Bauchspeicheldrüsenkrebs Leitlinie

Transkript

1 Bauchspeicheldrüsenkrebs Leitlinie Empfehlungen der Fachgesellschaft zur Diagnostik und Therapie hämatologischer und onkologischer Erkrankungen

2 Herausgeber DGHO Deutsche Gesellschaft für Hämatologie und Medizinische Onkologie e.v. Alexanderplatz Berlin Geschäftsführender Vorsitzender: Prof. Dr. med. Mathias Freund Telefon: +49 (0) Telefax: +49 (0) info@dgho.de Ansprechpartner Prof. Dr. med. Bernhard Wörmann Medizinischer Leiter Quelle Die Empfehlungen der DGHO für die Diagnostik und Therapie hämatologischer und onkologischer Erkrankungen entbinden die verantwortliche Ärztin / den verantwortlichen Arzt nicht davon, notwendige Diagnostik, Indikationen, Kontraindikationen und Dosierungen im Einzelfall zu überprüfen! Die DGHO übernimmt für Empfehlungen keine Gewähr.

3 Inhaltsverzeichnis 1 Was ist das? Was ist Bauchspeicheldrüsenkrebs? Wie häufig ist Bauchspeicheldrüsenkrebs? Wie entsteht Bauchspeicheldrüsenkrebs? Gibt es Methoden der Vorbeugung und Früherkennung? Vorbeugung Früherkennung Krankheitszeichen Welche Krankheitszeichen sind typisch? Untersuchungen Wie wird Bauchspeicheldrüsenkrebs festgestellt? Welche Untersuchungen sind erforderlich? Was bedeutet die Stadieneinteilung? Behandlung Welche Formen der Behandlung gibt es? Lokal begrenzte Stadien Operation Wann wird eine ergänzende Chemotherapie empfohlen? Gibt es andere Behandlungsmöglichkeiten? Wie wird behandelt, wenn der Tumor in der Bauchspeicheldrüse fortgeschritten ist? Wie wird behandelt, wenn sich Metastasen im Körper gebildet haben? Welche Chemotherapie wird zuerst empfohlen? Welche Chemotherapie wird bei einem Rückfall empfohlen? Welche unterstützende Behandlung gibt es zur Linderung von Beschwerden? Nachsorge Welche Kontrollen sind sinnvoll? In welchen Abständen? Wie lange? Prognose Kurzfassung Weitere Infos Wo bekomme ich weitere Informationen? Wer behandelt? Onkologische Zentren DGHO Mitgliederdatenbank Anschriften der Verfasser

4 Bauchspeicheldrüsenkrebs Stand: Oktober Was ist das? Beckmann: Meeresstrand 1.1 Was ist Bauchspeicheldrüsenkrebs? Die Bauchspeicheldrüse hat zwei wichtige Funktionen: Herstellung von Sekreten für die Verdauung und die Herstellung von Hormonen, z. B. von Insulin. Für die Herstellung der Verdauungssekrete sind Drüsen verantwortlich. Über 95 % der bösartigen Tumoren der Bauchspeicheldrüse gehen von diesen Drüsen aus. Sie werden vom Pathologen als duktales Adenokarzinom bezeichnet. Andere seltenere Formen sind die zystischen Adenokarzinome und azinäre Tumore aus Sekret - produzierenden Zellen. Bauchspeicheldrüsenkrebs entwickelt sich aus Vorstufen. Diese sind unter dem Mikroskop erkennbar und werden als muzinös - zystische Neoplasie (MCN), intraduktale papilläre muzinöse Neoplasie (IPMN) und pankreatische intraepitheliale Neoplasien (PanIN) bezeichnet. Der Übergang von Vorstufen zum Bauchspeicheldrüsenkrebs ist durch eine zunehmende Zahl von genetischen Veränderungen in den betroffenen Zellen gekennzeichnet. Thema dieser Leitlinie ist das Adenokarzinom der Bauchspeicheldrüse, also der von Sekret - produzierenden Drüsen ausgehende Krebs. 2

