Kardiovaskuläre Therapie

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1 Kardiovaskuläre Therapie Evidenz-basierte Arzneimitteltherapie in Fragen und Antworten W. Schulz, H. Darius, G. Kober unter Mitarbeit von P. Kenedi Mit 35 Abbildungen, 16 Tabellen und 17Organigrammen Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft mbh Stuttgart 2001

2 Inhaltsverzeichnis Vorwort 5 Abkürzungsverzeichnis 15 Kapitel A Arterieller Bluthochdruck 17 A.1 A.1.1 A.1.2 A.1.3 A.1.4 A.1.5 A.1.6 A.2 A.2.1 A.2.2 A.2.3 A.2.4 A.2.5 A.2.6 A.2.7 A A A A A A A.2.8 A.3 A.3.1 A.4 A.4.1 A.4.2 A A A.4.2.3, und andere Aspekte Therapeutisches Dilemma Blutdrucksenkung und Prognose Systolischer Hochdruck - meistens bei alten Patienten Validität des Surrogatparameters Blutdruck Antihypertensive Medikamente Individuelle Blutdruckeinstellung Responderraten erhöhen Kombinationstherapie Systolischer Hochdruck - meistens bei älteren Patienten Organe schützen und Prognosen verbessern Etablierte Antihypertensiva Vergleiche von Antihypertensiva Herzinfarkt, ischämischer Hirninfarkt und kardiovaskulärer Tod Niereninsuffizienz Diabetische mikrovaskuläre Komplikationen Diabetische makrovaskuläre Komplikationen Risiken und Nebenwirkungen vermeiden Automatische 24-Stunden-Blutdruckmessung Therapierichtlinien Entwicklungsrichtlinien Dosisfindung Dosierungsintervall Entwicklung von Kombinationspräparaten Kapitel B B.1 B.1.1 B.1.2 B.1.3 Koronare Herzkrankheit - chronisch stabil, und andere Aspekte

3 B.2 66 B B.2.2 Anfallskupierung und Anfallsprophylaxe 67 B.2.3 Belastbarkeit verbessern 67 B Mit Nitroverbindungen 67 B Mit Betabiockern 70 B Mit Calciumantagonisten 71 B Mit Kombinationen 72 B.2.4 Prognose verbessern 72 B Mit Acetylsalicylsäure (ASS) 72 B Mit Statinen 73 B Mit ACE-Hemmern 76 B Mit antianginösen Substanzen 77 B Mit Hormontherapie 79 B Mit angiogenetischer Behandlung 80 B Mit Antibiotika 81 B.3 82 B.3.1 Besser bei CSAP: Medikamente, PCI oder ACB? 82 B.3.2 Prognose und das Konzept total ischemic bürden" 86 B.3.3 Andere Formen der Myokardischämie 87 B.4 88 Kapitel C Koronare Herzkrankheit - akutes Koronarsyndrom 97 C.1, und andere Aspekte 97 C C C C Ausschluss Q-Zacken-Infarkt 101 C Ausschluss Enzymerhöhung 103 C C C.2.2 Symptome verbessern 107 C.2.3 Prognose verbessern 107 C Mit Thrombozytenaggregrationshemmern 107 C Mit Fibrinogenrezeptorantagonisten (siehe auch Kapitel G) 110 C Mit Thrombinhemmem 111 C Mit Betabiockern 120 C Mit Calciumantagonisten 120 C Mit ACE-Hemmern 121 C Mit Statinen 121 C Mit Kombinationen 122 C.2.4 Zeitverlauf der Effekte 122 C C.3.1 Aktuelle Entwicklungstrends 123 C.3.2 Prognose verbessern mit invasiven Eingriffen? 124 C.4 Therapie-und Entwicklungsrichtlinien 126

