Schwierige Hypertonie. Thilo Burkard Medizinische Poliklinik & Kardiologie

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1 Schwierige Hypertonie Thilo Burkard Medizinische Poliklinik & Kardiologie

2 Die Diagnose und das Monitoring? Die Therapie? Der Patient?

3 Johnson HM, AHA Congress 2012

4 > 60 J. ca. 50% ohne Diagnose über 4 J J. ca. 65% ohne Diagnose über 4 J. Johnson HM, AHA Congress 2012

5 Ca. 25% höhere Chance einer Diagnose J. ca. 65% ohne Diagnose über 4 J. Johnson HM, AHA Congress 2012

6 Ca. 25% höhere Chance einer Diagnose J. ca. 65% über Diagnose über 4 J. Johnson HM, AHA Congress 2012

7 Patient 29 Jahre, 180 cm, 80 kg: Vorstellung NFS 11/2011: Migräneartige Kopfschmerzen, OBPM 149/87 mmhg

8 Patient 29 Jahre, 180 cm, 80 kg: Vorstellung NFS 11/2011: Migräneartige Kopfschmerzen, OBPM 149/87 mmhg «Blutdruck erhöht whs. im Rahmen des Arztbesuches, Nachkontrolle im Verlauf» Vorstellung walk-in 01/13: Knieschmerz, OBPM 147/94 mmhg

9 Patient 29 Jahre, 180 cm, 80 kg: Vorstellung NFS 11/2011: Migräneartige Kopfschmerzen, OBPM 149/87 mmhg «Blutdruck erhöht whs. im Rahmen des Arztbesuches, Nachkontrolle im Verlauf» Vorstellung walk-in 01/13: Knieschmerz, OBPM 147/94 mmhg «Blutdruck erhöht whs. im Rahmen des Arztbesuches, Nachkontrolle im Verlauf»

10 ABPM=ambulatory blood pressure measurement HBPM=home blood pressure measurement NHS, BHS, NICE clinical guideline 127; August 2011

11 Arterielle Hypertonie seit 10 Jahren Diabetes mellitus Typ 2 seit 1J, HbA1c 6.7% Myastenia gravis Guter AZ, BMI 28.6 kg/m 2 OBPM 122/76 mmhg, P 58/min Keine Endorganschäden

12 Präparat Dosis Carvedilol 25 mg Ramipril/Hydrochlorothiazid 5/25 mg Ramipril 5 mg Amlodipin 5 mg Metformin 500 mg Atorvastatin 40 mg Pyridostigmin 60 mg Mycophenolsäure 500 mg Patientin findet sie müsse zu viele Pillen einnehmen!!!!!

13 1. Patientin von ihrer Medikation überzeugen, keine Änderung 2. Ambulante 24h Blutdruckmessung (ABPM) 3. Stopp Carvedilol 4. Stopp HCT, Perindopril/Amlodipin 10/5 1 x tgl.

14 1. Patientin von ihrer Medikation überzeugen, keine Änderung 2. Ambulante 24h Blutdruckmessung (ABPM) 3. Stopp Carvedilol 4. Stopp HCT, Perindopril/Amlodipin 10/5 1 x tgl.

15 10.27 Uhr 126/79 mmhg

16 Inkongruenz zwischen Praxis Blutdruck und 24 h-bd

17 Ambulante 24h BPM - Gesamt Ø <130/80 130/80 140/90 white coat Art. Hypertonie Unkontrollierte HT Office BPM " <140/90 Keine HT, Kontrollierte HT Maskierte HT Sonderform: Isolierte nächtliche Hypertonie

18 Ambulante 24h BPM - Gesamt Ø <130/80 130/80 140/ % Office BPM 6.1% " <140/90 17,6% 32.9% N=4078 Hypertonie bei Einschluss Kontroll ABPM nach 12 Mon Lehmann MV et al, Int J Cardiol 2013

19 4.5 Kardiovaskuläre Eventrate (pro 100 pt-yrs) N=742 OBPM (mmhg) Kontrollierte Hypertonie n=340 ABPM, daytime Ø 127/80 122/ Maskierte Hypertonie n= /82 139/83 White coat n= /90 127/ Kontrollierte Hypertonie Maskierte Hypertonie White Coat Resistente Hypertonie Resistente Hypertonie n= /95 151/87 Pierdomenico SD et al, AJH 2005

20 Inkongruenz zwischen Praxis Blutdruck und 24 h-bd «Maskierte Hypertonie», nächtliche Blutdruckwerte erhöht als ungünstiger Parameter Intensivierung der Therapie empfohlen Vereinfachung und Steigerung durch 3er Kombinationspräpatat ARB/Ca-Antagonist/HCT in voller Dosierung Langwirksamer Betablocker in voller Dosierung Reduktion von 5 auf 2 «Pillen»

21 Zuweisung schwer einstellbare Hypertonie Guter AZ, BMI 30 kg/m 2, OBPM 171/84 mmhg, Puls 80/min Medikation: Valsartan/HCT 160/ , Amlodipin

