The Human Factors Analysis and Classification System (HFACS)

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1 The Human Factors Analysis and Classification System (HFACS) Modifiziert: Juergen K Knueppel Authors: Reason Shappell Wiegman Shappell, S. and Wiegmann, D. A human error approach to accident investigation: The Taxonomy of Unsafe Operations. International Journal of Aviation Psychology, 7, , Shappell, S. and Wiegmann, D. Human factors analysis of aviation accident data: Developing a needs-based, data-driven, safety program. Proceedings of the HESSD, Brussels, Belgium, Shappell, S. and Wiegmann, D. The Human Factors Analysis and Classification System HFACS. Office of Aviation Medicine Technical Report No. DOT/FAA/AM-00/7. Civil Aeromedical Institute, Oklahoma City, OK 73125, Shappell, S. and Wiegmann, D. Beyond Reason: Defining the holes in the Swiss Cheese. Human Factors in Aviation Safety, (in press), 2000.

2 Benötigt wird: PROBLEM welches: Human Factors Programm General Human Error Framework Unfall-Untersuchungs Erkenntnisse & accident investigation Vorbeugungs-Programme / prevention programs eng miteinander verbindet! Modifiziert nach Shappell 2002

3 Fragestellungen: Was für Testfragen? Wie Inhalte gewichten? Ergebnis: Keine akademischen Selbstverstänlichkeiten Relevanz für Sportfliegerei Wesentlich zur Vermeidung von Fehlern / Unfällen

4 Unfall Betrachtung und HP&L Training müssen miteinander verbunden sein!

5 Human Factors Analysis and Classification System (HFACS) verbindet alle Human Factors Bereiche miteinander Aeromedical Issues Ergonomics Organizational Factors CRM Pilot Error Modifiziert nach Shappell 2002

6 HFACS: Breakdown of a Productive System Inputs Economic inflation Few qualified pilots Organizational Factors 1 Latent Conditions Excessive cost cutting Inadequate promotion policies Unsafe Supervision Latent Conditions Deficient training program Improper crew pairing The Suisse Cheese Approach! 2 Preconditions for Unsafe Acts Active and Latent Conditions Poor CRM Loss of situational awareness Failed or Absent Defenses 3 Unsafe Acts 4 Active Conditions Failed to scan instruments Penetrated IMC when VMC only Accident & Injury Crashed into side of mountain Adapted from Reason (1990)

7 HFACS: Prinzipien Prinzip 1: Luftfahrt ist ein komplexes System. Prinzip 2: Human Errors sind in einem solchen System unvermeidbar. Modifiziert nach Shappell 2002

8 HFACS: Prinzipien Prinzip 3: Einen Piloten für sein fliegerisches Fehlverhalten anklagen ist so, wie wenn man ein Flugzeug für dessen mechanisches Versagen verantwortlich macht. Modifiziert nach Shappell 2002

9 HFACS: Prinzipien Prinzip 4 : Ein Unfall, -wie klein er auch immer sein mag-, ist immer auch ein Fehler des Systems! Modifiziert nach Shappell 2002

10 HFACS: Prinzipien Prinzip 5: Flugunfall Untersuchung und Flugunfall Prävention müssen Hand in Hand gehen. Modifiziert nach Shappell 2002

11 Nicht nur auf den Einzelnen schauen Sondern auch auf das Operative Umfeld! ORGANISATION DIENSTAUFSICHT BEDINGUNGEN Unsichere Handlungen Modifiziert nach Shappell 2002

12 Wie werden bei HFACS die Human Factors eingeordnet? In NUR - 4 Hauptgruppen - 17 Untergruppen

13 Segelflug-Unfall bei Aussenlandung Sachschaden ohne wesentliche Verletzungen -Hypothetische Betrachtung von Unfallursachen-

14 Faktoren: Aussenlandung, Zerstörung LFZ 1. Pilot Z. entscheidet sich zu spät aussen zu landen 2. Fliegt zu schnell an 3. Übersehen eines Zaunes 4. Keine Platzrundeneinteilung 5. Trägt vorgeschriebene Brille nicht 6. Selbstüberschätzung 7. Hyperventiliert bei Aussenlandung 8. Fehlsichtigkeit 3,5 Dioptrien 9. Fluglehrer X. wies Z.an schon vorher zu landen 10. Nachts vorher bis 4 Uhr morgens gefeiert 11. Fluglehrer kein Checkflug 12. Überlandflug bei marginalem Wetter 13. Im Verein wird nie Wetter eingeholt 14. Vorstand organisierte nie eine FluSi Weiterbildung 15. Wegen Geldmangel keine neue Haube gekauft 16. Klima gestört: X. und Y. haben Streit 17. Beauftragter des RP kommt selten zur Dienstaufsicht HFACS Fehlhandlungen X Fehlentscheidung X Fliegerisch. Können X Wahrnehmung X Regelverstoss X schwerer Verstoss Beitragende Faktoren X Hazardous Attitude X Physiologie X Körperfehler X Kommunikation X Fehlende Fittness Fliegerische Aufsicht X Fluglehrer X Flugauftrag X Ignoranz Vorschrift X Vorstand Flugbetriebsorganisation X Resourcen X Betriebsklima X Org-Struktur