5 1.1.1 Wie häufig ist Bauchspeicheldrüsenkrebs? In Deutschland wird die Zahl der neuen Patienten auf pro Jahr geschätzt. Bauchspeicheldrüsenkrebs macht etwa 3 % aller Krebskrankheiten aus. Das mittlere Alter liegt für Männer bei 69 Jahren, für Frauen bei 76 Jahren. Bauchspeicheldrüsenkrebs kann aber auch bei jüngeren Erwachsenen auftreten. Bei Männern unter 70 Jahren ist Bauchspeicheldrüsenkrebs häufiger als bei Frauen, insgesamt sind die beiden Geschlechter etwa gleich häufig betroffen. Bauchspeicheldrüsenkrebs steht in der Häufigkeit der Krebskrankheiten in Deutschland an 9. Stelle. Wegen der schlechten Heilungschancen ist er aber die vierthäufigste Ursache aller krebsbedingten Todesfälle. Die Bauchspeicheldrüse wird in den Kopf, den Körper und den Schwanz eingeteilt. 70 % der bösartigen Tumoren entstehen im Kopf der Bauchspeicheldrüse Wie entsteht Bauchspeicheldrüsenkrebs? Das Risiko für eine Erkrankung an Bauchspeicheldrüsenkrebs wird durch unterschiedliche Faktoren erhöht. Sie können in die folgenden Gruppen eingeordnet werden, siehe Tabelle 1. Tabelle 1: Risikofaktoren für Bauchspeicheldrüsenkrebs Ursache Beschreibung vererbt erworben Familien mit mindestens zwei Verwandten ersten Grades mit Bauchspeicheldrüsenkrebs (familiäres Pankreaskarzinom (FPC)) FAMMMPC - Syndrom (familiäres atypisches multiples Muttermal- und Melanom - Pankreaskarzinom - Syndrom) Peutz - Jeghers - Syndrom Familien mit BRCA1 oder BRCA2 Mutationen familiäre adenomatöse Polyposis (FAP) vererbte Bauchspeicheldrüsenentzündung (hereditäre Pankreatitis) HNPCC Ataxia teleangiectasia Rauchen Diabetes mellitus Typ 2 chronische Bauchspeicheldrüsenentzündung Adipositas 1.2 Gibt es Methoden der Vorbeugung und Früherkennung? Vorbeugung Eine bestimmte Diät oder Medikamente zur Vorbeugung gibt es nicht. Die allgemeinen Empfehlungen zielen auf erworbene Risikofaktoren. Das heißt 3

6 nicht rauchen Verzicht auf übermäßigen Alkoholkonsum Übergewicht vermeiden regelmäßige, körperliche Bewegung Früherkennung Leider gibt es bisher keine bildgebende Untersuchung (Ultraschalluntersuchung, Computertomographie, Kernspintomographie o. ä.) und auch keine Laboruntersuchung, die Bauchspeicheldrüsenkrebs in einem frühen Stadium erkennt und dadurch die Heilungschancen steigert. Entsprechend werden auch keine allgemeinen Vorsorge- und Früherkennungsuntersuchungen empfohlen. 2 Krankheitszeichen Beckmann: Nordsee I mit Gewitter 2.1 Welche Krankheitszeichen sind typisch? Im frühen Stadium gibt es keine typischen Krankheitszeichen. Die später auftretenden Krankheitszeichen hängen davon ab, in welchem Teil der Bauchspeicheldrüse der Krebs sitzt. Bei der häufigsten Form, dem Krebs im Kopf der Bauchspeicheldrüse, treten Schmerzen im Oberbauch auf. Diese Schmerzen können in den Rücken ausstrahlen. Weitere Krankheitszeichen sind Gewichtverlust und Gelbsucht. Bei der Gelbsucht wird der Urin dunkelgelb bis braun, Haut und die sonst weiße Lederhaut der Augen verfärben sich gelb. Dazu kann ein Juckreiz der Haut auftreten. Schmerzen und Gewichtsverlust sind auch die Krankheitszeichen bei einem Krebs, der im Körper oder im Schwanz der Bauchspeicheldrüse entsteht. Weiterhin können Durchfall, Fettstuhl, Störungen des Zuckerhaushaltes, Thrombosen und Venenentzündungen an wechselnden Stellen auftreten. Selten ist eine knotenförmige Entzündung des Fettgewebes (Pfeifer-Weber-Christian-Syndrom). 4