22 NHS, BHS, NICE clinical guideline 127; August 2011

23

24 Liegt Pseudoresistenz vor? AHA Statement on Resistant Hypertension, Calhoun et al, Hypertension 2008

25 Prävalenz der refraktären Hypertonie n=68045 Prävalenz der "true resistance" 12% 3% nicht-refraktäre Hypertonie 3% refraktäre Hypertonie, unkontrolliert 85% 11% 63% 37% 85% refraktäre Hypertonie, kontrolliert >3 Medikamente nicht-refraktäre Hypertonie refraktäre Hypertonie, kontrolliert white coat Hypertension refraktäre Hypertonie, "true resistance" De la Sierra et al, Hypertension 2011

26 Vice Admiral C. Everett Koop Drugs don t work in patients who don t take them

27 Liegt Pseudoresistenz vor? Lifestylefaktoren (Ernährung Bewegung interferrierende Medikamente)? Sekundäre Hypertonie? AHA Statement on Resistant Hypertension, Calhoun et al, Hypertension 2008

28 In alternativen Kohorten bis 5-20%! OSA Patienten im Durchschnitt Epworth Sleepiness Scale 10 (ESS pathologisch bei >10) n= 125 pts mit res. HT, 6,4% der Patienten mit 2 Ursachen, Ausschluss: non-adherence, white coat Pedrosa RP et al, Hypertension 2011, Calhoun DA et al, Hypertension 2002

29 Diagnose: Hints: Screening: Obstruktive Schlafapnoe Adipositas, Alter>50J, Halsumfang w 41 cm/m 43cm, Schnarchen Nächtliche Pulsoxymetrie Primärer Hyperaldosteronismus Hypokaliämie < 3.5 mmol/l, <3 mmol/l bei Diuretika Renovaskuläre Hypertonie Renoparenchymatöse Hypertonie Abd. Flussgeräusche, junge Frauen (fibromuskuläre Dysplasie), bekannte AVK egfr < 30 ml/min, pathophysiologisch Natrium Retention und Volume-overload Aldosteron-Renin Quotient (cave: Einfluss Medikation) Nierenarterienduplex Clearance errechnen Hypo-/Hyperthyreose Phäochromozytom Cushing Syndrom Coarctatio aortae Paroxysmen, Kopfschmerzen, Schwitzen, Tachykardie Phänotyp, Vollmond-Gesicht, Striae, Stiernacken, Adipositas, Metabolisches Syndrom Blutdruckdifferenz, Flussgeräusche über Coarctation, Kollateralfluss TSH Freie Metanephrine im Plasma (Sens. 99%, Spez. 89%) 24 Stunden freies Urin-Cortisol TTE

30 Liegt Pseudoresistenz vor? Lifestylefaktoren (Ernährung Bewegung interferrierende Medikamente)? Sekundäre Hypertonie? Therapieoptimierung AHA Statement on Resistant Hypertension, Calhoun et al, Hypertension 2008

31 Verbesserung der Adherence: Vereinfachung des Medikamentenregimes: Verwendung von Kombinationspräparaten Reduktion der Anzahl benötigter Tabletten Verwendung von Präparaten mit langer Halbwertszeit Vorbereitung und Abgabe der Medikamente via Apotheke Engmaschiger klinischer Follow-up Ogedebe G et al, J Clin Hypertens 2006, Calhoun DA, Hypertension 2008

32 Gute Adherence Keine sekundäre Hypertonieform

33 Medikation: Valsartan/HCT 160/12.5 mg 1-0-1, Amlodipin Beginn Bisoprolol 5 mg 2. Beginn Moxonidin (Physiotens) 0.2 mg 3. Beginn Spironolacton 25 mg 4. Renale Denervation

34 Medikation: Valsartan/HCT 160/12.5 mg 1-0-1, Amlodipin Beginn Bisoprolol 5 mg 2. Beginn Moxonidin (Physiotens) 0.2 mg 3. Beginn Spironolacton 25 mg 4. Renale Denervation

35 vor Spironolacton nach Spironolacton /-7 mmhg OBPM -16/-9 mmhg ABPM Gesamtdurchschnitt N=175 Patienten, Spironolacton mg, follow-up 3-9 Monate Nebenwirkungen: Gynäkomastie 4%, Kreatininanstieg 1.1%, Hyperkaliämie 1.1% De Souza et al, Hypertension 2010

36 Medikation: Valsartan/HCT 160/12.5 mg 1-0-1, Amlodipin , Spironolacton Beginn Bisoprolol 5 mg 2. Beginn Moxonidin (Physiotens) 0.2 mg 3. Beginn Spironolacton 25 mg 4. Renale Denervation

37 Medikation: Valsartan/HCT 160/12.5 mg 1-0-1, Amlodipin Beginn Bisoprolol 5 mg 2. Beginn Moxonidin (Physiotens) 0.2 mg 3. Beginn Spironolacton 25 mg 4. Renale Denervation

38 Sympathikus Vasokonstriktion Atherosklerose Insulin- Resistenz Renale afferente Nerven Hypertrophie Arrhythmien Sauerstoffverbrauch Trigger: Chronische Niereninsuffizienz Renale Ischämie Schlagvolumen Adaptiert nach Sobotka PA et al, Clin Res Cardiol 2011