4 Kapitel D Herzinfarkt - akut 135 D.1 D.1.1 D.1.2 D.1.3 D D D.1.4 D.2 D.2.1 D.2.2 D D D D D D D D D D D D.3 D.3.1 D.3.2 D.3.3 D.3.4 D.3.5 D.3.6 D.4, und andere Aspekte EKG Enzyme Schnelligkeit Prognose verbessern Mit ASS Mit Fibrinolyse Mit Thrombininhibitoren Mit Fibrinogenrezeptorantagonisten Mit ACE-Hemmern Mit AT1-Antagonisten Mit Betabiockern Mit Calciumantagonisten Mit Lidocain Mit Glucose/Insulin/Kalium bei Diabetikern Mit Magnesium Prognose verbessern durch prähospitale Thrombolyse Thrombolyse, PCI ( primäre Angioplastie") oder CABG? Die Zukunft: Schnellere und bessere Reperfusion? Infarktgrößenreduktion Besondere Situationen, in denen Myokard nicht kontrahiert Kardiale Rehabilitation Kapitel E.1 E.1.1 E.1.2 E.2 E.2.1 E.2.2 E E E E E E.2.3 E.3 E.3.1 E.3.2 E.4 E Herzinfarkt - chronisch und unkompliziert, und andere Aspekte Prognose verbessern Mit ASS Mit Betabiockern Mit ACE-Hemmern Mit Statinen Mit anderen neuen Substanzklassen Wie intensiv muss ein Patient nach Herzinfarkt therapiert werden? Lebensgewohnheiten und Prognose CABG oder PTCA nach Herzinfarkt? Therapie- und Entwicklunasrichtlinien

5 Kapitel F F.1 F.1.1 F.1.2 F.2 F.2.1 F.2.2 F.2.3 F F F F F F.3 F.4 Kapitel G G G.1.2 G.2.3 G.2 G.2.1 G.2.2 G G G G.2.3 G G G.3 G.3.1 G.3.2 G.4 Kapitel H H.1 H.1.1 H.1.2 H.1.3 H.2 H.2.1 H.2.2 H H H Herzinfarkt - chronisch mit schlechter Ventrikelfunktion, und andere Aspekte Verbesserung der Symptomatik Verbesserung der Prognose Plättchenhemmer und/oder Antikoagulation? Betabiocker ACE-Hemmer Statine Aldosteronantagonisten Hintergrundwissen Medikamente bei koronaren Interventionen (PCI), und andere Aspekte Risiken der interventionellen Kardiologie Verhinderung akuter Komplikationen Plättchenhemmer Fibrinogenrezeptorantagonisten Thrombinhemmer Verhinderung mittelfristiger Rezidive Medikamente Technische Ansätze Welche Therapie: Medikamente, PCI oder CABG? Welche Art von PCI: Baiiondilatation, Endarterektomie oder Stent? Herzinsuffizienz, und andere Aspekte Symptome lindern und klinische Zeichen verbessern Mit Diuretika Mit Betabiockern Mit ACE-Hemmern 193 f 193 { 193 I ] 207 j 207 j 209! 210 i i 214 j 217 I ; : 251 \ f 10

6 H Mit Digitalis 251 H Mit Aldosteronantagonisten 252 H Mit positiv inotropen Substanzen 252 H.2.3 Prognose verbessern 253 H Mit Betabiockern 253 H Mit Digitalis 255 H Mit ACE-Hemmern 255 H Mit Angiotensin-Il-Antagonisten (ARBs) 257 H Mit Aldosteronantagonisten 260 H Mit Plättchenhemmern und/oder Antikoagulanzien 261 H Mit Calciumantagonisten 262 H Mit positiv inotropen und vasodilatierenden Substanzen 263 H Mit Kombinationen 265 H.2.4 Thromboembolieprophylaxe bei bettlägerigen Patienten 265 H H.3.1 Belastbarkeit im täglichen Leben 266 H.3.2 Lebensqualität 267 H.3.3 Aktuelle Entwicklungstrends 267 H.3.4 Regulatorische Entwicklungsparameter 269 H Kapitel I Supraventrikuläre Rhythmusstörungen , und andere Aspekte Kardioversion bei Vorhofflimmern/-flattern Allgemeines Neues AF/AFI ( first onset" oder recent onset") Wiederkehrendes AF/AFI Postoperatives AF/AFI Medikamentöse Erleichterung der elektrischen Kardioversion Kontrolle der Kammerfrequenz bei dauerndem AF/AFI Rezidivprophylaxe nach erfolgreich kardiovertiertem AF/AFI Sicherheit Bevorzugte Therapie Andere Daten Primärprophylaxe von AF/AFI Embolieprophylaxe Allgemeines Embolieprophylaxe als kurzfristige Maßnahme Embolieprophylaxe als langfristige Maßnahme Behandlung von regelmäßigen supraventrikulären Tachykardien Behandlung von Vorhoftachykardien Behandlung von AV-nodalen Reentrytachykardien (AVNT) Behandlung von AV-junktionalen Tachykardien (AVJT)

