystemen sind Ihnen bekannt? Was ist die Basis für Krankenkassenbeiträge in Deutschland? Welche anderen Möglichkeiten innerhalb von GKV Systemen sind Ihnen bekannt? Welche Institutionen können als Beitragseinnehmer fungieren? Nennen Sie Länderbeispiele

29 Nach welchen wesentlichen Merkmalen lassen sich Gesundheitssysteme typisieren? Hinsichtlich der Art der Ressourcenmobilisierung Hinsichtlich der Art und Organisation der Third-Party-Payer

30 Welche Typen von Gesundheitssystemen sind Ihnen bekannt? Sozialversicherungssysteme (Bismarck): Einkommensabhängige Beiträge & Krankenkassen Steuerfinanzierte Systeme/NHS (Beveridge): Steuern & Regierung/ Gesundheitsbehörden Freiwillige Krankenversicherung: Risikobezogene Prämien & private Versicherer

31 Was ist die Basis für Krankenkassenbeiträge in Deutschland? Welche anderen Möglichkeiten innerhalb von GKV Systemen sind Ihnen bekannt? Überwiegend lohnbezogene Beiträge (+ Anteil Steuern) Kopfpauschale/ Gesundheitsprämie Erweiterung der Einkommensbasis um Kapitalvermögen (Zinsen, Mieten, Erbe) Mischsystem

32 Welche Institutionen können als Beitragseinnehmer fungieren? Nennen Sie Länderbeispiele Staat (Belgien, Frankreich, Niederlande) Kassenverband (Luxemburg) bzw. Gesundheitsfonds (Deutschland) kassenindividuell(österreich, Schweiz) Individuelle Sparkonten (Singapur)