39 Sympathikus Vasokonstriktion Atherosklerose Insulin- Resistenz Renale afferente Nerven Hypertrophie Arrhythmien Sauerstoffverbrauch Renale efferente Nerven Trigger: Chronische Niereninsuffizienz Renale Ischämie Schlagvolumen Renin-Freisetzung RAAS SNS Natriumretention Renaler Blutfluss Adaptiert nach Sobotka PA et al, Clin Res Cardiol 2011

40

41 Interventioneller Standardzugang 4-6 Behandlungen à 2 min pro Arterie Spezieller RadiofrequenzGenerator Automatische Regelung Niedrige Energie

42 Renale Denervation 6 Monate n= Kontrolle 6 Monate n= systolisch mmhg Renale Denervation 12 Monate n= diastolisch mmhg Renale Denervation 24 Monate n=40 Symplicity HTN-2 Investigators. Circulation 2012, ACC 2013

43 Sehr selektionierte Patienten (Baseline BD 180/100 mmhg, mean 5.2 Medikamente) Endpunkt: Office Blutdruckmessungen Geringerer Effekt bei den Patienten mit ABPM (ca. -11/-7 mmhg) Bislang keine Prädiktoren für Responder Studie HTN-1 HTN-1 + HTN-2, 6 M HTN-2, 1y HTN-2, crossover Non- Responder 13% 8% 16% 21% 37% Symplicity HTN-1 Investigators. Hypertension 2011 Symplicity HTN-2 Investigators. Lancet 2010; Circulation 2012

44 European Society of Hypertension - Evaluation in Hypertonie-Zentren - osbp>160mmhg, (>150 mmhg Diabetiker) - Ausschluss einer Pseudoresistenz - Keine sekundäre Hypertonie - ABPM vor Indikationsstellung - Optimierte med. Therapie (mindestens 3, besser 4 Antihypertensiva) inklusive Diuretikum u. Aldosteron-Antagonist - Passende Nierenarterienanatomie - egfr > 45 ml/min/1.73m 2 ESH Position Paper, J Hypertens 2012:30:

45 1. Evaluation in der Hypertoniesprechstunde gemäss Guidelines 2. Interdisziplinäre Konferenz Hypertensiologie, Kardiologie, Nephrologie, Angiologie, interventionelle Radiologie 3. Intervention Elektrophysiologie und interventionelle Radiologie Einschluss in ein Register 4. Strukturierter Follow-up

46 ABPM hilfreich, kosteneffizient und prognostisch relevant für Diagnose und Therapiemonitoring Jede vermeintlich refraktäre Hypertonie schrittweise abklären Spironolacton wirksam bei refraktärer Hypertonie Renale Denervation vielversprechend bei gut selektionierten Patienten

47

48 Hypertension: clinical management of primary hypertension in adults. NICE guideline. Superiority of ambulatory over clinic blood pressure measurement predicting mortality: the Dublin Outcome Study. Dolan E et al, Hypertension 2005;46: Ambulatory blood pressure monitoring: Is it mandatory for blood pressure control in treated hypertensive patients? Lehmann MV et al, Int J Cardiol 2013; /j.ijcard Resistant Hypertension: Diagnosis, evaluation, and treatment: a scientific statement from the American Heart Association Professional Education Committee of the Council for high blood pressure research. Calhoun DA et al, Hypertension 2008;51: Efficacy of spironolactone therapy in patients with true resistant hypertension. De Souza F et al, Hypertension 2010;55: Renal sympathetic denervation for treatment of drug-resistant hypertension: 1y results from the Symplicity HTN-2 randomized controlled trial. Esler M et al, Circulation 2012;126: ESH Position Paper: Renal denervation an interventional therapy of resistant hypertension. Schmieder R et al, J Hypertension 2012;30: Sympatho-renal axis in chronic disease. Sobotka P et al, Clin Res Cardiol 2011;100:

49 2 mmhg Senkung des systolischen BD 7% Senkung der Mortalität durch ischämische Herzkrankheiten* 10% Senkung der Stroke Mortalität* *pro 10 Jahre Metaanalyse von 61 prospektiven Observationsstudien 1 Million Erwachsene, Jahre, kardiovaskuläre Events 12.7 Millionen Personen-Jahre Lewington S et al, Lancet 2002

50 Dublin outcome study n=5292 mit OBPM und ABPM bei Diagnosestellung Mean-follow-up 8.4 Jahre Dolan E et al, Hypertension 2005

51 Zeitnah und kosteneffektiv zur Diagnose, hilfreich zum Therapiemonitoring Hohe Reproduzierbarkeit Abgrenzung einer White-coat Hypertonie und einer maskierten Hypertonie Bessere prognostische Aussagekraft und zusätzliche prognostische Parameter (nächtliche Blutdruckwerte, Dipping)

52 Hypertension is usually defined resistant or refractory when a therapeutic plan that has included attention to lifestyle measures and the prescription of at least three drugs (including a diuretic) in adequate doses has failed to lower systolic and diastolic blood pressure to goal... ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension, J Hypertens, 2007

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