15 HFACS: Human Faktor Analyse und Classifikations System - de Flugbetriebsorganisation 15.Finanzen/Resourcen 16.Betriebsklima 17.Betriebsstrukturen Fliegerische Aufsicht 11.Fluglehrer 12.Flugauftrag 13.Ignoranz f.fehler 14.Vorgesetzte Pilotenbedingungen Beitragende Vorbedingungen Pilotenverhalten 6.Mentale Haltung 7.Physiologie 8.Körperfehler 9.Kommunikation 10.Tagesform Fehlhandlungen Pilotenfehler Aktive Regelverstösse 1.Fehlentscheidung 2.Können 3.Wahrnehmungen 4.RoutineÜbertretung 5.Schwere Übertretung Modifiziert nach: ShappelL, Wiegmann, HFACS, 2002

16 HFACS 1 Resource Management ORGANIZATIONAL INFLUENCES Organizational Climate Organizational Process 2 UNSAFE SUPERVISION Inadequate Supervision Planned Inappropriate Operations Failed to Correct Problem Supervisory Violations 3 PRECONDITIONS FOR UNSAFE ACTS Substandard Conditions of Operators Substandard Practices of Operators Adverse Mental States Adverse Physiological States Physical/ Mental Limitations Crew Resource Mismanagement Personal Readiness 4 UNSAFE ACTS Errors Violations Decision Errors Skill-Based Errors Perceptual Errors Routine Exceptional Modified and adapted by Shappell 2002

17 HFACS Untersuchungserkenntnisse

18 U.S. GENERAL AVIATION AVIATION ACCIDENT DATA Shappell, S. and Wiegmann, D. Unraveling the mystery of general aviation controlled flight into terrain accidents using HFACS. Proceedings of the Eleventh Symposium for Aviation Psychology,, Ohio State University, 2001.

19 U.S. General Aviation Methodology 15,744 accidents: : with 35,000 human causal factors Classified into HFACS categories by five pilots - Certified flight instructors - Mean flight hours = 3,530 Modifiziert nach Shappell 2002

20 General Aviation: Tödliche Unfälle Fatal Accidents Unfälle in Prozent Percentages do not add up to 100% Jahr Mangelndes Können Skill-based Errors übertretungen Violations Entscheidungsfehler Decision Errors Wahrnehmungs fehler Perceptual Errors Modifiziert nach Shappell 2002

21 Daraus kann man folgern: Relevante Human Factors: Sind andere, als vermutet. Schwerpunktforderung der HP&L Ausbildung: Orientierung an Hauptproblemen der Fliegerei! Wir müssen HP&L im Interesse der Flugsicherheit professionell gestalten!

22 HFACS Transition to Military and Civilian Organizations Military Organizations U.S. Navy/Marine Corps U.S. Army U.S. Air Force U.S. Coast Guard Israeli Air Force Canadian Defense Forces Status Implemented Implemented Limited Implementation Limited Implementation Limited Implementation Implemented Civilian Organizations Status Southwest Airlines Implementation Underway NASA-Langley Implemented FAA Implemented NTSB Under Consideration Federal Railway Administration Under Consideration Eurocontrol Modified Implementation Other Civilian and Military Organizations Human Factors Society - 7 workshops Aerospace Medical Association - 3 workshops International Symposium of Aviation Psychology - 4 workshops Canadian Aviation Safety Seminar - 2 workshops Australian Aviation Psychology Symposium - 1 workshop Society of Automotive Engineers - 1 workshop Over 50 invited addresses and presentations Modifiziert nach Shappell 2002

23 Zukunft: HP&L ( HFACS ) Praxis HP&L Konzepte Auswahl der Themen Flugunfalluntersuchungen Psychologen Ausgebildete Operateure, FluSi-Inspektoren Fliegerärzte, Physiologen EASA WG Fachleute HP&L Ausbildung Flugschulen, Vereine Fluglehrer

24 Juergen K. Knueppel, DAeC / German Aeroclub HP&L Working Group aeromednews@t-online.de