7 3 Untersuchungen 3.1 Wie wird Bauchspeicheldrüsenkrebs festgestellt? Welche Untersuchungen sind erforderlich? Die Krankengeschichte und eine komplette körperliche Untersuchung sind Grundlage des weiteren Vorgehens. Dieses wird in Stufen empfohlen, siehe Tabellen 2 und 3. Tabelle 2: Untersuchungen bei neu aufgetretenen Krankheitszeichen Untersuchung Empfehlung Ultraschalluntersuchung Oberbauch Methode der ersten Wahl Computertomographie Oberbauch mit Kontrastmittel Ergänzung / Alternative Kernspintomographie Oberbauch Ergänzung / Alternative Endosonographie Ergänzung / Alternative CA 19-9 und CEA im Blut Ergänzung Biopsie mit Histologie oder Zytologie entbehrlich vor kurativer Operation, unbedingt erforderlich vor palliativer Therapie Tabelle 3: Untersuchungen zur Ausbreitung der Krankheit Untersuchung Empfehlung Ultraschalluntersuchung Bauchraum Methode der ersten Wahl Computertomographie Oberbauch mit Kontrastmittel vor geplanter Operation 5

8 Tabelle 3: Untersuchungen zur Ausbreitung der Krankheit Endosonographie der Region der Bauchspeicheldrüse vor geplanter Operation Röntgen Brustkorb vor geplanter Operation CA 19-9 und CEA im Blut vor jeder Art von Behandlung Biopsie mit Histologie oder Zytologie bei unklaren Befunden mit Verdacht auf Metastasen Kernspintomographie Oberbauch nicht unbedingt erforderlich Positronenemissionstomographie (PET, PET-CT) nicht unbedingt erforderlich Laparoskopie nicht unbedingt erforderlich Was bedeutet die Stadieneinteilung? Das Stadium bei Diagnosestellung zeigt an, wie weit ein bösartiger Tumor fortgeschritten ist. Es gibt verschiedene Möglichkeiten der Einteilung. Durchgesetzt haben sich die TNM Klassifikation und das System der UICC (Union Internationale Contre le Cancer). In der TNM Klassifikation erfolgt die Einteilung nach der Größe des Tumors in der Bauchspeicheldrüse (T), nach dem Befall von Lymphknoten (N) und nach dem Vorliegen von Metastasen in anderen Organen (M). Das System der UICC (Union Internationale Contre le Cancer) fasst Informationen der TNM Klassifikation zusammen und unterteilt die Stadien 0 - IV, siehe Tabelle 4. Tabelle 4: Klassifikation der Tumorstadien Stadium Primärtumor Lymphknoten Fernmetastasen 0 Tis N0 M0 IA T1 N0 M0 6

9 Tabelle 4: Klassifikation der Tumorstadien IB T2 N0 M0 IIA T3 N0 M0 IIB T1-3 N1 M0 III T4 alle N M0 IV alle T alle N M1 Biopsie- und Operationspräparate werden nach festgelegten Standards aufgearbeitet und befundet. Bei einem unklaren Befund kann es auch sinnvoll sein, Proben an einen weiteren Experten oder ein anderes Institut zu schicken (Referenzbegutachtung, Zweitmeinung). 4 Behandlung Welche Formen der Behandlung gibt es? Voraussetzung für eine Heilung ist die vollständige Entfernung des Tumors. Für die weitere Behandlung werden drei Gruppen von Patienten unterschieden: frühes Stadium: radikale Operation möglich, ca % der Patienten Tumor in der Bauchspeicheldrüse fortgeschritten, keine Fernmetastasen (Locally Advanced Pancreatic Cancer (LAPC)), ca % der Patienten Fernmetastasen, ca % der Patienten 7