7 Kapitel J J.1 J.1.1 J.1.2 J.1.3 J.1.4 J.2 J.2.1 J.2.2 J J J.2.3 J J J J J J.3 J.3.1 J.3.2 J.3.3 J.4 Kapitel K K.1 K.1.1 K.1.2 K.1.3 K.2 K.2.1 K.2.2 K.2.3 K.2.4 K.2.5 K.2.6 K K K K K.2.7 K.3 K.3.1 K.4 Plötzlicher Herztod und ventrikuläre Rhythmusstörungen, und andere Aspekte Risiken für den plötzlichen Herztod Symptome verbessern Bei akuten ventrikulären Tachykardien Bei ventrikulären Extrasystolen Prognose verbessern Mit Betabiockern Mit ACE-Hemmern Mit Statinen Mit Klasse-I-Antiarrhythmika? Mit Klasse-Ill-Antiarrhythmika? ICD besser als antiarrhythmische Therapie? ICD mit medikamentöser Therapie kombinieren? Aktuelle Entwicklungstrends Periphere arterielle Verschlusskrankheit, und andere Aspekte Therapieziele und Wirksamkeitsparameter Primäre Prävention der pavk Verhinderung der Progression einer bestehenden pavk Verbesserung der Symptomatik bei Claudicatio intermittens Verhinderung der Amputation in Fontaine-Stadien III und IV Chronische Verschlussprophylaxe nach Revaskularisation Nach PTA Nach Stentimplantation Nach Lyse Nach chirurgischen Eingriffen Verminderung kardiovaskulärer Ereignisse Angiogenetische Therapie

8 Kapitel L Prophylaxe tiefer Venenthrombosen 353 L.1, und andere Aspekte 353 L L L L Mit Heparin oder LMWHs 356 L Mit ASS 359 L Mit oralen Antikoagulanzien 360 L Kapitel M Akuter ischämischer Hirninfarkt und Rezidivprävention 365 M.1, und andere Aspekte 365 M M M M M.2.2 Behandlung des akuten ischämischen Hirninfarktes 368 M Mit ASS 369 M Mit Fibrinolytika 369 M Heparin und LMWHs 371 M Calciumantagonisten 372 M Andere Medikamente 372 M.2.3 Sekundärprävention nach ischämischem Insult 372 M.2.4 Sekundärprävention nach Endarterektomie der A. carotis 374 M M.3.1 Andere medikamentöse Forschungsansätze 374 M.3.2 Andere nicht-medikamentöse Therapien 375 M Kapitel N Primärprävention von atherosklerotischen Erkrankungen 381 N.1, und andere Aspekte 381 N N N.1.3 Vorhersagekraft 385 N Vorhersagekraft nicht veränderbarer ( non-modifiable") Risikofaktoren 385 N Vorhersagekraft klassischer beeinflussbarer ( modifiable") Risikofaktoren 386 N Vorhersagekraft neuerer blutiger prognostischer Marker 388 N Vorhersagekraft neuerer unblutiger prognostischer Marker 391 N.2 Medikamentöse und andere Therapien 393 N N.2.2 Beeinflussung der klassischen Risikofaktoren 393 N Rauchen 393 N Blutfettwerte 394 N Hochdruck 401 N Diabetes mellitus und seine Vorstufen 402 N Körperliche Inaktivität

9 N Übergewicht 404 N.2.3 Beeinflussung der neueren blutigen Marker 404 N Hämostatische Faktoren und Plättchenfunktion 404 N Entzündungsmarker (z. B. C-reaktives Protein) 406 N Homocystein 406 N Antioxidanzien 406 N Spurenelemente 408 N Renin-Angiotensin-System (RAS) 409 N.2.4 Beeinflussung der neueren unblutigen Marker 410 N Proteinurie 410 N Linksventrikuläre Hypertrophie 411 N Herzfrequenzvariabilität (HRV) 411 N N Kapitel O Sekundärprävention von kardiovaskulären Erkrankungen 417 O.1, und andere Aspekte O Sekundärprävention nach Herzinfarkt Sekundärprävention nach TIA Sekundärprävention nach ischämischem Hirninfarkt Prävention in gemischten Hochrisikokollektiven Kapitel P Grundlagen für die Entwicklung von Arzneimitteln 433 P.1 Grundlegende Ziele in klinischen Studien 433 P.2 Fallzahlen in klinischen Studien und Zulassungsdossiers 434 P.3 Behörden für Arzneimittelzulassungen 436 P.4 Verschiedene Arten von klinischen Studien 437 P.5 Auswertung von klinischen Studien 438 P.6 Bewertung der Ergebnisse von Interventionen 439 P.7 Die Bewertung von diagnostischen Methoden 443 P.8 Therapierichtlinien 444 P.9 Eine oder zwei Studien für die Zulassung? 445 Stichwortverzeichnis