10 Weitere wichtige Faktoren für die Prognose der Patienten sind schlechter Allgemeinzustand, Gewichtsverlust, Schmerzen und hoher Tumormarker (CA19-9). Die Wege zur Therapieentscheidung bei der Primärtherapie sind in Abbildung 1 dargestellt. Abbildung 5: Entscheidung über die Primärtherapie Lokal begrenzte Stadien Operation Die komplette Entfernung des Tumors in der Bauchspeicheldrüse ist die einzige Möglichkeit zur Heilung. Ob eine Operation sinnvoll ist, hängt von der Größe des Tumors und vom Allgemeinzustand des Patienten ab. Die Art der Operation hängt davon ab, wo der Tumor in der Bauchspeicheldrüse sitzt. Bei einem Tumor im Kopf wird anders als bei einem Tumor im Schwanz der Bauchspeicheldrüse operiert. Die häufigste Operationsmethode wurde nach Whipple benannt. Bei dieser umfangreichen Operation werden u. a. der vordere Teil der Bauchspeicheldrüse, ein Teil des Zwölffingerdarms und ein Teil des Magens entfernt. Das Operationspräparat wird von den Pathologen untersucht. Eine kritische Frage ist, ob der Rand des Präparates sauber ist, d. h. dass der Tumor vollständig wurde. Zur Bewertung wurde die R-Klassifikation entwickelt. Ein Teil der Patienten mit Bauchspeicheldrüsenkrebs hat einen Aufstau der Galleflüssigkeit, z. T. mit Gelbsucht. Wenn sich in den Gallengängen eine Entzündung gebildet hat oder wenn sich eine Operation auf anderen Gründen verzögert, kann 8

11 die Galleflüssigkeit durch einen Stent abgeleitet werden. Bei den meisten Patienten ist dies aber vor einer Operation nicht erforderlich. Standard ist die Gabe von Antibiotika vor und während der Operation, um das Risiko für Entzündungen zu vermindern. Wenn sich schon Fernmetastasen gebildet haben, ist eine Operation in der Regel nicht sinnvoll Wann wird eine ergänzende Chemotherapie empfohlen? Nach erfolgreicher Entfernung des Tumors in der Bauchspeicheldrüse wird eine ergänzende, adjuvante Chemotherapie empfohlen. Ausnahmen sind Patienten in schlechtem Allgemeinzustand und andere Krankheiten, die gegen eine Chemotherapie sprechen. Die adjuvante Chemotherapie soll innerhalb von 6 Wochen nach der Operation beginnen und über 6 Monate durchgeführt werden. Sie kann mit Gemcitabin oder mit der Kombination 5-Fluorouracil / Folinsäure durchgeführt werden. Aufgrund der besseren Verträglichkeit und der bequemeren Gabe (Infusion über 30 Minuten, einmal wöchentlich) wird Gemcitabin bevorzugt Gibt es andere Behandlungsmöglichkeiten? Standard ist die Operation. Alle anderen Behandlungsmöglichkeiten haben nicht dieselbe Sicherheit. Gelegentlich diskutiert wird eine Bestrahlung vor, während oder nach einer Operation. Außerhalb von Studien wird dies nicht empfohlen. Auch der Einsatz von Chemotherapie direkt am Tumor als lokoregionäre Chemotherapie ist keine Standardbehandlung Wie wird behandelt, wenn der Tumor in der Bauchspeicheldrüse fortgeschritten ist? In diesem Stadium galt früher eine Operation als nicht sinnvoll. Heute wird in Studien versucht, den Tumor zunächst zu verkleinern, um durch eine anschließende Operation doch eine Heilung zu ermöglichen. In den Studien werden Patienten zunächst mit Gemcitabin als Chemotherapie behandelt, z. T. auch mit einer Kombination von Chemotherapie und Bestrahlung behandelt. Während der Behandlung wird regelmäßig kontrolliert, ob der Tumor sich so verkleinert hat, dass eine Operation sinnvoll ist. 9

12 4.1.4 Wie wird behandelt, wenn sich Metastasen im Körper gebildet haben? Der Weg für die Entscheidung über die bestmögliche Behandlung ist in Abbildung 2 dargestellt. Abbildung 6: Entscheidung über die Behandlung bei Fernmetastasen Legende: FOLFIRINOX - 5-Fluorouracil, Folinsäure, Irinotecan, Oxaliplatin; FOLFOX - 5-Fluorouracil, Folinsäure, Oxaliplatin; Welche Chemotherapie wird zuerst empfohlen? Die Therapie in fortgeschrittenen Stadien ist palliativ. Chemotherapie führt zu einer Verlängerung der Überlebenszeit und zur Verbesserung der Lebensqualität. Sie sollte beginnen, sobald ein Rückfall oder Metastasen festgestellt wurden. Standard ist die Therapie mit Gemcitabin. Die Ansprechraten liegen zwischen 5 und 10 %. Als Ansprechen wird gewertet, wenn die Größe des Tumors und aller Metastasen um mindestens 50 % zurückgeht. Allerdings können auch Patienten, die diese Grenze nicht erreichen, von einer Chemotherapie profitieren. Die mittlere Überlebenszeit beträgt etwa 6 Monate, ist aber von Patient zu Patient sehr unterschiedlich. Eine wirksame Alternative ist die Behandlung mit einer Kombination aus 5-Fluorouracil, Folinsäure, Irinotecan und Oxaliplatin (FOLFIRINOX). Allerdings ist die Rate schwerer Nebenwirkungen auch deutlich höher, so dass nicht alle Patienten für diese Kombination in Frage kommen. Eine Vielzahl von weiteren Medikamenten wurde in Kombinationen mit Gemcitabin getestet. Dadurch können etwas höhere Ansprechraten und eine Verlängerung der Zeit bis zum Rückfall erzielt werden. Eine Verlängerung der Überlebenszeit ist möglich, der zeitliche Gewinn ist aber gering. Erlotinib ist als einziger 10

13 Kombinationspartner für die Erstlinientherapie zugelassen. Patienten mit einem Rash unter Erlotinib haben eine höhere Chance für ein Ansprechen auf die Therapie. Bei der Entscheidung für eine Kombinationstherapie sind die höheren Nebenwirkungsraten zu berücksichtigen. Die palliative medikamentöse Therapie kann bis zum Fortschreiten der Krankheit oder bei sehr gutem Ansprechen auch mit Pausen durchgeführt werden. Bei Patienten in schlechtem Allgemeinzustand ist der Nutzen einer Chemotherapie fraglich Welche Chemotherapie wird bei einem Rückfall empfohlen? Für eine Chemotherapie in dieser Situation sprechen vor allem ein guter Allgemeinzustand und der Behandlungswunsch des Patienten. Bei einem Rückfall ist die Kombination von 5-Fluorouracil, Folinsäure und Oxaliplatin (FOLFOX) wirksamer als die Behandlung mit 5-Fluorouracil allein. Weitere Medikamente mit einer gewissen Wirksamkeit sind Capecitabin, Docetaxel, Irinotecan und Platin - Derivate Welche unterstützende Behandlung gibt es zur Linderung von Beschwerden? Unterstützende, palliative Behandlung umfasst die körperlichen und die seelischen Beschwerden. Sie wird interdisziplinär durchgeführt, d. h. unter Einbeziehung aller erforderlichen Spezialisten. Über die Notwendigkeit und die Möglichkeiten palliativer Behandlung soll frühzeitig und umfassend mit allen Betroffenen gesprochen werden. Die gezielte Behandlung von Beschwerden, die häufig bei Patienten mit fortgeschrittenem Bauchspeicheldrüsenkrebs auftreten, wird im Folgenden dargestellt. Schmerzen Schmerzmedikamente werden auf der Basis des Stufenschemas der WHO eingesetzt. Zusätzlich besteht die Möglichkeit, auch örtliche Maßnahmen einzusetzen. Dazu gehören die Strahlentherapie oder Verfahren zur Blockade von Nerven. Bei fortschreitenden Metastasen kann die Wirkung der Schmerztherapie durch gleichzeitige Chemotherapie gesteigert werden. Gewichtabnahme Gewichtabnahme ist ein sehr häufiges Problem bei Patienten mit Bauchspeicheldrüsenkrebs. Unterernährung kann die Überlebenszeit zusätzlich verkürzen. Wenn ein Patient nicht ausreichend Kalorien und Flüssigkeit aufnimmt, kann eine ergänzende Ernährung über Infusionen eingeleitet werden. Sind die Probleme durch eine Verengung des Magenausgangs bedingt, kann auch eine Operation sinnvoll sein. Gelbsucht (Ikterus) 11

14 Eine Gelbfärbung der Haut entsteht durch den Stau von Galleflüssigkeit. Der Urin färbt sich dunkelbraun, während die Farbe des Stuhlgangs hell wird. Der Stau der Galleflüssigkeit ist häufig durch eine Verengung an der Einmündung des Gallengangs in den Zwölffingerdarm verursacht. Diese Verengung kann durch die Einlage eines Stent überbrückt werden. Der Stent wird endoskopisch eingesetzt. Wenn eine Endoskopie nicht durchführbar ist, kann auch eine Ableitung von Galleflüssigkeit nach außen oder eine Operation sinnvoll sein. Wasser im Bauchraum (Aszites) Bei Patienten mit fortgeschrittenem Krebs der Bauchspeicheldrüse kann sich Flüssigkeit im Bauchraum bilden. Einfachste Therapie ist eine Punktion mit Ablassen der Flüssigkeit. Durch ein neues Medikament, Catumaxomab, kann der Bedarf an weiteren Punktionen vermindert werden. 5 Nachsorge Beckmann: Kleine Landschaft, Viareggio 5.1 Welche Kontrollen sind sinnvoll? In welchen Abständen? Wie lange? Ein allgemeingültiges Programm für die Nachsorge von Patienten mit Bauchspeicheldrüsenkrebs gibt es nicht. Das Programm soll für jeden Patienten individuell festgelegt werden. Rückfälle treten nach einer Operation häufig innerhalb des ersten Jahres auf. In dieser Zeit und bis zum Ablauf von zwei Jahren können Nachsorgeuntersuchungen mit Ultraschall, Computertomographie oder Kernspintomographie sinnvoll sind. Mindestens so wichtig wie die Suche nach einem Rückfall oder Metastasen ist die Untersuchung auf mögliche Folgen einer Operation oder einer Chemotherapie. Im Vordergrund nach einer Operation steht die Funktion der Bauchspeicheldrüse für die Verdauung und im Hormonhaushalt. 12

15 5.2 Prognose Die Prognose von Patienten mit Bauchspeicheldrüsenkrebs ist insgesamt schlecht. Bei weniger als 20 % der Patienten ist eine Operation möglich. Durch ergänzende Chemotherapie kann die Überlebensrate gesteigert werden. Eine überdurchschnittliche Überlebenszeit in fortgeschrittenen Stadien haben Patienten in gutem Allgemeinzustand und Patienten, die auf eine medikamentöse Therapie ansprechen. 6 Kurzfassung Die Kurzfassung kann als Druckversion hier aufgerufen werden: Kurzfassung Bauchspeicheldrüsenkrebs 7 Weitere Infos 7.1 Wo bekomme ich weitere Informationen? Selbsthilfe: Patientenleitlinie ÄZQ: 8 Wer behandelt? 8.1 Onkologische Zentren Liste zertifizierter Onkologischer Zentren: DGHO Mitgliederdatenbank DGHO Ärzteverzeichnis : 13

16 8.3 Anschriften der Verfasser PD Dr. Helmut Oettle Praxis Internistische Onkologie und Hämatologie Friedrichstraße Friedrichshafen Tel.: / Fax: / Helmut.oettle@charite.de Prof. Dr. med. Volker Heinemann Medizinische Klinik III Klinikum der Universität München Campus Grosshadern Marchioninistrasse München Tel: 089 / Fax: 089 / volker.heinemann@med.uni-muenchen.de Prof. Dr. med. Richard Herrmann Departement Innere Medizin Kantonsspital (Universitätsklinken) Petersgraben 4 CH-4031 Basel Tel: 0041 / Fax: 0041 / herrmannr@uhbs.ch Prof. Dr. med. Bernhard Wörmann Ambulantes Gesundheitszentrum der Charité Universitätsmedizin Berlin Campus Virchow Klinikum Medizinische Klinik m. S. Hämatologie und Onkologie Augustenburger Platz Berlin Tel.: 030 / bernhard.woermann@charite.de Deutsche Gesellschaft für Hämatologie und Medizinische Onkologie Berolinahaus Alexanderplatz Berlin (Mitte) Tel.: 030 / woermann@dgho.de Disclaimer: richtet sich an Patienten, Angehörige und alle Interessierten. Es basiert auf den aktuellen Leitlinien der DGHO Deutsche Gesellschaft für Hämatologie und Medizinische Onkologie e. V. für Ärzte, zusammengefasst in. Diese werden in Kooperation mit der OeGHO Österreichische Gesellschaft für Hämatologie und Onkologie, der SGMO Schweizerische Gesellschaft für Medizinische Onkologie und der SGH+SSH Schweizerische Gesellschaft für Hämatologie, 14

17 erstellt. Fachbegriffe und Medikamente sind in einem getrennten Verzeichnis erklärt. 15